Si empezamos con obstrucción intestinal Tenemos que hablar primero de las causas qué origina Qué ocasiona una obstrucción intestinal y las causas van a depender del grupo etario del que estamos hablando por ejemplo si empezamos a hablando de los adultos tenemos que dividir si se trata diferenciar si se trata de una obstrucción del intestino delgado o el intestino grueso vemos que las causas Más frecuentes de obstrucción del intestino delgado corresponden a las bridas y adherencias postoperatorias Y en segundo lugar a las hernias inguinales está en orden las bridas y adherencias postoperatorias Son estructuras que se generan
de esta manera como están viendo ahí a manera de tejido fibroso no tejido conectivo que se forma entre asas intestinales a veces con la pared intestinal más hay una diferencia entre bridas y Adherencias ojo Ah para empesar que tienen que ser postoperatorias existen bridas Y adherencias congénitas sí pero son menos frecuentes aquí vamos a hablar de las postoperatorias las adherencias son tejido formación de tejido conectivo que aparece de forma temprana A diferencia de las bridas que aparecen de forma tardía quiere decir que las primeras adherencias aparecen a partir de los a veces hasta 30 minutos
post cirugía de Las primeras horas en cambio las bridas aparecen después de algunos días por qué porque tienen que vascularizar es por eso que a las bridas también les llaman cuerdas porque porque son tejidos vascularizados Y eso les da la firmeza la dureza que es la que puede obstruir las adherencias que son de aparición temprana son tejidos a vasculares por lo tanto más laxas no más suaves incluso que el propio peristaltismo puede eh romper o resolver por eso dice acá de Resolución espontánea A diferencia de las bridas que al ser tejido vascularizado llamado también cuerdas
requieren reducción quirúrgica Por supuesto que las bridas tienen más probabilidad obstructiva que las adherencias ambas tanto las bridas y adherencias son comunes en cirugías de la zona pélvica en cirugías del del del intestino delgado sobre todo a nivel del hileon del hemiabdomen inferior son más intensas y de más Probabilidad de aparición sobre todo cuando hay peritonitis las peritonitis en el abdomen Bueno estamos hablando de peritoneo estamos hablando del abdomen no tienen más probabilidad de desarrollar bridas y adherencias sobre todo si están en esta región tanto del ilion y el yuno también Ah pero mucho más
el hilon en la zona inferior no listo entonces en primer lugar en en intestino delgado bridas y herencias Postquirúrgicas Y en segundo lugar las hernias inguinales podrían preguntarles y cuál es la causa para Que aparezca pras herencias el paciente tiene que haber sido operado no que por cierto es la lo que más lo que más hay pero para que haya hernias el paciente ha sido no operado es decir cuál es la primera causa en pacientes que no han sido operados Si no han sido operados no van a desarrollar bridas y adherencias no es cierto que
desarrollan como obstrucción Como causa de obstrucción Si no han sido operados en primer lugar las hernias Espero no haberme no haberme trabado la primera causa Brillas y herencias postoperatorias y si no fue operar hernias inguinales punto más sencillo Okay listo las hernias inguinales aparecen de esa forma como protrusiones de tejido de intestino a través de un orificio que generan probablemente obstrucción intestinal bien en el intestino grueso las causas son un tanto Distintas en el intestino grueso el colon lo más común en nuestro medio es el vólvulo de sigmoides la principal causa estamos viendo ahí que
es la torsión del sigmoides del Tino grueso ojo que esto es característico y por eso dije en nuestro caso en nuestro medio Porque se trata de primera causa en países en vías de desarrollo países pobres No industrializados como le llamaban antes no eh Pero por qué porque está muy asociado a una dieta Prácticamente pura de puro carbohidrato y pura fibra no puro puro pura papa puro choclo muy característico de las zonas altoandinas y porque en países desarrollados eh que entre comillas tienen una dieta por lo menos distinta la primera causa vienen a ser las neoplasias
los cánceres los cánceres que crecen como ven acá eh de una forma estenosante y generan obstrucción intestinal a nivel del sigmoides del Colón descendente del recto incluso Entonces en primer lugar en nuestro medio y en general en países en vías de desarrollo volo de sigmoides Y en segundo lugar neoplasias neoplasias predomina en países ricos Okay listo si la pregunta es por primera causa de obstrucción o causa de obstrucción intestino delgado ahí tienen la la secuencia no prias herencias postoperatorias y luego hernias y en colon primero vlvulas y luego neoplasias pero si la pregunta es Directa
Cuál es la primera causa de obstrucción intestinal así a secas sin mencionar intestino delgado sin mencionar colo intestino grueso sin mencionar nada en cualquier parte del mundo seo en la costa en la sierra en la selva como siempre les digo hasta en Narnia en cualquier lugar la principal causa son las bridas y adherencias postquirúrgicas en los adultos y en general me estoy refiriendo a los adultos a los jóvenes los adolescentes Porque los niños tienen otras causas de obstrucción que son son distintas los niños si son menores de 5 años su principal causa es la intususcepción
intestinal o invaginación cierto que es cuando la tripa gorda se come a la tripa flaca se introduce dentro del intestino se invagina y es obstruye es más común alrededor de los 3 años aproximadamente 2s 3 años de un a 3 años pero ya cuando les mencionan Menores de 5 años preescolares en general incepción y cuando hablan de recién nacidos dentro del primer mes las atras intestinales son la principal causa de obstrucción sobre todo las atras yayun ileales no y las duodenales también ahí está la con formación incompleta del segmento intestinal y por embriología ya hemos
visto que esto suele tener una causa vascular no por eso ven acá el mesenterio con un defecto como una de las causas comunes listo Entonces esta es la clasificación para niños menores de 5 años y recién nacidos y a mayores de 5 años ya se comportan prácticamente como adultos entonces de lejos la principal causa de obstrucción intestinal es la obstrucción por pras y aderencias o también le llaman síndrome adherencial y ahí tienen la ad encia de ambas que por cierto no lo nunca lo han preguntado siempre los meten ambos en el mismo saco síndrome herencial
