Retina e Vítreo (07-12-2023) - Coroidites Não-Infecciosas

uma da outra mas a ideia é a gente saber quais daquelas que vão requerer tratamento Quais das aquelas vão precisar de alguma investigação etiológica mais aprofundada e assim vamos lá então quando a gente fala em corid dites não infecciosas ou corop patias inflamatórias o que a gente tá falando na verdade é de um conjunto de doenças que tem algumas coisas em comum e basicamente essas coisas em comum são esse a presença de lesões Branco amareladas no Polo posterior em média Periferia que acomete principalmente a retina externa e a coroide Então esse conjunto de doenças a

gente acaba chamando todas elas de no jargão popular de White dot syndromes mais recentemente isso tá sendo escrito como White Spot syndromes não só de ponto porque são mais manchas do que ponto na verdade né então a gente tem uma a gente tem literalmente uma sopa de letrinha aí e a ideia é ajudar um pouquinho a diferenciar cada uma delas então a ideia da aula é a gente basicamente fazer uma apresentação de um caso clínico mais típico E aí a partir do diagnóstico a gente vai esmiuçando um pouco as características clínicas e fisiopatológicas e de

multimodalidade um pouquinho de tratamento mas durante a a apresentação eu vou reforçar aqui algumas palavras chaves que a gente sempre tem que procurar no doente para tentar ajudar a definir cada uma dessas entidades aqui então vamos lá daí no no decorrer da aula a gente vai montando essa tabela que no final vai ficar bem completinha Tá bom então Olha só o primeiro caso é uma paciente do sexo feminino de 41 anos procedente de São Paulo e a queixa dela era de flashes de luz no olho direito eh Então ela tinha essas fotopsias e antes do

quadro ela apresentou uma uma infecção de Vera superior uma a ivas quatro dias precedendo né associado a cefaleia leve então a visão era muito boa era de 1 zero nos dois horos não tinha d e praticamente do segmento anterior Não tinha eh reação inflamatória sem células sem cula no vitro certo Então se a gente for ver vou voltar um pouquinho aqui se a gente for ver na na bio de fundo a gente consegue observar que no fundo de olho direito a gente tem essa lesão aparecendo uma placa né mais esbranquiçada eh AC cometei na região

peridis scal aqui justa fovial no olho esquerdo aparentemente inocente então eh a primeira dica que eu queria falar aqui é o seguinte toda vez que chega uma pessoa que a gente suspeita de White dot a a retinografia se é muito valiosa porque quando a gente vai examinar esse paciente com uma uma uma lente 78 por exemplo alguma a biomicroscopia eh de fundo ou uma uma pettina que seja Às vezes a gente passa des percebir esse tipo de lesão é difícil identificar então a gente acabou fazendo uma anjo nessa paciente e olha só o que chama

atenção é que essa lesão ela é hiperfoco E à medida que o exame vai passando ela se mantém hiperfer então diante desse quadro unilateral Agudo com reação inflamatória muito leve praticamente zero com essas as lesões e o que chama atenção aqui é essa anflor inografia hiper Hiper e lógico a gente vai infecciosa negativa a gente acaba fechando o diagnóstico de milds então milds foi descrito em 84 inicialmente por Jean Paul não tem uma teologia conhecida e costuma ser precedida igual essa paciente que a gente mostrou por quadros virais Então o que chama atenção na epidemiologia

aqui que é muito mais comum em mulheres nessa nessa revisão ele descreve que as mulheres são mais comum que homens na razão de cinco são sempre os mulheres jovens sempre não são na maioria das vezes mulheres jovens mups então a queixa uma baixa qualidade visual súbita com fotopsias e pode aparecer ess escot par Central Inclusive essa é uma das doenças que inicialmente ela era descrita dentro da caixinha da síndromes do do aumento da Mancha cega princípio homeopático certo como pode pegar o nervo ótico até cometimento ntico pode ter defeito pupilar aferente relativo e a evolução

