en cuanto a la ideología como ya hemos mencionado pues son muchísimas las causas que pueden llevar a que uno sufra una insuficiencia respiratoria sea tipo 1 tipo 2 es decir sea hipóxica o hiper cárnica y digamos que esas 5 causas de hipoxemia que habíamos mencionado las podríamos dilucidar dentro de todas las cosas que intervienen en el proceso de la ventilación y la respiración en cuanto al ambiente como hemos mencionado el incendio y la enfermedad de las alturas en cuanto a alteraciones del sistema nervioso los síndromes de hipoventilación central como la maldición de ondina el chains
tous y algunas otras alteraciones en la respiración metabólicas elche en esto digamos más relacionado con la falla cardíaca el curso abul como podría ser un paciente con cetoacidosis diabética etcétera la parálisis del nervio frénico patologías desmielinizantes como la esclerosis lateral amiotrófica y alteraciones autoinmunes de la placa neuromuscular con el lambert y toni la miastenia gravis en cuanto a musculatura y caja torácica todo lo que tenga que ver con fatiga diafragmática que digamos eso sería usualmente el resultado de una insuficiencia respiratoria por alguna otra de estas causas que tendría ser masivo cse mika como por ejemplo
un paciente pocos o con neumonía que finalmente después de tener tanta dificultad respiratoria genera una fatiga diafragmática que lleva a una ciencia respiratoria una ventilación alveolar el pib la escoliosis las miopatías el tórax inestable como podéis en el caso de un paciente con un trauma cerrado de tórax en cuanto a vía aérea superior que digamos se manifestaría usualmente con un estridor podríamos pensar de pacientes con objetos extraños en la vía aérea epiglotis de más ladrillos parálisis de cuerdas vocales ademán esclavina como podría ser en el caso de un síndrome de vena cava superior angioedema tumores
bocio etcétera viaria inferior podemos hablar de asma por bronquitis bronquiolitis tumores objetos extraños a nivel del alvéolo como tal el espacio alveolar podemos hablar de colapso del alvéolo ocupación del mismo como se puede ver dar neumonía hemorragia alveolar las proteínas y salve dólares algunas diseminación es infantil y ticas o tumores que generan ocupación como tal del alvéolo el síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto que es algo que vamos a hablar alta más adelante y el edema alveolar como tal y cuanto al intersticio y la pleura las enfermedades intersticiales todo lo que tiene que ser
la sep its neumonitis etcétera derrame pleural neumotórax y atrapamiento pulmonar circulación pulmonar alteraciones ya como tal que lleguen a unión por así decirlo podríamos o espacio muerto podríamos hablar de té piper tensión pulmonar malformaciones arteriovenosas el síndrome hepato pulmonar que genera unión bastante importante en estos pacientes jones derecha a izquierda vasculitis de pequeño más sangre y corazón podemos hablar entonces de anemia intoxicación con monóxido de carbono cardiopatía síndrome coronario agudo arritmias pericarditis etcétera etcétera y a nivel de metabolismo lo que habíamos hablado que podría inducir digamos el aumento en la producción de ese 2 por
una disminución en el consumo de oxígeno o sea porque se bloqueó la cadena transportadora de electrones o porque simplemente digamos hay un aumento en la demanda y no hay suficiente oxígeno para suplir todo lo que se está solicitando como puede ser en trastornos de equilibrio ha sido así partidismo sepsis hepatopatías etcétera etcétera etcétera en cuanto a la presentación clínica pues digamos que los pacientes pueden presentar disnea como hemos mencionado el síntoma y la sensación subjetiva de malestar al respirar y todo lo que serían los signos de dificultad respiratoria teniendo en cuenta que usualmente los signos
de dificultad respiratoria van de forma ascendente es decir uno primero tiene tiraje sub costales posteriormente intercostales finalmente supraclavicular es y lo último que uno va a presentar es la disociación toracoabdominal porque se genera la disociación toracoabdominal o más bien expliquemos inicialmente que es la disociación toracoabdominal la disociación trabajo abdominal es aquel caso en el cual cuando uno inspira que un usualmente digamos debería como inflarse le la barriga por así decirlo me inspiró usualmente y el abdomen se ensancha hoy un poco de distensión abdominal y cuando uno expira digamos que los rectos abdominales se aprietan el
abdomen digamos que se aplana un poco y uno espira y saca el aire eso es lo que debería suceder normalmente la disociación toracoabdominal es el último signo dificultad respiratoria porque es el equivalente a que el músculo más importante y el último músculo que se cansa en la respiración ya no va más con su vida que es el diafragma qué es lo que sucede si a mí se me fatiga el diafragma usualmente cuando yo voy a inhalar aire el diafragma se contrae y se aplana cierto por el contrario yo cuando voy a expirar aire el diafragma
