Psicoterapia Cognitiva: Intervista a Gianni Liotti

Allora intervisto qui alla sede della pc di Roma per State of Mind Gianni Liotti uno dei due padri fondatori della terapia cognitiva in Italia almeno della terapia cognitiva Come si società italiana in terapia cognitiva e comportamentale che Gianni ha contribuito a fondare 1972 insieme a Vittorio guidano e c'era anche no i soci fondatori erano soltanto Vittorio guidano e Dio soltanto noi due abbiamo firmato l'atto fondativo dal notaio c'erano poi una dozzina di colleghi che frequentavano la clinica psichiatrica dove lavoravamo e che si erano uniti e sono stati quindi i primi componenti dell'associazione In totale poco

più di una dozzina di persone e poi se Agg che via negli anni molti altri Mario Reda Francesco Mancini appena un po' più giovani di noi frequentavano la clinica psichiatrica come specializzandi a distanza si ero iscritti un anno dopo due anni dopo di noi quindi dopo si incrementò il numero di Di membri membri in maniera progressiva e rapida ma all'inizio l'atto fondativo dal notaio lo firm Vittorio Ed io credo che Tony fenelli abbia recuperato una vecchia copia di quella di quell'atto Notar dicembre 1972 Comunque la si diciamo raccoglie le persone gli studiosi clinici che sono

un po' insoddisfatti del paradigma comportamentale Quindi cominciamo perché la prima domanda dell'intervista è i principi a cui ti ispiri m lunga storia se devo partire da quelli di adesso sono molto diversi da quelli di allora Comunque se posso procedere per flash molto rapidi Non illudendomi che siano di grande interesse la prima obiezione ad un'adesione un paradigma strettamente behaviorista e praticamente coeva con la fondazione della società perché a quell'epoca eravamo già molto interessati a un libro piani di struttura del comportamento Plans and the structure of behavior non di clinici che però segnalavano la necessità di superare

il paradigma comportament ista stimolo risposta introducendo delle variabili interne facevano riferimento alla famosa unità Tote test Oper e test Exit che si studia ancora nella storia della psicologia nelle facoltà di psicologia e proponevano come edizione una strana uno strano termine che era comportamentismo soggettivo A noi sembrava che questo cimase con la realtà clinica dei pazienti che cominciamo cominciavamo a seguire con le prime tecniche di behavior Therapy sostanzialmente la desensibilizzazione sistematica Ecco Quella realtà clinica ci rendeva evidente che contava ciò che le persone pensavano le loro credenze no quando parlavamo prima fra noi citavo un famoso

clinico di una paziente che non rispondeva con ansia alla proposizione di immagini della sua fobia perché mentre le teneva presenti in maniera rigorosa una paziente molto compliant non rispondeva mai con ansia a immagini che salivano nella gerarchia della precostituita di ciò che avrebbe presumibilmente dovuto suscitar le ansia durante la desensibilizzazione sistematica nell'immaginazione e lei pensava me lo rivelò poi a un certo punto quando glielo chiesti che non provava ansia perché si ripeteva tanto questo io non lo farò mai Quindi i suoi pensieri evidentemente contavano le sue convinzioni contavano anche come ostacolo alla alla impostazioni in

termini di strettamente wpan Insomma di di desensibilizzazione sistematica Questo giusto per dire che già nel 72 avevamo Le prime esperienze cliniche costruite in quegli anni pochi anni da pochi anni prima della fondazione della si avevamo informazioni che ci rendevano molto molto interessati a tutto ciò che si muoveva nell'ambito generale della psicologia a confutazione del comp tutti i tipi di comportamentismo sembrava evidente che non potessero bastare principio quindi la società la fondammo come società italiana di terapia del comportamento Con una sola C non c'era altro però la L'idea era già presente ed eravamo quindi già preparati

a interessarci immediatamente all'Opera di beckers In quegli anni Come come come veniste a sapere dell'importanza dell'opera di Beck perché curiosavo frli essendo prevalentemente autodidatti perché curiosavo frli poi perché partecipavamo ai primi convegni europei di behavior Therapy in cui compariva Peck compariva Ellis venivano Questi personaggi ai Congressi di della società europea quella che diventò poi le abct della società europea di terapia del comportamento primi convegni furono ad Amsterdam Se ricordo bene e a Londra e qual era l'atteggiamento centro di questi Quindi in Europa c'era questo comportamentismo è un po' difficile Io credo l'importanza di be ed

