HISTORIA CLINICA 2021

soy la doctora gabriela garrido profesora de la cátedra de tecnología y en este seminario sobre historia clínica voy a tratar de transmitirles de manera sencilla el lo básico sobre historia clínica tema fundamental que ustedes van a trabajar durante todo el año ya que es la herramienta básica del trabajo del médico y la historia clínica es el registro completo de la información obtenida a través del interrogatorio del paciente del examen físico y de los estudios complementarios que se efectúen hacer una buena historia clínica necesitamos de una buena relación médico-paciente la historia clínica es un documento médico

científico y legal de allí la importancia de que la historia clínica sea completa que tenga datos ciertos fidedignos que se realice con una letra legible para que otros que quieran consultarla lo puedan hacer es la herramienta básica del trabajo del médico nos introduce al pensamiento científico nos permite arribar el diagnóstico para poder iniciar un tratamiento o prevención de una enfermedad y la historia clínica le pertenece al paciente esto quiere decir que si el paciente solicita esa historia clínica se le debe entregar construir una historia clínica correcta no solo nos alcanza con realizar el interrogatorio del

paciente tenemos que tener en cuenta la relación médico-paciente la entrevista el concepto de salud y el modelo médico vamos a ir analizando cada uno de estos conceptos a lo largo de la historia se definió a la salud como la ausencia de enfermedad actualmente la 11 definen la salud como un estado de bienestar físico mental y social completo y no simplemente como la falta de enfermedad o dolencia la salud entonces es un fenómeno de construcción comunitaria esta construcción es cultural y depende de factores como la historia las creencias los valores las estructuras económicas y políticas entre

otras cosas por este motivo es muy difícil establecer estándares de salud y cobra importancia el concepto de calidad de vida según este concepto las personas definen qué es la salud para ellas pichón rivière dice que la lucha por la salud no es solo contra la enfermedad sino contra los factores que enferman o la refuerzan entonces orientamos o tenemos que orientar la historia clínica no solamente a tratar de diagnosticar y tratar la enfermedad sino a tratar de realizar promoción y prevención para que el paciente tenga salud a partir de este concepto de salud trabajado surgen dos

modelos el modelo biomédico cientificista y el modelo sociológico humanista el modelo bien biomédico cientificista sería el que toma a la salud como ausencia de enfermedad se centra en la atención de la enfermedad del paciente considera al paciente como un órgano enfermo considera que la gravedad de la enfermedad está en relación directa al deterioro biológico sin tener en cuenta todo el aspecto social y psicológico del paciente y es individualista es decir la enfermedad es individual el modelo sociológico humanista en cambio está centrado en el cuidado de la salud en la promoción y la prevención y valora

al deterioro biológico de acuerdo al impacto sobre la calidad de vida del paciente es biográfico esto significa a diferencia del otro que el individualista que la persona se enferma en un contexto social con todas las implicancias que ellos tienen teniendo en cuenta esto cuando realizamos la entrevista no debemos perder de vista al sujeto y su contexto la persona es un todo y no trae a la consulta solo sus síntomas tenemos que tratar de determinar el porqué de su enfermedad cómo opera su enfermedad en su entorno vincular social laboral y económico tener en cuenta que si

actuamos centrados en el órgano enfermo deshumanizamos nuestra práctica médica porque perdemos de vista al sujeto y su contexto el porqué de su enfermedad y cómo influye está sobre el vínculo familiar laboral y económico entre otros cuando comenzamos con la entrevista debemos generar en el paciente confianza debemos darle tiempo y escucharlo generar preguntas abiertas nunca preguntas inducidas y tener una comunicación tanto verbal como no verbal el hecho de mirar a los ojos al paciente de hacer algún gesto de demostrarle que lo estamos escuchando y estamos interesados en lo que nos está contando tenemos en cuenta todo