se relaja se aprietan los rectos abdominales eso empuja el diafragma hacia arriba y eso favorece la exhalación o la salida del aire en el paciente que el diafragma simplemente ya no hace nada y ya no se va a contraer ni nada por el estilo cuando él inspira genera una presión negativa dentro del tórax al generar una presión negativa dentro del tórax eso lo que hace es succionar y con el diafragma está ahí a la loca de la fuerza que le ponen extrínseca le responde cuando se genera esa succión por así decirlo por la presión de
las directoras el diafragma se va a tratar de ir hacia arriba o sea pegarse hacia los pulmones al tratar de pegarse hacia los pulmones lo que va a suceder es que pues el digamos el abdomen también se va a chupar en ese movimiento por el contrario cuando uno exhala aumenta la presión y la presión lo que hace es empujar el diafragma hacia abajo y eso va a sacar el abdomen entonces la disociación trabajo abdominal va a ser que no ocurre lo que habíamos mencionado que ocurría normalmente es decir cuando uno inhala en vez del abdomen
distenderse lo que va a hacer es que el abdomen se va a meter y cuando uno exhala el abdomen en vez de aplanar sé lo que va a suceder es que el abdomen se va a digamos a extender un poco precisamente por ese movimiento del diafragma que está ocurriendo secundario a los cambios de las presiones dentro de la caja torácica y pues digamos que claramente esto es la disnea y los signos de dificultad respiratoria sería la presentación universal para todas las insuficiencias respiratorias pero de ahí en adelante el resto de sintomatología que acompaña a la
insuficiencia respiratoria pues va a ser dependiente de la patología de base si el paciente es 'poco eso pues nos puede llegar a un paciente con tórax en tonel hobbesiano sisper youkaly distal con roncus y agregados con una neumonía como exacerbación por el contrario si nos llega un paciente asmático sería un paciente más joven sin alteraciones morfológicas del tórax con sibilancias como predominó oculta torio si es un paciente digamos no sea una miastenia gravis podría ser una embarazada que acaba de tener a su hijo y entonces ahora desarrolla digamos una fatiga muscular y eso le llega
a una insuficiencia ventilatoria y así sucesivamente todo va a ser dependiente pues de la patología de base digamos que usualmente se suele hablar de unas diferencias como tal por lo menos en esta guía de cuidado intensivo de la sociedad con intensivo colombiana en donde hablan de cosas que podrían estar diferentes centros de insuficiencia respiratoria tipo 1 que es la hipoxia mikhaíl a tipo 2 que es la hiper cárnica es decir la secundaria a hipoventilación alveolar en el caso de la fehr cárnica ya las otras cuatro causas de hipoxemia en el caso de la hipoxemia entonces
acá en cuanto a características neurológicas lo que importa arreola que más cabe resaltar más bien aquí es que los pacientes hiper cárnicos digamos cuando ya tiene una gran concentración de co2 en su sangre se ponen somnoliento y così letárgicos listos o sea esa son violencia de sal etaria secundaria precisamente a esa hipercapnia que está sufriendo el paciente genera alteraciones ya como tal a nivel central en cuanto a características cardiovasculares digamos que podrían llegar hasta siempre son muy similares funciones respiratorias digamos que también son bastante similares teniendo en cuenta que en la hiper camión que aquí
no está escrito podemos tener los signos de obstrucción de la vía aérea que sería eso que hemos mencionado la resistencia elástica y perdón no elástica o podríamos tener aquí digamos también las alteraciones en la ventilación como tal entonces un paciente que no llegue con una frecuencia respiratoria de 3 o el paciente que simplemente no tenga fuerzas para ventilar ese también entraría como tal dentro de la hiper cavic el abordaje entonces cómo va a ser nos llega un paciente que evidentemente tiene algo en el pulmón o tiene algo en general el algo de su mecánica ventilatoria
y respiratoria y yo lo veo que está ahogado yo lo veo que él tiene disnea yo veo que tiene signos de dificultad respiratoria cómo voy a determinar si el paciente simplemente tiene esa patología pulmonar o pleural o lo que sea o mi paciente estaba instaurando o está montando como tal una insuficiencia respiratoria aguda claramente una historia clínica completa buscando la posible etiología en evidentemente lo más importante es la toma de los gases arteriales porque con los gases es que vamos a poder hacer el diagnóstico y la clasificación la monitorización con la pulsioximetría una pulsioximetría por