Ellis Anche se forse non erano così rinali che lo applicarono alla clinica Certamente sì Quindi questi congressi europei Com'era la l'interazione diciamo era molto interessata cioè c'era la sensazione che si formava un modo di avvicinare i problemi della clinica che aveva tratti comuni importantissimi fra i cognitivisti m per il termine cognitivista dovrebbe essere riservato soprattutto a Beck ma anche per persone molto vicine a questa impostazione come Ellis l'accoglienza era buona cioè venivano volentieri ai congressi della società europea di terapia del comportamento neonata e erano accolti con grande interesse dai partecipanti c'ero lo scambio e la

sensazione di appartenere a una impresa psicoterapeutica con dei tratti comuni fondamentali l'intervenuto su qui e ora il dare poco peso a ricostruzioni storiche raffinate magari ma molto indagin il tentativo di fare delle terapie ragionevolmente brevi erano tutte caratteristiche comuni e quindi la sensazione di un campo comune era presente prima ancora che si affermasse il termine cognitivo comportamentale con la barretta che si affermò diversi anni dopo per l'influenza soprattutto di meichenbaum e mahoni che usavano il cognitivo comportamentale mentre Beck è sempre rimasto convinto che il termine migliore la terapia cognitiva e aveva un interesse relativamente scarso

personalmente per il versante comportamentale Quindi la terapia cognitiva all'epoca era me poi c'erano le terapie cognitivo comportamentali che coniugavano e qui i pionieri sono stati maenam canadese e mahoni e e il campo era inazione quindi era anche molto aperto laddove non si doveva prestare obbedienza per così dire a un caposcuola come accadeva negli Stati Uniti un po' in Inghilterra dove Beck Voleva essere un caposcuola e avere come dire la la priorità nel definire i limiti del campo ma in paesi relativamente periferici come l'Italia Noi sentivamo questa questa grande Libertà esploratori potevamo andare a curiosare liberamente

dove ci sembrava che ci fosse compatibilità con l'impianto originario e l'impianto originario er una terapia breve suscettibile di prove empiriche di studi di efficacia mirata a un sollievo il più rapido possibile della Sofferenza psicopatologica basata fondamentalmente su un'osservazione un'analisi attenta del comportamento ma anche di ciò che si chiamavano in vario modo allora ma soprattutto il termine che si affermò naturalmente Era bif e qui l'influenza di di Ellis fu importante più importante di quella di di Beck No perché si parlava di belief di credenze più che di distorsioni dei processi cognitivi come invece proponeva B c'era

un signore simpatico che si chiama Windy dyden che stava a Londra che ha scritto un bellissimo articolo all'epoca sulle somiglianze le differ FR l'impostazione diis e l'impostazione di Beck segnalando Appunto questa fondamentale differenza molti attribuivano il termine bel a be ma è un errore be non l'ha praticamente mai usato Sì come del resto Beck non ha usato il termine abici Assolutamente no assolutamente no anche se poi procedeva esattamente secondo le stesse linee nel raccogliere le informazioni sul caso no seguiva il modello di Ellis ABC ma indubbiamente indagava esattamente nello stesso modo quali processi di pensiero

accompagnassero il comportamento esplicito il comportamento sintomatico lui preferiva pensare di parlare di pensieri automatici per esempio Secondo te perché poi i i protocolli standard degli anni 80 quelli di feun osowski per i singoli disturbi del DSM perché l la forza è stata applicarla sembrano richiamarsi più a be che ai variis e mao mahoni ma indubbiamente perché Beck ha avuto il grandissimo merito di essere stato il primo a tentare una una cosa diventata poi una prassi di crescente importanza fino ai giorni nostri No ma fu il primo a dire facciamo degli Studi di alcam e dimostrando

l'efficacia della terapia cognitiva nella depressione congli studi di Alam si conquistò un rilievo che mancava agli altri che non lo faceva mai quindi il punto di riferimento per questa innovazione di straordinaria importanza e Beck certo anche walpi aveva fatto a suo modo degli studi in aperto che oggi potremmo chiamare studi di efficacia No ma non erano così raffinati e così convincenti anche per la comunità allargata degli psicoterapeuti come quell di Beck Beck ma anche il gruppo degli inglesi di Oxford Cioè questo molto influenzato da Beck molto fedele ai Principi di Beck che io sappia però

