REPASO III - OBSTETRICIA

[Música] estimados autores tengan ustedes buenos días vamos a comenzar con la clase vamos a revisar la parte de complicaciones obstétricas entonces nos habíamos quedado acá en la parte de patología de líquido amniótico no bien el líquido amniótico fisiológicamente hay que recordar que en las primeras 20 semanas se produce por Un atrás sudado de el plasma materno es decir las primeras 20 semanas tiene origen materno ya es un atrás sudado del plasma de la madre pero pasada las 20 semanas el líquido amniótico tiene origen fetal constituye la orina del feto es lo que deben recordar esto

es en cuanto a la síntesis o a la producción de líquido amniótico ahora si nos preguntan sobre la excreción sobre la eliminación el Principal mecanismo de excreción es la deglución en la deglución es decir el bebito de gluten correcto de gluten líquido amniótico ese es su principal mecanismo de eliminación y cuando cuantificamos el volumen del líquido amniótico que nos ayuda es la ecografía la ecografía cuantifica y para ello tenemos dos parámetros el y la que es el índice de líquido amniótico también llamado índice de phelan que es Un promedio de la sumatoria de los cuatro

cuadrantes en el abdomen de la madre o el pozo mayor ya también conocido con el nombre de índice de chamberlain ya índice de chamberlain muy bien entonces lo que tienen que recordar acá importante son los valores normales el y la normal es de 5 a 25 centímetros y el pozo mayor de 2 a 8 centímetros con eso ustedes van a poder definir un olivo y drum news o un polígrafo dependiendo de estos dos estamos Entonces cuando hablamos de polygram nos recuerden que el volumen a terminó en un embarazo a término del volumen normal es un

litro en un embarazo a término no es un litro correcto muy bien entonces cuando tenemos acá un poli drum nos decimos pues que lila el lila es más de 25 centímetros o un pozo mayor más de ocho centímetros verdad o un volumen total si les quieren preguntar también por ahí un volumen total más de dos litros ya un volumen total más de dos Litros muy bien en cambio el olivo y drum news será todo lo contrario no los valores inferiores y la menos de cinco centímetros un pozo mayor menos de dos centímetros correcto y un

volumen total menor a 500 mililitros y hasta entonces ahí tenemos definido lo que es un olivo o un poli de labios pues es muy importante que se recuerden los valores normales eso es importante bien cuando hablamos de la etiología lo Primero que tienen que recordar en la etiología más frecuente cuando nos pregunten del poli drum news la etiología más frecuentes idiopático en cambio en el olivo y drum news la etiología más frecuente es la ruptura prematura de membranas el rpm es su causa más frecuente bien luego ya tenemos otras causas no causas secundarias por ejemplo

en el poli drum josh las malformaciones congénitas del sistema nervioso tubo digestivo Defectos de pared abdominal también dan cardiopatías se asocian con polygram josh y esto porque ustedes tienen que deducir hemos dicho que el principal mecanismo de eliminación en la deglución y quien controla la deglución el sistema nervioso lo cierto acuérdense que el vago permite en este caso controlar los músculos que participan en la devolución y el tracto digestivo obviamente porque el bebito de gluten hacia el tubo digestivo el líquido amniótico entonces Si ayunan encefálica si hay un defecto de tubo neural si hay una

atresia esofágica una 13a duodenal entonces vamos a estar frente a un poli drum mios no es cierto se acuérdense que los de sistema nervioso y tubo digestivo se asocian a paul y damos también defectos de pared abdominal no un falo se le gastos crisis etcétera cardiopatías no y también las cromosomopatías ojos las cromosomopatías en este caso pues la trisomía más Frecuente de la 21 edwards también 18 pata o 3 no las trisomías también están asociadas a poli gramos no a poli gramos muy bien patologías maternas como diabetes la diabetes gestacional hace que la mamá tenga

poliuria y el bebito también tenga poliuria entonces al ver más producción de orina por parte del efecto hay un poli drama una y su inmunización rh también se asocia a lo que viene a ser un paul y drum y la entonces diabetes y Su inmunización también están asociados en este caso a poli drum josh dentro de fármacos un fármaco que te debes acordar que genera diabetes insípida da en el feto también es el consumo de litio ya con litio está contraindicado durante el embarazo porque se asocia a malformaciones etc dentro del líquido amniótico produce justamente

polygram yo ya el consumo de litio muy bien en el caso del olivo y drum news que teníamos rpm como causa Más frecuente y que malformaciones las malformaciones genitourinarias da una agenesia renal un hipoplasia renal porque porque si hay una malformación renal el bebito tiene menos producción de orina por eso las malformaciones genitourinarias están asociadas a obligó y dram no si acá quiero que se recuerden de la llamada secuencia de potter dan la secuencia de potter la secuencia de potter es una agenesia renal correcta Una agenesia renal obviamente va a producir un olivo y drum

news porque se va a producir menos orina por parte del feto y este olivo y drum news que va a generar como se presenta en edades tempranas se va a asociar con hipoplasia pulmonar y eso deben recordar de una complicación cuando se presenta un olivo y drum news precoz hemos visto en fisiología que el líquido amniótico servía para madurar el pulmón no entonces por eso no ligó y ahora menos Precoz se asoció plaza pulmonar este olivo y drum no se va a producir malformaciones faciales no y se asocia arteria umbilical única recuerden arteria umbilical única

las malformaciones renales o de abdomen se asocian arteria umbilical única ya estoy acá se conoce con el nombre de secuencia de potter la secuencia de potter muy bien también cromosomopatías en este caso el síndrome de turner ya la monosomía no Las trisomías producen el poli drum josh la monosomía recuerden turner 45 x 0 está asociado a olivo y drum es el efecto pequeño recuerden todas las causas de insuficiencia placentaria van a dar only widder años porque cuando hay insuficiencia placentaria entonces se va a producir no es cierto un estado de hipo volem ya por lo

tanto el bebito va a llegarle al riñón del bebito del feto menos flujo sanguíneo no y eso va a hacer que produzca menos Orina por hipoperfusión renal debido a la insuficiencia placentaria entonces un rc y el el óbito preclampsia eclampsia el embarazo prolongado embarazo gestación prolongada no es cierto están asociadas a olivo y drum news por un estado de insuficiencia placentaria consumo de fármacos los grietas recuerden los aines están o van a producir en este caso el ibi drum josh porque generan caída de la tasa de filtración glomerular los Riesgos están contraindicados en el embarazo

recuerde porque producen malformaciones son teratogénicos y también produce no ligó y drum yum por eso no se debe usar llegás durante el embarazo los aines sí pero mucho cuidado pasado las 32 semanas porque cierran el ductus arterioso y mucho cuidado también porque pueden generar oligo y dramas entonces siempre hay que cuantificar el volumen de líquido amniótico si voy a usar haines De manera crónica como les había mencionado acuérdense de esta complicación que es pregunta de examen ya el olivo y drum news con que se asocia con hipoplasia pulmonar acuérdense la secuencia de potter una secuencia

de potter muy bien en cuanto al tratamiento que podemos señalar en cuanto al tratamiento podemos decir que el poli drum news no es cierto miren en casos crónicos en casos asintomáticos Justamente el cuadro crónico es asintomático no se puede tratar con haines la indometacina pero hasta las 32 semanas porque pasadas las 32 semanas ya puede producir cierre del ductus arterioso ya cierre del ductus arterioso pero muchas veces también si vamos a utilizar indometacina de manera prolongada y es necesario su uso se hace doppler del ductus arterioso no me basta que observemos vasoconstricción para suspender indometacina

eso sería incluso Más específico pero de manera práctica el punto de corte es 32 semanas usar hasta las 32 semanas porque porque he pasado el riesgo de cierre del ducto del ductus arterioso es alto no muy bien en cuadros agudos ojo que es un cuadro agudo no tanto por el tiempo sino por los síntomas cuando un poli del menos empieza a producir dolor empieza a producir dificultad respiratoria no distensión y eso genera disnea entonces ahí lo que debemos hacer es la Evacuación la evacuación del líquido con la amniocentesis terapéutica entonces drena 200 800 mililitros de

líquido amniótico dan 200 800 mililitros de líquido amniótico entonces es la recomendación en un poli de años agudo ya cuando se instala y genera síntomas dolor disnea etcétera en el caso del olivo iranios se recomienda la hidratación dos a tres litros por día ya de agua del líquido dos a tres litros por día y también se puede intentar la Amn infusión ya la una infusión por vía transado minal en el segundo trimestre o por vía transapical en el tercer trimestre la entonces también la técnica de acuerdo a la edad gestacional no en el segundo trimestre

por vía transando minal y en el tercer trimestre por vía trans cervical la amn infusión que se hace con cloruro de sodio con cristal hoy de cloruro de sodio el 0.9 por ciento con eso se hace la infusión muy bien y eso es lo que Deberían recordar de la patología del líquido amniótico una complicación con bastante mortalidad pero felizmente rara es el embolismo de líquido amniótico el embolismo del líquido amniótico donde se presenta esta patología esta patología se presenta durante el trabajo de parto sea el caso clínico que les pueden colocar es una gestante a

término en trabajo de parto no y que empieza a producir qué cosa falla respiratoria como cualquier Embolismo a nivel pulmonar acuerden del trombo embolismo da una disnea súbita una disneas severa de manera súbita entonces da una falla respiratoria una falla hemodinámica no hipotensión porque recuerden que el embolismo al final produce shock ya con sufrimiento fetal agudo puede producir también coagulación intravascular diseminada puede producir convulsiones como ven es una complicación catastrófica la paciente hace una falla Cardiorrespiratoria hace un sip hace convulsión el bebito entre en sufrimiento fetal en hipoxia correcto entonces es una complicación que hay

que sospechar la durante de parto y los factores de riesgo vienen a ser un parto rápido una cesárea un parto precipitado de la placenta previa también aunque raro pero está asociado la placenta previa el dpp el embarazo molar la mola darle enfermedad trophy plástica también está Asociado a embolismo del líquido amniótico y un criterio de exclusión ojo un criterio de exclusión es que no debe haber fiebre para descartar otro cuadro de fiebre yo puedo pensar una paciente con fiebre que esté haciendo dyn y hipotensión yo puedo pensar en rápidamente en una paciente con sepsis no

pues un criterio de exclusión es que no debe haber fiebre porque esto es un compromiso hemodinámico no es un compromiso infeccioso ya entonces tengan En cuenta esas características de lo que viene a ser el embolismo de líquido amniótico muy bien luego tenemos alcalá y perennes y es grave indica en el caso de la hiper ms es gráfica hay que recordar que la etiología más aceptable de origen hormonal hay varias teorías la teoría si cogen a la teoría endocrina etcétera la teoría hormonal es la más aceptada que nos dice que a mayores niveles de beta hcg

la paciente va a tener mayor Sensación de náuseas y vómitos no sensación de náuseas y vómitos ojo que hay una eme sis fisiológica ustedes recordarán que la paciente una gestante en el primer trimestre no en las primeras 12 semanas tiene náuseas tiene vómitos pero de manera esporádica es la característica no esporádica y todavía la paciente tiene tolerancia oral entonces cuando es leve y no impide en este caso la tolerancia oral y no hay complicaciones eso es algo fisiológico y Eso es la emesis que se presenta en el primer trimestre lo patológico ya es la híper

mc gráfica cuando te dicen vómitos severos vómitos incontrolables incoercible y que obviamente va a generar complicaciones les decía que la teoría hormonal es la más aceptada a mayores valores de beta hcg entonces vamos a tener mayor riesgo de pérez es por eso cuáles son los factores de riesgo quien produce más beta hsg la gestante en un Lee para la nuliparidad el embarazo molar que produce altos niveles de beta hsg el embarazo múltiple también produce altos niveles de beta hsg la paciente con obesidad o la paciente con antecedentes previos de pere meses porque el riesgo de

recurrencia también es de 15 a 20 por ciento entonces si tengo una paciente no lee para con embarazo molar embarazo múltiple obesidad hay que sospechar en frente a Un cuadro de vómitos severos un y pere meses gravity cano y como les mencionaba qué complicaciones puede dar o sea ya cuando se convierte de forma patológica cuando estos vómitos severos incorregibles generan pérdida de peso más del 5% generan deshidratación la paciente está como cosas secas no como ojos hundidos intolerancia oral etcétera transtornos hidroelectrolíticos no entonces en este caso pues pueden hacer Hiponatremia hipocalemia y poc lorena correcto

o trastornos ha sido base en este caso la alcaldesa' y metabólica alca los is metabólica como son vómitos altos en este caso hacen perder ácido clorhídrico es por eso que hace al calor sis metabólico entonces ya nos dan esas características una paciente que tiene momentos no tolera la vía oral ha bajado de peso más del 5% está con signos de deshidratación Trastorno ha sido base hidroelectrolítico obviamente estamos hablando de una hiper ms si el diagnóstico podemos hacerlo y confirmar el ayuno con cuerpos cetónicos y molina pregunta examen frente un cuadro de pérez es como lo

confirmó con la acepto nuria si hay cuerpos cetónicos en orina no están hablando de un ayuno prolongado y qué complicaciones también puede generar a nivel digestivo puede haber Una hemorragia digestiva no por la laceración de la unión gastroesofágica que se llama el síndrome de mayor y weiss los vómitos la cera en la unión gastroesofágica y genera obviamente mante meses no yo eso lo vamos a ver también en gastroenterología también tenemos como habíamos mencionado la al calor y metabólica la falla hepática ojo una causa de fallo para ti acá en el tri primer trimestre es le

pre Meses gráfica aumenta transaminasas se puede prolongar el tiempo y protrombina etcétera es una causa de falla hepática y también por la hipovolemia por la deshidratación se puede generar una falla renal no una falla renal por hipovolemia o sea de tipo pre renal estamos muy bien pero la complicación más grave definitivamente es la encefalopatía de warner que se produce por déficit de tiamina es decir de la vitamina b1 ya Entonces este la complicación más grave que cursa con di propia o nistagmus también ataxia es alteración de la marcha y confusión alteración mental lo cuando tenga

un caso de una gestante como les han preguntado con vómitos que empieza a ser diplopía alteración de la marcha confusión están frente a una encefalopatía de que hay que tratarla de forma inmediata le agregaremos el apellido de kórsakov cuando empieza a ser ideas delirantes o Presentan ideas delirantes ya ahí le vamos a llamar warning kórsakov cuando ya tiene ideas delirantes muy bien esa es la complicación más grave de la híper meses- gravity acá en relación al tratamiento el tratamiento inicial es no farmacológico entonces hay que ver la dieta la hidratación adecuada de la paciente la

dieta debe ser fraccionada como tiene náuseas vómitos hay que fraccionar la dieta como un paciente diabético ya una dieta blanda con en Este caso con baja con bajo consumo de grasas porque acuérdense que las grasas inducen más vómitos o en este caso relajan el esfínter esofágico inferior lo que debemos inducir la dieta es a base de proteínas las proteínas se contraen en el esfínter esofágico inferior muy bien la fluidoterapia es muy importante porque estamos hablando que la paciente se deshidrata no hay que combinar cloruro de sodio con dextrosa Al 5% para hidratarla adecuadamente por colocar

tiamina no 100 miligramos por día de tiamina para evitar la encefalopatía de warning y hasta entonces la dieta también ayuda a las terapias conductuales no hacer que la gestante se relaje tranquilizarla porque a veces la ansiedad también empeora los síntomas entonces que haga yoga que se relaje etcétera eso también ayuda y luego ya el tratamiento farmacológico no si no conseguimos la remisión de los Síntomas todo el tratamiento farmacológico el antiemético del complejo vitamínico ve es la piridoxina ojo la piridoxina o vitamina b6 tiene efecto antiemético efecto anti métrico por eso se da un complejo vitamínico

veneno en este cuadro se da de 1 b 6 vitamina c etcétera y esto tiene en este caso ela piridoxina efecto anti métrico ya otros como el divino hidrato que bloquea los receptores de histamina y tiene efecto Anti métrico metoclopramida también que bloquea los receptores de dopamina dopamina correcto en casos severos si les preguntarán refractarios no no funciona la dieta no funcionan los fármacos antieméticos clásicos como de inmediato metoclopramida en casos severos refractarios utilizamos estos corticoides metilprednisolona más antipsicótico clorpromazina en casos severos refractarios corticoides más Clorpromazina un dato que deben recordar acá porque justo salió