debajo 90 por ciento es suficiente para uno diagnosticar hipoxemia listo para diagnosticar insuficiencia respiratoria no pero sí para saber que el paciente está hipóxico y que por lo menos oxígeno necesita una radiografía de tórax porque esto claramente nos va a dar grandes ideas o nos va a ilusionar en muchos casos cuál es la posible etiología de la insuficiencia respiratoria y algunos para clínicos adicionales como puede ser el cuadro hemático los electrolitos la función renal y el resto de para clínicos puede ser sospecha el diagnóstico entonces se va a realizar con gases arteriales en todo lado
o en la gran mayoría de las bibliografías ustedes van a encontrar con una ira tipo 1 o una ira y poch se me case con una tiene un apegados menor a 60 porque si recuerdan a nivel del mar la pea 2 que determina hipoxemia suele 0 80 y la pegado 2 que determina insuficiencia respiratoria de 60 en bogotá como estamos a 2600 metros sobre el nivel del mar la relación o el valor diagnóstico para la insuficiencia respiratoria no va a ser 60 sino que va a ser 45 en cuanto al aire tipo 2 o hiper
cárnica la presión arterial de co2 que me la va a diagnosticar en a nivel del mar y en la mayoría del mundo va a ser un mayor a 55 milímetros de mercurio pero en bogotá a 2600 metros sobre el nivel del mar nos la valla música en una pda co2 mayor a 40 milímetros de mercurio y por último la tipo 3 es la mixta es decir el paciente que llega con una ira tipo 1 tiene un apegados menor a 60 y adicionalmente tiene una pedazo 2 mayor a 40 milímetros de mercurio en qué casos podría
encontrar eso por ejemplo una pocos por ejemplo un paciente con cualquier causa de ira tipo 1 que ya que tiene tanto pragmático que está instaurando una hipoventilación y eso genera que también tengo una ira tipo 2 puede haber múltiples causas por las cuales se me podría llegar a presentar una ira tipo 3 o mixta algo importante también en la aproximación como tal de los gases arteriales pues es el gradiente alvéolo arterial como habíamos mencionado en la tutoría de gases arteriales el gradiente alvéolos arterial es algo que me es útil para yo poder determinar si la
alteración que hay es a nivel del intercambio gaseoso o no lo es que algunos suelen referir como pulmonar o extra pulmonar pero es importante aclarar que no nos referimos netamente a que si o si es una patología que está en cualquier parte del pulmón sino que el gradiente alvéolo arterial me habla de que hay una alteración en la difusión la fórmula como tal es esta que aplicaba bogotá teniendo en cuenta el valor de presión digamos atmosférica que hay acá y la constante y además sería así la fio 2 que tenga el paciente por 560 menos
47 menos la pea 2 menos la pea co2 sobre 0.8 la recomendación es un usualmente si lo calcula con calculadora por alguna razón debe haber alguna alteración en alguno de las de las unidades o algo por el estilo de lo que se reporta por lo menos acá en colombia no suele dar la recomendación es hacerlo con aplicaciones como metal metal nos asegura que esté bien calculado nos asegura que realmente el gradiente albero arterial no sea útil para determinar si hay alguna alteración en la difusión 1 con el paciente el gradiente del velo arterial como sabemos
varía conforme a la edad y podríamos hablar del gradiente albiol o arterial ideal para determinar si está aumentado o normal en el paciente y si ésta ha aumentado hablábamos de que era una alteración como tal en la difusión y si estaba normal o disminuido pues hablábamos de que la patología era entre comillas extra pulmonar o más bien no relacionada con problemas de la difusión algo importante es que esta fórmula del gradiente albiol o material ideal que sea 'de sobre 44 se puede corregir si hay cambios en la fio 250 por el delta de co2 en
sandra fíos en valores absolutos y no porcentuales es decir no 3% 5% sino 0.05 por ejemplo si el paciente normal está 21% el estudio con un oxígeno a dos litros entonces está 28% medel está decido no sería 7% si no 0.07 en cuanto a la clasificación podemos clasificarlo conforme a la severidad y conforme a la cronicidad conforme a la severidad se suele utilizar la paz y los valores digamos como universales que se suelen utilizar es de 200 a 300 una alteración leve de 100 a 200 una alteración moderada o un trastorno moderado de la oxigenación
y menor así en un trastorno severo de la oxigenación y en cuanto a la cronicidad digamos que cada una de las insuficiencias respiratorias es decir si es tipo 1 si es tipo 2 va a tener un diferente marcador para ello saber si eso es crónico o es aguda en cuanto al aire tipo 1 como es netamente ipox émica digamos que las alteraciones o la la forma en la cual yo voy a terminar que el paciente ya tiene eso desde hace rato uno tiene una hipoxemia crónica es que va a tener policitemia porque esa hipoxemia crónica
