Sangramentos da 1ª metade da gestação com a Dra. Alice Maganin - Semana HIIT - Obstetrícia

[Música] fala pessoal tudo bem sejam muito bem-vindos ao hit a gente vai começar aí algumas semanas bem intensas mas tenho certeza que vão ser super proveitosas se você não me conhece eu sou Alice eu sou uma das professoras do medcof falou bastante de Obstetrícia ginecologia e a gente vai continuar se vendo aí pelas próximas aulas essa reta final que a gente tá não é para esmorecer não é para ficar aí com preguiça ficar cansada a gente sabe que é cansativo mas eu tenho certeza que elas estão excelentes que vai ser fundamental para vocês arrasarem nas provas que estão chegando um beijo fala pessoal tudo bem É um prazer enorme tá aqui com vocês hoje para quem não me conhece eu sou Alice eu sou uma das tantas pessoas aqui da Go Mas eu só falo que eu sou mais obstetra do que ginecologista Quem me conhece sabe que eu sou bem obstetra Então a gente vai Claro falar de um tema obstétrico hoje aula para ser bem rapidinho tá não quero ficar falando um monte de firula para vocês é o que vocês precisam saber então tema de hoje é sangramento de primeira metade a gente Claro que vai começar pelo tema que é mais frequente de cair nas provas vocês tem que saber abortamento tá isso não está em dúvida tem que saber é importante é um tema mais importante a gente acaba falando de alguns temas em sangramento de primeira metade abortamento gestação ectópica e gestação molar né aplasiatrofoblástica gestacional abortamento e gestação ectópica vocês tem que saber tá são as mais mais importantes ectópica não já tá só molar é um pouco menos mas de vez em quando aparece aí vale a pena a gente tomar alguns pontos importantes tá Então vamos começar falando de abortamento com essa questão da Unicamp de 2022 a Unicamp cobra uma questão de uma mulher de 22 anos uma prima gesta que estava com idade gestacional de 10 semanas essa informação é importante tá ela procura o produto do atendimento com dor embaixo ventre e sangramento então ele não fala com uma dor muito intensa mas talvez uma cólica ali é que chama um pouquinho a atenção no exame físico essa paciente está hidratada tá com uma frequência respiratória de 14 incursões por minuto Então tá normal uma pa de 88 por 56 mapear um pouquinho mais baixa uma frequência cardíaca de 102 batimentos por minuto essa paciente aí tá com uma taquicardia com mapear um pouquinho mais baixo minha hipertensão ela tá descorada uma cruz em quatro a febre uma temperatura de 36. 4 no exame especular que é fundamental da gente fazer nesse caso a gente tem um sangramento ativo com coágulo da paciente está sangrando para você ali no consultório e no toque a gente tem um colo aberto um com uma polpa de digital e um motor aumentado para 8 semanas por que que vocês acham que a Unicamp fez questão de colocar que era um outro aumentado para 8 semanas essa informação é fundamental para a gente pensar o que está acontecendo Eu tenho uma paciente com sinais de estabilidade com sangramento ativo e com útero que é relativamente compatível comunidade estacional então aqui gente a gente tem que pensar numa paciente está passando por um processo de abortamento mas antes de responder vou me entender um pouquinho mais sobre esse assunto tá conceitos básicos bem iniciais mesmo abortamento a perda gestacional até 20 a 22 semanas e ou 500 gramas esse e ou é importante também então lembrar que é uma coisa ou outra tá ele pode ser precoce quando ele acontece Antes de 12 semanas ou ele pode ser tarde quando ele acontece após as 12 semanas Isso parece meio bobo mas não é porque isso ajuda a gente a pensar em causas dessa perda gestacional tá esse aborto pode ser espontâneo ou esse abortamento pode ser induzido uma paciente coloca o comportamento uma paciente tem indicação de agente interromper uma gravidez tá eu quero lembrar algumas coisas importantes a gente vai retomar esses pontos na aula de ectópica na