o [Música] Olá a todos meu nome é Gabriel Costa osanan sou instrutor Nacional desse na terra zero morte materna por hemorragia do Ministério da Saúde em parceria com a organização Panamericana saúde Brasil e agora nós vamos falar sobre sequenciamento do atendimento da hemorragia pós-parto nesse momento nós vamos abordar aspectos de todas as vídeo-aulas que vocês viram até agora desde as partes que nós abordamos a estratificação de risco até os pontos e tratamentos mais agressivos e mais invasivos é bem é mais antes de nós darmos sequência alguns pontos são importantes de nós temos em mente nesse
falando propriamente o dia todo o sequenciamento e o primeiro deles é a gente ter em mente que o controle do sítio de sangramento é a medida mais eficaz no combate ao shopping hipovolêmico e também é importante nós temos em mente que existe uma estreita relação entre o tempo de sangramento e o desfecho materno de forma que as nossas intervenções durante a hemorragia pós-parto devem ser agressivas e precoce com o intuito de evitar a nossa trilha de letal da hemorragia pós-parto e acidose a hipotermia e a coagulopatia E além disso Vale lembrar que se o seu
serviço não está pronto para atender um quadro de hemorragia pós-parto isso daí pode ser um ponto de fracasso dessa abordagem então é importante nós temos em mente que o seu serviço deve ter um sistema obstétrico de alerta e resposta sim como deve estar preparado para trabalhar em equipe de tudo isso como agir diante de um quadro de hemorragia pós-parto e as abordagens que nós vamos dizer a partir de agora elas estão contidas no nosso guia de recomendações assistenciais para prevenção diagnóstico e tratamento de hemorragia obstétrica que vocês podem ter acesso junto ao site da organização
pan-americana de saúde bem então ele se ano sobre o sequenciamento do atendimento vamos como primeiro ponto chamar ajuda Então nós vamos fazer uma verbalização Claro do diagnóstico vamos chamar a equipe interdisciplinar vamos comunicar ao paciente a sua família mas nós nesse momento também vamos solicitar é de hemorragia pós-parto do seu serviço que se vocês ainda não tem por favor faça um hoje em seguida nós vamos fazer uma avaliação inicial da perda sanguínea e nós desse momento vamos utilizar também todos aqueles aspectos e conhecimento foram discutidos na aula de estimativa de perda volêmica e podemos avaliar
esse sangramento através de estimativa visual pesagem de compressas positivos coletores dentre outros mas chama atenção nesse momento é avaliação clínica da paciente para nós sabemos são como como está sendo a repercussão dessa hemorragia da paciente EA que eu destaco antes de choque tá e portanto toda vez que nós tivemos uma frequência cardíaca maior ou igual a pressão sistólica nós vamos ter um índice de choque maior ou igual a 1 e isso significa que essa paciente está em risco de transfusão e logo após nós vamos partir para as medidas iniciais que a manter a oxigenação EA
perfusão tecidual que basicamente as medidas básicas de um choque hipovolêmico e nesse momento nós vamos obter dois acessos venosos calibrosos preferencialmente com 16 ou 14 Vamos fazer uma infusão racional de líquido que vocês também já discutiram as características das infusões cristalóide na aula de ressuscitação hemostática e nesse ponto é importante destacar que nós vamos estar avaliando as pacientes a cada 500 ml de cristaloides e fundidos a seguir nós vamos colocar o oxigênio e máscara vamos levar os membros inferiores das pacientes vamos monitorar a temperatura dessa paciente é importante destacar que a hipotermia faz parte da
trilha de letal da paciente nós temos que manter essa paciente com temperatura acima de 35 graus e vamos colocar uma sonda vesical de demora para monitorarmos a diurese da paciente nesse mesmo momento em que nós estamos em e obtendo acesso venoso já vale a pena Nós coletamos também os nossos exames e é importante nós coletamos hemograma coagulograma ionograma prova cruzada e fibrinogênio e nos casos graves lactato gasometria Vale ressaltar que se você já tiver feito a estratificação de risco dessa paciente como vocês discutiram previamente tá e você De identificarem com essa paciente É de alto