Infatti se non erro il loro chiamiamolo così capo era gelder e i suoi allievi erano proprio Clark salkovskis Ferb cioè lo applicarono ai vari alle varie diagnosi Come già be aveva fatto per la depressione Ma come già prima aveva fatto la behavior Therapy questo era uno dei tratti incuni ed è praticamente uno dei punti forti della prospettiva che seguiamo no che bisogna studiare la struttura psicopatologica di un disturbo e ritagliare la terapia su quello che si è capito di quella struttura poi con Vittorio volevamo a chiamare organizzazione cognitiva allargando po la portata ma la L'idea

era quella un aneddoto che può essere rivelatore è questo un collega ora scomparso Nicola Lalli psicanalista in clinica una psichiatrica Parlava un giorno con me di behavior Therapy di terapie cognitivo comportamentali di quello che stavamo facendo e si faceva spiegare per po' che si poteva spiegare in una conversazione fra amici e colleghi lui aveva 7 anni 7 anni più di me quindi era come dire tra gli esperti psicoterapeuti in clinica e e io ero un novizio però ascoltava quello che avevo da dirgli e a un certo punto mi fermò e mi disse Ma che strano

voi avete un fondo un modello di intervento diverso per ciascun disturbo noi psicanalisti invece abbiamo un solo modello di intervento per tutti i disturbi e aveva fotografato benissimo la differenza e secondo noi la nostra forza e quindi diciamo così Beck i suoi seguaci di Oxford definiscono il modello standard e questo può essere diciamo così la prima parte della domanda i principi che Condividi con il modello standard però al tempo stesso Non solo tu guidano ma anche hai citato maoni c'era una sorta di sguardo in avanti che in qualche modo quasi salta alla terza Ondata cioè

individuate o comunque percepite alcuni limiti questi questi limiti potrebbero essere il Il secondo gruppo dei tuoi principi informatori diciamo così e qui poi adesso prosegui tu C'è Sì Cè c'è anche troppa roba c C'è anche troppa roba perché c'è una storia di una rivoluzione che avvenuto nell'ambito della venuto nell'ambito della psicopatologia e della psicoterapia Io direi vincente perché oggi anche gli psicanalisti ritagliano modelli di intervento diversi a seconda della comprensione della psicopatologia a cui si rivolgono No vedi le terapie per bordering per esempio cioè prima si vede come è fatto un disturbo e poi si

mettono a punto le linee di intervento che saranno in parte sovrapponibili ma in parte diversa a quella di altri disturbi del DSM non possono essere la stessa cosa Non avrebbe senso Non se poi L'Antica tradizione medica ce lo illustra in maniera molto convincente ogni terapia ha la sua struttura la sua storia le sue origini e di conseguenza le linee di intervento apposite che possiamo riuscire a mettere a punto allora io direi una risposta più facile può venire se parto proprio dall'esperienza concreta della pratica clinica che svolgevamo in quegli anni prendiamo il tema Non occorre occuparsi

della storia personale noi seguivamo fedelmente questo principio che è tipico tanto della Therapy quanto del modello standard di terapia cognitiva non è così rilevante è quasi una perdita di tempo avevamo però una realtà umana molto comune di fronte quando facevamo clinica cioè quella del paziente che dice Ma perché mi succede questo Ma come ci sono arrivato a questo Cioè che chiedeva di essere aiutata a ricostruire il perché nella sua storia personale noi di questo non avevamo assolutamente alcun principio guida che ci Orient asse per dare una risposta coerente con l'intervento no Ci sembrava D'altra parte

assurdo che dovessimo replicare la posizione dello psichiatra biochimico classico che è quella insegnata nelle scuole di specializzazione in psichiatria soprattutto in Toscana in una certa città della Toscana in cui agli specializzanti in psichiatria viene detto a noi non interessa sapere come lei si è rotto la gamba se cadendo dalle scale se viceversa sciando oppure pattinando sul ghiaccio noi dobbiamo soltanto mettere il gesso Quindi inutile che lei mi racconti Come si è rotto la gamba Ecco replicare questo inutile che mi racconti Come ciè arrivato vediamo come possiamo venirne fuori non ci sembrava rispettoso per una normale

curiosità di S stesso che ogni essere umano ha no come ci sono arrivato Perché non essendoci alcun modello andavamo come al solito come avevamo fatto fin dall'inizio liberamente curiosare in giro e scoprimmo che un signore che si chiamava John Boldi aveva una risposta molto vicina ai principi base di quella che noi consideravamo essere la nostra prospettiva terapeutica cioè una prospettiva terapeutica basata su principi Non solo su tecniche che derivassero avessero connessioni con la ricerca di base condotta secondo i criteri classici della Ricerca Scientifica bene l'opera di John bby es esattamente questo lui cercava di indagare