pero ah ténganlo en cuenta por si alguna vez les Preguntan diferencia entre venidas y adherencias Okay listo vamos a ver ahora las diferentes formas de clasificación al menos la más importantes una forma de clasificar a la obstrucción es si se trata de una obstrucción mecánica las las obstrucciones mecánicas son aquellas obstrucciones voy a poner entre comillas reales porque hay una estructura hay algo anatómico una masa o algo que se Puede retirar que está generando la obstrucción que está bloqueando El paso del contenido intestinal eso es una obstrucción mecánica y debe diferenciar de las obstrucciones no
mecánicas que se denominan ileo el ileo es la parálisis del intestino por diferentes causas causas médicas metabólicas infecciosas neurológicas etcétera no lo van a resolver necesariamente de forma quirúrgica eso es el hío En cambio Cuando hay algo que está obstruyendo algo real algo concreto eso es la obstrucción mecánica que casi siempre se puede resolver de forma quirúrgica al menos muchas veces bien la obstrucción mecánica puede ser de tres tipos intrínseca extrínseca o intraluminal a qué se refiere cada una la intrínseca llamada también intraparietal eh tiene sus causas que se originan en la misma pared como
ven ahí ahí está la Pared del intestino ahí en la pared se origina crece puede crecer hacia afuera también Ah pero el asunto es que ese crecimiento termina formando una obstrucción ejemplo los cánceres las neoplasias una diverticulitis que estamos hablando de del colon por ejemplo no en general cualquier aumento del tamaño del volumen de una masa que se origina en la pared por eso es intraparietal se llama intrínseca luego las extrínsecas o extra parari etales su Propio nombre lo dice crecen desde afuera de la pared intestinal Ahí está esto es el intestino esto es la
el en podría ser una brida una hernia un vólvulo lo que fuere que corresponde a causas extrínsecas o extra parari etales ejemplos bridas hernias vólvulo No es cierto si se dan cuenta aquí están agrupadas las principales causas de obstrucción Okay entonces si se origina en la pared intrínseca o intraparietal Si se origina por fuera extrínseca o extra parari etal las intraluminales son aquellas en las cuales la la causa de obstrucción está dentro de la luz intestinal Ahí está no lo confundan con la intrínseca o intraparietal Ah la intraluminal está dentro de la luz y por
ejemplo lo que lo lo clásico son los cálculos pueden ser los cuerpos extraños los veso Ares esas bolas de pelos no que se comen con uñas a veces son intraluminales la Intususcepción o invaginación intestinal por una cuestión de acuerdo con senso se describe como eh intraluminal Ya porque no es que sea una masa que crece en la pared es la misma es el mismo intestino que se introduce dentro de otro pónganlo porque podrían preguntarles y les puede confundir con intrínseca por ejemplo no listo esas son diferentes formas de clasificar a las obstrucciones mecánicas por dónde
se origina la causa obstructiva les dije que si no es una Obstrucción mecánica una causa palpable real que pueda extirparse o retirarse se denomina hop paralítico el hile paralítico no es necesariamente por un problema que esté causando efecto de masa Elo paralítico tiene muchas forma y les voy a mencionar dos de las más comunes por ejemplo el hilio paralítico de causa avascular Pueden decir vascular pero cuando dice avascular se refiere a que está perdiendo Irrigación cuando un vaso sanguíneo se obstruye por una Embolia la embolia mesentérica por ejemplo Esta es una arteria mesentérica que se
divide se ramifica esto es un esquema nada más e irriga cierta parte del intestino por algún motivo se ocluye se obstruye Generalmente por émbolos no por una valvulopatía previa a nivel cardíaco deja de llegar sangre y toda esta partes deja eh de percibir sangre al no recibir sangre pierde su función pierde su capacidad de peristaltismo ojo que No necesariamente se necrosa del Todo Recuerden que además de la Irrigación que recibe por fuera las vísceras también reciben una Irrigación por arcos internos dentro de la pared es menor no suele compensar del todo a veces pero aunque
que no esté necrosado igual el intestino ya reduce su función y se comporta como si estuviera obstruido pero en realidad Está en un hío es y eso no es intraluminal no es extrínseco no es intraparietal no es nada de eso no otra forma puede ser el Hío adinámico el hío adinámico que puede tener causas postoperatorias el propio la propia manipulación del intestino o la anestesia durante una cirugía hace que el intestino no tenga un peristaltismo adecuado a veces metabólico por qué Por hipocalemia no es cierto la hipocalemia reduce la la capacidad de contracción del del
del intestino puede ser alguna alteración neurológica puede ser un problema infeccioso Incluso en enfermedad de Chagas por ejemplo etcétera etcétera etcétera entonces como ven eh No necesariamente Aquí no hay una masa que esté obstruyendo sino diferentes causas que evitan un adecuado funcionamiento del intestino Okay bien Esto con las una forma de clasificar otra forma de clasificar es por la ubicación de la causa obstructiva por su ubicación puede ser alta una obstrucción alta cuando está por encima del ángulo de trads que aquí en este caso en esta imagen Correspondería al estómago de naranja y al marco
duodenal porque en el cambio ahí de moradito no moradito o gris amarillo está el ángulo de trads o el ángulo duodeno y aunal listo todo lo que ocurra por encima de ese ángulo es decir estómago duodeno es una obstrucción alta luego las obstrucciones medias Las que están en entre el ángulo de trit y la válvula hile secal es decir el yuno que está acá de amarillo y el hileon que está acá de Verde No todo el yun hileon que es la la longitud más larga y luego la obstrucción baja la obstrucción baj es aquella que
es distal a la válvula hile secal no es decir Prácticamente todo el colon y recto no lo confundan con la división anatómica embriológica de intestino primitivo anterior medio y posterior ojo Ah que eso no es en el ángulo de TR es un poco más arriba en el duodeno además el el el medio y posterior se dividen en el colon Transverso No eso es división embriológica aquí estoy hablando de clínica de de I ación de la obstrucción Porque da una clínica un tanto distinta cada uno de ellos Okay listo Eso es para la ubicación listo aquí