dije mit el año pasado no es cierto y menciona que en base a estudios que se realizaron este fármaco antiemético llamado onda ser trump está contraindicado en gestantes durante el primer trimestre no pueden utilizar ondas er trump recuerden con tras el trono bloquea los receptores de serotonina entonces qué hace es que se ha visto en Los en las revisiones en los ensayos que dónde acertaron está asociado a defectos orofaciales de labio leporino paladar hendido etcétera es por eso que no se debe utilizar en el primer trimestre nada como antiemético ya está contraindicado está contraindicado el

honda centro muy bien y pasamos a la otra patología que viene a ser anemia en el embarazo básicamente Vamos a mencionar que la anemia como en el perú es un problema de salud pública no sólo en la gestante sino sobre todo también en los niños niños menores de 5 años es un problema de salud pública ya el último reporte por ejemplo de en de 2018 nos dice que el 30 por ciento de las gestantes tiene anemia durante el embarazo o sea de cada tres gestantes en el perú una tiene anemia o sea es un problema

de salud pública no por eso hay políticas que se han encargado de Disminuir estos índices no pero lamentablemente ya con esta coyuntura todos los problemas de salud pública que han sido abandonados prácticamente vamos a ver que las cifras van a aumentar en los niños por ejemplo menores de 5 de 5 años llegaba a un 43% la anemia momentos definitivamente es un problema de salud pública y creo que ahora esto va a ir en aumento no va a ir en aumento pero bien entonces creo que la mejor forma siempre en Cualquier política de salud es enfocarnos

en la prevención y es por eso que las recomendaciones de la oms las recomendaciones también de la norma técnica de minsa es dar suplementos a toda gestante y niños también ya eso lo verán en hematología de lo que viene a ser la prevención de la anemia o la anemia más frecuente recuerden a nivel mundial es la anemia ferropénica ese es definitivamente la anemia más frecuente entonces porque en este caso en niños en Gestantes debido a la falta de aporte es decir la parte carencia la desnutrición como tal no por eso que es la anemia más

frecuente a nivel mundial pero veamos la definición para hablar de anemia en el embarazo va a ir con el mejor parámetro no la hemoglobina entonces ustedes se recordarán en un varón para hablar de anemia la hemoglobina debe estar menos de 13 gramos en una mejor menos de 12 correcto y ahí acuerdense en una gestante la hemoglobina debe estar menos De 11 en el primer y tercer trimestre y menos de 10.5 en el segundo trimestre esa es la definición de anemia miren en una gestante en un recién nacido recuerden menos de 14 a recién nacido menos

de 14 y hasta entonces en la gestante va a depender de la edad gestacional eso es muy importante que recuerdan ya menos de 11 el primer tercer trimestre menos de 10.5 en el segundo trimestre y eso es muy importante porque hay un concepto Fisiológico en la gestante que se llama anemia de ilusión al se acuerdan que el plasma aumentaba a 45% y los eritrocitos aumentaban 33 por ciento pero al final había una luz y una dilución entonces eso hacía que el punto de corte por eso baje no siendo una mujer hablamos de anemia menos de

12 pero en la gestante menos de 11 y en el segundo trimestre menos de 10.5 porque en el segundo trimestre baja más el punto de corte porque en el segundo trimestre es Donde aumenta más la polémica ya entonces esa de ilusión es lo que hace que baje el punto de corte para hablar ya de algo patológico de algo patológico muy bien les mencionaba que la anemia ferropénica es la más frecuente pero no es la única ojo entonces hay que siempre hacer un diagnóstico diferencial obviamente lo primero que tienen que pensar es la anemia ferropénica que

lo más frecuente pero veamos recuérdense de los Reticulocitos no los reticulocitos son los hematíes jóvenes cuando una gestante está con anemia hay que pedir el índice de reticulocitos porque porque si el índice de reticulocitos está aumentado más de mayor o igual al 2% está aumentado entonces acá lo que debo pensar es en hemorragia la paciente puede estar sangrando una hemorragia o las anemias hemolíticas recuerden la hemólisis y el sangrado Generan reticulocitos aumentados tanto mucho cuidado ahí cuando hay anemia con reticulocitos aumentados rápidamente o está sangrando o tiene una anemia hemolítica no ahora sí está disminuido

o está normal los reticulocitos ahí sí hay que pensar en la anemia más frecuente que es la ferropénica que lo vamos a clasificar de acuerdo al volumen corpuscular medio entonces si el psm recuerden en menos de 80 hablamos de una anemia microcítico y ahí dice Definitivamente tienes que pensar en la anemia ferropénica porque la más frecuente definitivamente luego tenemos la norma city acá entre 80 y 100 normó citi acá ya y tienes que pensar una paciente por ejemplo que tiene enfermedad renal crónica una anemia aplástica también de anemia normó psíquica o cuando es más de

100 la llamada llamada anemia macro típica que se puede producir en este caso también por factor Nutricional como déficit de folato por eso vamos a ver también que cuando se le da hierro para prevenir la anemia también se le da folato porque el folato está en los alimentos de origen vegetal entonces el factor nutricional acá va a interferir bastante también déficit de b12 déficit de 12 la famosa anemia mega lo plástica no me gano blástica muy bien entonces y creo hemos visto las principales causas dar las principales Causas pero definitivamente la ferropénica es la que

está a la cabeza y cuando sospechar una anemia ferropénica entonces cuando nos dicen que la anemia es microcítico no tipo crónico recuerde microcítico bsm menos de 80 hipo crónica hcm de 27 no es una anemia micro city equipo crónica con índice de saturación de transferrina bajo menos del 20 por ciento con capacidad de transporte de transferrina alto ojo esas son las alteraciones en el llamado perfil de Hierro la saturación de transferrina está baja la capacidad de transporte de transferrina esté elevada pero definitivamente la prueba más sensible y específica la que sigo si te dice que

ya es una anemia ferropénica es la ferritina ésta te confirmo esta es la prueba más sensible y más específica a nivel de laboratorio una anemia con ferritina baja te está confirmando que es una Anemia ferropénica recuerden que la ferritina es el depósito intracelular de hierro y eso te confirma básicamente como les decía la prevención creo que es lo más importante y lo primero es la alimentación saludable no todo es fármaco entonces hay que recomendar no una alimentación saludable en la gestante consumo de pescado de carnes lentejas espinach etcétera y bueno asociado a lo que viene

a ser el suplemento y cuánto es el suplemento a Partir de las 14 semanas se le debería recomendar a toda la gestante que consuma 60 miligramos de hierro elemental al día más como les decía folato 0.4 miligramos al día de folato claro folato para prevenir defectos del tubo neural eso ya lo hemos hablado es antes del embarazo si lo planifica y durante el primer trimestre verdad durante el primer trimestre pero esto es obvio para prevenir anemia a partir de las 14 Semanas hierro 60 miligramos por día más folato 0.4 miligramos por estamos y como cobre

con cubrimos el hierro 60 miligramos por día con una tableta doctores de sulfato ferroso de 300 miligramos entonces a veces ahí también se confunde una cosa es sulfato ferroso y otra cosa es hierro elemental entonces la preparación o el fármaco como tal es sulfato ferroso que viene de 300 miligramos y una tableta nos proporciona 60 miligramos al día pues Para prevenir hay que darle una tableta de sulfato ferroso para prevenir a partir de las 14 semanas muy bien evitar el consumo de antiácidos no había evitar el consumo de ciertos antibióticos también como tetraciclinas etcétera junto

con hierro porque recuerden que va a disminuir su absorción ya está esto es a todas las gestantes verdad entonces la mayoría son de bajo riesgo pero hay gestantes de alto riesgo que son las quienes son las De alto riesgo las que no han tenido control prenatal y vienen en el último trimestre a su control vienen a las 32 semanas a las 33 semanas a su control y no han tenido anteriormente control no han recibido suplemento de hierro entonces cuando tengan esta gestante que no sea controlado y bien en el último trimestre entonces hay que darle

el doble 120 miligramos de hierro elemental al día pues ya no le darás una tableta de sulfato no sino dos tabletas de Sulfato está asociado también al doble de folato 0.8 miligramos de folato al día entonces en las gestantes de alto riesgo para prevenir nm correcto para prevenir anemia ya está el tratamiento ya lo vamos a hacer a la paciente que tiene anemia es por eso que deben recordar que hay que pedir hemoglobina a toda gestante en su primer control prenatal a toda la gestante le pedimos hemoglobina en su primer control prenatal también el segundo

control es a Las 28 semanas y el tercer control es antes del parto antes del parto esas son las tres monitorización es de hemoglobina para descartar si tiene ánimo y el último control es en el postparto ya en el postparto a los 30 días del postparto también hay que hacer un control de hemoglobina porque también hay anemia postparto incluso para hablar anemia en el postparto la hemoglobina debe ser menos de 10 ya menos de 10 porque Recuerden que en el parto la paciente sangra no va a ser normal que tienes que tenga cierta disminución de

hemoglobina pero ya si tiene una hemoglobina menos de 10 en el postparto también ya es patológico también en los cuatro controles que se hace justamente para diagnosticar anemia no y cuánto es la dosis dosis si la paciente ya tiene anemia y la dosis ya terapéutica es 120 miligramos de hierro elemental da más el doble también de ácido fólico siempre Ácido fólico porque porque recuerden que siempre que vamos a dar a hierro entonces lo que se va a producir es varios glóbulos rojos la célula se va a dividir y el folato la vitamina b12 sirve para

producir material de ácidos nucleicos que van a permitir justamente la división de las células porque no damos b12 poco a poco orden sé que tenemos buenas reservas de b12 está en ahora en los alimentos de origen animal no entonces es bien Difícil es tener carencia de b2 ya su causa de la b2 se recuerden no es nutricional es mala absorción en cambio folatos y folato si es nutricional no y hasta entonces esa es la dosis y el control recuerden el control se hace a las dos semanas a las dos semanas podemos hacer un control con

que con reticulocitos ojo es la prueba de control que hay que hacer a una gestante que está recibiendo hierro para tratamiento de anemia ferropénica ya Entonces a las dos semanas yo voy a ver que los reticulocitos van a aumentar entonces cuando aumentan los reticulocitos al suplemento de hierro quiere decir que la paciente está respondiendo al tratamiento está respondiendo el tratamiento estamos muy bien ya en casos de intolerancia oral obviamente hay que utilizar la vía parenteral para el tratamiento de hierro o en casos de úlcera péptica mala absorción ya utilizamos el hierro para Integral cuánto es

el tratamiento cuánto dura ojo el tratamiento no dura hasta que se normalicen la hemoglobina el tratamiento dura hasta que se normalice ferritina recuerden y eso más o menos toma de 3 a 6 meses nada de 3 a 6 meses es la duración del tratamiento pero el concepto que deben recordar es que el tratamiento de la anemia ferropénica no es hasta que la hemoglobina se normalice porque la margarina se va a normalizar al mes de Tratamiento lo que debemos buscar es que la ferritina que son los depósitos se normalicen y eso toma tiempo 3 a 6

meses bien seguimos con las complicaciones obstétricas ahora vamos a ver lo que viene a ser el parto pretérmino porque tienen que tener mucho importa porque tiene mucha importancia el parto pretérmino y lo deben aprender bien porque recuerden que el parto pretérmino en este caso no es cierto el prematuro Ya la prematuridad es la principal causa de mortalidad perinatal cuando ustedes han estudiado en neonatología habrán visto un sinnúmero de complicaciones que hace el prematuro no el prematuro entonces hace pues hemorragia intraventricular membrana hialina retinopatía etcétera entonces tiene un sinnúmero de complicaciones por eso es la principal

causa de mortalidad perinatal grande mortalidad perinatal entonces mucha hay que tener en cuenta Mucha atención a esta complicación por la importancia que tiene como se define un parto prematuro un parto pretérmino se define aquella gestante que tiene bueno la dinámica uterina los tienen pues contracciones regulares de buena intensidad frecuencia 1 a 2 cada 10 minutos no es cierto con buena frecuencia buena intensidad buena duración pero cuál es el problema que tiene menos de 37 semanas ese es el problema Entonces si la dinámica es regular es intensa y tiene menos de 37 semanas hay que evaluar

porque se puede tratar o de una amenaza o de un parto pretérmino y de qué va a depender miren de la modificación a nivel del cuello por eso hay que hacer un buen tacto vaginal y ver cómo está el cuello cuando tenemos una gestante que está con contracciones con dolor y tiene menos de 37 semanas hay que hacerle tacto y ver cómo está el cuello si el cuello Miren está borrado menos del 50% dilatado menos de 2 o sea tiene pocos cambios a nivel cervical hablamos de una amenaza ojo con ese término pues no todo

es parto prematuro pues algunos es algunos se consideran amenaza de parto prematuro entonces cuando lo vas a llamar amenaza cuando los cambios son pobres borramiento menos de 50 dilatado menos de 2 pero si ya encuentras un borramiento más del 50 dilatado más de 2 Centímetros o sea buenos cambios a nivel del cuello ya hablamos de un parto prematuro de un parto prematuro de un parto pretérmino da muy bien entonces tenemos esas dos esos dos escenarios que usted que ustedes tienen que definirlo cuando vean un caso clínico de una gestante con buena dinámica antes de las

37 semanas y eso es lo que les pregunta cuando es una amenaza y cuando es un parto pretérmino Mucho cuidado cuando les digan menor de 28 semanas la menor de 28 semanas ojo se llama parto inmaduro la parto inmaduro o cuando tiene menos de 28 semanas sea y cuando tiene menos de 22 semanas ya eso es aborto pues no sea la pérdida no de un producto menor a 22 semanas aborto menor de 28 semanas parto inmaduro menor de 37 semanas parto pretérmino o parto prematuro mucho cuidado con esos términos incluso el parto pretérmino se puede

clasificar en dos variantes el pre Término precoz ya menos de 34 semanas y el pre término tardío más de 34 semanas y eso porque por el pronóstico que tiene un pre término precoz va a tener mal pronóstico porque si tiene menos de 34 semanas el pulmón está inmaduro en cambio más de 34 más de 34 buen pronóstico porque el pulmón ya está maduro entonces el prematuro incluso el parto prematuro o parto pretérmino va a tener buen pronóstico o mal pronóstico Según la edad gestacional como están bien entonces eso es muy importante las definiciones ya antes

de revisar lo que viene a ser la etiología el diagnóstico el tratamiento del parto pretérmino muy bien en relación a la etiología que podemos decir que un factor de riesgo importante frecuente porque es el 50 por ciento en el 50 por ciento de los partos pretérminos se encuentra esto un pre término previo Un pre término previo por eso el factor de riesgo más importante más frecuente es este da el antecedente de un parto pretérmino previo a otras causas por ejemplo causas también otra causa importante y te van a decir es la etiología más asociada es

la teoría más asociada es la infección cuando estamos frente a un parto pretérmino lo que debemos de buscar no es cierto que está detrás de un parto pretérmino con más frecuencia En cuanto a la etiología y también es la infección ya la llamada teoría infecciosa entonces la infección por ejemplo una vaginosis recuerden la vaginosis se complica com parto pretérmino rpm ya es la es el flujo vaginal que genera complicaciones obstétricas pues acuérdense de garner el a vaginal no pues habrán visto en ginecología que una gestante con sospecha de vaginosis hay que tratarla y mejor es

la pauta larga no el Tratamiento largo con metronidazol 500 cada 12 por 7 días hay que darle tratamiento a toda gestante con vaginosis nada eso es muy importante porque la vaginosis se complica también puede ser una corea unión it is detrás de un parto pretérmino puede estar una coreana nitties por eso hay que buscar datos de infección fiebre taquicardia materna taquicardia fetal o también infección del tracto urinario recuerden esas tres Infecciones ya corrió vaginosis y tú en ese orden corio vaginosis y tú entonces la teoría infecciosa luego tenemos también la teoría mecánica en la cual

nos dice que a más distensión del útero se va a desencadenar de manera prematura el trabajo de parto entonces el útero llega a un nivel en el cual ya es distendido demasiado y empieza a contraerse entonces esa es la teoría mecánica no la sobre distensión del útero y ahí tienes por ejemplo entonces El embarazo múltiple cuando veamos embarazo múltiple el embarazo doble triple la principal complicación es la prematuridad los miomas sub zero sos que les han preguntado con qué se complica un mioma sub zero so comparto prematuro ese es su principal complicación el mio ma

sub zero so genera distensión del útero y eso desencadena parto prematuro o parto pretérmino that los miomas o 0 sos el poli drum nos macrosomía etcétera todo Lo que haya detrás de una sobre distensión también la hemorragia también el rpm el parto pretérmino se asocia en un 30% con rpm doctores con rpm o sea se rompen las membranas no y la hemorragia placenta previa de pepe obviamente también está asociado a parto prematuro el sangrado doctores rompe membranas y también irrita generando contracción uterina van generando contracción anterior muy bien eso es Entonces en cuanto a la