subtemas dictópica mas eu quero lembrar uma coisa com vocês imagina que a paciente está ali com você ela engravidou e ela fez um teste de farmácia esse teste veio positivo a sensibilidade do teste de farmácia é mais ou menos um beta HC HCG de 40 tá então é bem baixinho uma sensibilidade bem boa e aí ela fez teste de farmácia ele é positiva a gente não sabe muito bem o que que tá rolando ali não sabe muito bem como aquilo vai evoluir tá E esse Beta HCG então começa a subir progressivamente até o momento que ele vai chegar um valor em que a gente vai começar a achar alguma coisa dentro do útero pelo ultrassom certo ok qual que é esse valor essa informação é uma informação importante na parte de Quando que a gente tem que encontrar algo dentro do útero então primeiro valor que eu quero que vocês lembrem é o corte de 2000 vocês vão ver que a gente tá falando de Obstetrícia então é óbvio que não existe consenso tá sinto muito por isso eu vou trazer para vocês o mais comum de cobrarem mas não tem consenso então vou falar aqui por volta de 2000 Então a partir de um Beta HCG de 2. 000 o que que eu espero encontrar eu espero encontrar uma gestação dentro do útero mas uma gestação não necessariamente é o embrião preciso encontrar algo dentro do útero tá Então essa é uma primeira informação bastante relevante bastante importante beleza paciente está com meta-hcg subindo quanto que esse Beta HCG sobe e É normal a gente espera que o Beta HCG ele dobre a cada 48 Horas se ele não está dobrando pelo menos dobrando a cada 48 horas é porque sinal de que algo pode estar errado o que que pode estar errado essa gestação Pode não estar evoluindo dentro do útero ela pode estar evoluindo fora do útero por ser uma gestação ectópica tá então acho que esses são os dois pontos importantes tem o terceiro ponto que eu quero lembrar com vocês prestem atenção porque isso é importante tá para vocês não errarem se cair uma questão como imagem de ultrassom HC ou todas as clínicas que São Paulo adora cobrar a imagem então para não errar que que eu espero encontrando uma gestação de quatro semanas eu espero encontrar um saco gestacional saco gestacional é uma bolsinha uma coisa redondinha preta dentro do útero tá que que eu espero encontrar numa gestação de cinco semanas eu espero encontrar um saco gestacional com uma vesícula vitelínica a vesícula vitelínica é uma bolinha branquinha e percogênica tá que fica dentro desse saco gestacional pretinho Às vezes a gente tem um sinal que chama sinal do diamante em que eu vou ter lá um como se fosse um anelzinho né que a bolinha da vesícula vitelínica com uma bolinha na ponta que é na verdade o que vai desenvolver o embrião tá que que eu espero encontrar no ultrassom com seis semanas eu espero encontrar um saco gestacional uma vesícula vitelina que o embrião eu preciso ter batimento nesse embrião não isso depende do tamanho desse embrião embrião a partir de 7 MM eu preciso encontrar batimento Pode ser que eu faço ultrassom com cinco milímetros eu vejo a batimento pode mas com certeza acima de 7 eu vou ter que ter batimento tá se eu tiver ali um embrião com 5 6 Sem batimento tem que ter um pouquinho de paciência reavaliar esse exame tá você tá lá com uma paciente de quatro semanas você fez um ultrassom transvaginal Você viu o som um saco gestacional a paciente tá assintomática ou às vezes teve uma ameaça de abortamento O que que você faz você acompanha você repete esse ultrassom em duas semanas porque em duas semanas eu espero encontrar um saco gestacional uma vesícula vitelínica embrião esses conceitos gente tem que ficar claros para vocês para vocês entenderem quando isso foi cobrado na prova tá então espero ter deixado bem claro então a gente entra na tal da classificação de abortamento essa classificação tem que saber tá bom a gente tem que entender esses diferenciais então como a gente conversa a gente tem uma ameaça de abortamento que que é isso uma paciente tem um