tienen algunas formas de clasificar a la obstrucción vamos a la clínica la clínica característica de la obstrucción intestinal incluye casi siempre estos tres hallazgos dolor dolor abdominal que suele ser suele ser un Dolor de tipo cólico cólico vómitos de diferentes contenidos puede ser un vómito que contiene saliva que cont que contiene contenido gástrico eh fecaloideo intestinal biliar etcétera Pero vómitos en general y cierto grado de distensión que puede ser una distensión solamente del estómago que se llamaría una distensión epigástrica o puede ser una distensión completa No es cierto Como una panza de sapo así una
distensión abdominal completa todo va el grado de dolor el grado de el la característica del vómito y el grado de distensión van a depender de la localización del del de la obstrucción por eso ven a la derecha las características tanto del dolor de los vómitos y de la distensión el dolor en general es tipo cólico y es común casi a todos a todas las obstrucciones Es cierto que Cuanto Más baja es la obstrucción puede doler un poco más no es un dato absoluto pero ustedes saben que si se retuerce el vólvulo el el el colon
puede doler un poco más que una obstrucción a nivel del duodeno No ahora no es tan absoluto Porque si el estómago se volvulo se tuce también va a generar un dolor insoportable cierto listo esto respecto al al al dolor es cólico en general los vómitos van a tener diferentes características si si lo si se trata de Una obstrucción alta Cuanto más alta es más proximal es el vómito es más precoz y puede ser más con de contenido alimentario o incluso bilioso okay Porque estamos hablando de obstrucción del estómago del duodeno pero Cuanto más bajo es
hacia el colon hacia el recto los vómitos van a ser tardíos y fecaloideos a veces entonces Cuanto más alto más precoz Cuanto más bajo más tardío obviamente acá no pongo vómitos del en la obstrucción media porque ya Pues va a ser un intermedio entre ellos no ni muy pronto ni muy tardío O sea no es para dar una hora exacta es Cuanto más alto y Cuanto más distal la distensión también va a ser distinta Cuanto más alta es la obstrucción a nivel duodenal pilórico por ejemplo la distensión puede ser epigástrica solo se distiende el estómago
porque obviamente no hay pasaje de aire del estómago hacia el intestino Entonces no hay nada que distender solo el estómago y a veces ni Siquiera hay distensión En cambio cuando más bajo la destrucción hay más intestino para llenar de aire Entonces se le llama una distensión generalizada una distensión abdominal Okay dolor vómitos y distensión es lo más característico ahora puede haber también alteración voy a decir alteración porque no siempre es disminución alteración de los ruidos hidroaéreos al inicio están aumentados en intensidad suenan fuerte por qué Porque cuando empieza los obstrucción hay una lucha del intestino
proximal por vencer esa obstrucción y genera ruidos fuertes intensos pero luego empieza ya poco a poco el hío se van debilitando se van debilitando y se van van disminuyendo en frecuencia hasta que empiezan a ser poquitos pero muy poquitos pero bulleros no es cierto cuántos son los cuántos son los vómitos los vómitos Cuántos son los ridos hidroaéreos Comunes en una persona medio de dependiendo de qué momento lo lo auscultan no entonces eh De repente ya están de hambre ahorita se auscultan y que suena en otro momento suena menos pero en promedio Entre 10 a 30
ruidos yeros por minuto es todo un Rango pero ya en una obstrucción se reduce por menos de 10 y a veces por menos de cinco suenan poquito pero muy intensos por eso a veces le llaman a eso timbre metálico que es el timbre metálico esos ruidos Fuertes es escasos pero muy intensos a manera de lucha okay ent al inicio se hacen intensos y luego se van debilitando eh Hay ausencia de eliminación de flatos lo pongo acá en ríos hidroaéreos porque los flatos de alguna manera son el pasaje de aire no Y a lo largo del
intestino Entonces se hay obstrucción Y a poco a poco se va disminuyendo esa posibilidad de eliminar flatos listo eh desde el punto de vista del Laboratorio vamos a la izquierda un ratito en laboratorio el hemograma es uno de los estudios más útiles pero el hemograma no no diagnostica una obstrucción el el hemograma lo que hace es ver eh de una forma indirecta si hay una respuesta inflamatoria secundario a un a una probable isquemia intestinal cuando la obstrucción se hace cada vez más intensa empieza a generar o más severa más completa genera isquemia intestinal que puede
llegar a la Necrosis Y eso se suele detectar en el hemograma como leucocitosis con su respectiva desviación izquierda no es el único y la elevación de la proteína se reactiva e incluso la amilasa pueden eh de alguna manera indicarnos que una obstrucción intestinal está en curso eh la milasa sobre todo porque las secreciones pancreáticas No es cierto al al no tener un recorrido adecuado en el intestino empiezan a aumentar su Concentración en sangre porque no hay una adecuada secreción por la obstrucción No son altam no son muy sensibles la especificidad tampoco es la mejor el
hemograma sigue siendo uno de los estudios más usados pero ténganlo en cuenta puede haber elevación de pcr puede haber elevación de amilasa y No necesariamente es una pancreatitis por eso les estoy diciendo pueden darles un caso clínico donde todo es obstrucción Pero como ustedes ven amilasa elevada Dicen ah no pero esto es pancreatitis tengan cuidado ahora evidentemente es una elevación leve No no es una elevación marcada así típico de ya de un daño pancreático incluso ya cuando hay isquemia igual otro marcador de isquemia intestinal el lactato de hidrog hidrogenasa ldh también podría estar elevado lo
voy a poner acá pero ya son hay estudios adicionales no otro estudio que se hace de laboratorio tiene que ver con las características metabólicas Ahora voy al cuadro otra vez las características metabólicas Cuanto más alta es la obstrucción dado que predomina el vómito el vómito precoz las obciones altas son de vomitador al vomitar no olviden que vomitamos ácido clorídrico del estómago no sea llega un momento que ya no hay comida y botamos ácido si estamos expulsando ácido cómo nos quedamos internamente con en alcalosis una alcalosis metabólica que es lo que dice ahí alcalosis metabólica Y