risco essa paciente provavelmente já deveria ter uma prova cruzada e uma reserva de sangue além de todas as cuidados Nós também vamos ter que avaliar a necessidade antibioticoprofilaxia porque essas pacientes muitas vezes Nós faremos os procedimentos invasivos tais como compressão terminar bem manual os de balão de tamponamento ou procedimento cirúrgico sejam necessários para controlar a hemorragia pós-parto dessa paciente o nosso próximo passo agora aqui também pode ocorrer de forma concomitante com os anteriores é determinar a causa de hemorragia e usando o nosso mnemônico dos 43 e que nós temos o tônus o trauma o tecido
EA trombina como os nossos e nós vamos trabalhar o todos dessa paciente vamos revisar o canal do parto vamos que avaliar a cavidade uterina e avaliar também se a placenta encontra-se íntegra vamos avaliar a história de coagulopatia através de história de uso de medicações de doenças ou mesmo do quadro clínico de uma paciente pode estar desenvolvendo uma cobra o Pati por causa da hemorragia da paciente Então esse é um ponto essencial para que nós façamos o tratamento adequado e é importante lembrar a paciente pode ter mais de uma causa de hemorragia ao mesmo tempo então
nós devemos Estar atento para essa possibilidade uma vez feito o diagnóstico nós vamos iniciar o tratamento e o tratamento com descobriu like que deve ser feito para todas as pacientes independente da causa e na aula de ressuscitação hemostática vocês viram que o uso do Astra anexamos um grande é ver lento deve ser feito em todas as pacientes nas primeiras três horas de hemorragia e uma vez Então feito isso nós partiremos para o tratamento específico que ocorrerá de acordo com a causa da hemorragia pós-parto e agora eu vou falar um pouco de cada um das abordagens
desse da dos tipos mais comuns de hemorragia começaremos pela atonia uterina então na atonia uterina como nós podemos ver nós começaremos com uma compressão termina bimanual e a seguir nosso progredir iremos para ocitocina tá que nós iniciar então um de uterotônico Lembrando que eu citocina ela tem um início de ação rápido então nós não devemos insistir por muito tempo nesse medicamento especialmente em pacientes que estão em trabalho de parto prolongado ou pacientes foram submetidas a uma indução de parto Porque existe uma tendência dela ter um menor efeito nessas pacientes então uma vez identificado que eu
tô Sina não teve o efeito desejado nós vamos partir para metilergometrina até que é um derivado do ergot que é um é um potente o ter o Tonico só que ele tem alimentação que ele não deve ser utilizado e paciência com quadros hipertensivos e se ainda se ele não for responsável nós vamos evoluir então para o uso do misoprostol o misoprostol e a limitação o seu tempo de lá tensa e que você não for possível esperar nós é devemos migrar ir imediatamente para o balão de tamponamento entrou teria que ocorrerá então quando tiver a falha
dos uterotônicos né que foram utilizados para essa paciente é importante lembrar se você ainda não funciona o traje anti-choque você o tem seu serviço e esse é um dos momentos que vale a pena posicionado e se ainda assim nada funcionar nós iremos então para os procedimentos mais invasivos através de uma laparotomia abordagem cirúrgica que como você já discutiram na aula também de tratamento cirúrgico vocês vão poder lançar mão das futuras compressivas das ligaduras vasculares da histerectomia e às vezes pode ser necessária cirurgia de controle de dar é bem mudando então para uma outra causa a
causa do trauma os traumatismos que podem ocorrer no canal do parto nesse momento lembrando lembramos mais uma vez que a primeira medida é iniciar o Astro anexando um grande ever lento e a seguir nós vamos Identificar qual trauma que ocorreu nessa paciente foi laceração é um hematoma que nós estamos diante ocorreu logo tudo teria o mesmo inversão uterina então nós devemos fazer os tratamentos pertinentes a cada um deles nesse momento e falando de um outra forma que nós temos também impossibilidade de de hemorragia pós-parto seriam também aqueles quadros relacionados ao tecido Ou seja a tecido