é muito benigna acaba a a o paciente a gente acaba sendo eh recuperando tanto a função quanto a anatomia dele que a gente vai ver quando você ter ficado eh alterado em média depois de 3 meses certo então fundoscopia presentadas como eu disse pode ter pap lítico edema do Esse é um tipo de alteração que a gente tem que procurar bastante nesses pacientes Não é comum de encontrar mas sugere bastante o diagnóstico de MS certo que F uma aí sinal de jumo a ance inografia é muito típica dessa doença então de todas as White Dog

que a gente vai falar aqui essa é a única White dot que tem uma hiperface tardia Então ela se mantém ao longo de todo o exame hiper fluorescente e o que chama atenção é que se a gente fizer uma anjo bem eh bem feitinha nas fases mais precoces a gente vai ver que elas TM esse padrão e elas ficam com essas formando o o a a a fotinha que eu t tô trazendo aqui de uma guirlanda então a palavra grafia ajuda muito no diferencial a ocena verde a gente é interessante porque ela mostra às vezes

lesões que a gente não conseguiu identificar tanto na na na angiografia por fluoresceína qu na retino na retinografia então a lei de todas as coroidopatia aqui é uma hipofluxo em alvo essa target like Ok eh amildes no oct como amildes caracteristicamente afeta a retina externa então a gente consegue ver essa falha de elipso essa eh desintegração focal de elips na retina externa Às vezes a gente consegue ver esses prolongamentos mais reflectivos indo em direção à nuclear externa e o interessante É que geralmente essa essa alteração estrutural ela melhora associada à melhora clínica da paciente ao

longo dos TRS meses então retin se se manter eh estável no começo e melhora gradativamente com a evolução benigna da doença no ca é interessante por a parte vascular da análise do acta é normal tanto plexo capilar profundo superficial e na cória capilar então a o o interessante do oca na milds é que dá um pouco de noção do que que tipo de estrutura que estrutura especificamente tá alterada na retina na na milds então a a milds ela comete principalmente fotorreceptor Então como ela é como se fosse um agraves momentâneo é como a literatura chamar

a milds de uma fotorreceptor ou eh no Jão um pouco mais popular a gripe da retina porque é como se fosse uma uma agado que que acomete e ela como tem o curso Benigno vai melhorando ao longo do tempo então eles cunharam isso daí de a gripe da retina mas po re é uma terminologia um pouco melhor certo então lembrando dessa resolução em três meses e da evolução benigna da milds só que olha só eh mais recente vários relatos de milds vêm fugindo um pouquinho desse quadro típico que eu mostrei para você então aqui é

um caso do ambulatório que a Mika documentou e apresentou na jornada Paulista bem rapidamente olha só aqui também é uma mulher jovem né de 43 um pouco mais jovem ela tinha o histórico de de ser tratada aqui no serviço com o veite posterior por toxo 2018 e uma e duas recidivas de o o veit posterior por toxoplasmose em 2019 ela no último registro aqui em 2019 era 2025 ISS que ela volta procurando a nossa urgência referindo a baixa P dor eh nesse olho Há 4ro dias e olha só de 20 25 ela caiu para conta

dedos antifa a pressão bastante aumentada de 30 e PCs finos com uma reação de câmara de Três Cruzes aqui a gente poderia pensar pô ela com certeza ela recidivo novamente da toxoplasmose só que quando a gente foi vi o fundo de olho ela apresentava Então essas lesões esbranquiçadas pegando toda a região posterior e algumas na e na em média Periferia temporal Olha só algumas inclusive seguindo a topografia dos vasos aí quando a gente for fazer uma anja fluoresc inografia essas lesões elas se mostravam também hiperfino uma hiperfer e um extravazamento perivascular na região temporal ou

seja ela tinha um componente de vasculite associado um pouco a olha ali a anjo floresce no grafio Então esse era o ol esquerdo mostrando que era normal e quando a gente fazia o act aqui a Equidade visual antif fá a gente conseguia ver que ela tinha essa disrupção de retina externa comentendo toda aqui região E à medida que essa a gente foi seguindo essa paciente ela foi sem corticoide sem nada ela foi melhorando a anatomia então duas semanas depois 2080 7 semanas Ela voltou para 2025 aqui na setor nasal a gente consegue ver a aquela