como estamos botando ácido clorídrico estamos botando cloro hacemos hipocloremia por eso los vomitador en general no solo la obstrucción alta los vomitador como los casos de bulimia que se inducen el vómito etcétera todo vomitador puede hacer alcalosis metabólica con hipocloremia y además como estamos botando hidrogeniones el potasio sale también al extracelular el para para poder compensar este esta pérdida de hidrogeniones y entramos en Hipocalemia por eso las obstrucciones altas hacen alcalosis metabólica con hipocloremia e hipocalemia emia eso es muy preguntado Ah ténganlo en cuenta y Las obstrucciones bajas Cuanto más distal eh Ya nos deshidratamos
no es tanto el por el vómito sino por la acumulación de líquido que no se puede absorber hace un tercer espacio dentro del intestino esto genera acidosis metabólica y ya también es hiponatremia acá entonces las altas Perdida de cloro y potasio y Las bajas hiponatremia las altas alcalosis Las bajas acidosis Bien listo esto respecto a las características clínicas y hallazgos de laboratorio de una obstrucción intestinal los el estudio de imagen o el estudio de imágenes el los más comunes o los más importantes son los estudios radiográficos y el estudio Que prácticamente confirma una obstrucción eh
en más del 90 por de casos es la Radiografía simple la radiografía simple es decir sin contraste y de preferencia con el paciente en bipedestación es decir recto derecho erecto es cierto bipedestación frontal y lateral hay situaciones en las cuales el paciente no puede estar parado si es un paciente en shock párate no le van a decir no firmes no ni hablar olvídense un recién nacido Que con las gustas llora para de no entonces hay veces que lo pueden ayudar sobre todo un bebé pero hay alternativa si es que no se le puede poner en
bipedestación se le puede poner en decúbito lateral o incluso en decúbito supino haciendo e ya no tomando la placa desde arriba o desde el frente sino desde un costadito No ya simplemente cambia la dirección del del equipo pero lo ideal es que esté en vipe de estación Pero hay alternativas Y sí lo que Siempre deben hacer es frontal y lateral Okay no es ario el uso de contrastes en un estudio inicial la el estudio contrastado se realiza cuando ya necesitan mucha más especificidad O ya diagnóstico más preciso Por ejemplo si ustedes están sospechando de una
atesia de esófago el esófago no está completo y necesitan hacer un un un estudio para ver la continuidad del esófago pues inyecta eso no es inyecta dan le pasan contraste con una sita al Bebé y su foto no para ver la anatomía del esófago igual pueden ver el duodeno con administrando contraste pueden administrar contraste desde el recto etcétera diferentes vías normal pero esto ya es usualmente para confirmar o ser más específicos o ante la duda entonces a la izquierda voy a poner con contraste cuando hay duda cuando requieren más especific okay muy bien y qué
hallazgos van a Encontrar lo más común en las radiografías son los niveles hidroaéreos Qué son estas imágenes no la interfaz que se forma en los en las asas intestinales como el paciente para eso el paciente debe estar parado no O por lo menos en un decúbito lateral con incisión lateral es esa interfaz que se forma entre el líquido y el aire en las asas intestinales Esos son los niveles Hidroaéreos de ahí viene el nombre ahí lo tienen en la segunda imagen pero no es el único hallazgo otros hallazgos radiológicos incluyen las burbujas puede ser una
burbuja única que sería el estómago si es que lo que se obstruye es el píloro por ejemplo puede ser una doble burbuja que es lo que están viendo acá estómago y duodeno en una at duodenal puede haber triple burbuja si el problema es un poquito más abajo etcétera pueden convivir ambos sí pueden Coexistir ambos no eh puede haber doble burbuja eh con algunos niveles hidroaéreos escasos sí probablemente es un no es una tresa completa sino una trecia parcial Hay muchas formas como podemos interpretar esto okay Lo cierto es que son las dos las dos características
comunes de hecho las burbujas aparecen Cuanto más alta es la obstrucción por eso es característico de la trecia adenal no y Cuanto más baja es la obstrucción aparecen niveles Hidroaéreos o estas imágenes como que se llaman monedas apiladas o pila de monedas y hay otros más Asa centinela y muchas cosas pero una de las de las de los hallazgos que tienen que tener en cuenta es cuando hay una obstrucción total hay como ven un silencio abdominal una radio opacidad distal y prácticamente no se ve nada de aire después el aire es radiolúcido igual en la
segunda imagen no acá están viendo una radio Opacidad distal sin presencia de gas en el recto por eso la radiografía siempre dice niveles hidroaéreos burbujas ausencia de gas distal monedas apiladas etcétera la radiografía contrastada cuando hay duda cuando hay requiere más especificidad en adultos se suele usar eh vario como sustancia contrastada y en niños y recién nacido sobre todo el vario es tóxico Así que se usan eh contrastes hidrosolubles basados en yodo Y opam Mirón y otras y otras sustancias son hidrosolubles que podrían absorberse El problema es que estarían absorbiendo yodo no o algún análogo
del yodo Y eso podría ser peligroso en ciertos pacientes con alteraciones tiroideas por ejemplo pero tengan en cuenta que en los niños se suele usar sustancias hidrosolubles la tomografía que está en la última línea también es un estudio útil y a veces necesario nuevamente ya cuando tienen mucha duda Diagnóstica o requieren identificación de masas Por ejemplo si se trata de una obstrucción por diverticulitis tendrían que hacer una tomografía para identificar la masa cierto muy bien Entonces esto respecto al diagnóstico de la obstrucción intestinal el estudio como ven el más importante es el estudio radiológico y
siempre debe ir acompañado con un estudio de laboratorio en hemograma Sobre todo para valorar la posib de isquemia no olviden que los leucocitos se elevan Cuanto más isquemia hay los demás pcr milh son más costosos menos accesibles y No necesariamente mejores que la elevación de leucocitos esto casi igual que la apendicitis No ya esto no es diagnóstico esto corresponde al tratamiento Okay entonces aquí vamos a hacer una vamos a pasar liquid paper no vamos con el Tratamiento la obstrucción intestinal puede ser complicada o no complicada cuando se habla de una obstrucción intestinal complicada complicado en
