el día de hoy vamos a hablar sobre la fisiopatología de la preclara pero por entrar un poco en contexto vamos a hacer un recuento fisiológico desde la fecundación que como sabemos comúnmente se da en la ampolla de la trompa uterina cuando el óvulo y el espermatozoide se encuentra este espermatozoide al encontrarse con el óvulo va a penetrar las células foliculares la corona radiada y posteriormente va a penetrar la zona pelúcida hasta encontrarse con el núcleo del óvulo estos van a formar al pro núcleo femenino masculino estos dos pronúcleos se van a funcionar y van a
dar lugar a la formación del huevo o cigoto la ocuparía una célula que tiene la mitad de sus cromosomas maternos y la mitad de sus cromosomas paternos el cigoto posteriormente comienza con el proceso de segmentación que consiste en varias divisiones mito ticas repetidas del cigoto lo que va a incrementar rápidamente el número de células que ahora las vamos a llamar como blast o meros esta segmentación se da mientras el cigoto va a atravesar la trompa uterina hasta llegar al útero y como vemos en la imagen todavía va a tener a la zona pelúcida lo que
no le va a permitir aumentar el tamaño del cigoto pero a medida que aumentan el número de células estos entonces van a ser cada vez más pequeñas cuando el ser humano información que tiene entre 12 a 32 blast o menos se va a denominar modula y módulos del estadio en el cual se va a introducir en el útero que se forma aproximadamente tres días después de la fecundación poco tiempo después de la entrada del amor ola al útero se va a formar el blastocisto cuando aparece en el interior una cavidad rellena de líquido a la
que vamos a denominar blastos el ya medida que este líquido aumenta que este líquido inglesa desde el útero 2 a medida que ingresan más líquido desde el útero se va a separar a los bastoneros en dos zonas al trozo blast o que va a dar lugar a la parte embrionaria de la placenta y el indio blast o que va a pasar a generar al embrión después de que esté blastocito permanece flotando en las secreciones ferina dos días aproximadamente la zona pelúcida recién va a degenerar y va a desaparecer lo que le va a permitir a
este plato sixto agua en tarde tamaño y aproximadamente seis días después de la fecundación este blastocistos se va a unir al endometrio y el troféu las dos se va a diferenciar en dos capas en el sitio otro fobias togo interna quien es un sitio transformers porque va a ser la capa que va a penetrar al endometrio lo que va a inicio al desarrollo de la placenta posteriormente se van a formar las vellosidades primarias secundarias y terciarias y aproximadamente al final de la cuarta semana ya se ha establecido en la placenta una red compleja vascular donde
la sangre materna va a llegar al espacio inter belloso que está de color rosado donde se hacen los intercambios feto maternos a través de las arterias uterinas espirales una implantación correcta se da entonces gracias a la modificación extensa de la vasculatura materna o de las arteriolas espirales por las de los del troféu las que se da en la primera mitad del embarazo acá tenemos una velocidad terciaria con el sin sitio otro poblado y el citó per font lastró la decidido a que es el endometrio de una mujer gestante y al mío metro esta artería espiral
va a ser invadida por dos tipos de trofeo blast o el trofeo el gasto endovascular te va a penetrar en la luz de la arteria y el trofeo blando instancia lo que va a estar alrededor de esta arteria este otro poblado endovascular una vez que ha penetrado de la arteria va a formar un tampón de las citas trofeo plásticas y va a producir la apoptosis de las células endoteliales para que así pueda atravesar el endotelio y llegar hasta las células del músculo liso arterial una vez entonces que el trozo blando ha llegado hasta la capa
media va a invadir la y va a modificar a este músculo liso quitándole la propiedad de la arteria de poder hacer vasoconstricción o vaso de hidratación cuando sea necesario y esta capa de músculo liso va a ser reemplazado por un material fibrina y de lo que entonces va a aumentar la capacidad de esta arteria esta invasión trofeo elástica se va a dar en dos fases la primera antes de las 12 semanas donde va a haber una remodelación arterial hasta el límite entre la decido y el mío metro y una segunda fase que se va a
dar entre las 2 y 16 semanas donde ya puede haber una modificación de las arteriolas del mío metro este remodelado de la arteria endometrial espiral va a convertir a una arteria de luz estrecha y alta resistencia en una arteria de amplia capacitancia y baja resistencia incrementando su volumen o incluso hasta lo que va a dar una mayor perfusión al espacio inter belloso necesaria para un embarazo normal y que también va a evitar la acción de los agentes vasopresores ahora sí comencemos a hablar sobre la fisiopatología de la preeclampsia lo primero que hay que mencionar es