causa si les dicen el factor de riesgo más importante parto pretérmino previo la etiología más importante la teoría infecciosa corio y vaginosis y ya eso es lo que tienen que recordar bien vayamos a la evaluación en el caso de la evaluación entonces cómo se evalúa una gestante entonces el diagnóstico de sospecha tenemos que confirmarlo con ciertas pruebas entonces cuando viene una gestante con trabajo de Parto y tiene menos de 37 semanas con que podemos evaluar podemos evaluar en este caso [Música] con el tacto vaginal y determinar cómo están verdad los cambios a nivel del cuello

entonces ya sabemos que puede tratarse de una amenaza no cuando los cambios son pobres o ya de un verdadero parto pretérmino de un verdadero parto pretérmino just ojos si es un parto pretérmino o sea que ya tiene buenos Cambios hemos dicho no borramiento más del 50% dilatación más de dos ya y ese parto pretérmino ojo tiene más de 34 semanas que debemos hacer debemos dejar que continúe la labor del parto no hacemos nada doctores y eso es un concepto que a veces equivoca cuando ya el parto ya tiene buenos cambios a nivel del cuello y

tiene más de 34 semanas dejamos que continúe la labor del parto ya no hay que dar toco líticos ya no hay que dar corticoides para madurar el Pulmón porque ya pasó el tiempo más de 34 semanas ya tiene el pulmón maduro estamos ya no es necesario los corticoides y por ende los políticos para que frenamos las contracciones entonces ya no dejamos que continúen la labor del parto muy bien el problema es cuando parto prematuro tiene menos de 34 semanas o sea les tiene entre 24 y 34 semanas es ahí donde vamos a hacer más tratamiento

pues tienes que acordarte ese periodo entre las 24 y 34 semanas es Ahí donde vamos a hacer más más tratamiento porque ahí le vamos a dar todo políticos para frenar la contracción ya más corticoides para madurar el pulmón siempre va de la mano cuando hay contracciones para frenar las contracciones damos toco lisis y para madurar el pulmón porque ese es el objetivo entre las 24 y 34 semanas el objetivo es madurar el pulmón lo hacemos con corticoides Correcto ya esta es la indicación si tiene menos de 32 semanas damos sulfato de magnesio como neuroprotector recuerden

que hay bastante complicación neurológica en el prematuro hemorragia intraventricular ipox encefalopatía hipóxico-isquémica parálisis cerebral el neuroprotectores sulfato de magnesio cuando tiene menos de 32 semanas si les dicen que las membranas están Rotas hay que darle profilaxis antibiótica para evitar la infección cuando les dicen que las membranas están rotos si las membranas están integradas no es necesario darle antibiótico no busquen profilaxis ampicilina recuerden con eritromicina ampliar y tro para profilaxis en r&d eso también es importante no sólo la toco lisis el corticoide entre las 24 y 34 semanas sino la neuroprotección con sulfato de magnesio cuando

tiene menos de 32 Semanas y si les dicen que está asociado a ruptura de membranas hay que darle profilaxis antibiótica entonces es la conducta de doctores es la conducta muy bien qué pasa si tenemos una amenaza doctores si hay una amenaza porque ya hemos definido no la amenaza borramiento menos de 50% dilatación menos de dos centímetros entonces hay pocos cambios a nivel macroscópico hay que evaluar a esta gestante le evaluamos no le damos Tratamiento directo por eso la definición de amenaza evita el sobre tratamiento porque a la amenaza la vamos a evaluar y cuáles le

va a ser la prueba de evaluación la ecografía transvaginal entonces hacemos ecografía y que medimos la longitud del cuello entonces eso nos va a ver de manera más objetiva como está el cuello en realidad correcto porque una cosa es el tacto vaginal que es operador dependiente es Subjetivo para mí puede ser dos centímetros para otro puede ser 34 centímetros entonces es un poco subjetivo no es cierto también con la ecografía y es más objetivo pues estar midiendo no es cierto la longitud del cuello por eso esta es la prueba más sensible la ecografía transvaginal prueba

más sensible en la evaluación de una amenaza de parto pretérmino y hasta entonces medimos la longitud del cuello entonces acá les he puesto unos gráficos Miren de ecografía para que vean entonces acá por ejemplo vemos un cuello que está largo y cerrado en cuello largo y cerrado entonces cuando ya está alterado cuando este cuello empieza a abrirse miren por ejemplo acá la forma de lleno empieza a abrirse o acá en la forma de uve una uve no miren como el orificio ojo el orificio cervical interno es el que tiene sobre todo más predicción cuando se

empieza a abrirme cómo se Empieza a abrir el orificio cervical interno o cuando ya está muy de tanto el interno como el externo miren está viéndose y hace la forma de guasa esto es alterado no la forma de la ub o la forma de no pues de mama cuello en embudo cuello túnel izado eso ya nos dice que es patológico no ya está alterado el cuello entonces puede ser que en el tacto no salga normal no pero si vemos en la ecografía un cuello túnel izado un cuello en forma de embudo o un Cuello corto

entonces ya tiene mal pronóstico y hay que darle tratamiento es decir la longitud del cuello nos puede salir en tres escenarios un cuello corto cuando es un cuello corto menos de 20 milímetros ese es un cuello corto o sea menos de 2 centímetros un cuello largo más de 30 milímetros o indeterminado entre 20 y 30 esos son los tres escenarios dos miren si el cuello es corto o les dicen esto no Cuello túnel izado cuello en forma de embudo eso es patológico esto es cuello corto a menos de 20 milímetros por lo tanto que debemos

hacer tratamiento si se encuentra entre las 24 y 34 semanas hay que dar el tratamiento que hemos mencionado políticos más corticoides porque el cuello está corto estamos y eso tiene mal pronóstico o sea que darle tratamiento doctores si el cuello está Largo les dicen largo cerrado el cuello más de 30 milímetros más de 3 centímetros entonces doctores acá no se hace nada observamos vigilamos con ello evitamos el sobre tratamiento entonces una amenaza con cuello corto tratas pero cuello largo nada y si es indeterminado 20 a 30 milímetros puedes pedir el test más específico y cuál

es el test más específico fibronectina Correcto fibronectina en secreción cervical a partir de las 20 semanas ese es el test específico para predecir un parto pretérmino si está fibronectina no sale positiva hay que darle tratamiento porque es de mal pronóstico la fibronectina doctores es una glicoproteína que actúa como anclaje entre la placenta no es cierto y la cavidad uterina Entonces cuando la fibronectina está aumentada en secreción cervical nos está indicando un desprendimiento placentario microscópico entonces está positivo ya tiene mal pronóstico hay que darle tratamiento corticoides o políticos si se encuentran entre las 24 a 34

semanas si sale negativo el test de fibronectina observamos no se hace nada observamos ese es el algoritmo que ustedes deben Recordar doctores entonces para resumir a quien vamos a tratar al parto prematuro que tiene 24 a 34 semanas que tiene buenos cambios a nivel del cuello no es cierto o a la amenaza que tiene cuello corto oa la amenaza que tiene fibronectina positiva es lo que tienes que acordarte si ya hay cambios a nivel macroscópico no te dicen borramiento más del 50 dilatado más de 2 cuello corto en la ecografía o fibronectina positiva hay que

dar Tratamiento contó políticos corticoides neuroprotección con sulfato de magnesio en menos de 32 y profilaxis antibiótica si tienes osario en erp pues esta edad gestacional es muy importante no te puedes olvidar entonces muchos a veces pues si se olvidan esto ya estás evaluando mal no están dando a las 35 36 semanas maduración pulmonar corticoides no tiene nada que ver pues eso ha sido en varias oportunidades pregunta de examen entre Qué semana damos maduración entre las 24 y 34 semanas con corticoides estamos hasta eso tiene que estar claro si tienes una amenaza con cuello largo o

fibronectina post negativa no se da tratamiento nada monitorizadas vigila si observas y si tienes un parto pretérmino que tiene más de 34 semanas deja que continúe la labor del parto ya pasó el riesgo si nace el bebito a buena hora porque el pulmón ya está maduro entonces Ya no va a tener múltiples complicaciones ya entonces no traten de memorizar este algoritmo y entiendan la fisiopatología y la conducta que debemos tenerlo cuando tratar cuando vigilar y cuándo dejar que continúe la labor del parto ya ese es el mensaje y eso es lo que deben en realidad

comprender adecuadamente ya porque cuando les presente en un caso clínico entonces tienen que fijarse la edad gestacional tienen que fijarse cómo está El cuello no la ecografía la longitud del cuello o la fibronectina en base a esos parámetros ustedes van a dar el tratamiento o el enfoque terapéutico correcto muy bien les comento entonces de los corticoides y los políticos que es la terapia más importante verdad en este punto entre los corticoides doctores los corticoides qué sirven para madurar viene a ser la betametasona que ha demostrado un poco De beneficio o de mayor beneficio en relación

a la dexametasona no la betametasona entonces el otro es la dexametasona de examen atrás la betametasona se emplea en 12 miligramos cada 24 horas de 6 miligramos cada 12 horas correcto cada 12 horas por cuánto tiempo 4 48 horas o sea dos días dos días necesito para madurar el pulmón con beta 12 miligramos cada 24 y de c's a 6 cada 2 necesitó sólo 2 días estamos necesito sólo dos días intensos para madurar el pulmón del feto un ciclo único ojo ciclo único las repeticiones no han demostrado mayor beneficio sea gestación única o doble etcétera

sabe a veces piensan que para el embarazo doble múltiple entonces cambia la edad que es no es la misma es la misma ya sea gestación única o multi mucho cuidado si tiene infección activa sobre todo por Herpes ojo herpes ya no otra infección porque se ha demostrado que en otras infecciones también no aumenta el riesgo de infección los corticoides por ejemplo en les hablaba no es cierto cuando hay infección por corona virus y embarazo podemos dar maduración pulmonar sin ningún problema o sea el hecho de que una gestante tenga la infección no por el sar

co2 y tenga kobe 19no contra indica el uso de corticoides puedes usar sin problemas corticoides para madurar El pulmón no porque el beneficio es mayor que el riesgo pero si hay una infección activa por herpes ahí si está contraindicado la recuerden que en herpes si damos corticoides pues la infección se hace muy severa no muy severa durante mucho cuidado en este caso toco líticos quito políticos vamos a emplear el más efectivo y de lección primera línea los calcio antagonistas ni fed y pino es el político de elección ya Que es un bloqueador de canal de

calcio verdad bloqueador de canal de calcio mucho cuidado si la paciente es tipo tensa porque justamente ahí está contraindicado y al ni felip y no es un muy buen toco lítico pero mucho cuidado con la presión arterial la puede bajar de golpe la presión arterial entonces si la paciente está hipotensa ya está contraindicado no genere de más recuerden que los calcio antagonistas generan además de ahí eso hay que Explicarle a la paciente son y felip y no es el de elección primera línea el más efectivo luego tenemos a todos y van también que es el

antagonista de los receptores de oxitocina antagonista de los receptores de oxitocina es un muy buen también toco lítico de primera línea es el que tiene menos efectos adversos o sea que tiene menos efectos adversos pero su eficacia está por debajo de fini fedip y no no Muy bien entonces unas cosas te pueden preguntar en el examen no quién es el más eficaz el calcio antagonista él ni felipín ver quién es el que tiene menos efecto adverso más seguro a toshiba ya que es el inhibidor de los receptores de oxitocina con mucho cuidado mucho cuidado con

el tipo de pregunta si te dicen en menores de 32 semanas que podemos utilizar podemos utilizar haines indometacina en menores de 32 semanas ya se puede Utilizar indometacina como toco lítico la indometacina como todo político y menores de 32 semanas no hay mayores porque porque cierra el ductus arterioso verdad que más los beta agonistas los beta agonistas da ahí tenemos pues hizo que su prima y sobrina ya o también rito drina rito drina entonces esos son los que se emplean como pto políticos y shock su prima rito drink a beta agonistas son de segunda línea

ya esto sí son de segunda línea Porque porque han demostrado que al juntarse con los corticoides aumenta el riesgo de edema web pulmón generan hipocalemia recuerden que los beta agonistas meten el potasio dentro de la célula no por eso en nefrología ustedes habrán visto que lo utilizan en hiper kaleme jazz porque el protagonista le damos salbutamol por ejemplo al paciente con falla renal que tiene hiper kaleme ya le damos algo está mal porque el potasio Mete el perdón en el beta agonista mete el potasio dentro de la célula desde segunda línea pero se emplea no

también está el rol del nitrato también nitrato sulfato de magnesio comotto políticos ya de segunda línea de segunda línea pero el sulfato de magnesio ha demostrado mayor eficacia como neuroprotector recuerden nada es muy importante del sulfato en gestantes menores de 32 semanas como neuroprotector muy bien listo entonces Ese es el tratamiento podemos prevenir un parto prematuro si doctores se puede prevenir entonces mucho cuidado les pregunte en prevención del parto pretérmino no entonces la prevención se hace en aquellas gestantes que ya han tenido antecedentes de partos pretérminos o cuando al medir ecografía en el primer trimestre

no el segundo trimestre encontramos un cuello corto menos de 20 milímetros a pesar de no tener dinámica No el cuello está corto de cuello está corto o tiene antecedentes para hay que prevenir con progesterona micronizada 200 200 en este caso minera vamos por vía intravenosa los progesterona micronizadas se utiliza por bien trabajen al para prevenir ya lo que viene a ser un parto prematuro en aquellas gestantes que ya han tenido antecedentes de parto pretérmino o que en la grafía nos digan cuello corto ya está pasamos con la otra complicación Que viene a ser el embarazo

prolongado en el caso del embarazo prolongado que también tiene morbimortalidad se define como el embarazo que tiene ya una duración más de 42 semanas o también en vías de prolongación cuando tiene más de 41 semanas verdad hasta entonces prolongado cuando tiene más de 42 en vías de prolongación cuando tiene más de 41 ya doctores muy bien cuál es la causa más frecuente miren la causa más frecuente es este error en el Cálculo de la edad gestacional eso es lo más frecuente entonces hay que conocer muy bien los parámetros para evaluar la edad gestacional y para

evaluar la edad gestacional tenemos recuerden la fecha de última regla y la ecografía no cierto cuál es la mejor en la ecografía la del primer trimestre con la longitud cráneo caudal ese es el mejor porque porque su rango de error es más menos una semana más menos siete días En el segundo trimestre el parámetro es diámetro be parietal pero su rango de error aumentan más o menos dos semanas y en el último trimestre longitud de fémur donde el rango de error es más menos tres semanas fácil para que se acuerden menos en las semanas de

rango de error es de acuerdo al trimestre por eso quién es el mejor parámetro para calcular la edad gestacional la ecografía del primer trimestre midiendo la longitud coroneaux rabadilla O también llamada cráneo caudal estamos ese es el mejor parámetro para calcular la edad gestacional y también tenemos la fecha de última regla ya les había comentado no la fecha de última regla si se acuerda la fecha exacta la paciente ha tenido ciclos regulares no ha tenido consumo de anticonceptivos en los últimos seis meses antes de quedar embarazada se dice que esta fecha última regla es confiable

es confiable casi como en este caso la Ecografía calculando la longitud cráneo caudal sobre todo cuando mide 45 85 milímetros que corresponde a la medición del primer trimestre por eso la ecografía de primer trimestre a través de la longitud cráneo caudal es el mejor parámetro para calcular la edad gestacional ya los tienes esos dos parámetros ahora si entre estos dos parámetros la diferencia es menos de cinco días a quien le haces caso a la fecha de última regla Si la diferencia entre estos dos tiene más de cinco días aponte una semana de diferencia por fecha