lo hablado hasta acá vamos a lograr una buena relación médico-paciente y acá surge otro concepto que es el concepto de empatía la empatía es saber ponerse en el lugar del otro poseer un sentimiento de participación afectiva en la realidad que afecta a otra persona es saber leer al otro la empatía permite ver y entender al sujeto como un ser anímico y corporal y tiene importancia en la terapéutica ya que favorece positivamente la anamnesis el diagnóstico y el tratamiento y es clave en la curación del paciente acá vemos una lista de cosas que hay que hacer

para empatizar con el paciente y vamos a entrar en la construcción en sí de la historia clínica cuál es la estructura básica y tener en cuenta que en la historia clínica debe ser cierta coherente y entendible debe seguir un orden que lo vamos a ir desarrollando a lo largo del seminario y debe ser completa muchas veces incluye datos que aunque sean negativos deben colocarse y acá comienza cuando el paciente ingresa al consultorio o si el paciente está hospitalizado en el momento en el que el médico llega a su habitación el hecho de darle la mano

al paciente ya va generando una situación de empatía la historia clínica incluye los datos básicos que son el interrogatorio el examen físico y los exámenes complementarios que puede llevar el paciente al momento de la consulta la lista de problemas y las las notas de evolución en este primer periodo a ustedes solamente nos vamos a referir los datos básicos y dentro de este al interrogatorio en años posteriores el año que viene van a trabajar mucho más historia clínica y ya van a ver el resto de las partes el interrogatorio o anamnesis puede estar directo cuando se

esté entre el médico y el paciente o indirecto cuando hay una tercera persona que es la que responde al interrogatorio esto puede ser por ejemplo en pacientes con alteraciones neurológicas en pacientes con hipoacusia severa en los niños o en alguna otra por alguna otra causa que dificulte el interrogatorio el interrogatorio incluye los datos personales el motivo de consulta la enfermedad actual los antecedentes personales y familiares hábitos noción de foco y hernán meses por aparatos los datos personales incluyen el nombre y apellido del paciente la edad el sexo y género el estado civil nacionalidad domicilio actual

y anterior vivienda procedencia ocupación estudios y religión en relación a estos datos por ejemplo por qué es importante la edad y el sexo porque hay patologías que son prevalentes en relación a la edad y el sexo tener en cuenta el domicilio y el domicilio que la vivienda como factores de riesgos para ciertas patologías la ocupación no es lo mismo un paciente bancario que trabaja todo el día en una oficina que un obrero de la construcción los estudios esto es importante tener en cuenta también para la comunicación con el paciente ya tienen una imagen de los

datos personales de una historia clínica el motivo de consulta es la razón que lleva al paciente a la consulta es un problema que aqueja al paciente un problema es todo aquello que requiere una atención por parte del médico de acuerdo a todo lo que fuimos desarrollando en esta clase un problema puede ser un síntoma un signo pero puede ser también un control de salud una situación laboral o familiar teniendo en cuenta este concepto de todo al hablado donde dijimos que la salud no es ausencia de enfermedad el motivo de consulta de un paciente puede ser

por ejemplo un control de salud o un problema en un contexto familiar que le preocupa y lo lleva a la consulta el motivo de consulta es la razón que lleva al paciente a la consulta es un problema que aqueja al paciente y se define como problema todo aquello que requiere atención por parte del médico teniendo en cuenta todo lo que hablamos recién ese problema puede ser un síntoma o un signo un diagnóstico pero también puede ser que el paciente consulte por un control de salud por una situación laboral o familiar y vamos a tener en

cuenta también este concepto de lo que es calidad de vida para ese paciente entonces hay pacientes que van a consultar por cosas muy leves o solamente por un control de salud mientras que hay pacientes que tienen otro concepto de lo que es salud calidad de vida y van a consultar por cuadros ya más severos o cuando su enfermedad está más avanzada el motivo de consulta es puntual se escribe el signo o síntoma más importante por el cual el paciente consulta o en el caso de que sea un control de salud se coloca control de salud