sangramento em pequena quantidade pode ter um pouquinho de cólica Mas normalmente não tem dor associada e a gente faz um ultrassom e vê que já tem uma gestação evoluindo normalmente por exemplo você faz um ultrassom transvaginal e se depara com saco gestacional com vesícula vitelínica com embrião de 10 mm por exemplo com batimento cardíaco presente tá ou você pode até ter uma gestação em que você tem um embrião Menor Mas tá tudo bonitinho com saco gestacional e vesícula e esse embrião não tem batimento ainda porque ele é muito pequeno mas tá dentro do esperado tá nesses casos você vai pensar em acompanhar essa paciente então você pode repetir ultrassom em 10 dias para ver se isso tá evoluindo como desejado ou se isso acabou virando um aborto retinho na borto retido a gente vai ter sangramento também que normalmente motiva paciente procurar o pronto-socorro mas esse abortamento desculpa mas nesses casos apesar de ter um sangramento pequeno a gestação tá ali dentro do útero Então a gente tem o saco gestacional uma vesícula tem por exemplo um embrião já sem batimento com 10 mm tá então é uma gestação que não está evoluindo como esperado acho que ela já tá e ainda assim ela não foi eliminada paciente não teve um sangramento suficientemente Grande para eliminar esse conteúdo do útero tá qualquer ideia o aborto retido ele também pode ser aquele aborto em que a gente foi acompanhando com ultrassom viu aquele saco gestacional aquela vesícula vitelínica e tinha embrião de 4 MM repeti o transtorno em 10 dias e aquilo não evoluiu tá eu posso ter também então um aborto retido porque a paciente não eliminou e aquela gestação não está evoluindo OK aí a gente vai para os quadros em que tem um sangramento mais importante pode ser o abortamento incompleto ou completo que diferencia aqui normalmente no abortamento incompleto Além de estar sangrando muito a paciente vai ter um colo aberto ela pode ter sinais de instabilidade hemodinâmica um pouco parecido com o caso que eu apresentei para você da questão da Unicamp tá no aborto completo A paciente teve um sangramento às vezes ela até chega com sangramento um pouco menor porque já sangrou muito a gente vai lá faz uma ultrassom transvaginal e ver que aquele endométrio já afinou eu não tenho mais saco gestacional não tenho vesícula bitelínica não tem embrião tá nosso valor de corte para pensar nisso é 15 MM então se eu tenho um endométrio um conteúdo endometrial menor do que 15mm esse abortamento foi completo não preciso fazer mais nada no sentido de curetar tirar aquele conteúdo dentro do útero tá eu acabei não falando mas é importante falar para vocês quando a gente tem ameaça então a gente acompanha como eu falei seriando contra som o aborto retido a gente pode oferecer uma conduta expectante de quatro semanas até eliminação espontânea Ou a gente pode fazer condutativa em que a gente vai colocar um comprimido de misoprostol nessa paciente esperar quatro horas e prosseguir com a curetagem sempre que tiver disponível a gente vai preferir o a mil que aspiração manual entre uterina ele é um dispositivo que leva menos endométrio dessa paciente que reduz o risco dessa paciente ter sinequias ficar com cicatrizes dentro do útero tá mas se não tiver disponível a gente deve usar cureta normal que é uma cureta de metal não brotamento incompleto a gente deve Então me prosseguir com esvaziamento desse útero imediatamente para fazer parar o sangramento só vou fazer um alerta com relação a essas condutas ativas de que habitualmente quando a gente tem uma gestação maior do que 12 semanas a gente tende a fazer misoprostol até paciente eliminar esse conteúdo indutor e depois prosseguir com a curetagem porque depois de 12 semanas a gente tem especulações E se a gente passa por Eta ali a gente aumenta o risco de perfuração Então passou de 12 semanas a gente tem já esperar eliminar o conteúdo mesmo que para isso eu preciso fazer medicamento a uma vez que eliminou