última regla dices que tiene 30 semanas por ecografía 31 semanas cuánto es la diferencia una semana más de 510 a quien le haces caso al ecografía ya eso también tengan en cuenta mientras más amplia la diferencia le hago caso a la ecografía más de 5 días es el punto de corte si no hay diferencia menos de 5 días entonces nos quedamos con la edad de la fecha de Última regla en este caso eso tengan en cuenta esto es muy importante conocer esto de acá no pero lamentablemente hay algunas gestantes que vienen en el segundo trimestre

tercer trimestre entonces cómo pueden ver ahí ya el paramétrico gráfico pierde valor no porque va aumentando la tasa de error y hasta ese entonces el factor de riesgo más importante cuáles son otros factores de riesgo la nuliparidad como factor de riesgo obstétrico las nulíparas tienen Más riesgo de embarazo prolongado las gestantes con obesidad también las gestantes con obesidad las pacientes en este caso que tiene el feto tiene malformaciones como una an en cefaleas la comuna en cefalea o como una insuficiencia suprarrenal también están asociadas a embarazos prolongado ya la gestante nulli para obesa anencefalia insuficiencia

suprarrenal en el feto a esto es en el feto en el efecto dust eso Está asociado en para su programa también no se ha tenido un embarazo prolongado anterior no muy bien como debemos evaluar entonces el embarazo prolongado cuando una gestante de doctores ya tiene más de 42 semanas entonces debemos inducir el trabajo de parto incluso las recomendaciones de las guías de práctica clínica nos dicen que no debemos esperar a las 42 semanas debemos al partir de las 41 semanas ya inducir el trabajo de parto si tú Esperas a las 42 ya la paciente se

complica va a tener macrosomía o lewy drown jones etcétera o sea no se debe esperar a las 42 ni bien a las 42 semanas ya debemos plantear la inducción de trabajo de parto eso es un concepto importante por eso la definición de embarazo en vías de prolongación eso no es por gusto en vías de prolongación porque a partir de ahí de 41 semanas ya debemos inducir el trabajo de parto y en casos por ejemplo de obesidad de Paciente más de 40 años paciente con obesidad mórbida e incluso a partir de las 40 semanas actores miren

las recomendaciones entonces incluso obesidad mordida más de 40 años debemos a partir de las 40 semanas plantear la inducción en los demás casos de partir a los 41 o sea cuál es entonces el consejo o la el concepto que ustedes deben recordar de que no debemos esperar a los 42 entonces la mayoría a partir de las 41 pero si tiene más de 40 años obesidad Mórbida a partir de los 40 se dan cuenta ya no debemos esperar a las 42 semanas tengan ese concepto porque si no se complica pero previo a la inducción doctores hay

que evaluar cómo está el feto correcto y la evaluación del feto entonces son los parámetros del bienestar fetal no como haces un monitoreo fetal el monitoreo fetal lo hacemos con el test no estresante no es cierto con el perfil biofísico fetal el Volumen de líquido amniótico muy importante en el embarazo prolongado evaluar el volumen del líquido amniótico porque una complicación es el olivo y drum news y el que ha demostrado mayor eficacia en la evaluación es el pozo mayor a ojo a casi en embarazo prolongado el pozo mayor es mejor que el índice de líquido

amniótico mucho cuidado como prueba basal el test no estresante que evalúa la reactividad cardiaca brad y el perfil biofísico Fetal que es más completo evalúa la actividad cardíaca los movimientos respiratorios movimientos corporales tono que recuerden esto evalúa la hipoxia aguda y el volumen del líquido amniótico que también forma parte del perfil biofísico que evalúa la hipoxia crónica entonces hay que hacer una evaluación una evaluación del bienestar fetal para ver por qué si ya están hipoxia si tiene sufrimiento fetal obviamente vamos a Terminar de forma inmediata el embarazo no entonces hay que hacer un buen monitoreo

fetal da un buen monitoreo fetal entonces con estas pruebas por eso le conocí el test no estresante es muy importante en la evaluación si vemos que todo está normal y ya tiene más de 41 semanas entonces hay que inducir el trabajo de parto si no hay sufrimiento fetal no hay hipoxia aguda hay quien decir pues antes que se complique pero previo a la inducción hay Que ver cómo está el cuello entonces eso lo vemos con visión da con el vicio entonces el vicio doctores que evalúa le evalúa cinco parámetros no a b c d ya

en la última es para la agria faltó la mnemotecnia no da permiso en cuerdas y abs de pe a de altura de presentación de de borramiento se de consistencia de dilatación itp de posición del cuello posición del cuello estamos son cinco parámetros de ahí tienen que familiarizarse con el Cuadrito que les dan pues el puntaje por ejemplo siempre consiste en su posición van de la mano les dicen consistencia media posición media un punto pues no un punto la consistencia media posición media claro si la consistencia esta dura 0 puntos blanda dos puntos ya y media

un punto posición igual no posterior cero puntos media un punto anterior dos puntos o sea cuando les digan blanda anterior quiere decir que ese cuello Está maduro cada uno está o tiene dos puntos no blanda en el caso de la consistencia y posición anterior muy bien en la dilatación igual si está dilatado 00 puntos 12 centímetros ya tiene un punto y así sucesivamente 23 puntos borramiento igual no borramiento igual 30 por ciento cincuenta por ciento más del 80 por ciento no ya 50 por ciento por ejemplo no más del 80 por ciento tiene tres puntos

un borramiento más del 80 por ciento entre 50 y 80 por Ciento tienes 2 puntos y menos del 50% ya tienes un punto entonces son familiaricen se por favor y la altura de presentación igual no encajado o menos 12 puntos a que esté encajado o menos uno es dos puntos y hasta entonces hay que familiarizarnos y porque muchas preguntas también les han preguntado calcule el visión entonces eso con la práctica ya con la práctica de nada sirve memorizar a veces algunas cosas pero si tienen que Familiarizarse en fin el viso te va además evaluar la

maduración del cuello y te sale el puntaje bien en menor o igual a 6 quiere decir que el cuello está inmaduro ya inmaduro o desfavorable más de 6 cuello maduro o cuello favorable estamos muy bien entonces esos son los dos escenarios que nos va a arrojar el vello lo que pasa si el cuello está menor o igual a 6 es desfavorable inmaduro no le puedes dar de frente oxitocina si tú le Das de frente oxitocina a una gestante cuyo cuello este inmaduro la inducción va a ser fallida lo primero que le tienes que dar misoprostol

para madurar el cuello que es el misoprostol es el análogo de prostaglandina 1 y va a servir para madurar el cuello las dosis según la ms para madurar el cuello en un embarazo prolongado es 25 microgramos cada seis horas Preguntas de examen según la vez 25 microgramos cada 6 horas según la fbi dea es cada cuatro horas ya según la vez meses cada seis horas 25 microgramos por vía vaginal no por vía máquina hasta entonces más duramos el cuello como también se ayuda a madurar el cuello con la maniobra de hamilton se cuela en la

maniobra de hamilton despegar las membranas oculares del cuello maniobra de hamilton también ayuda a madurar el cuello rotura de Membranas también un año rex y tsunami no tome a también ayuda también hay un gasto una vez que el cuello está maduro doctores recién damos oxitocina por viendo venosa en infusión continua dar recién damos ok situación de dosis bajas no dos mil unidades por litro y luego vamos aumentando hasta veinte a treinta mil unidades por por litro el concepto que deben recordar más que la dosis de oxitocina porque se va a titulando es Que se da

por viendo venosa diluido en cloruro de sodio en infusión continua no en bolo olvídense de émbolo endovenoso oxitocina porque produce show que produce hipotensión mucho cuidado y vamos comenzando con dosis bajas y vamos titulando vamos aumentando la dosis cada media hora ya está eso es cuando el cuello es inmaduro primero la edad misoprostol y luego qué situación doctores cuando el cuello está maduro Más de 6 y si de frente le das oxitocina ya no para favorecer el parto le puedes hacer una unión existe una unión o mia o sea una ruptura artificial de membranas no

ya cuando se rompen las membranas cuando está en fase activa ojo fase activa sobre todo cuando la dilatación es más de seis centímetros ahí todavía es mejor entonces que esté en fase activa que la cabeza está encajada o baja no sea 0 -1 si está encajada o baja 0 Estación 0 del iii o menos 1 ahí podemos romper membranas no se te ocurra romper membranas cuando la cabeza está alta cuando la cabeza cabeza está menos 3 menos 4 porque puede ser un de s&p no una desproporción cfi lópez entonces era inoportuno romper las membranas estas

dos condiciones para romper membranas tienes que acordarte la mi rex y som no tome fase activa y que la cabeza esté baja o en caja hasta entonces de frente le damos éxitos y ya no necesitamos Misoprostol un poco el cuello ya está mal de esa manera hacemos la inducción efectiva del trabajo de parto correcto del trabajo de parto cuando hacemos cesárea doctores harán cesárea cuando ya hay hipoxia aguda entonces les dicen que hay desaceleraciones meconio espeso alteración del perfil vio físico entonces en esos casos de hipoxia aguda ya está indicado la cesárea o cualquier Indicación

obstétrica pues no si está por alico transverso etcétera obviamente la cesárea será la conducta no las mismas indicaciones a las mismas indicaciones ya está sino que no hay hipoxia aguda entonces no podemos inducir el trabajo de parto muchos me preguntan con el olivo y drum news doctor si hay o ligo y drum josh entonces hacemos parto por vía vaginal o cesárea doctor es el olivo y drum nos recuerden es dato de hipoxia crónica Y por lo tanto puedes darle chance vaginal por lo tanto el olivo y drum news no es indicación para cesárea si tu

embarazo prolongado tiene olivo y drum nos puedes inducir el parto vaginal no hay problema porque el olivo y drum yo sé es dato de hipoxia crónica y puedes terminar por vía vaginal el bebito va a resistir pero si hay dato de hipoxia aguda ahí sino si te dicen desaceleración es de 23 meconio espeso datos de hipoxia aguda ah y si la Conducta es hacer cesárea mucho cuidado entonces con los casos clínicos por eso deben entender bien deben comprender bien cuándo indicar cierto tratamiento y cuando no complicaciones qué complicaciones genera el embarazo prolongado la macrosomía da

feto macrosómico da para nosotros ponderado fetal más de cuatro kilos para los americanos es más de cuatro kilos y medio un percentil más de 90 no más de 90 del Feto macrosómico tanto no sólo la diabetes no sólo la obesidad materna sino también el embarazo prolongado genera macros homero y obviamente todas las complicaciones del macrosómico pues no la distocia de hombros parto traumático aumento es césar etcétera no también la macrosomía es indicación acá no absoluta pero relativa de césar si en un abrazo prolongado hay más feto macrosómico es mejor también hacer cesárea porque hemos visto

que hay Traumático idish todo se hace muy bien que otras complicación tenemos distrés respiratorio en el recién nacido no en el recién nacido que tenemos distrés respiratorio el síndrome de aspiración de líquido meconial entonces para el feto macrosomía para el recién nacido síndrome de aspiración de líquido meconial y hay un síndrome de post madurez ya que se llama síndrome de clifford da Síndrome de clifford el síndrome de clifford es el síndrome de post madurez en un embarazo prolongado y autores que consiste básicamente en que el bebito postérmino consume todo su tejido adiposo producto de una

insuficiencia placentaria entonces producto de una insuficiencia placentaria del embarazo prolongado la placenta se vuelve insuficiente ya no le da aporte de nutrientes entonces el Bebito lo que hace como ya la placenta no le da nutrientes de dónde saca energía del tejido adiposo pues o cómo nace el post termino lo han visto no hace arrugadito con la piel arrugada porque porque ha consumido tejido adiposo ya nace con los ojos bien protegidos no con uñas largas etcétera pero sobre todo la piel arrugada que nos habla justamente ya del consumo del tejido adiposo y de la insuficiencia placentaria

que ya tenía el producto Muy bien y para terminar esta primera parte vamos a hacer embarazo múltiple embarazo múltiple entonces en el caso del embarazo múltiple recuerden vamos a hablar del embarazo doble que es el más frecuente en embarazos doble el embarazo múltiple de doctores también tiene aumento de la morbi-mortalidad estos son sus factores de riesgo la Multiparidad gestante años a la a más edad más riesgo de embarazo múltiple herencia por el lado materno raza afroamericana iatrogénica por fecundación in vitro porque cada vez hay más embarazos múltiples porque la mujer cada vez retrasa más su

embarazo y utiliza técnicas de reproducción asistida entonces la fecundación in-vitro etcétera técnicas de reproducción asistida hace que los embarazos Múltiples cada vez en estos últimos tiempos aumente más no ya está cual es el embarazo doble más frecuente el embarazo doble más frecuente es este de acá el visigótico el visigótico estamos elvis y gótico o sea se ha producido dos fecundación es se ha formado dos cigotos y cada uno mire está formando su producto este es el más frecuente 70% cada uno es independientemente cada uno tiene su placenta y cada bien uno tiene su bolsa amniótico

entonces el número de Placenta lo definimos así corio victorial porque cada uno tiene su relación de dos placentas y dos bolsas amnióticas be amniótico entonces este es el visigótico por definición es vicoria al be amniótico porque cada uno de los productos es independiente es el más frecuente verdad es el más frecuente hasta el monocigóticos el monocigóticos 30% el monocigóticos como su nombre lo indica el monocigóticos viene de un solo Cigoto lo que pasa que al dividirse va a tomar diferentes nombres y esta es la clasificación miren del monocigóticos entonces el monocigóticos es un solo huevo

o cigoto que en el transcurso de los días se va a dividir en dos productos si esa división del monocigóticos doctores ocurre en los primeros en los primeros correcto en los primeros cuatro días no es cierto es decir en el estadio de modula Acuérdense en los primeros días del cigoto se llamaba mórula entonces se va a llamar asimile victorial porque cada uno va a tener su placenta y be amniótico o sea doctores a quien se parece al visigótico verdad al visigótico cuando se dividen los primeros cuatro días o en estadios de memoria doctores si se

divide entre el cuarto y séptimo día en estadios de blas tula verdad luego demoró la sigue de plástica entonces forman esto monocorial Porque ya cae una sola placenta mire una sola placenta para los dos y dos bolsas amnióticas be amniótico dhabi amniótico en del mono b' y mono beat una placenta pero dos bolsas atléticas y si se divide entre los 8 y 13 días en estadio de gas [ __ ] gastro la el mono mono mire una placenta para los 2 monocorial y una bolsa amniótica para los dos mono amniótico una placenta una bolsa negra

y si se divide pasado los dos semanas ya cuando tienes al embrión ya que se ha Formado entonces nacen los fetos unidos también llamados siameses fetos unidos monstruos dobles también les preguntaron hacía por más que el término no es cierto suene un poco agresivo monstruos doble le han pasado las dos semanas le han pasado las 12 m o sea meses vienen acá tenemos un cráneo pago cuando están fusionados por la cabeza doctora copagos que es lo más frecuente por el Tórax ahora copagos de whisky o pagos cuando es por la cadera no es que o

pagos etc ya está esta es la clasificación del monocigóticos va a depender del tiempo en el cual se divida y del estadio también les pueden preguntar no estadios modulab las tula gastro lado cuando ya se formen el embrión o dependiendo del momento entonces de estos de acá no te debes acordar de esto del monocigóticos cuál es el más frecuente este de acá este es El más frecuente el mono villa es el más frecuente el mono vil quien tiene buen pronóstico el bebé porque se parece al visigótico verdad victoria al diario tico cada uno tiene su

placenta y cada uno tiene su bolsa amniótica por lo tanto el primer concepto que deben recordar doctores es que cuando es bi cordial tiene buen pronóstico tiene menos complicaciones menos mortalidad A diferencia del mono coria al doctor es cuando es monocorial tiene mal pronóstico sobre todo quien el mono mono el mono mono es el que tiene peor pronóstico ya su mortalidad doctores llega al 50 por ciento en cambio del mono b' y la mortalidad llega al 25 por ciento y de los vi cordiales la mortalidad llega al 10 por ciento se dan cuenta cuando ustedes

escuchen el término beat cordial 2 placentas no se confundan Consigo ciudad ya hemos visto una cosa es visigótico otra cosa es monocigóticos el draco se sube y cordial monocorial verdad tutoriales no me re placentas victorial buen pronóstico mono core al mal pronóstico mal pronóstico muy bien ese es entonces la clasificación por eso es importante determinar en el primer trimestre mediante ecografía del primer trimestre la coreo nicida eso es importante ojo no hablo de la seguridad sino de la Coreo nishida número de placentas entonces si tú evalúas con una ecografía el primer trimestre en un varazo

doble y ves este signo de acá miren ahí está señalado en signo de lambda del alfabeto griego entonces te están hablando de un bic oral es decir de un embarazo que tiene buen pronóstico porque hay dos placentas pero si te dicen el signo miren ahí está la línea delgada también en línea de la t invertida Eso significa que es monocorial cuando esté invertida delgadito pues como el ate no está la t invertida entonces de mono corear correcto y que es monocorial mal pronóstico mal pronóstico hay que hacerle vigilancia más seguida entonces si es victorial la

vigilancia ecográfica no compartir 26 28 semanas en cambio sismo monocorial la vigilancia ecográfica es a partir de las 16 semanas hay que hacer más vigilancia ecográfica cuando es monocorial porque tiene mayor Mortalidad tiene más complicaciones como vamos a ver el mono cordial por eso es eso es muy importante y por eso frecuentemente en el examen te pregunta te han preguntado por eso está de amarillo men cuando es lambda que significa victorial cuando esté invertida monocorial victoria el buen pronóstico monocorial mal pronóstico es importante que recuerden no gasto y les mencionaba porque él monocorial Entonces tiene