que no se conoce por completo y parece ser multifactorial la clave para la fisiopatología está en la reducción de la perfusión útero placentaria y la consiguiente isquemia tisular esta reducción de la perfusión útero placentario tiene dos grandes causas la primera que es la falla de la placenta ción que puede darse a su vez por factores genéticos inmunológicos e inflamatorios maternos y la segunda que es la intolerancia inmunológica entre los tejidos maternos y paternos son placentarios y fetales esta isquemia tisular por la reducción de la perfusión útero placentario va a llevarnos a un daño endotelial generalizado
lo que se conoce como un endotelio inflamado o activado que a su vez nos va a llevar a toda la sintomatología de las enfermedades hipertensivas como por ejemplo el vasoespasmo que va a causar isquemia renal isquemia hepática hipertensión arterial un flujo sanguíneo cerebral disminuido y un desprendimiento de la placenta así como también una concentración también estén dot helio activado a causar una escape capilar ocasionando edema proteinuria y una concentración nuevamente y estando tele activados finalmente va a activar a la coagulación causando finalmente una trombocitopenia materna lo primero que vamos a ver entonces es cómo se
llega a esta reducción de la perfección útero placentario e isquemia tisular vamos a hablar entonces de la primera grande causa que es la falla de la placenta ción la cual tiene dos etapas la etapa 1 o de remodelado endovascular defectuoso y la etapa 2 o de inflamación sistémica que va a llevar a la activación o inflamación de células endoteliales esta etapa 1 o remodelando es color defectuoso como hemos visto tiene diferentes causas entre ellas factores genéticos inmunológicos inflamatorios maternos recientes investigadores han visto la importancia de la señalización noche que es vital en el proceso de
inversión dentro pobreza y remodelación vascular noche es una proteína transmembrana que sirve como receptor de señales extras celulares y que participa en varias rutas de señalización con el cometido principal de darle los destinos a cada célula he visto que mujeres pre plásticas hay ausencia de este noche 2 entonces se asocia con una reducción del diámetro vascular y afectación de la perfusión placentaria también se ha visto que los sitios poblados endovasculares e intercepciones tienen carencia de este jack ún que es un ligando de este noche 2 otro punto importante son los factores antiangiogénicos que van a
dar una desregulación entre los factores angiogénicos y antiangiogénicos estos factores también higiénicos son secretados por una presenta anómala éstos van a estar implicados ya que son receptores en inhibidores de factores de crecimiento como por ejemplo del factor de crecimiento del endotelio vascular y del factor transformante de crecimiento beta por ejemplo la tirosina kinasa 1 solubles de tipo fms más el receptor del factor de crecimiento endotelial vascular lo que va a impedir que esté ligando se asocie a su receptor en el endotelio y se produzca un correcto remodelado vascular y de igual manera la endocrina soluble
va a inhibir que el factor de crecimiento transformante beta se unan a su receptor endotelio y se produzca un remodelado y endovascular normal entonces una mujer práctica va a haber persistencia del músculo liso de las arterias porque no van a migrar correctamente los citó trozo blastos y por lo tanto va a haber una disminución del calibre de los vasos al disminuir este calibre va a haber un enlentecimiento del flujo y por lo tanto se van a acumular componentes del plasma en el sup endotelio o en las paredes de los vasos haciendo que proliferen células mío
inti males y macrófagos produciendo una atheros ys todo está remodelando vascular defectuoso y todo lo que produce va a llevarnos a una reducción de la perfusión útero placentario a una consiguiente hipoxemia o estrés oxidativo lo que nos va a llevar a una activación o inflamación de células endoteliales vamos a hablar ahora desde la segunda grande causa que es la intolerancia inmunológica entre los tejidos maternos y paternos o placentarios y fetales tenemos un cuadro de doble entrada donde nos relacionan los tejidos del padre con la madre y los tejidos del feto con la madre en cuanto
a los tejidos del padre con la madre la madre debe aprender a tolerar los antígenos del padre que están presentes en el líquido seminal por eso se dice que el factores de riesgo para hacer padecer preferencia también están relacionados con el limitó a todo contacto con el exterior como por ejemplo situaciones en las que la mujer se embarace el primer coito la inseminación artificial una nueva pareja y el aumento de la carga antigénica paterna como en la mola todo esto nos puede llevar a una intolerancia inmunológica los antígenos placentarios o fetales que han derivado del