con principi che potessero essere sottoposti al vaglio della della ricerca empirica le prime fasi di sviluppo della personalità in un contesto relazionale aveva tirato fuori su questa base la teoria dell'attaccamento era già uscito quando ci era interessavo sia il primo che il secondo volume della Trilogia di bolbi il terzo arrivò diversi anni dopo li avevamo letti con interesse e c'eravamo trovati a casa il Princip era lo stesso quello che affermiamo deve essere vagab con delle ricerche empiriche meglio ancora se non cliniche Cioè se derivanti da ricerche effettuate nelle discipline di base della psicologia quindi ci

interessam moltissimo all'Opera di boldin e lo andai a trovare l'abbiamo invitato a Roma l'abbiamo invitato a Cagliari per me divenne un maestro un maestro che mi insegnava a rispondere alla domanda di tanti miei pazienti e in fondo anche mia com'è che sono arrivata a questo Com'è che sono arrivata a questo disturbo a questo tipo di malessere Ovviamente era una risposta è ancora embrionale piena di difetti però era un inizio di risposta e non faceva riferimento ad alcun assunto metapsicologico Frediano Ma la ricerca empirica di base quella fatta dagli etologi con gli animali quella fatta dal

dall'osservatore delle interazioni del bambino durante gli anni della sua crescita lo sviluppo della sua personalità del tutto indagabile del tutto falsificabile potremmo dire ecco Quello fu così interessante da aprire poi l'interesse a partire dalla dimensione dell'attaccamento più in generale per il problema della motivazione Quanti tipi di motivazioni abbiamo noi alla nascita Ah motivazione come motivazione come spinta a fare una cosa con un fine nel senso semplice del termine motivazione nel senso ingenuo m Secondo te perché poi questo interesse con bolbi sembra combinarsi facilitare il contatto non tanto con Beck ma per esempio voi con maoni

oppure sassaroli e Mancini con Con Kelly cioè con una visione che in genere si indica si chiama costruttivista invece che cognitivista anche se non sono chiaramente così né separate né antinomica Certamente assolutamente compatibili di loro però eh Ma primo pezzetto di risposta confusa torniamo alle origini al fascino per questo piccolo grande libro che fu piani di struttura del comportamento Miller gallan prima al 1960 prima che nascesse la bap comportamentismo soggettivo loro usavano l'idea dell'immagine mentale perché avevano chiarissimo in mente quello che poi diventò più chiaro con talv cioè che la r aione mentale non è

solo verbale non è solo verbalizzatori ismo e la psicoterapia la psicanalisi del suo caso Dima Bucci Chiama rappresentazioni sub simboliche cioè nemmeno rappresentate a livello di immagine schemi originari Ecco la vecchia idea di schema No non è nemmeno un'immagine mentale questo ci sembrava corrispondere alla realtà dei nostri pazienti e alla nostra realtà personale la rappresentazione non è solo verbalizzare quindi ci sembrava stretto il concetto di belief di credenza che in fondo è sempre verbalizzare e e nella teoria dell'attaccamento Questa era presente fin dall'inizio il cognitivismo di bolbi è un cognitivismo cibernetico Lui parla di modelli

operativi interni per non Dov usare né la dizione immagine mentale quasi sensoriale prevalentemente assimilata a un'immagine visiva Il che è un errore naturalmente e nemmeno tantomeno l'idea credenze Lui parla di modelli operativi interni di rappresentazioni complesse di se con l'altro che sono la realtà empirica dello sviluppo della mente umana perché dovevamo chiudere gli occhi su ciò che appare evidente che tra l'altro indagabile vedi l'indagine che ne F talvin con la sua tripartizione della conoscenza ed implicita esplicita semantica ed esplicita episodica e perché il cognitivismo dovrebbe escludere la base stessa della psicologia cognitiva di base che

è appunto l'idea che la conoscenza non è affatto soltanto verbalizzo soltanto una rappresentazione di contenuti sensoriali in forma di immagini visive o di immagini uditivo di altre immagini della mente ma è anche Sol simbolica perché questa realtà dovrebbe essere estranea all'ambito del cognitivismo clinico C sembrava un castrar Sii un limitarsi a vantaggio sicuramente di una prassi clinica più facile da organizzare codificabile in tecniche che si possono trasmettere preziose dal punto di vista empirico e pratico quindi per carità non solo da non buttar via ma da coltivare con grande amore e con grande attenzione però altra