mal pronóstico ya cuando les pregunten de las complicaciones la complicación más frecuente en general de un embarazo múltiple doctores es la prematuridad es la complicación más frecuente de lejos la más frecuente de lejos pero cuando les hablen del monocorial hay una complicación que ya toma mayor frecuencia que toma mayor especificidad porque es propio de los monocorial es el victorial no hace esta complicación y que tiene una alta tasa De mortalidad por mortalidad del 70 a 80 por ciento de que estamos hablando de esta complicación en el llamado síndrome de transfusión feto fetal lo habrán escuchado

verdad eso hace los monocorial es doctores por eso cuando te pregunten cuál es la complicación más frecuente del embarazo múltiple prematuridad pero si te preguntan cuál es la complicación más frecuente en el monocorial se especifican que el embarazo múltiple es monocorial su Complicación más frecuente más específica y que tiene alta tasa de mortalidad es el síndrome de transfusión feto fetal que miren la diferencia si te especifican que es monocorial hay marcas esto en la cual miren por qué se produce este síndrome de transfusión feto fetal porque hay anastomosis arterio venosas profundas que van a hacer

que un feto sea donante no y otro feto sea receptor el pequeñito va a ser el donante porque Estás donando sangre entonces crece menos tiene o ligó y drum news y el bebito receptor recibe sangre no es cierto va a tener en este caso no el receptor va a tener mayor tamaño va a tener poligamia ese es el síndrome entonces de transfusión feto fetal se produce por anastomosis arterio venosas profundas que se forman a partir de la semana 13 al finalizar el primer trimestre ya Estás anastomosis arterio venosas profundas se establecen a la semana 13

en los embarazos monocorial es vuelvo a repetir no los vi cordiales pues no tiene mal pronóstico el mono coreano mal pronóstico porque puede hacer esta complicación y por eso su vigilancia de forma seriada cuando es monocorial se hace a partir de la semana 16 no su seguimiento ecográfico seriado cómo se va a presentar este síndrome como te lo han preguntado entonces el Síndrome de transfusión feto fetal va a producirse cómo están viendo acá cuando un feto tiene rc yo y el otro feto tiene y drops por lo tanto el ponderado fetal se diferencian en más

del 20 por ciento o la circunferencia abdominal más de 20 milímetros esto es lo que se conoce con el nombre de crecimiento discordante si en un embarazo monocorial les hablan de un crecimiento discordante sospecha de síndrome de transfusión feto Fetal crecimiento discordante o sea un feto es pequeño y el otro es grande un feto tiene olivo y drum news y el otro poli gramos tantos ahí está la definición de crecimiento discordante a diferencia del ponderado más del 20 por ciento o diferencia de la circunferencia abdominal más de 20 milímetros ahí hay que sospechar de este

síndrome de transición en los embarazos monocorial es y tiene un 'stand' yajé pronosticó que se conoce como de estadios de Quinteros ya quinteros entonces hay cinco estadios que deben recordar en el síndrome de transfusión feto fetal el estadio 1 es cuando tienen la secuencia o league o poli drum josh no sea un feto tiene o ligó y tiene poli gramos y el otro poli gramos el 2 es cuando ya uno de los fetos tiene ausencia de vejiga en la ecografía no se le ve la vejiga el 3 es cuando ya el doppler está alterado el

doppler en uno de los fetos es tan normal Estadio 4 es cuando uno de los fetos ya tiene hidros fetal uno ya está establecido el y drops y cinco cuando uno los dos de los fetos ya se ha muerto no sé hay un óbito o beat de uno de los dos ya cuando ya hay hábito ya eso es estadio 5 muy bien para qué sirve esto para el tratamiento doctores cuando estamos frente al estadio 1 entonces cuál es el tratamiento vigilancia conducta expectante y lancé 2 3 y 4 se trata de tratamiento Tienes un tratamiento

paliativo y un tratamiento específico cuál es el tratamiento paliativo el paliativo es hacer amniocentesis del feto que tiene poli drum nos amniodrenaje obviamente no cierto de forma recurrente del feto que tiene polígrafos ese es el tratamiento paliativo el específico que obviamente tiene mejores resultados es la fetoscopia o sea es hacer como una es una cirugía intrauterina doctores de Alta complejidad es una cirugía entró con un intrauterina en la cual se va a ingresar no es cierto hasta la cavidad intrauterina es común endoscopia no pues efectos copia más ablación con láser ablación con láser de las

anastomosis ese es el la cirugía de elección esta es la de elección la afectos copia con ablación con láser que se debería hacer entre las entre las 18 a 26 semanas o sea se debería ser lo más pronto posible entre las 18 a 26 semanas ese es el tratamiento específico que tiene obviamente mejores resultados y este ya nada pues no nada porque ya se murió ya no amerita tratamiento pues no el estadio 5 muy bien entonces esa es la gran complicación que siempre te preguntan la transfusión feto fetal en los embarazos mono coriales clínica crecimiento

discordante uno pequeño el Otro grande luego tratamiento paliativo específico y tus estadios de quintero eso es lo que tienes que acordarte muy bien que otra complicación puede haber también nuevamente en los monocorial es la llamada secuencia trap dada la llamada secuencia trap que es trap es perfusión arterial reversa perfusión arterial reversa entonces en qué consiste esto en que hay anastomosis pero son arteria arteriales ya no es Arteriovenosas sino arteria arterial es entre un feto y el otro entre un feto y el otro y miren lo que pasa cuando hay anastomosis arterias arteriales miren lo que

pasa con uno de los fetos no tiene cabeza no tiene la parte superior del tórax no tiene no cierto corazón este es el famoso no es cierto feto accardi co feto acéfalo entonces cuando les digan que en un embarazo monocorial uno de los fetos nace sin cabeza sin corazón sin la parte superior Del tórax cómo están viendo acá en la imagen esos doctores se llama secuencia tracto no se confundan con el síndrome de transfusión feto fetal acá los fetos están completos sólo que uno está pequeño el otro grande uno tiene olivo hidra mios el otro

polygram josh acá nace uno de ellos nace incompleto sin cabeza sin corazón esa secuencia trump va muy bien y en general también el embarazo múltiple tiene más riesgo de que de desprendimiento prematuro de Placenta tiene más riesgo de estados hipertensivos tiene más riesgo de aborto tiene más riesgo de malformaciones ya eso sí en general para cualquier embarazo múltiple no hay más riesgo de preeclampsia aborto malformaciones pero en el caso de los monocorial es acuérdate ahí la más frecuente y más específica el síndrome de transfusión feto que está muy bien y finalmente la vida del parto

como terminamos un embarazo múltiple entonces Hay que ver las presentaciones hay que ver las presentaciones miren el 60% es así los 12 fálicos primero y segundo se faros 12 falta es la presentación más frecuente en el otro uno se fabricó el otro podálica o más raro los dos públicos no entonces ahí recuerden sé que lo más frecuente es cefálico cefálico nada muy bien entonces cuál va a ser la vía del parto no la vía de parto parto vaginal podemos darle ojo estamos hablando de un embarazo doble Entonces podemos darle chanza y vaginal si cuando cuando

el primero está cefálico y tiene más de 32 semanas puedo darle chance vaginal los dos tienen que estar cefálicos si es muy prematuro menor de 32 semanas si es muy prematuro los dos tienen que estar cefálicos para darle chance vaginal pero siempre el primero tiene que estar cefálico para darle chance vaginal listo entonces esa es la indicación en Este caso para indicar el parto vaginal si es vicoria vía amniótico podemos darle chance vaginal vicoria al bi amniótico ya podemos darle chance vaginal césar ya cuando haremos esa área entonces cuando el primero está no sé fálico

basta que el primero te diga no cefálico para que tú indique se salió cuando el mono mono monocorial Mundo amniótico césar ya las 34 semanas al mono mono no le das chance vaginal el mono mono sale por césar porque es el que tiene más mortalidad tanto si te dicen vicoria alvin amniótico o be cordial mono amniótico puedes darle chance vaginal ya al bebé o al bi al claro al viktoria la vía amniótico le da chance vaginal no claro en este caso no pues no hay el mono amniótico no los monos y mono mono le das

chance en este caso Monocorial be amniótico serie exacto a eso puedes darle chance vaginal pero al mundo mundo no al mono mono no ya está pues basta que te digan mono amniótico ya ese va diferente a se sale unam va de frente a sessa que más cuando hay datos de sufrimiento fetal pues no si se ha perdido el bienestar fetal nada que más si son siameses también en cesárea siameses ya y si es más de dos productos pues no los trillizos por cambio ya que salen a las 35 semanas dan las 35 Semanas muy bien

en todos los demás casos miren le podemos dar chance vagina dan chance vagina muy bien qué pasa les pusieron así en un caso clínico qué pasa si el primer producto está cefálico y el segundo ya tiene más de 32 semanas ya tiene 35 está término y el segundo puede estar transverso o puede estar por alico pero el primero está cefálico puedes darle chance vaginal si le puedes dar porque hemos Dicho no va hasta que el primero este se fabricó tiene un embarazo a término más de 32 para darle chance vagina correcto para darle chance pero

la pregunta es entonces cuando viene el parto entonces acá sexto parto vaginal del primero verdad y hasta ahí que haces con el segundo como el segundo está transverso estate valico o está por alico perdón no no lo vas a mandar a cesárea verdad el primero en un parto vaginal y el segundo cesárea no pues no obviamente lógico Lógicamente ya pero si te lo han pregunta en el examen pues de gestante a término el primero cefálico el segundo transverso y está en fase activa no dilatado 4 te dice que hacemos continuamos el parto entonces al primero

lo sacamos por vía vaginal y al segundo también solo que le vamos a hacer versión cefálica o versión externa para acomodarlo no para acomodarlo a cefálico entonces la conducta al segundo hacemos versión externa una versión mixta no Vayan a pensar que al primero lo sacamos por vía vaginal y al segundo por cesárea pues no lógico lógico da muy bien listo doctores ah [Música] vamos a continuar ahora vamos a ver la ruptura prematura de membranas como complicación también obstétrica la definición de rpm recuerden no está en función de la edad gestacional es el primer Concepto que

deben recordar sino en función del trabajo de parto entonces el rpm se define como la rotura de las membranas populares pero antes de que inicie el trabajo de parto hasta una hora antes del inicio del trabajo de parto entonces no tienen nada que ver porque hay muchos a veces se confunden con la edad gestacional porque tiene el término de prematuro no pero no tiene nada que ver con la edad gestacional sino con el inicio del Trabajo de parto entonces lo normal es que las membranas se rompan cuando está en fase activa pues ahí se llama

ruptura oportuna cuando se rompen en fase latente de dilatación se llama ruptura precoz y cuando se rompen en el expulsivo se llama ruptura tardía cuando se llama ruptura prematura antes del inicio del trabajo de parto antes del inicio del trabajo de parto muy bien En cuanto a los factores de riesgo miren el más importante igual que en la en el parto prematuro en el rpm también la teoría infecciosa cobra relevancia entonces vaginosis corioamnionitis y tú recuerden el factor más asociado a la infección también la sobredistensión no por ejemplo el poli drum yo en los miomas

mismos sub 0 sos que habíamos mencionado no sólo van a distender el útero y desencadenar Contracciones uterinas sino también van por un efecto mecánico a romper las membranas no también la hemorragia placenta previa de pepe van a generar ruptura prematura de membranas no ya entonces placenta previa de pepe procedimientos invasivos también pueden desencadenar la ruptura prematura de membranas no cuando se hace una biopsia o una amniocentesis por vía trans cervical etcétera también podemos inducir una ruptura de membranas muy Bien entonces muchos de los factores son parecidos al parto pretérmino nada son parecidos cuál es la

historia clínica la historia clínica del rpm es esta pérdida de líquido claro transvaginal olor a lejía de forma continua da una pérdida de líquido claro olor a lejía de forma continua entonces debemos sospechar de una re pero eso es un signo de hablar un síntoma de alarma no que le decimos a la a la gestante cuando sienta pérdida de Líquido entonces que venga rápido a emergencia porque porque todo rpm se hospitaliza doctores todo rpms hospitales ya que dentro de las siguientes días la paciente va a iniciar trabajo de parto pues debemos hospitalizar entonces sí sospecho

rpm lo más recomendable es no hacer tacto porque eso aumenta el riesgo de infección lo que hay que hacer es colocar un espéculo y ver no le hacemos pujar maniobra de valsalva y vemos si Hay pérdida de líquido o no pero definitivamente debemos confirmar y qué pruebas nos van a servir para confirmar este es una prueba práctica por ejemplo el papel de nitra zinc a la papel de nitra china por ejemplo para ver el ph vaginal ustedes recordarán que el ph vaginal es ácido ay esta ph 4.5 y miren la coloración que tienen amarillo entonces

cuando el papel de nitra sina se somete al ph ácido normal de la vagina es de Color amarillo entonces cuando lo colocamos en fondo de saco vaginal y cambia a color azul eso es positivo porque porque miren cambia el color azul cuando se somete a ph alcalino recuerden que el líquido amniótico tiene phd 7.4 o sea tiene un ph alcalino entonces cuando se pierde el líquido amniótico no éste va a caer a las paredes vaginales al fondo de saco y va alcalinizar el medio por eso el papel de nitra sina cambia de color de amarillo

Cambia a color azul y eso es positivo entonces para rpm cuando cambia de color el test de ferro o cristalografía en el hecho no miren esta forma del hecho que forma el líquido amniótico cuando lo vemos al microscopio óptico a veces la llamada el llamado test de fer o cristalografía en forma de leche eso también no la muestra ojo es de fondo de saco vaginal todas las muestras son de fondo de saco vaginal no es secreción cervical ojo con esa edad ya Es fondo de saco vaginal no se crece más cervical y otras pruebas también

nos sirve en la apnea sur la prueba de apnea sur e esta prueba de apnea sur nos sirve por ejemplo también para confirmar el rpm de prueba de am mayor en la cual vamos a determinar la presencia de una micro globulina placentaria micro globulina placentaria no si no sale positivo también nos habla De una ruptura prematura de membranas la ecografía también no nos va a hablar de la presencia de un olivo hidra menos de un olivo y dramas entonces con estas pruebas yo confirmo que se trata de una rpm estamos yo confirmo la historia clínica

espere del líquido claro olor a lejía pero con el test de fer con la ni atrás y nana misión sur ecografía confirmó el rpm y como les había mencionado todo rpm doctores se hospitaliza se hospitaliza pues tiene Que acudir emergencia no hay que dar reposo lavado perineal no cierto y reposo para evitar mayor pedí el líquido correcto y luego evaluar la edad gestacional evalúa la edad gestacional 2 miren cómo es la evaluación así es el algoritmo miren cuando tenemos entonces confirmado un rpm ya confirmamos correcto con las pruebas de and ya las confirmamos lo primero

que debes ver o revisar es si hay datos de infección porque si te dicen que hay rpm Con fiebre con taquicardia materna con taquicardia fetal de qué estamos hablando estamos hablando entonces de un rpm con signos de infección y estamos hablando de una corrió a neón y tish doctores y en un acuario and johnny tis que debemos hacer terminar de forma inmediata la gestación no es cierto por vía vaginal y hemos dicho tienes que inducir el parto por vía vaginal de forma inmediata ya no preguntas qué edad gestacional tiene etcétera rápidamente Tienes que terminar el

embarazo si hay signos de infección ya está pero por el otro lado mira si no hay signos de infección entonces preguntas la edad gestacional correcto la edad gestacional cuánto tiempo tiene ella tiene más de 34 semanas buen pronóstico porque el pulmón está maduro por lo tanto entonces nos olvidamos de la maduración nos olvidamos de los corticoides pero si Tiene entre 24 y 34 semanas ahí sí puedes dar maduración verdad y si tiene menos de 24 mal pronóstico mal pronóstico si tiene la ruptura menos de 24 semanas entonces vamos a ver cuál es la conducta en

cada uno doctor es como más de 34 correcto ya el pulmón está maduro que debemos hacer la conducta no es observar vigilar porque si tú observas si tú esperas a que venga el parto espontáneo entonces más tiempo se va a infectar y es la gran complicación Del rpm la infección coreano nitties endometritis etcétera y riesgo de sepsis obviamente para el feto entonces lo que debes hacer acá es inducir el trabajo no es observar es inducir el trabajo de parto para terminar de una vez no esperar porque si espera se infecta entonces tienes que inducir el

trabajo de parto y ese es el concepto que debe recordar un rpm con pulmón maduro en más de 34 te dicen rpm a término qué debes hacer no esperar a que venga El parto espontáneo sino inducir el trabajo de parto cuando tiene entre 24 y 34 semanas le colocas corticoides y hemos visto no las terapéutica de examen también está zona ciclo único de 48 horas para madurar el pulmón es muy importante si tiene menos de 37 semanas sulfato de magnesio si tiene menos perdón de 32 semanas como neuroprotector sulfato de magnesio si tiene menos de

