Retina e Vítreo (19/09/2024) - Nevus de Coroide x Melanoma - Estratégias Diagnóstica

bom boa noite a todos meu nome é Guilherme Barros eu sou fellow do segundo ano de retina e vít aqui da Unicamp e hoje eu vou falar sobre as estratégias diagnósticas no no diagnóstico de nervos de coroide e do melanoma de coroide então quando a gente olha um fundo de olho e vê uma imagem bem típica bem sugestiva de melanoma de coroide o diagnóstico fica um pouco mais fácil quando a gente V uma lesão grande né elevada com Dr né ceroso próximo ou em lesão eh de cogumelo o diagnóstico fica um pouco mais fácil mas

o difícil é quando a gente vê as lesões que podendo ser a melanótica não tanto sobre elevadas com pigmento laranja mas tem outros achados que aí fica um pouco mais difícil diagnóstico e aqui dessas imagens aqui da direita todas elas a gente poderia pensar que são melanomas mas apenas uma delas é é é um melanoma então começando falando Bem brevemente aqui sobre nevo de coroide o nevo de coroide ele é um tumor melanocítico benigno da coroide que tem uma prevalência estimada de 2.1% da população geral Só que os estudos mais recentes eles mostram que essa

essa incidência ela é um pouco maior porque o estudo base que fez eh essa essa porcentagem ele utilizava apenas etnografia de 45º e duas imagens de cada olho Então o acredita-se que essa prevalência seja bem maior e 91% do dos nevos de coroa eles aparecem posterior ao Equador elas são lesões planas né ou levemente elevadas que podem ser preto acinzentadas e as bordas elas são demarcadas a gente não consegue ver muito ao certo a definição da borda mas a gente vai vendo que ela vai mesclando eh com a coloração normal E além disso é associado

aos nvos de coroide a gente pode ter a presença de drusas e alguns distúrbios GPR eh eh o Esse estudo ele ele sugere a classificação dos nevos eh de acordo com os achados tomográficos em cinco tipos de lesão o o grau zero a gente vê que tem uma hiperpigmentação eh na na retinografia mas no no oct anfas e no oct eles ficam imperceptíveis então acredita-se que essa lesão tipo zero ela seja só uma hiperpigmentação ali da coroide não sejam nevos propriamente dito né já a partir da lesão do tipo um a gente consegue ver tanto

no inface quanto noct e a gente vê uma alteração mais [Música] [Música] hiperreflexia ali da lesão a lesão do tipo TR ela faz esse abalamento posterior e ela já passa do tamanho da espessura normal da coroide e a do tipo 4ro ela tem essa hiper refletividade também e só que ela faz um abalamento e anterior e a diferença do tipo dois para do tipo 4ro não é só por nomenclatura né porque na no Tipo dois como ela tem essa hiperreflexia é vê ao certo a espessura do nevos então às vezes pode gerar uma dúvida e

começar a caracterizar com como algum outro tipo de lesão Além disso eh nos nevos no no oct a gente consegue ver outros tipos de alteração no no oct eh o mais comum que a gente vê são as drusas né que vão mostrar Esse aspecto de cronicidade da lesão E além disso eh o nevos por fazer assim uma compressão ali da qu capilar ele começa a fazer distúrbios dpr então a gente pode ver desde hiperplasia de PR fazer uma metaplasia fibrosa e até atrofia de do do epr Ali nessa imagem do canto superior direito a gente

vê já que tem essa alteração né na no no epr que faz uma kibra da da barreira hemato eh retiniana e começa a fazer um edema cistoide secundário ao próprio nevos eh só que quando a gente faz um faz um diagnóstico de um nevos o exame principal que a gente tem que solicitar é um ultrassom no ultrassom os nevos muito pequenos eles não são praticamente indetectáveis ao exame né E aí nesses casos o oct tem se mostrado com uma valia maior a lesão ela é plana e ela tem uma alta refletividade interna bem diferente do

que a gente vai V no melanoma de coroide mais para frente outro exame que é muito importante a gente solicitar é a florescência né eh e aí o nevos Ele pode aparecer de dos três tipos possíveis aí na na autof flor ele pode ser tanto hipo Alto quanto hiper Alto quanto ISO autoflorescente isso daí vai ser de vai ser de acordo com o grau de pigmentação da lesão Além disso O autof flur ela é muito interessante para ajudar a gente no diagnóstico de drusas né porque ela vai se mostrar como pontos hiperauto eh fluorescentes e