cosa la prassi clinica disponibile oggi è quello che sappiamo dell'essere umano quello che sappiamo dell'essere umano non esaudisce la cognizione alla alla rappresentazione verbalizzo che era già presente in Kelly più che in altri l'idea di costrutto di Kelly contempla che si possa trattare di costrutti relegati o messi dentro la conoscenza implicita è affermato abbastanza chiaramente nella nella teoria C Iliana questo aspetto no Quindi va benissimo ma C sembrava tuttavia che l'idea costrutto continuasse a fare riferimento soprattutto in ultima analisi a quello che è traducibile in parole questo secondo me non è vero semplicemente è falso

non è affatto l'aspetto prevalente della cognizione umana è un aspetto piuttosto limitato e infatti così arriviamo alla seconda domanda che la forza del protocollo di Beck che come hai detto tu era facilmente descrivibile in maniera formalizzata esattamente e quindi replicabile certo l'intuizione invece la cognizione Non può essere ridotta alla componente verbale però pone il problema di tutto questo come si traduce in intervento sul paziente o diciamo più che intervento in intervento descrivibile e minima almeno in parte controllabile applicabile E insegnabile beh è stato fatto eh È stato fatto in ambiti che non sono né strettamente

psicanalitici né strettamente aderenti al cognitivismo clinico ma per esempio il modello conversazionale di Russell Mills è stato sottoposto a indagini empiriche sia nell'ambito delle neuroscienze con risultati assolutamente interessanti sia nell'ambito della modellistica della pratica clinica contemporanea è un modello manualizzata su cu sono stati fatti G studi di esito funziona nei Border gli studi di esito non sono perfetti questo va riconosciuto però ci sono il libro di rassel mirs ho premuto perché venisse tradotto in italiano perché probabilmente ci rende consapevoli che il nostro rispettabilissimo importante ambito È appunto un ambito Cioè ha dei Confini ristretto ci

sono degli ambiti vicini non è affatto vero che non si può faccio un altro esempio di ricerca empirica molto ben fatta studio di processo Eh la ricerca da cui è nata la control Mastery Theory di Vice e Samson ineccepibile fortissima mai confutata m riguarda anche l'esito anche se soprattutto una ricerca di psicoter e e naturalmente fa riferimento a ehm un linguaggio che non solo non esclude ma parte dall'assunto che i belief vi Samson della San Francisco psotherapy sgup usano questo concetto di belief di credenza in maniera molto simile a Elis Tra l'altro e sono psicanalisti

di formazione però quando esplorano nella pratica clinica Che cosa accade e fanno riferimento al modello di Miller Galant test opera e test exit e dicono ci sono delle situazioni in cui viene messa alla prova un contenuto mentale del paziente che non è detto che sia esprimibile a parola il paziente potrebbe non esserne capace ma nella relazione si vede in maniera assolutamente impeccabile noi oggi lo traduciamo nel nostro linguaggio cognitivista italiano con l'idea del del ciclo interpersonale dello schema interpersonale Come fanno i colleghi del terzo centro e però molto prima che questo termine venisse usato esisteva

già un'importante linea di ricerca empirica assolutamente manualizzata abile entro certi limiti ciò che non fa riferimento alla conoscenza Intesa prevalentemente con una realtà che si può esprimere a parole ma non è che è impossibile progettare delle linee di ricerca serie rigorose replicabili e tutto quello che altro si desidera cioè la nostra illusione che non sia possibile è più difficile ma non è impossibile e per quanto riguarda il tuo contributo in termini più clinici mi sembra che nel gruppo delle persone che più fortemente si ispirano a te C'è stato un tentativo di descrivere la relazione come

strumento non verbale per fare il terapia m Sì tu che cosa C cosa posso dire a riguardo ma intanto lo coniughi ad un'altra delle aree dove è più facile vedere la possibilità di fare una terapia basata su prove e sostenuta da ricerche di outcome e da ricerche di processo che è l'area del dei disturbi correlati ai gravi quando tu lavori con un trauma è evidente che ciò che hai di fronte è proprio il fallimento della capacità di raccontare la narrative la narrazione del paziente è continuamente inceppata e lì sta il problema inceppata da cosa inceppata