general es cuando ya el intestino hace un cierto grado de necrosis que puede terminar en una perforación No es cierto y la necrosis la isquemia intestinal severa clínicamente está o está representada o se manifiesta con fiebre una fiebre elevada acuérdense que en apendicitis cuando ya entraba en fase Necrosada perforada o isquemia que había fiebre y cuando hay isquemia también hay leucocitosis elevada entre otros hallazgos como ya hemos visto evidentemente la no complicada es porque aún no hace fiebre su hemograma no está muy alterado etcétera entonces una obstrucción puede ser complicada o no complicada punto las
no complicadas pueden ser parciales o pueden ser totales evidentemente una opción total es cuando Se cierra completamente la luz intestinal parcial cuando deja pasar un poquito no lo suficiente pero algo pasa en cualquiera de los casos en cualquiera de los casos Incluso en las complicadas la primera medida a tomar es hidratación del paciente posición hidroelectrolítica sobre todo si ha sido una observación alta de un vomitador hay que corregir el medio interno corregir la alcalosis la asidosis la hidratación y la reposición hídrica aquí es clave Además de una descompresión gástrica descomprimir el estómago que evidentemente aquí
está representado por una sonda nasogástrica siempre para todos es la primera medida a tomar e medidas adicionales complementarias la antibióticoterapia sobre todo en Casos complicados oa si ya estamos hablando de de una obstrucción complicada y total a veces es importante agregar antibióticoterapia para evitar la Traslocación bacteriana y demás factores el ayuno básico no se está obstruido no le van a dar comida pero un ayuno enteral se refiere porque ya en casos muy prolongados podría usar nutrición parenteral por eso está ahí en la con asterisco en situaciones ya de varios días de ayuno el paciente pues
entra en desnutrición y necesitamos nutrición parenteral Okay ahora si se trata de una Oberón complicada además de la hidratación y la descompresión gástrica lo más probable es que si ya estamos en una situación de isquemia de complicación de probable perforación amerita una exploración quirúrgica una laparotomía exploradora ahora el término laparotomía haba de habla de abrir el abdomen no puede ser laparoscopía sí sí se puede hacer laparoscopía no está contraindicado pero en todo caso va a depender del grado de distensión depende De la distensión porque si está muy distendido no olviden que si entran con el
laparoscopio no van a poder hacer neumoperitoneo cierto no van a poder hacer neumoperitoneo e Entonces si la distensión es leve las asas intestinales están leve O moderado moderadamente extendidas podría hacerse una laparoscopía así que no está contraindicado Okay pero las Cuáles operan las complicadas obviamente previa Hidratación y descompresión gástrica las no complicadas también podrían llegar a operarse pero si es que no se resuelve con hidratación y descompresión gástrica Okay usualmente se espera un promedio de 48 horas para reevaluación si no mejora y al contrario evoluciona hacia una ación Entonces ya se opta por una laparotomía
igual pero en todos los casos siempre la primera medida es hidratar y Sonda nasogástrica y sobre todo la hidratación No porque se Trata de pacientes con daño con alteración hidroelectrolítica metabólica vomitador etcétera es es el tratamiento general de la obstrucción intestinal Y por cierto es una de las preguntas más comunes Ah ténganlo en cuenta muy sencillo el cuadro pero muy preguntado vamos con los vólvulo intestinales y en esta parte de vólvulo vamos a hablar sobre todo del vólvulo de colon No del vólvulo de colon y específicamente el vólvulo sigmoides que es el más común Qué
es un vólvulo es una torsión intestinal que usualmente ocurre en sentido antihorario es decir contra las agujas del reloj como están Viendo acá cierto en sentido antihorario es lo más común e Y por qué ocurre Y dónde ocurre la localización más común es en el sigmoides el colon sigmoides como está Representado en la imagen es el segmento que más se volvulo segmento que puede volb es el ciego sobre todo cuando está muy suelto no muy tiene un mesenterio muy largo el transverso también podría pero ya con menos frecuencia de lejos el sigmoides es el más
el que más riesgo de vólvulo tiene y el que más vlvula ahora por qué ocurren estas torsiones uno de ellas uno de los factores la edad la edad pero asociado a una dieta que haya generado un colon o un Sigmoides redundante un megas sigmoides un megacolon o a veces le llaman dolico megacolon no es un colon largo dilatado y y extenso Por qué la dieta porque el consumo y la dieta prácticamente de puro carbohidrato y pura fibra a lo largo de la vida genera una fermentación constante pero imagínense 50 años Endo puro cato y pura
fibra eso genera fermentación en el colon y y a la larga aumenta por el aire que se genera aumenta el Eh el diámetro el tamaño del intestino por supuesto el estreñimiento crónico también está acá asociado no Y eso también tiene una relación con la dieta dieta eh voy a poner acá estreñimiento crónico Y esto es muy característico de países e no en vías de desarrollo pobres y coincide con el con mucha población en zonas altoandinas de hecho la May la mayoría de pacientes vienen de zonas muy altas de eh de la sierra y generalmente Son
mayores de 50 años bien listo son los factores de riesgo zas altoandina est cordiller it ya está los vólvulo se pueden clasificar y tienen cuatro tipos o cuatro grados p llamarle grados probablemente más exacto uno 2 3 4 el uno es aquel que se tuerce que se volvulos de 180 gr es decir menos de media vuelta y al al rotar menos de 180 gr sus vasos sanguíneos no llegan a Colapsar por lo tanto porque el problema es que se colapsan y se tuerzan los vasos sanguíneos de su mesenterio no del mesocolon en este caso del
sigmoides por lo tanto no genera una obstrucción completa no genera daño vascular listo el más leve el más sencillo el grado dos es el que ya se volvulos y genera una obstrucción parcial todavía no obstruye completamente el grado 3 el que se evul más de 180 gr pero ya la obstrucción es Completa ya hay obstrucción intestinal completa pero ojo obstrucción intestinal todavía no hay alteración vascular y las asas todavía son viables es decir mir mir en la imagen de arriba ya no hay pasaje de contenido alimentario pero todavía al por alguna parte logra irrigar no