esse estudo da Shields que avaliou a autofluorescência em diversos tumores intraoculares ele faz uma classificação né de uma graduação desculpa eh na na hiper na na hipo tanto na hiper quanto na hipofosfatémico [Música] [Música] outro exame que pode ser solicitado Lembrando que ele não é necessário pro diagnóstico é angof Flu geralmente ele é solicitado só em casos de dúvida diagnóstica e a gente vai ver o o nevos como com aspecto moteado e ele fica pode ficar desde normal até ter uma hipofermentativa o diagnóstico de drusas eu trouxe essa imagem aqui de cima pra gente ver

que o paciente tinha um nevos ali na região temporal né com esses pontos mais hiper fluorescentes só que ele também tinha vários outros pontos de drusa por toda a retina então a gente vê que a fluorescência é bem é bem similar eh a ocena verde ela também pode ser solicitada mas ela não é não vai agregar muito porque por conta de ser uma lesão coloidal né hiperpigmentada ela aparece como uma hipoc E aí nos pontos centrais do nervos ela fica com uma ocen sência absoluta e durante todo o exame mas as fases mais tardias a

gente já consegue eh consegue ver melhor e limitar eh as bordas da lesão porque os vasos da coroide eles começam a ficar eh mais aparentes e agora eu apresentei bem as partes da do diagnóstico dos exames complementares do nerv coroide Então vou mostrar mostrar agora um pouco sobre o melanoma para mostrar como é diferente os achados que a gente tem então só para dar uma breve introdução o melanoma ele é nepos intraocular primária mais comum do adulto né e a comete geralmente a população caucasiana os pacientes de Iris Claras também são mais susceptíveis e nos

estudos eles colocam como aqueles pacientes que não TM que T dificuldade para se bronzear que ficam mais vermelhos ele apresenta uma eh uma predominância do do sexo feminino e os diagnósticos 80% dos diagnósticos são nos adultos em torno da Sea década de vida nos Estados Unidos eles têm uma eh incidência de seis casos por milhão e o outro principal fator um outro grande fator de risco é o próprio nevos né que acredita que um em cada 500 nevos vão sofrer malignização para transformar no melanoma e por est ali na coroa super vascularizado o risco de

metástase via hematogênica eh é bem importante a clínica do melanoma ele geralmente é uma massa pigmentada pode ser melanótica também e elevada e o paciente pode ter Clínica com sintomas de metamorfopsia piora daidade visual ou defeitos em campo visual E aí quando o paciente chega a gente tem que sempre fazer o exame primeiro exame físico né na biomicroscopia se for um tumor muito grande a gente consegue ver ali pelo reflexo vermelho também vasos sentinelas e às vezes até a extensão eh na na esclera do do do tumor mas sem dúvidas o principal exame que a

gente tem que fazer é a oftc opia indireta binocular e aí o melanoma ele pode se apresentar de diversas formas tamanhos né ali no fundo de olho e localizações mas ele é um tumor de consistência sólida ele pode ser tanto da forma de cogumelo quanto a forma cupuliforme que é a mais comum ou forma difusa e se é amelanótico ou não E além disso a gente tem que avaliar se já na retinografia a gente consegue ter algum umas pistas de que a gente tá vendo de um melanoma porque o diagnóstico não é só com uma

foto a gente vai ter que fazer todos e juntando né vários achados ali do exame pra gente conseguir chegar no diagnóstico final Então a gente tem que buscar para ver se tem pigmentos laranjas né que é cul de lipofuscina ou se tem um Dr ceroso associado e esses dois fatores tanto fluido quanto pigmento laranja eles são extremamente importantes para nosso diagnóstico e aí de novo a mesma coisa fez o viu aquela massa lá no fundo do olho hiperpigmentada o exame mais importante que tem que ser feito é o o ultrassom eh o coms ele coloca

que a acurácia do ultrassom mais o fundo de olho chega a 9999% no diagnóstico do do melanoma E então a gente tem aí as propriedades acústicas mais típicas do que a gente vai ver as imagens aqui de cima são as formas cupuliforme né que a gente consegue ver na na onda b e a gente vê que ela de uma consistência sólida então quando a gente o o é um exame dinâmico né então quando a gente acha essa tumoração a gente tem que pedir pro paciente olhar para um lado pro outro se tá se movendo em