padre en cuanto al feto se le denomina a éste como un injerto semi alogénico fetal el cual va a requerir entonces interacciones complejas entre los trozos las dos fetales y las células inmunológicas de la madre por lo tanto también se puede producir un rechazo agudo a los injertos bien hemos visto las dos grandes causas que nos llevan a la clave de la fisiopatología de la preclampsia que es la reducción de la perfusión útero placentario y la consiguiente isquemia tisular ahora vamos a ver cómo es que este esquema tisular nos lleva el daño endotelial generalizado o
al endotelio activado bien entonces como hemos visto la isquemia tisular va a llevar a que la placenta normal lance crédito factores antiangiogénicos y metabólicos que a su vez van a secretar citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa y las internet usinas éstas van a llevar a un estado extremo de activación leucocitario en la circulación materna o cambios inflamatorios sistémicos lo que va a conllevar a un estrés oxidativo sistémico de estrés oxidativo sistémico también se ve incrementado por la isquemia tisular en la placenta per se y este estrés oxidativo va a llevar a la generación
de radicales altamente tóxicos que van a dañar al endotelio y vamos a tener a un endotelio activado vamos a ver ahora cómo es que es tengo tele activado nos va a producir toda la sintomatología de una mujer pre clan tica como sabemos el endotelio está dañado entonces va a disminuir la producción de óxido nítrico y prostaglandinas los cuales son vasodilatadores y por el contrario va a aumentar el número de endotelina los cuales son vasoconstrictores produciendo el vasoespasmo a su vez estando tele dañado va a tener una mayor permeabilidad capilar y además va a haber una
ruptura de las proteínas de unión en totalidad produciendo este escape capilar además también va a haber una fuga de constituyentes sanguíneos como plaquetas y fibrinógeno que se van a depositar en el sub endotelio produciendo hemólisis de activación de la coagulación en las mujeres pre críticas también se ha visto la pérdida de la equilibrio entre elaboró esta ciclina vasodilatador y el trombo c's al vaso constrictor a favor de este último produciendo así una mayor sensibilidad a la angiotensina 2 y un vaso espasmo y una activación de la coagulación también he visto la formación de macrófagos cargados
de lípidos olate gracias placentaria que tienen que ver con la activación de la coagulación y por último también se ha visto una asociación genética que tiene que ver con la fisiopatología de la preeclampsia ya que se ha visto que el del 20 al 40 por ciento de hijas de madres pre cuánticas van a ser pre críticas y del 11 37 por ciento de hermanas de madres pre críticas van a ser pre canticas este cuadro he sacado del libro de williams de obstetricia de la página 715 de la edición 25 donde nos habla de los genes
con posibles asociaciones con síndrome de preeclampsia que también tienen que ver algunos con la fisiopatología de la que ya hemos conversado como por ejemplo el polimorfismo del genio ese 3 que tiene que ver con el óxido nítrico elián bien y para concluir con la presentación vamos a ver cómo es que lo hace espacio el escape capilar y la activación de la coagulación va a llevar a la afectación de órganos maternos como sabemos una de las consecuencias principales del bazo espasmos de hipertensión arterial la cual nos va a llevar a un aumento de la buscar la
resistencia vascular periférica y llevando en un principio a la disminución del gasto cardíaco y el remodelamiento ventricular que en ocasiones puede producir una disfunción diastólica del 40 al 45 por ciento de mujeres pre críticos que puede durar incluso hasta 4 años después del parto esta disfunción diastólica no tiene ninguna implicancia genética sola a no ser que se asocia con una disfunción ventricular lo que sí puede llevarnos a un edema pulmonar cardiogénico otra de las consecuencias importantes es el desprendimiento de la placenta ya que la hipertensión es la afección en la sociedad más frecuentemente a ésta
otra consecuencia importante es el flujo sanguíneo cerebral disminuido que va a producir una isquemia edema citotóxico periodo vascular e infarto del tejido que junto con una hipertensión arterial va a exceder la capacidad de autorregulación del cerebro por lo tanto el cerebro no va a disminuir su flujo y va a haber una hiper perfusión cerebral lo que nos va a llevar a la cefalea scott o convulsiones o preeclampsia ceguera que es rara pero puede presentarse ya un edema cerebral generalizado que puede llevarnos a una alteración del estado mental que puede ir desde una somnolencia hasta el