se muere todavía el intestino pero está obstruido y el grado cuatro ya es el total pues no más de 180 gr obstrucción completa alteración vascular Irreversible ya se necrosa el Intestino listo Entonces ven que es una evolución al inicio menos de menos de 180 gr tranquilos No pasa nada segundo ya se ya se obstruye de forma parcial tercero y obón completa y el cuarto ya se agrega a esto un daño vascular eh les podrían preguntar a partir de Cuántos grados un vólvulo puede generar obstrucción a partir de 180 gr no por eso el punto de
corte acá es 180 gr media vuelta media circunferencia listo tengo que memorizar me esta esta Clasificación No necesariamente una memorizarlo así del todo pero sí entender qué es lo que nos lleva a un grado mayor la de la obstrucción y finalmente el daño vascular Y es de eso va depender el tipo de tratamiento también tratami esto es el tratamiento Ah perdón diagnóstico diagnóstico del del vólvulo del vólvulo de sigmoides El vólvulo de sigmoides se manifiesta su diagnóstico como una obstrucción intestinal baja Baja porque Estamos hablando del colon no contrabajo y ya aquí repetimos lo que
ya hemos hablado de generalidades de obstrucción dolor cólico vómitos que en este caso van a ser fecaloideos tardíos no y una distensión abdominal muy marcada además ruidos hidroaéreos con ruidos de lucha que timbre metálico no muy intensos escasos pero intensos voy a poner acá timbre metálico Okay listo no es clínicamente es muy a veces rápido determinar un posible vólvulo de Sigmoides la radiografía es confirmatoria y nos ayuda en Casos de duda En la radiografía simple que es la número la la primera imagen van a encontrar el signo el famoso signo del grano de café bien
parecido a un café un granito de café no y este grano de café eh se No es otra cosa que laa sigmoidea dilatada sigmoide dilatada ahora Podrían hacer un estudio contrastado porque a veces el grano de café no se no se ve tan claramente como acá tan lindo tan bonito Eh a veces ven una imagen borrosa y necesitan confirmar que hay una obstrucción Entonces se hace una administración de eh de contraste por el recto por eso se llama radiografía contrastada sí y en la zona de torsión van a encontrar esta imagen ese piquito porque ahí
se tuerce proximal a ese Piquito evidentemente está algo así no ahí está la torsión y por eso a ese nivel se ve como se adelgaza se estenos el paso de contraste eso se llama el signo del pico de pájaro pico de pájaro que también lo ven en otras patologías como la calasia también a veces mencionan el nombre no listo Esos son los estudios radiológicos y confirmatorios Por supuesto que a esto hay que agregar estudios de laboratorio Nuevamente un hemograma para valorar indirectamente la posible necrosis isquemia y el grado de complicación Okay muy bien Vamos ahora
ahora sí al tratamiento al tratamiento del vólvulo intestinal miren va a depender en primer lugar de la posibilidad o no de estrangulamiento del intestino y hablamos de estrangulamiento cuando ya pas los 180 gr y tiene daño vascular Okay entonces Hay muchas formas acá de enfocar una pregunta A veces les dicen paciente estable en buen estado con pocas horas de evolución al otro lado inestable con signo de estrangulamiento Y por cierto Cuáles son esos signos de estrangulamiento ahí asterisco esos signos de estrangulamiento son me lo voy a ir poniendo por acá eh fiebre leucocitosis entre otros
Ah pero esos son los más característicos no Y por qué hay fiebre Por qué hay leucocitosis porque tiene varias horas de evolución ha rotado más de 180 gr con mucha probabilidad hay probable alteración vascular al menos probable y sin signo de estrangulamiento estable porque no hay fiebre no hay leucocitosis tiene pocas horas de evolución si se trata de un paciente estable sin signos de estrangulamiento se Eh puede intentar en primer lugar una Devolva endoscópica miren tiene pocas horas de evolución menos de voy a mencionarle acá menos de 12 horas okay prob Ahora en realidad un
intestino podría volv después de 6 horas no o a veces menos va a depender de mucho de la cantidad de giro pero aquí en promedio le estoy poniendo menos de 12 horas eh No tiene fiebre no tiene leucocitosis no fiebre no leucocitosis le hacen una endoscopía obviamente por El recto y con eso pueden regresar el intestino el colon a su lugar y lo resuelve evidentemente acá están todos los vólvulo de colon grado 1 y algunos grado dos algunos que pueden entrar en ciertos criterios de intento de de volvulo que como ya tiene más de 180
gr de todas maneras el dos podría ser peligroso Entonces es pegriloso muy pegriloso y los pacientes inestables con signos de estrangulamiento aquí ya no le pueden Hacer eh devolva endoscópica nuevamente es pegriloso no es cierto pegriloso eh Por qué porque tiene fiebre y tiene leucocitosis hay probable necrosis probable perforación no le van a meter al androscopia lo van a perforar aquí en estos casos sí tienen que hacer cirugía la paratomar exploradora resección intestinal aquí si tienen que operar devolv y si ya están con el abdomen abierto cortar el intestino resecar el Intestino podrían llamar también
a esto sigmoidectomía exéresis del sigmoides Ahora hay dos situaciones uno que esté no complicado o complicado A qué se refiere con complicado y no complicado al Estado general del paciente Qué significa estar complicado en este caso que sea un paciente malnutrido con sepsis En cual el intestino está tan gangrenado que no lo van a poder anastomosarse ojo malnutrido con riesgo Anestesiológico alto comorbilidades aquí entran muchos factores Ah no es que simplemente el tuvo fiebre o no tuvo fiebre no va más allá Es un paciente que se acaba de infartar Hace unos días tien que hacer
algo práctico rápido no van a ponerse a anastomosarse va a volver a abrir eso Si es que terminan la anastomosis en esos casos complicados su colostomía tipo hartman colostomía tipo harman que es una colostomía a una sola boca Okay Aquí están los el la descripción del asterisco y del doble asterisco para empezar los signos de estrangulamiento eran fiebre leucocitosis y los dos asteriscos que está acá para los complicados pacient en sepsis malnutrición y polemia shock voy a poner Asa elevado voy a poner índice de comorbilidad de charlson elevado por las comorbilidades que tiene no y