esse conteúdo a gente vai lá e faz aspiração ou curetagem tá é claro que não abortamento incompleto muitas vezes a gente não vai conseguir esperar porque a paciente está com uma estabilidade hemodinâmica mas via de regra a gente tenta esperar a iluminação quando é maior do que 12 semanas o amor tem infectado é um abortamento como outro né um sangramento vaginal cólica ele pode ser incompleto ou não mas a paciente vai ter febre e sinais de infecção Tá mas principalmente febre mas ela pode ter um conteúdo também de dor fétido saindo pelo canal vaginal E aí o tratamento adianto espectro você pode fazer janta e ampicilina ou um Metronidazol Tá mas é esquema aí triplo de antibiótico alguns conceitos básicos Além disso para a gente falar de gestação inviável Eu mencionei um pouquinho para vocês mas quero que isso fique claro porque isso aqui é super importante tá se eu tenho um saco gestacional com diâmetro médio maior ou igual a 25 MM e eu não tenho Denise embrião é uma gestação a membranada ou seja o que isso quer dizer toda vez que eu me deparar com saco gestacional maior do que 25 MM eu preciso encontrar alguma coisa dentro desse útero tá ccn eu comentei já com vocês a partir de 7 MM eu tenho que encontrar batimento cardíaco fetal pode acontecer de eu encontrar antes de 7 MM pode mas depois de 7 eu tenho com certeza que encontrar se não tiver tem algo errado tá é uma gestação que não está evoluindo se eu tenho uma gestação com saco gestacional que não tem vesícula vitelínica eu espero para repetir duas semanas para ver se aparece embrião concordam que se tinha saco gestacional lá com as quatro semanas com seis tem que ter embrião então Eu repito em duas semanas ultrassom e veja se surgem embrião Não surgiu é uma gestação inviável e quarta alternativa quando a gente tem um saco gestacional com vesícula vitelínica eu espero que vai aparecer embrião um pouco antes do que duas semanas você repete em 11 dias 10 dias isso varia aí conforme a literatura Não surgiu o embrião Então você considera que essa é uma gestação inviável é uma gestação que não está evoluindo muitas vezes isso vai ser similar eu dizer que é um aborto retido certo faz sentido Então tá lembrar então estabilidade clínica da paciente pode guiar sua conduta se você tiver um paciente instável como era o caso você vai ter que ser agressivo na conduta também não vai ficar olhando esperando porque essa paciente pode piorar um ponto de vista hemodinâmico outros lembretes que eu quero fazer a gente tem que fazer monoglobulina de D nas pacientes são RH negativo a gente deve fazer isso do janatomopatológico se eu não tiver material se eu não conseguir pegar aquele produto conceptual para análise histopatológica eu vou ter que fazer Beta HCG normalmente a gente faz o Beta HCG em 30 dias eu espero que ele seja negativo porque isso porque a gente não quer deixar de diagnosticar uma doença automática gestacional Tá eu espero negativa ao Beta se eu tenho histopatológico ótimo não precisa acompanhar o Beta HCG e é importante a gente oferecer sorologias para essas pacientes porque uma das causas de abortamento mesmo as precoces são os casos em que a gente tem infecção principalmente sífilis e também HIV então a gente oferece a realização de astrologias para essas pacientes resposta da nossa questão então que eu trouxe para vocês é curetagem uma paciente com um aborto incompleto um sangramento vaginal um útero aumentado compatível com a idade gestacional paciente com sinais de estabilidade Clínica escorada uma cruz eu não posso ter conduta ficar olhando ou fazer progesterona por exemplo e pronto tá eu devo então prosseguir com a curetagem quero comentar um pouco com vocês com relação a progesterona Pode ser que vocês tenham ouvido falar que a progesterona seria um tratamento possível numa paciente com ameaça de abortamento tá eu quero lembrar que a principal causa de abortamento principalmente gestações Antes de 12 semanas são