cicatriz de toxo prévio então aqui a gente ficou como uma uma mildes uma mildes atípica né cuidade visual muito baixo uma reação inflamatória muito intensa a pressão ocular muito elevada então fica aqui guardada essa Miúdos típica a gente já vai conversar sobre ela no futuro então a mildes clássica queria trazer aqui tão quatro palavras chaves é uma foto receptor já dá a entender aqui a fisiopatologia e o curso Benigno o fato do ser unilateral a anjo que é hiper híper e a conduta que na grande maioria das vezes expectante montando aqui a nossa eh coluna

aqui da esquerda certo o segundo caso que eu queria trazer é esse paciente do sexo masculino de 68 anos e aqui é um quadro bem mais crônico Olha lá 2 anos é um paciente mais velho com 68 anos e a cuidade visual bem mais baixa 08 no direito conta m no esquerdo aqui ele tinha uma reação inflamatória de uma cruz no no de vitro né e a gente pode observar então que é um quadro bilateral com vitre a gente consegue observar várias lesões algumas de aspecto atrófico branco branco amarelados e se a gente for ver

aqui nessa lesão à esquerda aqui eu não sei se na foto fica boa mas ela tem uma pequena hemorragia zinha aqui que lembra aí então uma membrana neovascular subretiniana neovascularização macular Como Queira Então se a gente faz autofluorescência a gente consegue observar essas lesões eh bem distintas e na flores inografia a gente consegue observar que essas lesões elas são hipofluxo então ali na mes era hiperface aqui é uma lesão [Música] hipofluxo E no olho esquerdo esse conteúdo esse material hiperreflexia sugerindo aqui tem um sinal da dupla camada aqui embaixo né Eh mas sugerindo uma membrana

então diante desses achados a gente fica com o diagnóstico de uma corite multifocal e esse aqui eu qu é um quadrinho que eu que é interessante a gente guardar porque assim toda e aqui na aula a gente vai comentar sobre a corit mul focal desse lado esquerdo que é o que a gente chama de corit mul focal idiopática que é primariamente é uma inflamação Sem Causa subjacente mas a gente sabe que que existem várias outras outras entidades que podem dar o o vamos dizer assim uma um fenótipo parecido com a acit multifocal que a gente

sempre tem que descartar antes da gente julgar que o paciente tenha esse lado idiopático então aqui eu reforço a importância de um teste paraa tuberculose no o PPD grom at de tórax a toxoplasmos pode simular o corimento focal sarcoidose e a gente vai discutir um pouquinho mais do lado direito em breve então a corit m de focal com panit foi inicialmente descrita por noic dorsch em 73 não tem tem etiologia conhecida também como am Miúdos pode ser precedido por quadros virais o que chama atenção aqui é o fato de acometer pessoas mais velhas do que

a faixa etária normal que entre terceira e quarta década a gente viu que nosso paciente tinha perto dos 60 anos e ela também acomete mulheres maior que é mais que homens no na razão de três para um e 83% aliás 85% são bilaterais Então são pacientes que T uma queixa um pouco mais crônica eh pode ter uma baixa cuidade visual mais importante ante e o que chama a atenção dos achados fundoscópicos é isso aqui ó são estágios diferentes de cicatrização são lesões em estágios diferentes de caraterização classicamente a cor multifocal pode formar essas linhas circunferenciais

médio Periferia que são chamadas de linhas de chagal em estágios mais atróficos podem formar essas lesões em sacabocado atróficos Ok a anjo diferente da milds que é hiper híper aqui a gente sabe que as lesões ativas elas são hipo fluorescentes olha aqui tem uma um exemplo de uma lesão ativa elas são hipofosfito muito provavelmente por defeito em janela tá E lembrando que a neovascularização eh macular é importante na é é uma importante complicação dessa doença e onul cenografia ajuda na identificação dessas lesões assim como oct a endoc enena verde é como eu disse a lei

eh em relação a todas as flites é uma hipofen precoce que vai se mantendo ao longo do exame e a autofluorescência é muito interessante aqui porque ela ajuda tanto a gente fazer segmento da lesão quanto visualizar lesões que a princípio a gente não conseguiria ver tanto com a retinografia certo o oct é crucial Então essa aqui é a história natural de uma lesão de codit multifocal então basicamente existe essa elevação esse material isor reflectivo ou hiperreflexia que a lesão vai melhorando ou seja esses pacientes foi submetido eh eh corticoide sistêmica micofenolato o imunossupressor a gente