bloco mais uma pista que é uma uma massa tumoral além disso a forma de cogumelo também é extremamente sugestiva mas a gente tem que lembrar que o cogumelo ele sempre cresce em cima de uma base então aqui nessa foto no canto inferior esquerdo da tela a gente vê que tem a né a parte do cogumelo a cabeça do cogumelo crescendo em cima de uma base mais eh hipo ênica né além disso a refletividade do do do melanoma ela a interna ela é média e baixa então vou mostrar no próximo slide essa como a gente vê

isso no ultrassom e quando o melanoma ele começa crescer muito de tamanho ele é extremamente vascularizado um achado que é muito sugestivo de que tenha que seja o melanoma é a visualização pelo ultrassom na na onda B de e de uma vascularização intrínseca do do tumor então aqui no nesse videozinho a gente consegue ver que na parte mais Eh mais interna aí do exame a gente tem uma pulação fina e rápida que é muito sugestiva de que a gente esteja diante de um melanoma outros achados no ultrassom que a gente pode ter é é ver

a presença de fluido né E só que o melhor exame pra gente tá diagnosticando isso é o at que eu vou falar logo ali na frente eh outro achado que a gente vê é esse silêncio acústico que faz a na base do do melanoma então a gente vê que a cabeça tá mais branquinha aí né e atrás ele faz essa sombra e por hipoecogênica outro achado é o a escavação de coroide a escavação de coroide a gente vê que ele nessa é na na terceira imagem aqui da direita eu coloquei esse risco azul para mostrar

que vinha a parte da esclera e depois fica preto depois volta a ficar branco de novo o que que isso significa que a massa o tumor ele tá eh fazendo uma substituição da coroide por um tecido do tumor que é mais eh hipoecóico e aqui na na linha na na onda a a gente consegue ver o que que é aquele famoso ângulo capa né que no primeiro pico mais hiper refletivo ali se trata da da parede da retina e aí o som ele tem uma dificuldade muito maior para passar dur na no meio de todo

o tumor Então a gente vai caindo essa ecogenicidade essa essa dificuldade se dá porque o tumor ele é extremamente tem uma densidade celular muito alta Além disso os tumores grandes eles têm eh uma vascularização eles podem ter necrose dentro do tumor que dificultam essa passagem do som até ter um novo pico que mostra que é esclera Além disso sem a gente olhar as imagens da onda a da desculpa da onda b a gente consegue até medir mais ou menos o o tamanho do tumor só pelo pelo achado da da onda a e o que que

a gente tem que fazer achou o melanoma achou todos aqueles detalhes que que eles podem est dando de dica pra gente que isso daí se trata de um melanoma a gente tem que sempre medir pra gente fazer uma uma ição do Risco desse tumor de metastasi ar então ele é classificado em pequeno médio grande e lembrar de sempre fazer a medida do tumor na sua maior base e no seu maior diâmetro pra gente conseguir e fazer essa classificação é o ultrassom ele vai ser até pra gente saber qual que vai ser o tipo de tratamento

que a gente vai dar para esse paciente Qual que é o prognóstico e visual desse paciente e de vida também desse paciente e além disso ele é muito utilizado no intraoperatório pra gente fazer o tratamento e ver onde vai ser colocada as placas de brac terapia para ver se ela tá bem posicionada eh ou não eh o ultrassom também ele fala quando a gente tem essa medida que a cada milímetro que o que o melanoma tem ele aumenta o risco de metástase em 5% em 10 anos ou seja a melanoma de 2 MM a gente

tem aí 10% de risco de metástases no em 10 anos a fluorescência trazendo a de novo aí o quadrinho do do estudo da Shields eh ela vai ser muito importante pra gente avaliar a presença da do pigmento laranja então a gente vê que O pigmento laranja Ele é bem mais hiper autoflorescente do que a gente via lá nas drusas Além disso quando o paciente tem eh líquido né Dr ceroso associado ela fica com essa zona hip autoflorescente próxima a a lesão Então se a gente junta a espessura do tumor pigmento laranja e a ou não

de fluido Esses são os principais fatores de riscos para para para ver a malignização e quando a gente tem os três alterados a gente tem 67 vezes mais risco de malignização do que um nevos que não tem nenhuma nenhuma alteração TCT eh a gente consegue ver algumas características também ele é o principal exame pra gente fazer o diagnóstico da presença de fluido subretiniana fluido subretinal de forma crônica ele fica meio que edemaciado ali os fotorreceptores e tem esse achado bem sugestivo que é o shag photoreceptors Né que é o o são os fotorreceptores eh Cabeludos