32 semanas doctor es la toco lisis es terapéutica No es profiláctica por lo tanto si te dicen que en el rpm no hay contracciones uterinas no colocas todo políticos porque te están diciendo que no hay contracciones uterinas por el contrario si te dicen que el rpm ya ha desencadenado dinámica uterina hay dolor hay contracciones le darás tu call it como si fuera un parto pretérmino verdad como si fuera un par de pretextos ojo acá en rpm la toco lisis puede o no puede darse De que va a depender de la presencia o ausencia de dinámica

uterina acuérdense ya entonces no siempre se da no siempre sea en parto pretérmino sí porque había contracciones o sea y si toco lisis más corticoides pero acá no acá no si te dicen rpm y no hay contracciones solo corticoides te dicen rpm y ya hay presencia de contracciones entonces dar a corticoides más tocó lítico tanto saca ojo con ese dato no siempre bato colis y si tiene menos de 24 semanas la conducta Es expectante básica expectante explicarle el mal pronóstico a la gestante que tiene y a todo rpm siempre hay que colocarle su antibiótico profiláctico

les había dicho basta que les digan que las membranas están rotas que hay pérdida de líquido hay que asegurarnos la profilaxis antibiótica con amplias y lina eritromicina en todo el en cualquier contexto se ha término prematuro etcétera siempre en un rpm hay Que asegurar la profilaxis antibiótica por siete días por siete días con ampicilina y eritromicina muy bien en el caso del rc yo vamos a ver ahora en el rc yo que viene a ser una complicación para el feto la restricción de crecimiento intrauterino lo primero que quiero qué diferencia en acá es que cuando

hablamos ya en el nacimiento en el posparto hablamos del pequeño para la edad gestacional verdad aquel que tiene un Crecimiento por debajo del presente el 10 ya está en este es en el postparto o al nacimiento pero en el parto o sea en el embarazo tú puedes hablar de dos el pequeño el pequeño constitucional y el rc de doctores muy bien este es el más frecuente 70 80 por ciento es el pequeño constitucional que es el feto pequeño pero que es normal como su nombre el idis constitucional normal es decir los el doppler no es

cierto está Normal no hay alteraciones o sea es pequeño pero por factor genético materno paterno no cierto si el papa es peque de talla baja la mama detalle abajo obviamente el feto va a ser de talla baja no cierto hasta por un factor genético pero eso se llama pequeño constitucional normal pero hay un 30% 20% de ya hablamos del patológico el pequeño patológico que viene a ser el resello ya que viene a ser el resto donde el doppler acá está alterado ya el Doppler está alterado o el crecimiento está muy afectado ya cuando el percentil

es menos de 3 eso y es patológico sí o sí cuando es muy muy muy pequeño percentil debajo de 3 claro entonces por eso eres eeuu es un feto pequeño por debajo del percentil 10 pero patológico porque tiene el doppler alterado o el crecimiento es muy muy pequeño por debajo del presente y 3 dha entonces tengan en cuenta que hay pequeños normales que se llaman pequeño Constitucional por eso es muy importante el seguimiento en el rc y la evaluación completa del rc y con el doppler porque eso nos va a ver si hay o no

alguna alteración y la causa la etiología de fondo que esté causando probablemente el rc y si no hay un agente externo que justifique entonces lo más probable que sea un pequeño constitucional normal pero si yo veo que hay infecciones con natales de efectos genéticos no hay preclampsia desnutrición materna Drogadicción materna ya hablaremos de un rc yo ya entonces es importante recordar que hay ciertos pequeños normales a eso se llaman pequeños constitucionales muy bien pero este es el patológico verdad el patológico el que está por debajo del presente el 10 pero tiene el doppler anormal da

o percentil de bajo por debajo de 3 que como les he dicho cuando decía muy pequeño ya sí o sí así no tengamos doppler pero cuando es muy pequeño ya nos habla de un ere se le da Muy bien esta es la clasificación o división clásica que todavía la vamos a mantener para efectos de exámenes pero cada vez ya hay nuevas clasificaciones un poco más tediosas pues todavía no las colocó no porque va en función de las causas pero para efectos didácticos y para examen vamos a conservar esta clasificación que nos dice el tipo uno

simétrico y el tipo dos asimétrico ya incluso hay un tipo 3 llamado mixto ya entonces como es esto me tienen que Entenderlo más que memorizar esto cuando el efecto crece les había dicho entonces el desarrollo no es cierto primero arroyo cefálico crecimiento de la circunferencia cefálica luego en el segundo trimestre gana la talla verdad longitud de fémur luego lo último que gana cuál es el peso verdad circunferencia abdominal es lo último que gana el producto y hasta entonces más o menos es así no primero segundo tercer trimestre más o menos así Entonces cuando viene una

knox a doctores y afecta en el primer trimestre entonces cuando la noxa bien en el primer trimestre entonces se va a afectar la circunferencia cefálica por ende también la longitud de fémur y por ende también la circunferencia abdominal cuando cuando la noxa viene desde el inicio entonces en ese caso estamos frente al rc y tipo 1 que le llaman también así no precoz o le llaman también simétrico Proporcionado porque es el pequeñito pequeñito es el que tiene alterado estos tres parámetros o sea estos tres parámetros están disminuidos los vamos a poner así está disminuido tanto

la circunferencia cefálica longitud de tremores y el conferencia abdominal porque porque la cnoc se entró acá desde el inicio pero si la noxa entra en el segundo trimestre entonces sólo se va a alterar longitud de fémur circunferencia Abdominal la circunferencia se fabrica va a estar normal se dan cuenta si llega en el último trimestre lo único que se va alterar en la circunferencia abdominal la longitud de fémur la circunferencia se fabrica va a estar normal desde ahí tenemos los otros tipos de residuos o sea va a depender de donde inicie la noxa para ver la

alteración entonces este último es el más frecuente de todos es el rc tipo 2 El llamado tardío da el llamado también asimétrico que tienen que acordarse por qué asimétrico porque la cabecita la talla está normal solo está afectado la circunferencia abdominal o sea el peso solo está afectado el peso pues se llama asimétrico no asimétrico o desproporcionado y acaten en el rc you que les mencionaba el tipo 3 o mixto mixto y mixto la cual es tiene esta característica eso tienen que recordar si te preguntan ti Donde está alterado todos los componentes todos los componentes

en el 1 precoz simétrico entonces el pequeñito pequeñito en cambio en el mixto está afectado talla y peso hasta en el mixto y en el 2 asimétrico que es el más frecuente de todos ojo 80% son de los rc y el tipo 2 asimétrico es el más frecuente todos ya sólo está afectado la circunferencia abdominal problema asimétrico desproporcionado cuya noxa intervino en el último trimestre y eso Es muy importante que recuerden y las causas pues en el rs yo tipo uno que afecta desde el primer trimestre los defectos genéticos porque nacen con ellos cromosomopatías cromosomopatías

también las infecciones con natales se afectan en el primer trimestre no citomegalovirus rubiola etcétera mixto es por desnutrición materna por drogadicción materna y el 2 porque es el más frecuente el asimétrico tardío porque la causa más Frecuente es preeclampsia o insuficiencia útero placentario por eso es el más frecuente el tipo 2 porque la preeclampsia es muy frecuente no a los estados hipertensivos acuérdense de ese dato acuérdense de se está muy bien entonces tenemos acá ya ya hemos explicado al tipo 1 y el tipo 2 entonces 120 el 2 es 80% es más frecuente hasta la

causa del simétrico en el proporcionado genético a la cabeza Cromosomopatías o factor externo infecciones con natales en el primer trimestre en el 2 preeclampsia o insuficiencia útero placentario eso tiene que estar bien comprendido a el inicio cuando afectan el simétrico precoz en las primeras 20 semanas por eso hay que hacer cariotipo no si él tengo un rc y un pequeñito desde el inicio hay que hacer cariotipo porque lo más probable que se trate de una cromo como patía en cambio ser tardío 11 tomas De 26 28 semanas lo más probable es porque haya una insuficiencia

útero placentario en este caso preeclampsia y el compromiso fetal recuerden el compromiso fetal en el caso entonces del simétrico es todo una circunferencia cefálica longitud de fémur circunferencia abdominal en cambio en el asimétrico lo único que está alterado circunferencia abdominal lo demás está en este caso lo demás está en normal normal por eso cuál es el parámetro con Que confirmase le reseñó cómo evaluar el crecimiento con ecografía con eso vas a diagnosticar un reseñó con la ecografía y cuál es el parámetro más sensible circunferencia abdominal cuál es el más específico volumen de líquido amniótico el

rc y cómo tiene insuficiencia placentaria hace efecto pequeño hace o ligó y drum nos da oliveira en toda la circunferencia abdominal es el parámetro más sensible el olivo hidra mios el más Específico el más específico muy bien entonces de esa manera tienen que recordar los tipos de recibo la etiología se sea asociada y como confirma no con la ecografía con el coraje muy bien y luego tenemos acá la evaluación pronostica sabemos que el rcd es el efecto pequeño patológico pero cuando vamos a decidir el embarazo eso va a depender del bienestar fetal entonces al feto

lo evaluamos con tres parámetros ya ojo en El rc y la prueba de elección para evaluar el pronóstico es el doppler doctor es el doppler es la prueba de elección para evaluar el bienestar en el rc y olvídate acá del test no estresante del perfil biofísico porque en el rc you esas pruebas tienen menos sensibilidad ya menos es por eso que la prueba de elección para evaluar el pronóstico en rs you es el doppler doctores ido peor de que vasos doppler de la arteria umbilical correcto doppler de la arteria Umbilical que otro vaso doppler de

la arteria cerebral media doppler de materia cerebral media y también doppler del ductus venoso a blair del ductus menos tres vasos evalúan al feto arteria umbilical arteria cerebral media y ductos menos entonces cuáles son las alteraciones miren qué vamos a encontrar a las alteraciones son las siguientes en el caso de la arteria umbilical nos van a decir flujo disminuido o resistencia Aumentada ya es es dato de hipoxia dato de hipoxia leve correcto le ve porque la arteria umbilical es la primera en alterarse en la arteria cerebral media ya nos habla de una hipoxia moderada cuando

nos diga que hay aumento de flujo en la arteria cerebral y baja resistencia miren acá es lo contrario de la arteria umbilical porque que indica que haya más flujo en la arteria cerebral media nos está indicando que hay redistribución Hemodinámica recuerden que cuando hay hipoxia el organismo a quien manda más flujo sanguíneo a los órganos vitales cerebro corazón y glándula suprarrenal que son los órganos no hay riñón es glándula suprarrenal son los tres órganos vitales cerebro corazón y glándula suprarrenal entonces si al feto le está llegando más flujo al cerebro a través de la arteria

cerebral media eso no quiere decir que esté bien sino que Ya hay una redistribución hemodinámica y es dato de hipoxia moderada y el más graves del ductus - cuando nos dicen flujo reverso o flujo ausente también y así nos dicen flujo reverso flujo ausente debemos sacarlo al feto inmediatamente porque la alteración del ductus venoso es pre mortem cuando ya el ducto es venoso está alterado es pre muerte en doctores es pre muerte en hay que sacarlo inmediatamente si no se va a Morir por lo tanto la alteración en ductos venoso flujo reverso flujo ausente nos

indica hipoxia grave y poco sea severa 'estamos hipoxia severa y luego tenemos por acá tenemos por acá el doppler de en el caso de la gestante para evaluar la causa más frecuente que es preclampsia el doppler de arteria uterina no se confunda uterina es para evaluar la perfusión útero placentario o sea si hay datos no de insuficiencia placentaria entonces doppler de arteria Uterina seis datos de insuficiencia placentaria muy bien arteria umbilical evalúa al feto arteria uterina evalúa la placenta y hasta entonces con eso evaluamos el pronóstico por eso es que tenemos tres estadios perdón cuatro

estadios según el doppler que evaluamos en un feto con el resello de cuatro estadios estamos según el doppler entonces en el primer estadio doctores hay un grado de insuficiencia placentaria Leve en el primer estadio insuficiencia placentaria leve o sea quien está alterado la arteria uterina está alterado en la arteria uterina pero leve leve por eso lo el control debe ser cada dos semanas más o menos control cada dos semanas y cuando llegue a término 37 semanas debemos terminar por vía vaginal no esperar más ni bien llega a término este valga la redundancia terminamos el embarazo

por vía vaginal es la conducta en el estadio 1 estadio 1 según el doble Estadio dos doctores ya en el estadio 2 y hay un grado de insuficiencia placentaria severa o sea acá ya la hay una insuficiencia placentaria severa por eso el control es más seguido el control es cada semana y ni bien el pulmón madura doctores ni bien llega a las 34 semanas cesárea cesárea es la conducta en el estadio 2 ni bien llega a las 34 semanas cesárea el estadio 3 ya nos habla de compromiso fetal no sabrá de acidosis fetal leve o

Baja sospecha de acidosis fetal también les pueden decir así acidosis fetal leve o baja sospecha de acidosis fetal estoy acá está alterado el feto está alter al doppler de arteria umbilical está alterado el doppler lateral cerebral media por eso nos hablan de acidosis fetal porque ya el feto está comprometido acá por lo tanto el control es cada 24 horas o cada dos días o sea cada 12 días y se debe terminar a las 30 semanas el embarazo por cesárea ni Siquiera esperamos a que llegue a término ni quemadura el pulmón a las 30 semanas terminamos

por cesárea y en el estadio cuatro doctores en el estadio 4 es la acidosis fetal severa severa o alta sospecha de acidosis fetal o alta sospechosa ya que está alterado umbilical 'la tercera' ductus venoso y que habíamos dicho del ductus venoso que ya es el más grave no debemos sacarlo inmediatamente saca el control es cada 12 horas y a las 26 semanas doctores Terminamos el embarazo por cesárea américa 26 semanas hay que sacarlo de forma inmediata porque ya acá y alta sospecha de acidosis fetal de alta sospecha muy bien es la conducta no entonces es

la conducta bien y vamos a terminar vamos a terminar con un tema muy importante en obstetricia ya después de hemorragia obstétrica les había comentado que pre clan sea los estados hipertensivos eran el tema más preguntado verdad pues vamos A terminar con este tema recuerden dividimos diagnóstico tratamiento aspectos generales miren lo que más han preguntado en los exámenes y es pregunta clásica es la fija de los exámenes ya es diagnóstico ya diagnóstico en segundo lugar tratamiento y luego algunos aspectos de generalidades entonces vamos a comenzar primero definir los estados hipertensivos es importante recordar las definiciones operacionales

de cada uno De ellos entonces en el caso de hipertensión crónica vamos a ver lo siguiente hipertensión gestacional y pre clans tenemos que diferenciarlo porque lo han preguntado y tienen que tener el concepto claro entonces para hablar de hipertensión recuerden como en cardiología presión sistólica mayor o igual a 140 milímetros de mercurio presión diastólica mayor a 90 verdad mayor a 90 dos medidas en Ambos brazos los mismos criterios de cardiología sac ourense 40 140 90 ya hablamos de hipertensión pero cuando vamos a llamar en una gestante hipertensión crónica con respecto a la edad gestacional porque

aparecen las primeras 20 semanas del embarazo just pues es un examen de frontal paciente con presión 130 90 y tenía 19 semanas que estado hipertensivo era hipertensión crónica la hipertensión crónica muy bien si obviamente si obviamente Este este estado hipertensiva aparece a partir de las 20 semanas y no hay ninguno ninguna otra complicación es decir solo tiene presión elevada no hay proteinuria no hay tampoco falla de órganos no hay síntomas premonitorios no hay falla renal no hay falla hepática no hay edema web pulmón no hay ni proteinuria ni falla de órgano sólo presión elevada y

tiene más de 20 semanas hipertensión gestacional Pero si tiene más de 20 semanas y tiene proteinuria o en ausencia de proteinuria miren hay falla de órgano a eso le vamos a llamar preeclampsia entonces la preclampsia tiene que haber uno de los dos o bien proteinuria o bien en ausencia de proteinuria falla de órgano pero tiene que tener uno de los dos y más de 20 semanas entonces ahí le llamamos preeclampsia si no tiene ninguno de los dos ni proteinuria ni falla de órgano le Llamamos hipertensión gestacional esos doctores tiene que estar claro correcto para definir

los estados hipertensivos muy bien este es entonces con respecto al inicio verdad al inicio entonces crónica cuando inician las primeras 20 semanas gestacional pasada a las 20 semanas sin ninguna otra complicación y preclampsia pasado a las 20 semanas con proteinuria o falla de órganos pero también hay que tomar en cuenta el fin del estado hipertensivo podemos también Llamar hipertensión crónica aquella gestante que tiene presión elevada y que persiste elevado pasados los 12 semanas del postparto o sea ya término el embarazo estamos en el posparto y tiene más de 12 semanas y sigue con presión elevada

eso también es hipertensión crónico correcto no solo hay que ver el inicio sino también el fin por ahí les pueden preguntar y en el caso de la hipertensión gestacional o la Preeclampsia en cualquiera de los dos estos son estados transitorios porque porque no van a persistir es decir calman dentro de las 12 semanas del postparto da tanto la hipertensión gestacional como la preeclampsia son estados transitorios de hipertensión porque van a resolver dentro de las 12 semanas del postparto resuelven dentro de las dos y persisten eso es hipertensión crónica muy bien entonces ojo con la definición