placentário que fica retido nessa paciente e nós podemos ter aquele quadro tipo de restos simples próxima de quitação que é curetagem resolve bem nós podemos ter aquelas situações em que a placenta de Morris esse em detectar e que nós então vamos precisar de fazer uma extração manual e nós temos aquelas situações em que nós já temos um diagnóstico dia a sentar e é importante lembrar com vocês mesmo já viram na nossa vídeo aula de criativos para sentar que nós não devemos tentar remover a placenta mas vale chamar a atenção também quando nós vamos fazer uma
extração manual de placenta e nós não encontrarmos um plano de clivagem eu sugiro que vocês não insistam na retirada dessa placenta porque vocês podem estar diante de um quadro é preciso placentário e esse cenário pode causar o mesmo Raj a catastrófica e letal para paciente então é importante desses conceitos bem em mente quando nós somos manejar as pacientes um outro ponto importante também dessa paciente que é retomando que essas pacientes também é o início do sangramento deve fazer o Astra next ame nós não daqui de transacção e nós nunca devemos nós nunca deveremos esquecer desse
ponto importante quando tivemos um diagnóstico de hemorragia e por fim a última causa relacionada a trombina que seriam os distúrbios de coagulação é importante nós sabemos qual distúrbio que essa paciente tem para que a gente possa fazer o o circo fazer a transfusão de hemocomponentes ou hemoderivados adequados Ok mas nós também podemos lançar mão de um tratamento adjuvante como traje antiflop devemos ter muito cuidado em lançar mão de procedimentos cirúrgicos em pacientes com coagulopatia porque muitas vezes nesses casos nós poderemos precisar da cirurgia de controle de dar então é importante nós estamos atentos a isso
e mais uma vez toda vez que é paciente iniciou um sangramento independente da causa iniciaremos o Astro mixamp para ela um grama endovenoso de forma lenta bem uma vez feito o tratamento então da causa de hemorragia nós vamos fazer uma avaliação após abordagem Inicial e nesse momento é importante nós criarmos a gravidade da hemorragia e do estado hemodinâmico da paciente uma Santos mãos por exemplos de estratégias de avaliação clínica como esse choque vamos garantir que nós estamos combatendo a hipotermia que essa paciente não tem hipotermia nesse momento através do soro aquecido manta terra e monitor
e a sua temperatura e sempre lembrar que nós vamos considerar uma transfusão em pacientes que fizeram infusão de cristaloides acima de um litro e meio 2 litros e que não tiveram resposta satisfatória do ponto de vista de estabilização de hemodinâmica da paciente e por fim pacientes que ainda não colocaram traje a gente tem disponível esse também é um outro momento que a gente pode avaliar o seu uso e bem uma vez passado esse momento crítico essa paciente deve ser observada só que o Fábio observação dela não pode ser feita de qualquer maneira então é importante
uma monitorização rigorosa nos primeiros 24 horas essa paciente deve evitar ficar em um local que ela não receba o monitoramento mais estreito do mais mais próximo do que o habitual e muitas pacientes podem necessitar um CTI de acordo com a gravidade Então esse seria o momento também de nós estamos atento essa possibilidade por fim gostaria de concluir que o controle precoce do Sítio do sangramento a medida mais eficaz no controle do choque hipovolêmico que a boa E aí uma região pós parto deve ser agressiva rápida e correta que o trabalho em equipe interdisciplinar não é
só importante mas essencial para que a gente tenha sucesso nesse manejo e ter conhecimento e aplicar a sequência do atendimento de hemorragia pós-parto é uma das chaves para o sucesso na abordagem de hemorragia Muito obrigado a todos um forte abraço e [Música]