en la enfermedad actual si vamos a hacer una descripción cronológica y detallada de ese signo o síntoma por el cual el paciente consulta y de todos los otros síntomas con signos que lo acompañan debe describirse en la enfermedad actual todo lo vinculado a la enfermedad debe tener una secuencia lógica y tiene dos etapas en una primera etapa lo dejamos al paciente que exponga libremente sobre su signo sintomatología o su problema lo que los llevó a la consulta y en una segunda etapa hacemos un interrogatorio dirigido o sea que vamos preguntándole nosotros preguntas que nos orienten

a hacer la enfermedad actual ojo que dirigido no quiere decir que sea inducido y siempre recuerden que no debemos hacer preguntas inducidas acá les muestro un ejemplo de motivo de consulta en este caso el paciente consulta por dolor abdominal ven que el motivo de consulta es muy cortito y si en la enfermedad de actual nos vamos a extender sobre la descripción de este motivo de consulta en este caso que es un dolor abdominal describimos el tiempo de evolución el carácter de dolor la localización si se irradia la intensidad con que mejora con que aumenta y

los síntomas que acompañan a ese dolor en este caso por ejemplo tiene náuseas y vómitos tenemos que hacerlo todo de manera ordenada redactado de forma cronológica a medida que fueron apareciendo los síntomas fundamental importancia preguntar sobre los antecedentes personales es decir todos aquellos episodios médicos sufridos por el paciente desde el nacimiento acá tienen una lista de lo que deben preguntar y remarcar les que no se deben de olvidar preguntar nunca sobre alergia asma hipertensión arterial diabetes cardiopatías dislipemias en las mujeres además tenemos que preguntar sobre la menarca fiestas y paridades abortos si fueron espontáneos o

provocados anticoncepción y menopausia de antecedentes familiares se refieren a aquellas enfermedades que tengan vinculación hereditaria o genética con el paciente debemos interrogar sobre padres abuelos hermanos e hijos los antecedentes que siempre tenemos que preguntar son alergias hipertensión arterial diabetes asma cardiopatías accidentes cerebrovasculares y cáncer sobre todo en la mujer cáncer de mama cáncer de pulmón cáncer de próstata en el hombre cáncer de colon [Música] no confundir los antecedentes familiares con las infecciones que se pueden dar dentro del grupo familiar cuando hablamos de antecedentes hablamos de enfermedades que tengan una vinculación genética con el paciente si

estamos hablando por ejemplo de enfermedades infecciosas y pensamos que hay en el grupo familiar eso lo vamos a colocar en otro ítems de la historia clínica que se denomina noción de fondo en hábitos que es otro ítems de la historia clínica vamos a preguntar sobre alimentación acá es importante tener en cuenta la alimentación si es y perjudica si es rica en contenido graso el apetito si el paciente tiene un apetito aumentado o disminuido la diuresis qué características tiene en cuanto a cantidad color si tiene algún otro síntoma que la acompaña catarsis lo mismo tal cantidad

color algún cambio que haya notado en su hábito evacuatorio sueño actividad física el consumo de alcohol y de tabaco en este caso preguntar si consume y la cantidad que consume el uso de drogas y esas drogas las vías de administración si consume droga en forma endovenosa inhalatoria medicamentos que consume el paciente en forma crónica y los hábitos sexuales todo esto es importante porque pueden constituir factores de riesgo para determinadas patologías por ejemplo una dieta hipersónica una una disminución de la actividad física pueden ser factores de riesgo para la hipertensión arterial el consumo de drogas endovenosas

pueden constituir un factor de riesgo para algunas infecciones de transmisión parenteral como las velas para titís bale hepatitis c lo mismo que los hábitos sexuales donde las parejas inestables que no tienen conductas de cuidado pueden tener factor de riesgo para estas infecciones como el hb o la hepatitis b y c la noción de foco es el lugar en el cual se encuentra una infección y desde la cual puede propagarse entendiendo como lugar al núcleo familiar una institución o bien un área geográfica delimitada este dato es muy importante en las enfermedades endémicas muchas de estas enfermedades