D la meccanica memoria dolorosa del trauma Questa è la vecchia tesi psicanalitica questo è FR il fondatore del cognitivismo che secondo me Pier janen non la pensava cos inceppata da qualcosa d'alto da qualcosa che viene dal basso del cervello che inibisce e blocca i processi superiori e questo qualcosa è l'attivazione di un sistema presente negli animali Prima di noi che gli etologi chiamano sistema di difesa Fight flight freezing fate le 4 F del sistema di difesa quello devi andare a vedere mobilizzato dal trauma e questo si riflette anche nel dialogo clinico Allora cosa sono cosa

cosa cosa sappiamo oggi partendo da questo esempio del trauma per rendere chiaro A cosa Mi sto riferendo in risposta alla tua domanda cosa sappiamo oggi che è efficace abbiamo credo siano quatt o cinque studi di efficacia Condotti che dicono che se tu con un paziente che viene da una storia traumatica complessa Miri anzitutto all'alleanza terapeutica e a nient'altro E poi alla stabilizzazione dell'attivazione neurovegetativa eccessiva in seconda battuta solo con queste due ottiene risultati migliori che con le terapie fondate su altri principi per esempio quello del recupero della memoria e questo è disponibile nelle linee guida

che sono state messe a punto e che sono pubbliche basta consultare il sito della Society for the study of traumatic stress ci sono le linee guida per i disturbi da trauma complesso negli adulti fra cui c'è anche il bordel per questi disturbi in cui è tutto abbastanza manualizzata cosa va F terapia in fasi la prima fase deve essere L'alleanza terapeutica la seconda la stabilizzazione solo dopo il lavoro sulle memorie traumatiche e alla fine l'integrazione delle degli stati mentali non collegati fra loro dissociati per un deficit di mentalizzazione un deficit metacognitivo è manualizzata e si fanno

studi di di esito su queste cose ecco allora come come come come tornando alla tua domanda Come mai L'interesse per la relazione e perché l'effetto del trauma si riflette nella relazione non è soltanto l'evento traumatico che fa il danno ma il fatto che nessuno ti abbia Consolato o protetto e questa è te dell'attaccamento e anzi oggi abbiamo prove empiriche da studi longitudinali molto sofisticati due diversi studi longitudinali che vanno da primo anno di vita fino all'adolescenza tarda due studi che dicono che la disorganizzazione dell'attaccamento nel primo anno di vita predice la dissociazione più dei traumi

Ricordati cioè il non essere stati Curati il non essere stati accuditi è per l'uomo una specie di trauma relazionale precoce Allora gli effetti di questa disorganizzazione dell'attaccamento tu li vedi nella relazione terapeutica li vedi nelle relazioni affettive e paziente non ne sa assolutamente niente Non è però un inconscio dinamico un inconscio rimosso come voleva Freud è il subcosciente Di Jan qualche cosa che naviga in forme di rappresentazione che sono subs simboliche o al massimo procedono per immagini mentali e non per parole la costruzione di una credenza avviene dopo sono delle spero che siano sufficientemente Chiari

degli argomenti complessi quindi Certo che sì Senò che cosa faccio per esempio se ho un paziente che da una storia di trauma complesso come lo curo se non vado anzitutto alla relazione cos'è che mi dice come sta andando la relazione ma quello che sto provando io mentre parlo col paziente per esempio anche Quindi i miei sentimenti i miei stati danni non i miei belief Quindi c'è questa componente relazionale che riattiva quello che se nono si chiama sistema Cooperativo il sistema cooperativo è quello che resta integro dall dramma originario dell'attaccamento dei traumi successivi e del tentativo

di rimediarvi per esempio quello competitivo E queste sono realtà empiriche studiate indagate e sicure chi viene da una disorganizzazione dell'attaccamento a un anno prima del sesto compleanno ha già stabilizzato una strategia controllante punitiva basata sul sistema competitivo e sulla dominanza diventa un bulletto are su tutti rompe le palle a tutti quanti oppure fa come gli psicoterapeuti futuri usa il sistema di accudimento e diventa un controllante accudente ha buone probabilità di diventare uno psicoterapeuta anche altre professioni sanitarie questo lo si vede a 6 anni d'età si fanno studi di previsione su quali tipi di disturbi conseguiranno

a queste due strategie controllanti le quali tutte e due servono a stabilizzare il dramma dell'attaccamento disorganizzato originario E tutto questo si vede nella relazione non nei contenuti mentali delle persone si nota anzitutto lì tornando a come si nota come lo si vede lo si vede però in maniera codificabile eh però mi sembra che comunque hai citato una componente finale più cognitiva in cui una volta ricostituita certo Come l'hai chiamata i contenuti cognitivi e metacognitivi vengono integrazione l'integrazione parte dalla da un lavoro soprattutto relazionale se posso fare un esempio classico Perché È citato in tutti i