que Pon alto riesgo a la cirugía en el paciente Y no pueden hacer un anastomosis listo entonces resumen pacientes con vólvulo grado un grado dos leves leves moderados eh siempre se inicia con una devolva endoscópica ojo que estos pacientes que han hecho devolva endoscópica luego tienen que hacer a eso sí lo voy a poner de rojito ya luego tienen que hacer una resección intestinal pero electiva ya programado Obviamente si es selectivo se hace con el paciente en las mejores condiciones y ahí sí va a incluir una Anastomosis No no es una emergencia pero ya lo
hacen después semanas o meses después que el paciente esté en buen estado que lo hayan preparado Y por qué ha porque se va a volver a volv ojo que solo lo han regresado a su lugar el intestino sigue siendo redundante Sigue estando largo hay que corregir ese intestino y Bueno luego al otro lado los los pacientes obviamente todos los grado tres y los grado 4 van a ir a recepción intestinal y Algunos grado 2s No es cierto algunos otra vez entre comillas y cuando resecan el intestino tienen que decir si está no complicado no tiene
comorbilidades etcétera anastomosan Generalmente están acá los grados dos y 3 Generalmente y si es complicado si ya tiene una un tiene comorbilidades paciente en muy mal estado en shock las asas gangrenas en muy mal estado que no Podrían anastomosarse [Música] porque son prácticamente nada preguntados pero igual tienen que conocerlas en primer lugar el síndrome de wilky Qué es el síndrome de wilky el síndrome de wilky es una obstrucción intestinal generada por una reducción del ángulo aorto mesentérico esa la imagen buena esta es la aorta es de la arteria mesentérica que usualmente forman entre 40 a
50 grad debajo se Encuentra la vena renal izquierda el proceso uncinado del páncreas y para efectos de obstrucción nos interesa el duodeno la tercera porción del duodeno D3 voy a poner acá pero ojo no es lo único que que obstruye por diversas razones por usos de corsés muy apretados H por bajas de peso muy bruscas muy muy bruscas todos Pueden decir eh eh Uy el fin de semana tengo una una Fiesta no y no me entra el vestido y ahora qué hago se pepean van con sus pepitas mágicas que ven en la tele y se
meten en su bajada de 30 kg en 4 días cambia toda la anatomía toda la grasa perivisceral acá disminuye y termina el formándose una pinza por eso también le llaman pinzamiento aorto mesentérico quien sufre todas las estructuras pero para efecto de ese tema nos interesa el duodeno la tercera la Tercera porción del duodeno el transversal del duodeno ese se obstruye generando una obstrucción alta Okay entonces esto es la reducción del ángulo aorto mesentérico o simplemente pinzamiento aortomesentérico Okay listo eso es la el síndrome de wilky e usualmente bajas de peso muy bruscas está muy relacionados
a no sé si acá va haber espacio Okay muy bien el tratamiento Tiene que ver con muchas veces eh mover el duodeno retirarlo Y pasarlo por encima de la orta de la arteria mesentérica o a veces ya correcciones vasculares no eh para corregir el ángulo conozcan Qué es el síndrome de ogilby es otra otra patología obstructiva se le llama también la e pseudoobstrucción del colon es una pseudo O sea no es una obstrucción del todo real una pseudoobstrucción del Colon es cuando el colon hace un hío una parálisis no es una obstrucción mecánica en Sí
es lo que estábamos conversando no es no es una obstrucción mecánica del todo sino por algún motivo el colon deja de ser un peristaltismo y un movimiento cuado y simula una obstrucción el paciente de pronto se presenta distendido podría vomitar tiene todo lo una obstrucción hasta niveles hidroaéreos y todo lo demás ustedes entran a operar abren el Atom y no Encuentran nada bueno seguramente lo van a encontrar distendido pero nada que ustedes digan Y ahora qué corto Qué arreglo qué saco no Bueno pues le sacaré el apéndice por si AC no no no no encuentran
una una una causa palpable entonces tiene clínica positiva o sea clínica de obstrucción pero no hay obstrucción mecánica Okay listo el tema es que hay factores de riesgo que nos pueden llevar A simular esto y el principal en primer lugar se encuentra la los narcóticos el uso de narcóticos sobre todo en ancianos eh pacientes que se encuentran por ejemplo con cánceres terminales e con dolor por ejemplo un paciente con cáncer de páncreas por ejemplo Eh puede simular Perdón tiene tanto dolor que les dan opiáceos y el uso de opiáceos el uso opiáceos el uso de
narcóticos puede terminar generando un Hío que nos confunde con una obstrucción Okay Por eso dentro de los factores de riesgo en primer lugar están los narcóticos luego ya en menor nivel está el alcohol los alcohólicos también pueden simular obstrucciones la ancianidad los ancianos de solo por el hecho de ser ancianos las cirugías previas haber sido operado de algo Antes las los procedimientos obstétricos incluso tanto los partos naturales como las cesáreas pueden simular después Obstrucciones intestinales okay em eso el síndrome de hilby ya la pseudoobstrucción del colon el hilio postoperatorio su propio nombre lo dice es
la parálisis la falta de peristaltismo del intestino después de una cirugía después de ser operado Generalmente el hilio postoperatorio ocurre dentro de la se resuelve solo dentro de las primeras 24 a 48 horas posteriores a la cirugía se resuelve espontáneamente Por qué ocurre por la Manipulación por el lavado intestinal por la propia anestesia etcétera no olviden que el hilo postoperatorio se caracteriza sobre todo por la disminución de ruidos hidroaéreos No necesariamente hay obstrucción perdón distensión Disculpen pero el paciente no elimina flatos y no tiene ruidos hidroaéreos solamente que si ustedes les dan comida lo va
a vomitar verdad por eso que ustedes Cuando ha cuando hacían su Pasaban visita en en sus en sus rotaciones de cirugía a todo paciente po operado al día siguiente llegaban al como como como todo Buen interno a las 4 de la mañana 4 5 de la mañana eso porque esora lo están bañando ahí las enfermeras no y preguntaban boto flatos elimino flatos todos y de acuerdo a eso ustedes ya hacían su su proyecto de rp que indicaba la posibil de yatar dieta no si no había eliminación de flatos no había ruidos hidroaéreos al auscultar Losos