em português e outras coisas que a gente consegue avaliar com oct é a presença de lipofuscina a gente também eh consegue ver edema cistoide e o descolamento bacilar como a gente como a gente vê nessa imagem da do canto superior da direita né que é uma um descolamento da zona mioide né e bem bem próximo da membrana limitante externa na anof flur eh ele é um exame né que não é necessário 100% para fazer o diagnóstico principalmente porque ele é um exame invasivo né mas os padrões na angof floren ografia a gente vê Esse aspecto

moteado ele fica Hi perfluor escente jog nas primeiras fases do exame e e O pigmento laranja ele vai se mostrar pra gente como área de bloqueio né porque toda a pigmentação ela bloqueia a fluorescência e outro achado bem característico que fala a favor pra gente do de malignidade da lesão é essa dupla circul dupla circulação interna que a gente vê tanto a vascularização retiniana quanto a vascularização interna do tumor só que como Eu já mostrei a gente consegue ver isso no ultrassom e é um exame mais barato com menor risco e que a gente a

gente consegue também fazer esse diagnóstico eh de análise multimodal o a neuroimagem a ressonância ela é Ela pode ser utilizada também pra gente só ver se tem um acometimento extraocular ela é um exame é um exame muito caro né E a gente não consegue fazer medida do tumor a gente não consegue fazer nada disso é só pra gente saber se tem um acometimento extraocular e aí ela é utilizada nesses casos a biópsia ela é um pouco controversa eh por conta dos riscos que ela traz para Pro Exame a gente viu então que o diagnóstico só

com ultrassom e fundo de olho já é muito alto então a gente já consegue fazer uma suspeita muito grande com esses dois exames pra gente pensar em fazer um procedimento invasivo extremamente invasivo e de risco né mas é feita geralmente com uma punção com agulha fina geralmente 25 ou 27 G eh ela pode Ter suas complicações como descolamento de retina pode dar uma hemorragia vítrea o risco de endoftalmite e além de tudo trazer uma migração celular dessa eh dessas células tumorais e o diagnóstico quando feito com com biópsia quando tem material suficiente ele é de

90% então ele é até um pouco inferior dos exames clínicos que a gente já tá eh acostumado a fazer e só que um ponto muito importante da da biópsia é que com ela a gente vai conseguir saber exatamente o tipo histológico da lesão então a gente consegue avaliar o prognóstico eh desse paciente e aí né Eh a gente fica tem sempre o o meio-termo essa lesão é uma lesão maligna é um melanoma já a gente já sabe ou é um nevos que tá em transformação Então são vários os mneumônicos que são que foram utilizados aí

ao longo dos anos pra gente conseguir lembrar as dicas que esse esse nevos tá dando pra gente ou esse pequeno melanoma tá dando pra gente de malignidade e o mais mais atual é o find small OC melanoma do imaging que o grupo da Shields eh propôs no no ano de 2020 aí aqui nessa tabela a gente lista quais O que que significa cada letra aí dessa desse mneumônicos [Música] som ele tem uma espessura maior de 2 MM a gente tem um um uma razão de risco de 7.8 vezes então a espessura que a gente vê

com ultrassom o fluido que a gente vê com c e O pigmento laranja que a gente vê na autof flor são os três de maior impacto aí para saber se tá tendo uma malignização ou não E como eu disse se a gente tem esses três alterados a gente tem 67 vezes mais risco de malignização do que é um nevo sem nada a Shields também traz esse outro essa outra tabela mostrando a quantidade de de de alterações que a gente vê num numa lesão Então se o paciente ele não tem nenhum daqueles da desses fatores alterados

o risco de malignização em 5 anos é de apenas 1% mas se ele tem 1% vai para 11 2 22 e aí se ele tem quatro ou mais eh fatores que falam a favor de malignização a gente já tem que partir pro tratamento porque o risco de malignização no nos primeiros 5 anos ele é muito muito importante e E como eu falei anteriormente é ele o melanoma ele é muito metastático o local mais comum de metástase é o fígado depois pulmão ossos e pele então em todo paciente que a gente tem fecha um diagnóstico de

melanoma de coroide além da gente encaminhar pro pro oncologista a gente tem que fazer esse estadiamento né com tomo de tórax abdômen pelv e de pelv com contraste eh na aula que a gente tem no no no no nosso canal no no YouTube eh do Dr rezu fulco ele vai bem a fundo falando dos tipos histológicos das possibilidades terapêuticas em casos de melanoma de coroide então convido aí a todos para para assistir essa aula muito obrigado