libri contemporanei sulla psicoterapia dei disturbi conseguenti a traumi che sono secondo Janet nell'800 diceva il 50% dei disturbi emotivi dei disturbi psichiatrici hanno un'origine traumatica le Stime attuali sono più basse 30 40% un paziente su tre che ent nei nostri studi viene da una storia di trauma complesso secondo le Stime più modeste e più prudenti ma probabilmente aveva ragione Jan più vicino a essere uno sui bene viene e manifesta una condizione che è stata chiamata paura della vicinanza nella relazione paura della perdita della vicinanza due fobie opposte tu le noti e aiuti il paziente a

notarle per esempio il paziente ti chiede pressant mete aiuto ti chiede un consiglio tu rompi magari le tue convinzioni un pochino per salvaguardare la relazione Glielo dai E nello stesso momento in cui glielo dai si distrae non si ricorda nulla tu lo scoprirai magari dopo molti mesi quando gli chiederai poi che è quel consiglio che le detti e non se lo ricorda quel consiglio se ne andato c'è stato un evitamento cognitivo della vicinanza del terapeuta che stava rispondendo alla richiesta d'aiuto questo è codificato nella letteratura come doppia fobia fobia dell'attaccamento cioè della vicinanza e fobia

della perdita della vicinanza un dramma molto simile allo splitting scoperto dagli psicanalisti ma in tutt'altro contesto teorico Allora tu cerchi di aiutare la persona a notare questo doppio stato mentale peraltro molto comune in molti esseri umani eh a livelli diciamo subclinici È una realtà comunissima e pure utile lo sa chiunque si innamora e piuttosto classico che ci sia bene dopo che l'ha aiutato a vederlo e ha aiutato magari anche a notare come i traumi relazionali e non relazionali hanno scavato questa doppia fobia degli Stati interni lavori con una sorta di desensibilizzazione sistematica degli Stati interni

e che male ci sarà per un po' di solitudine forse si può toare e che pericolo c'è se c'è questo senso di vicinanza Dove sta il pericolo quindi procedi se vuoi con un impianto che Addirittura è Vetero beviola torna in balla il vecchio wolp e tutto questo ti ripeto è codificato in libri per esempio È descritto nella terza parte che riguarda la terapia del famoso libro sulla terapia del trauma complesso del trauma cumulativo che si chiama fantasmi nel sent adozione italiana No proprio po queste due fobie Come si trattano e vedrai che un bolista ci

si trova a suo agio e poi che cosa fai a questo punto cominci a lavorare sull'integrazione D due parti nessuna deve essere eliminata le due sono utili tutti e due ti devi proteggere dal pericolo Hai ragione a fuggire dalla relazioni troppo vicine devi accettare il tuo bisogno umano di una relazione intima e calda Ma anche questa è utile ora bisogna contestualizzarla quando si può mettere in primo piano l'una e l'altra di queste due parti di te nessuna delle quali deve essere distrutta nessuna delle quali deve essere superata Questa si chiama integrazione e questa questa richiede

una concettualizzazione che viene costruita insieme in terapia anzitutto dandogli il nome la parte di te che ha paura della vicinanza la parte di te che ha paura della solitudine una volta che c'è il nome e che c'è la storia di come si sono formate queste realtà il paziente comincia a notare i pensieri automatici direbbe Beck che riguardano l'una e l'altra paura della relazione e questo è essenziale per procedere a ciò che si chiama l'integrazione e l'integrazione Non è una cor ione cognitiva è un aumento delle capacità riflessive è una metacognizione è una possibilità di vedere

in sé due cose opposte certo arrivati a questa fase è possibile utilizzare anche le parole in maniera complessa e flessibile non come diciamo così razionalizzazioni m tutto questo parte interessante passiamo a quella alla domanda successiva in maniera un po' più più semplice diciamo così questi pazienti che tu hai in terapia In che modo monitori il loro andamento il loro la soddisfazione del trattamento il loro miglioramento Beh Secondo me la vecchia è affidabilissima maniera è sempre la migliore cioè anzitutto dalla riduzione misur per la sofferenza volendo si potrebbero applicare delle re in scale di solito non