coma además otras consecuencias importantes del base espasmo hay leyes que me hepática y disc amia renal plate y mi papá tica se va a dar por un infarto hepático gracias a una necrosis hemorrágica peri portal encontrar las manifestaciones clínicas tenemos dolor elevaciones de las transaminasas séricas e in fort hemorrágico y por último la isquemia renal ya que existe una mayor resistencia arterial renal oferente lo que nos va a llevar a un pelotero inflamado y por consecuencia una endotelio si es que lo medular entonces se va a bloquear la barrera que permite la filtración por lo
que va a disminuir la perfusión renal y la tasa de filtración glomerular aumentando la creatinina sérica y el ácido úrico en grados leves puede existir una insuficiencia renal aguda pero en ocasiones puede haber también una necrosis tubular aguda por la hipocalemia ya que como sabemos un hemorragia en una mujer pre clásica es mucho más severa que una mujer en el horno tensa por la concentración que una mujer que practica tiene ahora vamos a ver cómo es que el escape capilar produce de emma proteinuria yema concentración en la y demás se produce por una disminución de
la presión gótica del plasma y puede ser más significativo si es acá y proteinuria y éste a su vez puede conllevar aún más al edema cabe resaltar que este tema puede producirse en los pulmones en cuanto a la proteinuria esta se define con la regla del 3 en primer lugar cuando hay una excreción urinaria de 24 horas que exceden los 300 gramos cuando hay un cociente proteína creatinina en orina de más de 3 miligramos por decilitro y cuando los valores de proteína persistentes son de 30 miligramos por decilitro en muestras de orina aleatoria cabe resaltar
y es muy importante que nos acordemos que se puede desarrollar tarde la proteinuria o incluso nunca se puede desarrollar en mujeres pre cuánticas se han asociado cambios anatómicos en el riñón que tienen que ver y pueden estar implicados en la proteinuria como por ejemplo los glomérulos agrandados en el 20 por ciento sin sangre y con el el hotel inflamado o endotelio sis capilar glomerular está en trote les toca pero con madurar bloquea el lumen capilar como vemos en la imagen se inflama en el hotel yo disminuye la luz del lumen y también los podocitos se
inflaman disminuyendo el espacio entre ellos por lo tanto también hay una disfunción de los podocitos inicialmente si se pensaba que la inflamación de estas células endoteliales y la ruptura de estas feng extras causaba proteinuria pero no recientes investigaciones han visto que la retirada de proteínas angiogénicas recuerdan que vimos en diapositivas anteriores que habían proteínas antiangiogénicas que disminuía estas proteínas angiogénicas pues esta retirada pero si inflamación y disfunción de los podocitos produciendo una o dos y turia que es la imagen que vemos aquí y que es la postura es cuando están las mujeres con preeclampsia en
la orina podocitos entonces si es crecen podocitos hay una total ruptura de la barrera de filtración no como recordamos los pocitos una parte importante de la barrera de filtración glomerular entonces si no están esta barrera se rompe y se produce posteriormente en la proteinuria entonces de esa manera se puede explicar la proteinuria con investigaciones recientes y por último tenemos a la hemo concentración que como se dice acá arriba es un sello de la preeclampsia ésta no sólo se produce por el escape capilar sino también por el vaso espacio entonces que tener presente que en la
preeclampsia las grávidas son excesivamente sensibles a la pérdida de sangre en momento del parto por la concentración es lo mismo como lo dije que una grave de perder 500 mililitros a que una norma tensa pierda 500 mililitros porque la práctica va a estar en muy concentrada entonces va a ser más drástico la sintomatología en ella después de una hemorragia cabe resaltar que este vaso de espasmo y el escape capilar aún persiste después del parto hasta que el endotelio restaure con normalidad bien por último vamos a hablar sobre la implicancia de la activación de la coagulación
se sabe que en mujeres pre clásicas hay un consumo elevado del factor 8 de coagulación niveles aumentados de fibrina vertidos a ive y niveles reducidos de proteínas reguladoras antitrombina a 3 proteínas e iese asimismo se produce una trombocitopenia la frecuencia e intensidad ésta trombocitopenia varía ya que depende de la gravedad y duración del síndrome pre crítico es grave cuando las plaquetas están en menos de 100.000 y los valores normales se restauran recién de 3 a 5 días postparto cabe resaltar que no sucede trombocitopenia en el feto ni en el recién nacido por eso no es
una indicación para el parto por cesárea estas son mis referencias bibliográficas muchas gracias