genera un estímulo continuo sobre la eritropoyesis y eso conlleva que el paciente tenga una gran cantidad de glóbulos rojos de forma compensatoria su hipoxemia crónica en cuanto a la ira tipo 2 la forma en la cual yo voy a determinar si es o no es crónica es usualmente por si hay una compensación en los gases arteriales es decir usualmente cuando un paciente de forma súbita deja de recibir en un aumento en el co2 de su sangre se va a generar un ácidos y respiratoria como habíamos mencionado en la tutoría de gales arteriales eso va a
tener su compensación que conforme a si es aguda o es crónica tiene un valor diferente por cada 10 digamos valores de unidad de cambio que hay en la peda co2 cuando yo ya tengo en los gastarte graves una compensación es decir que hay evidencia que el bicarbonato me compensó el co2 o incluso que el ph ya está normal yo pensaría que ese paciente lleva hiper cárnico desde hace rato y por ende muy probablemente sea una ira tipo 2 de un sustrato crónico listo algo importante sobre la severidad con esto de la paz y es que
hay valores que se han postulado o que se han propuesto para determinar la sería aquí en bogotá algunos lo utilizan otros no entonces puede que se lo lleguen digamos o puede que lo lleguen a considerar en algún momento ustedes si así lo desean pero digamos que universalmente y ha incluso e incluso perdón aquí en bogotá se suele utilizar es estos valores 200 a 300 leves 100 a 200 moderado y menor a 100 severo con todo esto que hemos hablado anteriormente podemos hacer un algoritmo diagnóstico para determinar cuáles de las cinco causas de hipoxemia que habíamos
mencionado es la que me está generando digamos la alteración en mi paciente y así yo no tengo que pensar en ese reguero de teologías que hayamos hablado sino que por lo menos yo digo es un ión listo entonces tengo que pensar en algo que me esté ocupando el alvéolo o algo que me está afectando el espacio donde entra el aire y la ya sé que la perfusión digamos está bien como sería la principal como precisión que uno podría hacer así entonces digamos tenemos un paciente con insuficiencia respiratoria le tomamos unos gases arteriales y con los
gases arteriales sacamos el gradiente alvéolo arterial si tenemos un gradiente alvéolo arterial aumentado como habíamos dicho quiere decir que tiene que haber una alteración en la difusión es decir hay una alteración en la relación bq hay una alteración como tal en la membrana de difusión alveolar a ese paciente lo que yo hago es ponerle oxígeno y yo veo si el oxígeno me sirve o no es decir si responde o no responde a oxígeno en el paciente que no responde a oxígeno usualmente estamos hablando de un sounds porque porque digamos que todo lo que podía ser
ventilado ya lo ventile ya le puse el oxígeno y todo pero simplemente ese espacio al cual no está llegando el aire ya no va a llegar y ahí la sangre va a seguir circulando y va a seguir sin oxigenarse entonces el paciente no va a responder al oxígeno por el contrario si yo le pongo oxígeno y mejora quedo con dos posibilidades o es un espacio muerto listo o es una alteración en la membrana como tal de difusión y para eso digamos que hoy yo podría hacer una historia clínica dirigida etcétera y de terminar con una
imagen diagnóstica cuál es la más probable ecología o digamos como la forma más precisa de diagnosticarlo determinarlo sería hacer un deseo es decir una prueba difusión libre de co2 pero qué es lo que pasa que la del exceso claramente no está disponible en todos lados se les va a demorar etcétera etcétera entonces es más útil la parte de la historia clínica y las imágenes que mencionábamos anteriormente eso es entonces si el gradiente está aumentado y hay una afección como tal en la difusión por el contrario si el gradiente está normal entonces a mí me quedan
dos posibles etiologías o hipoventilación o disminución en la presión inspirada oxígeno y que me va a diferenciar eso usualmente la hipercapnia pues digamos que el paciente y por ventilado como sabemos tiene una idea tipo 2 y asia hiper cambia mientras que el paciente que no está y por ventilados sino que simplemente no está recibiendo suficiente oxígeno en el aire que está inhalando pues no va a tener hiper cambia sino que va a tener hipoxemia usualmente y con eso digamos que al menos podríamos diferenciar cuál de las posibles 5 causas de afección o insuficiencia respiratoria podríamos
estar enfrentando en este paciente y de esa forma poder orientar un poco más nuestro diagnóstico y nuestro abordaje terapéutico