vai vendo que essa lesão ela vai gradativamente regredindo e aqui no final a gente tem o uma recuperação parcial da elipsoide Então isso é uma out out das coisas que defere da mildes a tem um curso Benigno muito dificilmente ela dá sequela visual a coror ritmo de focal ela deixa sequela a pessoa pode perder visão certo e aqui eu trago um caso interessante né Eh toda vez que a gente vai atender um paciente alto milpe que refere debaixo aidade visual central a gente logo Pensa em alguma membrana miópica mas um dos diferenciais é alguma cor

ritmo de focal Inicial Então olha só aqui eh essa paciente ela veio também se questionando de uma baixa cuidade visual central do olho esquerdo e se a gente tem em mente aquele aspecto do da da coroidite formando essa descul da elipsoide junto com esse material reflectivo que tá caminhando pra nuclear externa isso aqui a gente tem que pensar em coroidite e algum foco de coroidite nessa paciente e não membrana Lógico que o Octa ajuda mas às vezes por conta de dificuldade técnica o Octa Deixa um pouquinho a desejar certo outro sinal que ajuda bastante a

gente a a a entender melhor as a a coro it é isso daqui olha só isso aquii é um paciente autom milp a gente consegue observar que a coroide é bastante fina Opa perdão mas nas lesões de coroidite existe um espessamento da coroide Su lesional então isso aqui também ajuda a gente a diferenciar de uma membrana miópica eh de uma de um foco de coroidite num paciente a aut humilde e claro lembrando né na grande maioria das vezes essas membranas inflamatórias elas são do tipo dois existe a descrição desse sinal do Pit fork sign E

são essas eh esse essas reentrancias né em direção também à nuclear externa junto a esse material reflectivo heterogênica que sugera uma membrana Tipo dois então aqui a resolução da da lesão um paciente foi submetido a injeções com risum associada a predinisona Vi oral então lembra também né a neovascularização de Mac no CTA é é é muito importante né a gente consegue identificar logo as lesões então desde o onface até o sinal de decorrelation aqui nossa T estrutural e o aspecto da da da da membrana inativa eh formando Esse aspecto em árvore morta né Dead Tree

então na grande maioria das vezes a clorit multifocal idiopática como ela clite multifocal com com panvit como ela é uma doença crônica e recidivante esses pacientes tendem aí a um tratamento mais prolongado então é de é de prática a gente começar com cortico esteroide sistêmico e evoluir para uso de algum algum imunossupressor poupador de corticoide aqui tô citando micofenolato mas na na na prática a gente acaba usando qualquer antimetabólito inicialmente como primeira linha e lembrar da associação com antiv vget nos casos de membrana tá se a gente for eh dividir a gente pode dividir a

codite multifocal espectro da codite multifocal idiopática em duas entidades principalmente a codite multifocal com pão veí e uma outra entidade que é a pic que é a coroidopatia interna coroidopatia puntata interna que elas fazem parte vamos dizer assim do mesmo mesmo espectro mas o que diferencia uma da outra é que a pque conceitualmente tem pouca inflamação Então se a gente estiver diante de um quadro que lembra a corit multifocal mas a tem pouca inflamação a gente poderia chamar isso daí de pique tá tanto a parte multimodal é muito parecido Então esse é um paciente do

Dr Maurício de uma mulher de 32 anos que tem essas lesões Branco amareladas em diversos eh diversas fases de catria essa paciente tem pique certo e aqui mostrando o as lesões de coroidite bem clássicas né Igual a gente tinha mostrado na análise multimodal e aqui no na esquerda uma membrana neovascular então agora atualizando um pouquinho a gente né Eh mais recentemente estão sendo descritos alguns fenótipos um pouco distintos da corad focal certo então o primeiro fenótipo distinto que eu queria mostrar para vocês éesse é esse padrão em crisântemo Dr Eduardo Cunha foi um dos autores