Entonces todavía evitaban darle alimentos muy sólidos pero se resuelve espontáneamente y no suele manifestarse necesariamente con distensión al menos no marcada Okay listo pero recuerden se resuelve espontáneamente el besar es la presencia de cuerpos extraños aquí no tengo mucho que comentarles beso ar cuerpo extraño existe el trico beso ar bolas de pelos no bolas de pelos cuerpo extraño un dato para vesar que sí quiero Comentarles eh es que el veso ar que sobre todo se suele acumular en el estómago a veces incluye eh llenura precoz incluye palpación de masa una persona que se llena y
está palpando una masa que sospechan cáncer muchas veces los bes suares se confunden con cánceres pero algo que tiene menos común menos común es no baja de peso no hay baja de peso y no hay anemia al menos no de Forma importante y no que coincida no es cierto puede ser anémico por otra cosa o a la larga porque se come poquito podría ir bajando de peso también pero muchas veces los bes suares confunden se confunden con con neoplasias Okay el trico besar fármaco besar como lo como les les comentaba fármaco besar se refiere a
aquellos eh eh Por ejemplo ahí en el aeropuerto no dice cuando he visto el programa alerta Aeropuerto así se llama no eh agarran a alguien que está haciendo comercio de maicena de harina Lo chapan eh cuando el firul no se acerca y empieza visol firul el lo llevan lo llevan al al exportador no a a examinarlo a veces le toman su radiografía y encuentran ahí 200 pepas llenas de de polvo de hornear y a veces muchos de estos pacientes eh pasan asintomáticos el problema es que a veces los descubren no porque Fulis los hueles sino
porque de pronto está en el aeropuerto ahí o en un vuelo largo vomitando vomitando vomitando obstruir no se les pasó la mano pues y por vomita vomita vomita lo agarran lo examinan Y sí pues estaba lleno de lleno de pepas con contenido es una forma de cuerpo extraño ya no nos salgamos del tema Vamos ahí otras patologías obstructivas el vólvulo de Ciego miren Ah así que el ciego se puede vular sí se puede volv Pero para que esto pase para que esta imagen suceda ojo que también es en sentido horario Ah El Ciego tiene que
tener un meso un mesocolon no es muy correcto aquí la palabra mesenterio porque mesenterio es del intestino delgado entero No mesenterio acá en colon debe ser mesocolon Pero bueno tenemos un poco de hon también ahí ya su meso está redundante alargado y un meso alargado un meso redundante ocurre sobre todo Cuando hay eh malrotación intestinal se acuerdan que el intestino tenía que rotar cuánto eh 90 gr en la herniación fisiológica y 180 en la reducción fisiológica as era no 270 gr en total a veces rota un poquito de más de repente rota 300 gr está
mal no igual va a terminar en el lado derecho o a veces un poco menos pero en caso en ciertas situaciones de malrotación intestinal el el a veces Asintomática y demás el ciego está ahí colgado dando vueltas y en algún momento se puede torcer aquí No necesariamente se encuentra un grano de café pero si es que hacen su radiografía contrastada desde el recto van a encontrar un pico de pájaro dónde lo van a encontrar acá justo en esa zona de obstrucción van a encontrar una imagen muy característica obviamente se va a pintar todo el marco
cólico con su respectivo piquito de Pájaro no también va a dar dolor también va a dar vómitos etcétera etcétera etcétera y el tratamiento acá eh el endoscopio sí no va a llegar aquí a resolver el no va a llegar hasta el ciego para regresar el ciego a su lugar no van a poder hacer eso entonces aquí sí el tratamiento va a ser quirúrgico tratamiento cirugía van a devolv y van a decidir en ese momento si lo resecan ahí lo resecan completo ya va a depender mucho de las características no pero Recuerden y noten Por qué
ocurre un vólvulo de Ciego que que es mucho menos frecuente que el sigmoides el estómago también se puede volv miren hay diferentes ti de torsión gástrica hay torsiones axiales torsiones longitudinales dependiendo del eje sobre el cual se puede torcer Okay sea cual fuere la la la forma de vólvulo la dirección sobre la cual se se volvulo que quiero que recuerden acá en Vólvulo gástrico es la clínica el vólvulo gástrico se caracteriza por la triada de bor Chart y en qué consiste la triada de borchard bueno si es si es una triada son tres elementos No
es cierto en primer lugar el dolor y la distensión pero ojo al ser una obstrucción alta es una distensión epigástrica ahora lo voy a poner entre comillas porque no siempre va a haber distensión por ejemplo en este caso acá qué cosa se va a distender si Ne siquiera pasa el aire desde el esófago está bloqueado desde acá arriba Entonces es poco probable que se extienda no tal vez acá en esta situación Sí porque la obstrucción está casi en el cuerpo en la parte media No siempre hay obstrucción así que a veces solo lo mencionan como
dolor a veces solo incluyen dolor dentro de la triada pero lo cierto es que es dolor más distensión a veces el segundo punto si es mucho más Eh más interesante es vómitos pero vómitos al inicio cuando hay contenido que vomitar pero luego cuando el estómago está cerrado ya no no hay que vomitar esos vómitos se convierten en arcadas sin contenido por eso a veces la triada dice arcadas sin contenido de frente ni siquiera dice vómitos al inicio puede haber algunos vómitos y lo otro si es mucho más claro imposibilidad para progresar una sonda Nasogástrica entra
la Sonda Cuántos centímetros de Sonda tendría que hasta cuánto llegarían te acuerdan Cuánto medía desde la boca desde los incisivos 15 hasta el inicio del esófago y luego 25 de esófago en promedio 40 cm y sus ondas se queda en 40 cm Ya no pasa más Ah algo lo está bloqueando van Ah no puede el paciente ni vomitar y encima le está doliendo vólvulo gástrico triada de borchard Okay aquí el tratamiento eh si bien algunos intentan hacer un Tratamiento endoscópico que sí podría hacerse Lo cierto es que va a terminar en un en un tratamiento
quirúrgico no en el cual podría ha en la cirugía una plicatura Bueno devolv llo regresarlo a su lugar podrían aplicarlo o sea eh fijarlo a la pared y a veces van a tener que hacer algún tipo de recepción gástrica un tipo de gastrectomía dependiendo del del tipo de vólvulo y demás ya pero acá por favor La atada de bcharts [Música]