se presentan con signos y síntomas inespecíficos y el hecho de vincular a estos signos y síntomas con alguna zona endémica nos ayuda al diagnóstico es el caso por ejemplo de la enfermedad de chagas de la fiebre hemorrágica argentina el canta virus la fiebre amarilla por ejemplo un paciente que vive en el chaco o que viaja periódicamente al chaco por ejemplo porque el camionero puede tener una noción de foco positiva para chagas en relación a la tuberculosis y tener en cuenta en pacientes que uno sospecha como diagnóstico la tuberculosis es fundamental en la noción de foco

preguntar si en su familia o en su ambiente laboral hay convivientes que presenten todos con expectoración crónica en el caso por ejemplo de la che y bay de las hepatitis como lo dije antes tener en cuenta que el facto la noción de foco en estos casos sería el hecho de que los pacientes tengan relaciones sin los cuidados adecuados sin tener una pareja estable o que hayan recibido transfusiones o consuman drogas de manera endovenosa y la anamnesis por aparato es el último items del interrogatorio en la historia clínica tiene por finalidad completar la información que podría

haberse pasado por alto en los datos anteriores debemos preguntar sobre síntomas y signos de órganos y sistemas en forma ordenada desde cabeza y cuello hasta miembros y los signos y síntomas que ya fueron referidos no deberán repetirse caben como figura en la historia clínica la anamnesis por aparato y sistema y como se pregunta por ejemplo el aparato respiratorio digestivo urinario etcétera va marcando todos los aparatos y sistemas el family grama og no grama es la representación gráfica de la estructura familiar y nos informa sobre su funcionamiento utiliza símbolos seleccionados por convención lo que permite su

interpretación por cualquier médico capacitado permite conocer el contexto familiar y los antecedentes familiares de importancia y es una de las herramientas fundamentales en la práctica del médico de familia esto lo van a ver con más ampliado el año que viene pero ahora se los describo como para que tengan una idea estos son los símbolos que se utilizan un ejemplo armado donde se ven relaciones entre los padres los hijos la nota también si tienen alguna enfermedad problema laboral etcétera finalizado todo el interrogatorio pasamos al examen físico que incluye cuatro pasos la inspección la palpación la percusión

y la ocultación la inspección comienza desde el momento que vemos al paciente al ingresar el paciente al consultorio ya podemos ir viendo algunas características del paciente si estos besos y tiene un adelgazamiento extremo su marcha si tiene alguna asimetría en sus fases si tiene algún movimiento anormal o sea ya vamos viendo algunas características cuando hacemos hablamos de inspección hablamos primero se hace una inspección general de todo el paciente y después una inspección focalizada en cada órgano o sistema que vamos a examinar por ejemplo hacemos una inspección detallada de tórax con una inspección detallada de abdomen

de fases de miembro etcétera la inspección nos permite evaluar formas por ejemplo la forma del tórax del abdomen sin un abdomen plano si un abdomen globoso prominente tamaños límites simetría o asimetría coloración la coloración de la piel que puede ser eritematosa puede ser cianótica o azulada por estar pálida la movilidad del paciente el nivel de conciencia y las fases a otra maniobra que utilizamos para el examen físico y la palpación palpación es tocar con las manos para poder reconocer algo a través del tacto vamos a palpar desde fases cuello en el cuello vamos a palpar

ganglios vamos a palpar tiroides vamos a hacer palpación [Música] respiratorio palpación de abdomen palpación de pulsos nos permite delimitar el tamaño de algún órgano por ejemplo el hígado podemos determinar el tamaño palpando el borde inferior del hígado nos permite determinar ciertos límites la consistencia por ejemplo si faltamos una tumoración vamos a ver si está si esa acumulación de una consistencia blanda o una consistencia dura la superficie si un órgano que palpamos como el hígado tiene una superficie rugosa o lisa la sensibilidad si al palpar el paciente siente dolor o no la movilidad y la temperatura

puede ser un manual cuando partamos con una sola mano ésta puede ser una palpación superficial o más profunda o puede ser mi manual con mi manual a su vez puede ser con manos gusta puestas como ustedes ven en la imagen que hay un entrecruzamiento de las manos esto es lo que permite lograr una mayor profundidad a la palpación pueden ser con manos opuestas donde una mano sirve como punto de apoyo y la otra es la que palpa o con manos superpuestas que colocamos una mano encima de la otra y la finalidad es la misma que