è necessario se il paziente ti dice che sta meglio c'è da credergli E comunque volendo gli fai sopra una reting scale per vedere se si sono abbassate alcune scale di che so ansia tristezza depressione aggressività espressa perfettamente possibile farlo io non lo faccio non mi fido di quello che mi dicono le persone e poi come lo e per esempio dopo la fase dell'integrazione Bisogna continuare a seguire i pazienti anche se magari vedendoli un paio di volte l'anno non di più per vedere come il vivere con una mente più ampia e consapevole di due diverse realtà

opposte influenza le loro relazioni quotidiane quindi quel monitoraggio è previsto addirittura come fase dovuta del trattamento nella manualizzata la terapia non è finita passa a una fase di monitoraggio in cui ci si vede magari due volte all'anno per rispondere insieme ad una domanda Come sta influenzando la tua vita quotidiana con tua moglie i tuoi amici tuo marito i tuoi figli quello che abbiamo discusso per tanto tempo insieme e si ragiona su questo quindi questo è il modo di monitoraggio che a me sembra più umano meno come dire freddo e distaccato e più simile a qualunque

relazione umana sana normale semplice di colleganza di amicizia in cui per fortuna non parliamo in linguaggio tecnico Sì le reti scale a volte non fanno altro che ripetere una cosa che uno Aveva già intuito Tuttavia ci sono questi nuovi dati per esempio sullo q45 Prima di tutto è una Rating scale semplice monodimensionale rapida non una cosa laboriosa ci sono questi nuovi dati che dicono che l'occ 45 in qualche modo dà qualche informazione in più Cioè addirittura previene previene alcuni rischi di suicidio che non talvolta assolutamente possibile certo quindi c'è anche la possibilità di Assolutamente sì

le nominava e nominava come dire una quantità di strumenti probabilmente più alta di quelli che io possa conoscere AV sfiorato che probabilmente già esistono che non sono non è affatto proibito usare L'unico problema serio nell' usarli è rispettare la regola della priorità dell'Alleanza terapeutica certo s e su questo ci sono molti esempi senti la chiusura della terapia bene sul col traumatico cronico e finisce e viene considerata conclusa con la fase dell'integrazione Cioè sostanzialmente quando il paziente è in grado di parlare delle sue dei due partiti come amo chiamarli del suo Parlamento interiore il governo e

L'opposizione e anche con l'alternanza Di chi è il governo e di chi è l'opposizione quando tutto ciò è possibile la terapia è finita e questo viene detto dopodiché si rende chiaro Nei fatti non a parole che la terapia è finita ma la relazione non finisce mai e quindi almeno due volte all'anno C dobbiamo vedere questo potrebbe essere importante rpto allella terapia che finisce finisce anche la relazione beh rispetto a quell'idea io ho delle serissime obiezioni perché col paziente postraumatico questo significa confermare il più potente belief la più potente credenza che ci si forma quando si

vive in una famiglia maltrattante sono di peso sono rompiscatole e la vita degli altri sarebbe migliore se io non ci fossi e questo viene sicuramente applicata al terapeuta il mio terapeuta è contento di essersi finalmente liberato di me ed è molto facile dirli che non è così Nei fatti e non a parole in maniera behaviorista più che cognitivista non faccia mancare un secondo appuntamento all'anno sennò devo far telefonare dalla segretaria eh E vuole venire a raccontare se le cose vanno bene Come vanno bene che le costa e in fondo un appuntamento ogni 6 mesi che

sarà mai poi il paziente può non farlo ma il al clinico è consigliato di dirlo Quindi cosa vuol dire fine della terapia non vedersi più oppure il lavoro lo abbiamo fatto e adesso vediamo ogni tanto insieme come si svolge nella sua vita quotidiana e la seconda è considerata l'ultima fase della terapia quindi è quasi una menzogna un ossolo la terapia finisce Ma la sua ultima fase continuare a vedersi per delle sedute di followup il fatto che tu hai detto questo intervento ancora una volta più relazionale che cognitivo in realtà è anche comportamentale biavi orista mi

aiuta a introdurre la sesta domanda cioè questa terza Ondata che sembra al tempo stesso la riscoperta di una maggiore complessità ma anche un ritorno alla radice comportamentista Almeno questa è la mia idea tu che cosa Cosa ne pensi a parte mi rendo conto che terzo onato È un termine molto vago in cui dentro c'è un po' di di tutto ma ne penso molto bene perché mi sembra di grande buon senso pratico e di conoscenza di base di sfondo se vuoi della realtà umana quella di dire e eh per poter cambiare qualche cosa bisogna partire dall'accettare

se stessi come si è E certo per poter accettare se stessi come si è bisogna avere almeno qualche indizio che qualche cosetta di sé è possibile cambiarla che è esattamente la formula di marshal inan per la dialettico comportamentale No mi sembra di enorme saggezza umana l'equilibrio fra accettazione e cambiamento acceptance commitment se preferisci a me sembra assolutamente sensato perché un conto è cambiare un'idea perché ci si accorge che è sbagliata è controproducente è un altro conto e il confine non è sempre chiaro e pretendere di cambiare se stessi