que um dos contribuintes né da descrição dessa desse fenótipo novo do da C focal ele mostrou um caso pra gente na jornada paulista então esse padrão em crisântemo ele lembra justamente o crisântemo né Essa flor que a gente consegue observar Então essas lesões Branco amareladas mas várias lesões satélites eh bem pontinhos né satélites ao longo dessa lesão aqui na autof flor na geografia aparece bastante certo interessante Então só para mostrar o padrão e Crisanto só que o negócio tá ficando mais complexo Olha só esse aqui é são casos de eh do espectro da codite multifocal

associada a uma síndrome de Pac coroide Então esse paciente aqui ele tem uma pac coroidopatia e junto associado a colopatia ele abriu um quadro de de uma de uma coroidopatia pata interna uma pique Então esse vamos dizer assim esse overlap entre coroidite multifocal associado a pac coroide eh eles estão cunhando esse termo de Pac coroidopatia puntata interna certo seria a PIP aqui um outro Ah e outra só para dificultar um pouquinho deixei é marcado então curar patir contato interno se a gente ver aqui no no no na na figura D esse paciente também tem uma

lesão em C invertida aqui hiper autoflorescente ou seja esse paciente também tem milds então você fala pô Então tá começando a complicar o Roberto falou que tem mies atípica agora ele tá falando que tem coroidopatia eh pac coroidopatia associada a pic e associada a milds ao mesmo tempo então tá começando a complicar o negócio olha aqui tem uma outra uma outro caso relatado por por esse paper Então esse paciente aqui na foto B ele já tinha descrito uma escavação focal de coroide que tá dentro do espectro da P coroide e TRS anos depois ele abriu

uma lesão de coroidite de coroidite em cima da lesão de de escavação focal de coroide certo seria mais um exemplo de uma Pipe então voltando um pouquinho pro básico palavra Chaves do espectro da coriso multifocal lesões de várias fases de evolução lembrar que a diferenciação de pique coris focal é baseada na inflamação lembrar que a complicação frequente é neovascularização macular e autofluorescência para ver lesões precoces então voltando um pouquinho agora na na complicar um pouquinho o tema né e dando uma atualizada então eles observaram que o o existem vários relatos de caso de reações mil

dislike ou pique like associadas a outras retinopatias então só um exemplo esse aqui é um quadro com de um paciente com estrias angioides que abriu um quadro de corite multifocal então isso aqui seria uma coroidite multifocal secundária e lembrando do nosso caso que a gente apresentou no começo e uma paciente que tinha uma cicatriz prévia de toxo e abriu uma mios com características bem atípicas né baixa qualidade visual acentuada muita reação inflamatória então isso daqui eu tô mostrando para vocês porque eh cada vez mais tá sendo entendida essas essas White dots como se fossem White

dotes secundárias uma mildes uma cor alopatia puntata secundária e um paper recente e descreveu essa milds como se fosse um epifenômeno ou seja um lesão já uma pré-estabelecida da da retina e a milds foi super ajuntado essa lesão Então são terminologias cada vez sendo mais usadas a mildes secundária epim ou milds como epifenômeno Então aqui tem uma tabela de várias patologias oculares que já foram associadas a mi secundária então aqui tá vai des de Toxoplasma ocular como esse caso que a gente mostrou birot aor eh trauma com hemorragia subretiniana E por aí vai certo então

uma uma entre aspas uma atualização pra gente é que essas White Spot síndromes secundárias elas devem ser entendidas como apresentações clínicas atípicas né geralmente com mais inflamação eh podem ser por exemplo uma mes bilateral com uma baixa visual acentuada é também como eh dizendo atipia né fora da faixa etária usual e que pode ser concomitante com ou muito depois de alguma outra patologia cor retiniana então eu já disse tox strangio E aí vai tá e a base fisiopatológica dessa dessa White Spot S secundária basicamente isso aqui existe uma teoria de que esse paciente ele tem

uma lesão de retina externa com eh a expondo né Eh antígenos da cor capilar da membrana de bru do epr isso faria com que perdesse o privilégio imunológico eh dessas estruturas e aí esse paciente pode evoluir tanto para uma uma milde secundária Que costuma ter um curso mais Benigno quanto para uma pique né secundária em que existe essa atrofia cicatrizes cor retinianas de um curso mais agressivo essa diferenciação importante como eu disse porque a pique ela vai Muito provavelmente precisar de algum tratamento mais prolongado pensando em imuno supressor já milds tem um curso mais Benigno