Muy bien ya acá proteinuria como definimos una proteinuria patológica en la gestante más de 300 miligramos o más de 0.3 gramos en orina 24 horas índice proteína creatinina más de 0 3 o sea si puede recolectar orina cuatro horas le mandas a hacer tu proteinuria de 24 horas más de 300 miligramos más de 0.3 gramos positivo es el más específico obviamente pero si tienes una muestra de orina simple porque no quiere decirle pues recolectar en 24 horas no la orina Una muestra de orina simple utilizas el índice proteína creatinina más de 0 3 da más

de 0 3 y si no tiene el método cuantitativo entonces utiliza el método cualitativo la tira reactiva no basta una cruz a veces dos cruces depende del reactivo pero yo les digo para efectos de examen no sean muy estrictos en los valores para efecto examen entonces en este caso basta una cruz basta una cruz para decir que la proteinuria es significativa y Positiva ya que es un componente del diagnóstico de preeclampsia entonces de esa manera definimos proteinuria patológica ahora a partir del 2013 la sociedad americana de gineco-obstetricia la cob define preeclampsia en ausencia de proteinuria

pero tiene que tener falla de órgano que son cinco componentes síntomas premonitorios cefalea persistente scott thomas alteración de La visión dolor abdominal en hipocondrio derecho o en epigastrio acuérdense ya entonces si hay síntomas premonitorios así no tenga proteinuria ya es preclampsia doctores obviamente tiene que tener más de 20 semanas no se les ponen paciente con presión elevada tiene 30 semanas con cefalea la proteinuria negativa eso es preclampsia doctores porque tiene síntomas premonitorios cefalea es co toma dolor abdominal segundo componente De falla de órgano trombocitopenia plaquetas menos de 100 mil plaquetas menos ccm si también tiene

plaquetopenia ya es preclampsia no falla renal miren creatinina más de 1.1 o la presencia de oliguria ya nos habla también de falla renal y eso también se ve en la preeclampsia en la preeclampsia compromiso hepático aumento de transaminasas al doble no más de 70 por ejemplo de tg o más de 70 ya Nos habla de compromiso y el quinto componente es a nivel pulmonar el famoso edema agudo de pulmón hasta entonces estos cinco parámetros doctores acuérdense te van a diagnosticar preclampsia en ausencia de proteinuria ojo y no sólo eso sino también te va a decir

que la preeclampsia severa porque te está hablando de falla de órgano por eso es muy importante que te acuerdes de estos cinco componentes síntoma premonitorio plaquetopenia falla renal Compromiso hepático con aumento de transaminasas o edema web pulmón porque no sólo te dan el diagnóstico en ausencia de proteinuria sino también te dan el pronóstico te dice que la preeclampsia severa estamos muy bien vamos a ver ahora la fisiopatología de la preeclampsia es importante que lo entiendan bien correcto prevé entiendan bien doctores en un embarazo normal vamos a ver primero un embarazo normal para que Lo comparen

a la placenta ción que ocurre en dos oleadas tiene como finalidad esto de acá hacer un buen remodelado vascular miren esto de color verde son las células del trozo blast que van invadiendo a las arterias espirales y mientras van invadiendo la capa muscular y mira como hacen desaparecer a la capa muscular de las arterias espirales hace que la arteria espiral se convierta en un vaso grande con buen flujo con buen flujo y baja Resistencia esta es una placenta ción normal doctores en la cual la arteria espiral se remodela y adquiere buen flujo y baja resistencia

pero para que se produzca este buen remodelado hay ciertos factores que participan factores llamados angiogénicos y factores anti angiogénico de donde es miren quienes son los factores Angiogénicos los factores angiogénicos son el factor de crecimiento placentario que lo vamos a poner del puntito azul y el factor de crecimiento endotelial vascular de color verde esos son los factores angiogénicos es decir que van a promover el buen remodelado vascular y por lo tanto un adecuado flujo sanguíneo en cambio en cambio van a haber factores antiangiogénicos como el es flt 1 la ola en doble ina que van

a actuar como factores anti angiogénico entonces Quiero que vean el gráfico miren de la placenta normal este es el gráfico de la placenta normal correcto también a los angiogénicos es factor crecimiento placentario y factor de crecimiento endotelial vascular entonces que iba a pasar miren estos factores angiogénicos se van a unir a receptores que están en el endotelio de las arterias espirales promoviendo el adecuado remodelado vascular entonces hay una buena adhesión a receptores y por lo tanto un buen Remodelado los factores antiangiogénicos tienen poca predominancia porque si pueden ver acá miren son pocos sean menos factores

hacia antiangiogénicos y más factores angiogénicos esto que conlleva a una buena perfusión de las arterias espirales resistencia y por lo tanto el endotelio va a estar normal el endotelio va a estar normal porque hay una adecuada Perfusión útero placentario ya está ese es el embarazo normal doctores ahora vamos con la preclampsia en el caso de la preeclampsia entonces que vamos a tener una mala invasión de las células del trofeo blast o doctores es decir una mala placenta ción correcto una mala placenta ción pues como pueden ver acá miren como las células del trofeo blast o

que están de color verde no invaden adecuadamente a las arterias espirales Por lo tanto la arteria espiral miren como se queda con una gruesa capa muscular y hace vasoconstricción con lo cual tiene menos flujo y alta resistencia si hay una inadecuada placenta ción que va a generar una insuficiencia placentaria verdad entonces acá hay una mala invasión de las células del trofeo blast o es decir una mala placenta ción y esa mala presentación va a generar una insuficiencia placentaria con Insuficiencia placentaria debido a la ausencia del remodelado vascular y por qué porque en la preclampsia doctores

predominan los sectores antiangiogénicos él es flt 1 la endocrina que son los factores anti angiogénico predominan sobre el factor de crecimiento placentario y el factor de crecimiento endotelial vascular predominan correcto pues como predominan Los factores antiangiogénicos vamos a tener esto miren esto ya entonces qué pasa miren ya no se unen los factores angiogénicos a sus receptores porque justamente los factores antiangiogénicos que lo hemos delimitado con este símbolo no está captando miren está captando a los factores angiogénicos e impide su unión a sus receptores que están en el endotelio de esa manera entonces estos factores antiangiogénicos

que son solubles se Unen a los factores angiogénicos y por lo tanto no interaccionan con su receptor eso hace que las arterias espirales no se no no tengan un adecuado remodelado vascular y por lo tanto tengan bajo flujo y alta resistencia bajo flujo y alta resistencia generando vasoconstricción y generando al final disfunción endotelial eso es lo que se presenta al final en la preclampsia entonces la arteria espiral como se Queda con una gruesa capa muscular con una pequeña luz porque no se ha remodelado en un embarazo normal recuerda en la arteria espiral es grande y

no tiene capa muscular por lo cual se asegura un adecuado flujo entonces cuál es la secuencia en la preclampsia doctor es la secuencia en la pre claves en la siguiente 1 ma la placenta ción más la invasión de las células del trofeo blast 2 insuficiencia placentaria verdad Insuficiencia placentaria la 3 disfunción endotelial por la predominancia de los factores antiangiogénicos etcétera disfunción endotelial y 4 falla de órgano es la secuencia es la secuencia y la explicación a nivel bioquímico lo hemos dicho acá no es que predominan los factores anti angiogénico con lo cual hay una ausencia

en el remodelado de la arteria espiral de doctores ese es entonces la secuencia en La preclampsia la mala presentación repito por la ausencia o la inadecuada invasión de las células del trofeo blast o las arterias espirales más el aumento eso se produce por el aumento de los factores antiangiogénicos y eso va a generar bajo flujo alto resistencia en las arterias espirales que tienen una gruesa capa muscular y una luz pequeña generando insuficiencia placentaria eso al final genera Disfunción endotelial ya que se traduce doctores con aumento de la permeabilidad vascular y como hay aumento de la

permeabilidad vascular entonces el plasma se sale de los vasos doctores hay un atrás sudado del plasma por el aumento de la permeabilidad vascular debido a la disfunción endotelial que se establece al final entonces como el plasma se está saliendo de los vasos en la preclampsia doctores Acuérdense que en la preclampsia la volem ya es decir el volumen intraocular se reduce el volumen intravascular décimo disminuido porque si ustedes se acuerdan en una gestante normal la polémica está aumentada 45 por ciento no acá está reducida en la preclampsia la pole mya se reduce al hemo concentración en

la preclampsia en un embarazo normal hay hemo de ilusión hay aumento de volumen fíjense por esta edad por el aumento de la permeabilidad Y al final hay una vasoconstricción que va a generar hipoperfusión en órganos periféricos generando falla de órgano y porque es ese estado de vasoconstricción también en la preclampsia y por eso su clínica más frecuentes hipertensión porque al haber vasoconstricción aumenta la resistencia y hay aumento en la presión arterial entonces abás y constricción se debe a esto no al aumento del trombo oksana 2 al aumento de endotelina que son potentes Vasoconstrictores y predominan

sobre la próstata ciclina o prostaglandina y 2 o el óxido nítrico que son vaso dilatador entonces la preclampsia miren predomina los vasoconstrictores sobre los vasos dilatadores generando hipoperfusión periférica y generando falla de órgano no en el riñón no recuerden en el riñón genera la endotelio sis glomerular endotelio sis glomerular en el hígado necrosis hepatocelular necrosis hepatocelular por eso aumentan Las transaminasas porque hay necrosis correcto muy bien entonces y empieza a generar falla a nivel de la retina a nivel del sistema nervioso etcétera ahora bien vamos a estudiar los factores entonces ahí hemos visto la fisiopatología

ahora vamos a estudiar los predictores de doctores los predictores de preeclampsia miren hay predictores clínicos que son los factores de riesgo predictores ecográficos y predictores bioquímicos Doctores recuerden que la preeclampsia es la causa más frecuente de muerte materna en la zona urbana en la capital no en los hospitales de salud en las ciudades donde el acceso a la salud es más fácil ahí la preclampsia es la principal causa de muerte materna es por eso que hay predictores o sea debemos anticiparnos al desarrollo de la preeclampsia debemos saber que las gestantes están en riesgo de hacer

preclampsia para instaurar políticas de Prevención es la finalidad y por eso muy importante los factores de riesgo y cuáles son los factores de riesgo mayores son estos cinco estos son los cinco factores de riesgo mayores correcto en los que tienen ósea mayor poder de asociación reclame se anterior diabetes hipertensión crónica enfermedad renal crónica y problemas inmunológicos en la gestante lupus sap estos son los cinco criterios mayores luego están los moderados por ejemplo la obesidad índice Más a más de 30 de período inter genético largo no más de 10 años o sea entre uno y otro

hijo más de 10 años restante no lee para qué están ten un link para edades extremas ya sea adolescente menor de 19 años o años a más de 35 años de raza afroamericana la raza afroamericana tiene más riesgo en cambio la raza asiática tiene menos riesgo de preeclampsia entonces estos factores de campo no También la fecundación in vitro la fecundación in vitro tiene riesgo también con la preclampsia ojo hay un factor protector que a veces te hace confundir el tabaco se ha visto que en las gestantes que consumen o en este caso no que consumen

tabaco la nicotina tienen menos riesgo de preclampsia la osa se comporta con un factor protector no pero obviamente tiene otros efectos nocivos pero se comporta como un factor Protector muy bien todos los demás entonces son factores ya menores no la obesidad el periodo inter genético largo no lee para edades extremas raza afroamericana en fecundación in vitro la epilepsia por ejemplo la epilepsia también es factor de riesgo para proclamarse embarazo múltiple no embarazo múltiple etcétera el predictor ecográfico el doppler de arteria uterina el doppler otero uterina se hace entre las 20 y 24 semanas no se

Utiliza ya mucho porque porque te predice de manera tardía 20 24 semanas entonces ya no sirve para instaurar políticas de prevención pero sí para la evaluación clínica es así para saber qué paciente va a tener no es cierto una preclampsia precoz entonces que evalúa el doppler de arteria uterina esto debe cambiar en el famoso noche el famoso notch proto diastólico sea el inicio de la de hasta cuando ven esa muesca en la ecografía de La en el doppler de arteria terina estamos camine doppler de arteria uterina vemos el notch proto diastólica eso nos indica que

hay aumento de la resistencia que hay disminución de la perfusión en las arterias uterinas y obviamente en sus vasos terminales que son las arterias espirales por lo tanto nos predicen el riesgo de preclampsia no nos están diciendo que hay insuficiencia placentaria ha habido un error en la segunda oleada de placenta ción por eso Se produce la preeclampsia un error en la segunda oleada está muy bien entonces doctores ojo la preeclampsia cuando ya se establece hay dos tipos de preeclampsia donde el punto de corte es 34 semanas antes de las 34 semanas preclampsia precoz pasadas las

34 semanas preclampsia tardía doctores la preeclampsia precoz se debe a factores placentarios todo lo que hemos visto todo lo que hemos visto de la Fisiopatología es decir producto de la insuficiencia útero placentario el problema está en la mala presentación no es cierto en la mala presentación pero hay una presencia tardía qué se debe a factores maternos o sea problema de la madre vasculopatía de la madre factores inmunológicos de la madre etcétera y por qué es bueno clasificarla porque la perca mesa tardía tiene buen pronóstico la que tiene mal pronóstico es la precoz por eso los

predictores Sobre todo van encaminados a detectar la presencia precoz como es el doppler por ejemplo que no se evalúa la arteria uterina y que nos va a decir que hay insuficiencia placentaria con lo cual la preeclampsia va a ser precoz estamos porque se debe a factores placentarios la precoz y también tenemos el otro predictor que es bioquímico sedosa a nivel sérico bueno acá no tenemos pero por ejemplo en eeuu sedosa Él es flt uno que es un factor anti angiogénico que hemos visto en la fisiopatología él es flt uno se comporta como una tirosina kinasa

y es por eso que podemos usarla y si ésta ha aumentado que nos indica riesgo de preeclampsia porque hemos dicho que en la preclampsia los factores antiangiogénicos están aumentados el ácido úrico aumentado también nos predice preclampsia no o este cociente de acá que también se ha determinado ya Sus valores con buena predicción del desarrollo de preclampsia no el cociente es flt 1 que es un factor anti angiogénico sobre el factor de crecimiento placentario que es un factor angiogénico de doctores si ese cociente sale más de 38 cocientes flt 1 que es el factor anti angiogénico

sobre el factor de crecimiento placentario sale más de 38 nos tiene alto riesgo de desarrollo de preclampsia de alto riesgo de Preeclampsia cuando sale más de 85 sobre todo para proclamarse precoz más de 110 para preclampsia tardía incluso el valor ya nos indica cuando está muy aumentado ya para el pre camps se perdía con más de 85 para la preclampsia precoz muy bien ya más de 38 ya nos habla de un valor alterado a de que obviamente y cuando ya no se necesita vigilancia cuando esté consciente es menos de 38 ya no necesita vigilancia porque

lo más probable que no Desarrolle proclamas por eso se comporta este cociente no como un factor predictor de autores como un factor predictor muy bien y tenemos por acá lo que viene a ser la clínica cuál es la clínica más frecuente la clínica más frecuentes hipertensión o sea la presión elevada por el aumento de factores vasoconstrictores hemos dicho trombo sano endotelina la hipertensión en la clínica más frecuente y la preclampsia Otra expresión clínica importante el edema el edema patológico edema de cara edema de mano porque el edema y miembros inferiores es fisiológico en la gestante

la hipertensión edema en el feto rc y uno que tipo el 2 el asimétrico ya olivo y drum news por la presencia de insuficiencia útero placentario hay olivo y drum nos da y la clínica ya de falla de órgano y ésta es la más grave la convulsión tónico crónica generalizada que se le llamará eclampsia Cualquier alteración del sensorio ojo cualquier alteración de sensor yo o lo más frecuente convulsión tónico crónica generalizada le llamaremos reclamos y clans en el contexto de una gestante con presión elevada presión elevada con alteración del sensorio el clan se hasta que

no se demuestre lo contrario muy bien le clams y justamente la paciente con eclampsia con convulsiona fallece porque se produce una hemorragia intracerebral es la causa de muerte Cuando una paciente una eclampsia hay un estado de vasoconstricción cerebral que al final llega a romper los vasos y generar hemorragia intracerebral de eso fallece una paciente que convulsiona en la preclampsia o sea cuando desarrolla eclampsia porque en el caso de la preeclampsia si les preguntan la causa de muerte es la falla hepática ya la que destacan la falla hepática e incluso puede hacer ruptura del hígado puede