la de utilizar las manos está puesta es decir lograr una mayor profundidad a la palpación y la percusión nos permite escuchar diferentes sonidos se utiliza una un dedo que se llama dedo plexi metro que es el que se apoya sobre la zona a percutir y el dedo percutor que es el que va a golpear sobre este dedo plexi metro y es el que va a generar el sonido la percusión se utiliza en el pulmón se utiliza para en el abdomen de la percusión se pueden diferenciar distintos sonidos la sonoridad que es característica del pulmón que

es un órgano que contiene aire la y personalidad que es cuando hay mayor cantidad de aire o ese aire se encuentra atención lo vemos en algunas patologías como en el enfisema por ejemplo y la matices que es un sonido más apagado y es característico de los órganos sólidos o cuando hay colecciones líquidas por último la ocultación que permite escuchar los sonidos que se producen en el cuerpo se lleva a cabo a través del estetoscopio que puede ser de membrana como ustedes ven en la imagen de la izquierda o un estetoscopio de campana y nos permiten

escuchar los ruidos cardíacos soplos los ruidos respiratorios pulmonares los ruidos y duraderos en el abdomen historia clínica va a respetar en general la estructura que les fui mostrando recién sin embargo hay algunas variables que tenemos que tener en cuenta y que van a diferenciar algunas historias clínicas por ejemplo hay una diferencia entre la historia clínica ambulatoria que está que el paciente que va a la consulta o la historia clínica de internación hay una historia clínica que se denomina orientada a lista de problemas algunos datos que tenemos que tener en cuenta en la historia clínica del

recién nacido o de la paciente embarazada la clínica del paciente internado está orientado al episodio concreto que determinó la estadía en el hospital o en el sanatorio incluye notas de enfermerías interconsultas notas de evolución y epicrisis lep y crisis es un resumen de la historia clínica que se hace cuando el paciente se le dará el alta hay un hábito entonces se hace un resumen y se coloca al inicio de la historia clínica en consultas posteriores en internaciones posteriores cuando se ve la carpeta con la historia clínica del paciente va a aparecer en primer lugar la

epi crisis de la internación anterior la historia clínica ambulatoria tiene tiempos diferentes supuestamente el paciente he seguido durante largos periodos por el mismo médico entonces va a tener diferentes consultas por diferentes motivos la historia clínica del recién nacido no solamente va a tener los datos del bebé sino los antecedentes de la madre el nivel socioeconómico educación vivienda si la mamá tuvo hipertensión o diabetes gestacional en el estado nutricional otras enfermedades que haya tenido durante el embarazo como rubiola alguna enfermedad de transmisión sexual el grupo sanguíneo y factor de ambos padres sí tuvo partos o abortos

anteriores hábitos de la madre como tabaco en todo alcohol drogas fármacos es importante tener en cuenta si el parto fue prematuro oa termino las características del parto si el recién nacido nació con fórceps y hubo placenta previa el peso al nacer del recién nacido y el lugar alimentación inmunizaciones etcétera por último dos palabras sobre la informatización de la historia clínica actualmente en muchos centros de salud instituciones o sanatorios trabajan con la historia clínica informatizada esta tiene la ventaja de estar siempre disponible es legible hay registros más claros de los datos se pueden hacer ingresos de

datos estandarizados permite el acceso a métodos complementarios la atención de distintos profesionales es más económica y necesita un menor soporte físico para finalizar recuerdo que esta es una clase muy cortita de lo que es historia clínica ustedes pueden leer el tema del libro del doctor muniagurria o de la página web de semiología que semiología clínica puntocom donde van a encontrar mayor información y en segundo año le queremos dar una base para que vayan teniendo un conocimiento mínimo de lo que es la historia clínica pero esto lo vamos a trabajar de manera más extensa el año

que viene