então dando segmento aqui agora o caso quatro Esse é um paciente do sexo masculino de 12 anos certo com uma baixaidade visual subit Em ambos os olhos pior no olho esquerdo associado a cefaleia intensa então coisa que a gente não falou paciente mais jovem homem associado a cefaleia a visão um pouco mais reduzida 05 02 com reação inflamatória no segmento anterior então a gente consegue observar essas lesões em placa elas elas se agrupam formando em placas Branco amarelados mais profundas tanto em Polo posterior quanto aqui em média Periferia certo então eh isso daqui se a

gente for fazer uma uma angiografia a gente vai ter esse achado Olha só Então apesar de de eu de eu ter falaram para vocês que a colorite multifocal e a elas são hipofluxo como queiram aí ao longo do exame todo então diante desses achados o quadro bilateral Agudo múltiplas lesões Profundas crime amarelados com papilite né que a gente consegue observar que o nervo tá um pouquinho inchado e Esse aspecto do da angiofluoresceinografia 30 mg paciente né com se meses regredindo a a predinisona bem lentamente evoluiu super bem com a visão de 20 20 ambos os

olhos então falando um pouquinho da plac Cord ela foi inicialmente descrita por GES em 68 tá bem não tem etiologia conhecida Mas o que eu queria chamar atenção é o seguinte a placoide é a única White dot com uma associação Clínica importante o que que é isso se a gente pega uma placoide e o paciente vem se queixando de cefaleia pra gente a gente tem que pensar na associação já bem descrita com vasculite de sistema nervoso central Então olha só aqui tem uma ressonância numa paciente com placoide e foi feito uma ressonância a gente consegue

observar esse foco de hipersinal sugestivo de isquemia não é uma associação frequente é Rara mas toda vez que a gente pega um placente com placoide a ressonância nuclear magnética de crânio é mandatória eh Lembrando que existe relação também muito menos frequente com tiroides e artrites certo então lembra da associação Clínica aqui da parte epidemiológico o que chama atenção é que não tem predileção por sexo Justamente por isso que eu trouxe exemplo de um paciente do sexo masculino e também pega pessoas mais jovens na segunda e terceira década certo então Eh basicamente a história a gente

já conversou o que eu queria chamar atenção aqui é que costuma ser autolimitado certo então dos achados a gente também já conversou e o que eu queria mostrar aqui são os achados de Octa porque tanto ajuda a gente tanto na parte de diagnóstico quanto para entender a fisiopatologia da doença Então essa essa foto aqui de cima é um achado clássico de uma placoide no oct então a gente consegue observar essa hiperreflexia [Música] que tinha caído É e aqui na no no no CTA no Face da có capilar a gente consegue observar esses Flow voids que

dão a entender de que a placoide é uma doença de có l então a teoria hoje é que a placoide seria uma coriocapilar e o bom é que é uma coriocapilar reversível só para fazer um paralelo vocês lembram que o onfa do Octa lá da milds era normal então aqui na placode a gente consegue observar floid certo então diferencial important dessas duas doenças existe também quando a placoide é muito aguda com reação inflamatória muito intensa descrições de oct se aparentando dessa forma um fluido sub retiniano intr retiniano e formando também o descolamento bacilar quem é

um pouco mais habituado com o ved sabe que isso aqui faz diferencial com doença de rada aguda certo então placoide e doença de rada fazem parte de um e são diferenciais importantes como eu disse a plac tem o prognóstico é muito bom existe recuperação espontânea na maioria das vezes mas se o paciente evolui com membrana vascular uma hipoperfusão de có capilar muito importante daí Inter an gente fazer o CTA nesses pacientes e essa hipoperfusão quando é muito importante pode elevar atrofia ou quando existe um acometimento fovial muito bruto a gente pode pensar em fazer tratamento

então na grande maioria das vezes esse paciente não vai para imunos pressão mas um curso com corticoide seria interessante Então a gente pensa em corticoide quando baixa cuidade visual importante edema macular papilite e claro quando tem vasculites sistema nervoso central então aqui são as palavras-chaves da placode que eu já citei e a gente forma então mais uma mais uma parte da tabela aí a cor multifocal a pique e a plar certo eh o outro próximo caso esse aqui é um caso cedido pelo ruim saca Então esse é um paciente de 62 anos com cefaleia mosca