Aumentar bastante las transiciones en la preclampsia muerte por falla hepática la eclampsia por hemorragia intra cerebral y creo que esto es lo más importante que les decía porque lo más lo que han visto en la estadística que lo que preguntan más diagnóstico y esto es lo que esto es cardinal este es una fija en el examen cuando definimos preclampsia con criterios de seguridad esto lo más importante entonces esto de memoria doctores ustedes no se acuerdan esto ya Están fallando una pregunta en examen de recinto entonces tienen que tener en cuenta en los exámenes en general

no esto es lo que más pregunta a los criterios de severidad estos son siete criterios sean vamos a describir estos miren presión sistólica más de 160 diastólica más de 110 ya es severo por nivel de presión segundo los síntomas premonitorios sed verdad set cefalea escoto más dolor abdominal ya sea en Hipocondrio derecho o en epigastrio nadan hipocondrio derecho o enemigas con cefalea scotton es y es severo y el severo doctor trombocitopenia miren plaquetas viene a menos de s mil fallar creatinina más de 1.1 oliguria no es cierto que más edema with pulmón correcto es de

mauer pulmón transaminasas elevadas tg o más de 70 correcto tg o más de 70 y el séptimo componente de la eclampsia que la alteración del sensor se dan cuenta son Siete componentes son siete componentes de los cuales ya habíamos hablado de cinco verdad de cinco que eran los que te definían preclampsia en ausencia de proteína oria cuáles eran los síntomas premonitorios la plaquetopenia la falla renal el edema agudo y las transaminasas miren esos cinco lo hemos visto al inicio para definir preclampsia la ausencia y proteinuria y también te definen que es severa pues ahí esos

cinco tú le aumentas nivel de presión Cuando están muy elevados 160 a 110 y le clams y para llamar preeclampsia con criterio de severidad y por lo tanto activar la famosa clave azul no clave azul que vamos a ver en el tratamiento para disminuir la mortalidad si no tiene ninguno de estos entonces preclampsia leve o preeclampsia sin criterios de seguridad que tiene obviamente menos complicaciones no inventen no inventen por favor criterios de seguridad no en traer ese yo no entro Ligo hidra mios no entra de pepe no entra rango de proteinuria no pero tiene ahora

más de 2 más de 5 gramos no acuérdense de estos 7 criterios de seguridad no hay más no hay más estos son los que te definen si es o no severa qué complicaciones genera la preclampsia doctores múltiples complicaciones estamos viendo varios fallas de órgano falla renal edema agudo desprendimiento de retina Desprendimiento prematuro de placenta de la prematuridad en el producto la hipoxia el óbito fetal pero una complicación que siempre también les preguntan es el síndrome de hellp el síndrome de hellp es una complicación frecuente en la preclampsia justamente el 80% de los síndrome de engel

se asocian con preeclampsia entonces quiero tener que tengan también este concepto del total de gel el 80% va con presión alta y con proteinuria es Decir el 80% de los gel va con preeclampsia pero hay un 20% ojo que va con presión y proteinuria normal o sea quítate ese concepto de que todo síndrome de hellp siempre va a ir compre clans no no no el 80% va con preeclampsia es lo más frecuente pero hay un 20% que va aislado el síndrome de help y justamente es el que tiene peor pronóstico porque no lo diagnosticamos a

tiempo y por lo tanto causa mucha Morbi-mortalidad en cambio cuando vemos una gestante con presión elevada proteinuria rápido paramos las orejas la monitorizamos la vigilamos entonces muchas veces detectamos a tiempo el síndrome de help y el pronóstico es mejor el pronóstico es mejor hay un 20% de gel que va con presión normal acuérdense de ese dato pero lo que quiero que te acuerdes del gel también es complicación de la preclampsia esos criterios diagnósticos Gel viene de las siglas en inglés qué significa h de hemólisis correcto hd hemólisis entonces que vamos a tener acá una anemia

hemolítica microangiopática anemia hemolítica brinco angiopatía bilirrubina indirecta indirecta más de 1.2 y en el frontis de sangre periférico estos hematíes rotos conocidos con el nombre de esquisto sitos esquisto sitos correcto esquisto sitos eso es la molicie microangiopática segundo Elevación de enzimas hepáticas ld h más de 600 kg o más de 70 elevación de enzimas hepáticas correcto y tercer componente las plaquetas la pena plaquette open menos de 100 mil menos de 100 estas son tres componentes la hemólisis enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia no esperes encontrar los tres basta que haya uno de los tres ya para

definir síndromes el sheij el total y el parcial acuérdate que no necesitas todo basta un Criterio para allá llamar síndrome dejen muy bien y lo que les decía no lo más importante en una patología cuando es muy prevalente y causa bastante mortalidad entonces hay que instaurar políticas de prevención si yo evalúo bien el riesgo de una gestante entonces y tiene riesgo de hacer preclampsia hay que prevenir y el fármaco ahí de elección recuerden en la aspirina el ácido acetilsalicílico que a dosis bajas recuerden que bloquean las Ciclo oxigenas a uno y por lo tanto disminuye

la síntesis de trombo csa no a 2 que estaba aumentado en la preclampsia a dosis de antiagregación plaquetaria mente 81 100 miligramos a partir de las 12 semanas ya hasta las 16 debo iniciar ojo ojo con ese concepto debo iniciar aspirina a dosis bajas entre las 12 y 16 semanas debo iniciar si tu inicias a las 20 24 semanas ya no tiene sentido el inicio de la profilaxis de preclampsia con aspirina es que lo Inicio es temprano entre las 12 y 16 semanas hasta que llegue a término hasta que llegue a término ya le darás

la profilaxis pero ojo el inicio es muy importante debes iniciarlo entre las 12 y 16 semanas si lo inicias tarde ya no tiene sentido ya no tiene sentido pierde eficaz suplemento de calcio también se ha demostrado que es beneficioso no simplemente calcio también por ahí antioxidantes vitamina c vitamina e pero Estos son los que dos que tienen mayor eficacia mayor evidencia no sobre todo la aspirina dan sobre todo la aspirina muy bien y luego la terapéutica la clave azul la clave azul recuerden pues es muy importante definir si es leve o es severa porque la

severa vamos a activar la clave azul la clave azul muy bien que pasa haciendo una preclampsia sin criterios de severidad la preclampsia leve hacemos monitoreo materno-fetal continuo obviamente Terminamos la gestación cuando llega a término si no tiene ninguna complicación entonces cuando llega a las 37 semanas ojo inducimos el trabajo de parto todas preclampsia no va a cesárea doctores la preeclampsia puede salir por parto vaginal y que preclampsia puede salir por parte vaginal cuando es leve y no tiene ninguna complicación entonces cuando te pregunten en tu examen preclampsia leve a término 37 semanas cuál es la

conducta ya la conducta no es Seguir monitorizando la conducta es terminar la gestación induciendo el trabajo de parto no vas a esperar a que espontáneamente aparezca la dinámica tienes que inducir el trabajo de parto cuando llega a término cuando los sacarás antes ya no esperas que llegue a término cuando hay alguna complicación por ahí materna o fetal por ejemplo te dicen pues que hay de pepe entonces hay que sacarlo rápidamente se haya rpm si hay pérdida del bienestar Fetal un perfil biofísico fetal alterado y ahí no vas a esperar que llegue a término no independientemente

de que llegue a término si hay complicaciones maternos fetales hay que sacarlo antes ya hay que sacarlo antes y obviamente la indicación de cesárea será cuando hay hipoxia fetal hipoxia aguda o la madre está con complicaciones como una hemorragia severa o falla de órgano múltiple etcétera cuanto más complicado la madre O cuando el feto está en hipoxia aguda ahí vas a hacer cesar ahí haces eso no en todos los casos muy bien pero acuérdense esto esto lo más importante que creo les viene en los casos clínicos y muchos falla les ponen preclampsia leve de 37

semanas que hacemos muchos marcan cesárea muchos marcan bondi tenorio materno-fetal no si tienes preeclampsia leve y ya está termino termina el embarazo induciendo el trabajo de parto porque no Hay ninguna complicación entonces induce es el trabajo de parto para sacarlo por vía vaginal ese es el concepto en el caso de la presencia severa cuando escuches o has diagnosticado preclampsia severa doctores tres componentes en el tratamiento que siempre debes buscar en las alternativas controlar la presión dar sulfato de magnesio y terminar el embarazo de forma inmediata ahí ya no esperas ni bien estabiliza sala madre terminas

el embarazo de forma y ver esos Tres componentes debes buscar cuando te hablan de una preclampsia con criterios de severidad muy bien preguntas anti hipertensivos que anti hipertensivos damos en la gestante 4 verdad la beta lol que es el mejor porque aumenta la perfusión placentaria es un beta blog mixto hace bloqueo alfa beta me tildó para agonista de los receptores alfa 2 recuerden los alfa 2 están a nivel presináptico por lo tanto este es el antihipertensivo que tiene acción Central en los receptores pre sinápticos no los demás tienen efecto periférico la idea la cina también

que se emplee en cuadros agudos severos o ni felipín bloqueador de canal de calcio t es un vasodilatador directo la hidralazina y este es un bloqueador de canal de calcio de felippe entonces esos cuatro podemos emplear en casos leves cuando la presión no está muy elevada inicias cometido para pero cuando ya está elevada en rango severo no 160 a 110 dale la beta lol endovenoso y de la la sina endovenosa ni fedip y no por vía oral no entonces vas complementando la vía oral para casos no tan elevados me tildó para por ejemplo no por

vía oral pero cuando ya está muy elevado la beta lo lindo venoso el mejor porque aumenta la perfusión placentaria y la latina o ni fedip y no el problema de ni fedip y no es que baja la perfusión placentaria nada mucho cuidado por eso es alternativa hasta entonces esos son los Quienes no puedes dar quienes están contraindicados los llegas no los llegas los arados nitro prusia todo actores esos no es es mejor no utilizarlos porque en el caso de los de casar a dos son teratogénicos no tienen ministro por cierto tampoco porque tenemos hidralazina que

es más seguro hidralazina que es más seguro que les pueden preguntar también de acá sus reacciones adversas por ejemplo en el caso de me tildó para mucho cuidado Genera hepatitis llega paciente tiene falla hepática mejor no utilizar me tildó para y de la la sina genera lupus like ya lupus light no lupus inducido por fármacos ni felip y no aumenta y demás aumenta y demás está muy bien eso es con respecto a la terapia antihipertensiva con respecto al sulfato porque damos sulfato toda preeclampsia severa damos para prevenir y damos para tratar la convulsión por eso

se da tanto para Prevenir como para tratar la convulsión es decir para prevenir el cáncer o para tratarle clamp si estamos para prevenir o tratar doctores antes de que la paciente convulsiones hace un síntoma premonitorio aseguran de los síntomas premonitorios verdad cefalea scott thomas dolor la cefalea el scott toma es el premonitorio de clan sea el más frecuente cefalea en cambio el dolor abdominal es el premonitorio del health cuando el Paciente tiene dolor abdominal en control derecho en el pig astro es premonitorio de gel por eso esos síntomas configuran severidad en la preclampsia porque nos

están prediciendo se están anticipando a las complicaciones graves que es la eclampsia el síndrome en gel entonces ojo el magnesio sirve para prevenir y tratar la convulsión la dosis del protocolo es ibai 6 gramos endovenoso en bolo y 2 gramos por hora Hay otro que es spam no 4 gramos en bolo y 2 gramos por hora bueno pero que le dé sant preguntaba a veces en los exámenes es este 6 gramos en bolo 2 gramos por hora no 6 gramos en bol endovenoso y luego 2 gramos por hora en infusión endovenosa continua infusión endovenosa continua

por cuánto tiempo se emplea este el sulfato de magnesio máximo 24 48 horas no más doctores no se le deja por días recuerden que el magnesio puede generar Intoxicación y puede generar paro cardiorrespiratorio solo se le deja x 2448 o sea lo correcto es estabilizar a la gestante con frecuencia severa terminas el embarazo y solo hasta 24 horas postparto no entonces entre la estabilización el término del embarazo hasta las 24 horas postparto le dejamos sulfato de magnesio eso más o menos cuánto llevan 24 48 horas total 24 48 horas el tiempo más o menos en

la cual vamos a Utilizar sulfato de magnesio y vas a monitorizar los reflejos osteotendinosos de manera clínica de manera práctica porque si los reflejos disminuyen y por reflexión recuérdate que el magnesio relaja el calcio contrae entonces el magnesio que hace y por reflexión a reflexión eso que te indica intoxicación porque la ipo reflex ya es el primer signo de intoxicación por sulfato de magnesio donde coloca su antídoto que siempre te han preguntado qué es Gluconato de calcio al 10% una ampolla no de 10 mililitros de gluconato de calcio como antídoto a la intoxicación por sulfato

de magnesio de autores muy bien entonces muy importante que monitoriza en los reflejos osteotendinosos ahora lo correcto lo ideal sería doctor es monitorizar los niveles de magnesio a nivel sérico eso sería lo ideal entonces un hospital donde se hacen Buenas prácticas clínicas no una adecuada y una adecuada práctica clínica es que al dar sulfato de magnesio monitorizamos magness no esperar a que allí por reflexión porque eso ya nos está indicando que es intoxicado entonces al monitorizar los niveles séricos de magnesio terapéutico es 8 a 10 mil y equivalentes cuando es más de 12 ya indica

intoxicación entonces y paramos la mano más de 12 porque ya indica intoxicación Y hay que darle el antídoto etcétera pero lo adecuado no medir los niveles el pero acaba utilizamos y bueno cuando no tenemos esto utilizamos de manera práctica los reflejos osteotendinosos doctores otro dato también tienen que ver la diuresis la paciente que utiliza sulfato de magnesio debe tener buena diuresis porque si tiene o liguria más de 0.5 mililitros por kilo por hora de ya no utilizas magnesio si la Paciente tiene falla renal tiene oliguria no puedes dar sulfato de magnesio por eso a la

paciente que le da sulfato le colocan sonda fole para monitorizar la diuresis y si la diuresis disminuye suspende es el magnesio o si ya per se sabe es que hay falla renal no puedes emplear sulfato de magnesio ya entonces alguien me pregunta el doctor si no puedo paciente con falla renal como liguria ya no puedo utilizar magnesio lo suspendo pero la paciente Está convulsionando entonces que fármaco le doy como anticonvulsivante de hace pan doctor es de hace pan o fenitoína es la alternativa al magnesio cuando no puedes utilizar en una clase porque no se puede

utilizar porque hay falla renal ohio ligure pues es muy importante monitorizar la diuresis también da la diuresis ya ese es el dato pero si no hay nada de eso sí no hay falla renal no hay o liguria el de Elección es sulfato de magnesio es el anticonvulsivante bueno y el tercer componente de doctor es terminar el embarazo de forma inmediata de forma sobre todo cuando tiene complicaciones como de pepe el sufrimiento fetal agudo hipertensión refractaria también es una indicación de terminar el embarazo de forma inmediata o sea cuando le damos tres fármacos antihipertensivos y no

controlamos la presión hay que terminar No de pepe sufrimiento fetal rpm rc severo cuando está por debajo del percentil 2s reseñó severo ya entonces en esos casos ya obviamente hay que terminar el embarazo de forma inmediata de doctores muy bien ahí nos vamos a quedar doctores de al día de mañana continuamos y en eso sería todo [Música]