volante há 4 dias Então veja aí um paciente mais velho aidade visual mais Eh mais importante baixa na esquerda né Eh conta dedos a 15 cm reação inflamatória no vitro uma cruz e olha só olha o aspecto dessa lesão então é uma alteração difusa DP R com lesões atróficas Esse aspecto de distribuição helicoidal centrífugo com algum com algum grau de variação variável de pigmentação se a gente faz a FL noog grafia a gente consegue observar que as lesões que T aspecto de atividade elas são [Música] lesão ele coidado a Partio do disco formando Esse aspecto

já dando o spoiler aí serpiginoso mas o que eu queria chamar atenção aqui que além dessa lesão Inicial existe também um aspecto multifocal dessas lesões a gente consegue observar então que na média Periferia existem grupos isolados de lesão de coroidite certo na na autofluorescência a gente consegue observar aqui embaixo também então lembra desse multifocal que daqui a pouquinho eu vou comentar um pouco certo então diante desses achados a gente punha esse paciente com curad serpiginosa e todo paciente corid serpiginosa no Brasil a gente tem que descartar tuberculose é uma associação muito importante então a gente

sabe que existe algumas dicas né vamos dizer assim na apresentação fenotípica que faz sugerir o fato de ser uma coroidite serpiginosa like que a gente chama de corite simp ginosa like secundária tuberculose eh e esse justamente aquele aspecto multifocal que eu mostrei para vocês então uma codite multifocal aliás uma coronite serpiginosa que se mostra com esse aspecto mais mulo focal a gente tem que pensar que possa ter uma associa ação com tuberculose Então esse paciente eh ele fez o Igra veio positivo ele foi tratado com com um esquema específico né com hip associada a predinisona

nessa dose 1 MG kilia e as lesões basicamente eh se estabilizaram no segmento certo então a corite serpiginosa foi inicialmente descrita lá em 74 também não tem etiologia conhecida e aqui o que chama atenção é São pessoas que costumam ser mais velhas entre 40 e 60 anos e aqui tem uma predileção por homens dois para um assim como todas as outras uma condição Rara o que chama atenção também que por Esse aspecto centrífugo a gente entende que a recidiva é sempre ou na grande maioria das vezes é na margem da lesão E como é uma

doença crônica e recidivante acaba indo para cor de corde sistêmico ou imunossupressão Lógico que eu tô falando aqui cor serpiginosa primária não relacionada à tuberculose anjo flores inografia ajuda muito então aqui muito parecido lá com a coroidite multifocal a lesão ativa ela é hipofluxo vai se tornando hiperfer a endocrina verde a lei é a hipofen ao longo de todo o exame e o exame chave aqui para para corite serpiginosa é a autofluorescência porque é com ela que a gente consegue fazer seguimento legal dessas doenças então a gente sabe que a margem da lesão que tá

ativa ela é hiper autoflorescente E à medida que a lesão vai cicatrizando ela vai se tornando hipo autoflorescente algum na prática a gente percebe que a autofluorescência é um pouco difícil de ser padronizada Às vezes o paciente mesmo por conta de contraste brilho e tudo mais a gente não consegue fazer uma padronização muito boa da imagem para seguimento mas n na teoria é o melhor exame para seguir seus pacientes mas Nem tudo são flores Olha só então ess eu trouxe aqui um outro caso do ambulatório eh queria agradecer a Mateus pela pela ajuda na documentação

Então olha só é uma paciente do sexo feminino 15 anos cefaleia baixa cuidade visual no esquerdo é ela tinha visão de 20 20 20 20 60 uma cruz de células na Câmara anterior e no vitrio Então olha só a gente consegue observar que apesar da queixa ser no esquerdo ela tem um quadro de coroidite bilateral acometendo principalmente a mácula e dando uma leve impressão de um formato serpiginoso alguém Poderia chamar isso aqui de corite serpiginosa não tá errado tá fugindo um pouco do padrão é mais é é é menina é mais nova né mas a

gente poderia chamar isso aqui também de placoide também não tá errado são lesões em plac com fluentes mas tem algumas coisas esquisitas olha só aqui no olho esquerdo a gente consegue observar que existe então um padrão levemente serpiginoso e as lesões elas estão um pouco mais pigmentadas do que o habitual certo então Esse aspecto que esse esse fenótipo né que mistura característica de placoide com serpiginosa foi cunhado lá em Jones em 2000 por relentless placoid cor retinitis que eh a gente também pode chamar de uma uma codite Amp ginosa porque junta padrões da Amp né

da placoide com serpiginosa então aqui olha só são lesões crime eh Branco amarelados Mas pode formar eh esse padrão serpiginoso diferente da placoide que eh tem um curso um pouco mais bilingo a a Amp ginosa ela pode evol com a atrofia das lesões E aí vai então é uma eh é uma apresentação Clínica um pouco diferente e para finalizar o quadro de dessa paciente de de um paciente agora um pouco mais velho né masculino de 69 anos descendente italiano isso é importante uma baixa qualidade visual mais progressiva há 2 anos com dificuldade de visão noturna

então coisas que a gente quase não falou olha só paciente mais velho uma baixa qualidade de visão um pouco mais crônica né de 2 anos nictalopia a gente não falou disso até agora uma qualidade visual relativamente boa de 09 e a gente consegue observar essas lesões eh Branco amarelados Profundas também aqui em todo o pulo posterior e na anj flores inografia coisa que não apareceu até agora olha só a gente consegue observar que esse paciente ela ele tem um vazamento perivascular ou seja ele tem uma vasculite associada certo isso aqui não apareceu em nenhuma White

dot quando a gente vai fazer a o oct a gente consegue observar que existe uma rarefação de retina externa também e diante desses achados então a gente acabou solicitando a galar 29 que veio positivo fechando o diagnóstico etiológico para cor retinopatia Bird shot então a birot pessoal é uma doença muito rara aqui no Brasil Rara Porque existe uma uma uma predisposição genética importante principalmente de descendentes eh europeus então ou a gente tem uns dois três pacientes ambulatórios sendo que um deles é um homem um pouco atípico mas eh o que eu queria chamar atenção aqui

que o hha 29 é muito forte nessas doenças Inclusive tem gente tem tem alguns especialistas que dizem que não existe birdshot sem a galá 29 se você acha que é Bird PED galar 29 V negativo praticamente eles excluem esse diagnóstico e birdshot para quem não sabe é o tipo de cartucheira então dá Esse aspecto em lesão eh em em tiro de cartucheira ess são essas lesões disseminadas em toda em toda a retina e o que chama atenção também que Elas costumam predominar na retina nasal certo Então essa é outra palavra-chave então comete mais pacientes sexo

feminino um pouco mais velhas entre 40 e 60 anos aqui que eu não vou me me ficar muito basicamente que a gente falou mas de maneira geral como é uma doença crônica recidivante também precisa de corticoide acaba indo para imunossupressão como são pacientes mais idosos a gente acaba usando o metotrexato certo então aqui a palavra chave mulher hla lesão mais na retina nasal e a ang vasculite Então esse aqui fechando o nosso quadrinho depois quem quiser eu passo para vocês certo então as mensagens aqui que queria passar para vocês lembrar que existem essas coradi Opa

inflamatórias as primárias e também a gente não pode deixar de pensar nas nas copati inflamatórias que existe Associação com acometimento sistêmico então a sarcoidose que a gente não comentou a tuberculose que a gente deu uma pincelada e a vada também tá e lembrar que a gente tem agora vamos dier assim que colocar no nosso radar essas White Spot síndromes secundárias lembrar delas quando as apresentações são atípicas mais graves quando existe a associação atual ou prévia com história de uma outra coroidite certo então aqui bem rapidamente lembrar que a placode aqui tem Associação sistêmica importante a

eu chamei aqui eu cunhe um pouquinho mais didático de coroli dos mais velhos a serpiginosa e a birdshot lembrar que a milds é o resfriado na lateral da retina lembrar que a Pit Moc tem que ter cuidado com membrana e a vitre é pode estar presente em todas exceto na pque que pode ter mas muito discreto E lembrando que a papilite não confunda a papilite pode estar presente em todas essas White spots White dot s Ok m