alterações genéticas tá e eu dar progesterona para essa paciente não vai mudar o material genético desse embrião então a gente não tem indicação de fazer progesterona nesses casos outra som nesse caso e atrasar o nosso tratamento e não ia mudar o que a gente vai fazer de Conduta tá lembrando que é importante entender porque que a Unicamp colocou as oito semanas se eu tivesse que não tivesse aumentado que não fosse nem perto de 10 semanas eu tinha que pensar numa gestação ectópica né E aí talvez neste caso eu não iria para ultrassom tá eu iria para uma cirurgia de emergência mas o fato dele falar para mim que são oito semanas me fala que eu não preciso pensar em tópica tá mesa prostal na linha de que a gente tem um colo pérvio né um colo aberto uma paciente com sangramento com alterações hemodinâmicas por causa desse sangramento não dá tempo de eu fazer misoprostol esperar 4 horas e eu nem preciso porque meu risco de perfuração já tá reduzido dado que a paciente tem um colo pérvio tá então a gente vai para curetagem é claro a gente pode fazer curetagem com cureta normal uma cureta metálica Mas se a gente tiver disponível no serviço aspiração manual entre uterina a gente vai preferir o Amil tá eu quero comentar com vocês um pouquinho sobre aborto de repetição é bastante rápido mesmo quero só pincelar um pouquinho esse assunto isso não costuma cair muito nas provas mas acho interessante vocês terem esse conhecimento primeira coisa lembrar que duas ou mais perdas consecutivas confirmadas abortamentos então 20 a 22 semanas eu 500 gramas a gente considera que a gente deve investigar tá isso é o conceito mais novo antes a gente falava de três perdas mas Ministério da Saúde USP São Paulo já fala que a gente pode investigar a partir de duas perdas tá e devem ser consecutivas a investigação inclui a gente entender se tem alguma coisa anatômica que justifica por exemplo uma má formação Milena um septo uma sinequia alguma coisa dentro do útero um mioma que abaula ali o endométrio que justifica essa perda gestacional a gente também tem que entender se a gente tem alguma alteração metabólica Então se essa paciente tem uma resistência insulínica uma alteração de glicemia no jejum uma doença coidiano TSH um pouco mais polêmico Mas normalmente Se orienta assim fazer coleta se tem fatores como obesidade a gente precisa investigar essa paciente a tabagista etilista usuário de drogas tabagismo Tá super associado com aborto a gente vai acabar investigando o saf também acaba aqui para saff os critérios são três perdas tá ou três perdas antes de 10 semanas ou um óbito entre a outra a partir de 10 semanas de um bebê bem formado nesses casos Eu já devo investigar a síndrome de corpo de fosfolip tá como que a gente faz eu comentei né a gente faz a investigação anatômica desse outro para ver se tem alguma justificativa para essa perda gestacional a gente pode fazer um ultrassom transvaginal com histeroscopia ou histerossalpingografia câncer de pelve Depende do que você tiver disponível no serviço tá isso ainda investigar essas causas que eu comentei Glicemia de jejum TSH fazer também essas outras situações são mais clínicas a gente vai perguntar ali na nossa consulta e a saf a gente faz dosar exames laboratoriais Então antes de beta 2 glicoproteína 1 a gente faz dosagem de anticardiolipina e anticoagulante lúpico são esses três anticorpos que a gente deve dosar tá lembrar que apesar da gente confundir eu vejo as pessoas confundirem muito isso a incompetência a gente não cervical é uma causa de abortos mais tardios então não Antes de 12 semanas acaba que a gente pensa mais em competência de Tempero das mais para depois de 12 semanas até 28 semanas Tá então não entra muito nessa coisa que eu tô comentando de aborto de repetição é que eu tô pensando em coisas mais precoces beleza rapidinho né só para a gente relembrar segundo o tema super importante que eu quero falar gestação ectópica prova da Opção Paulo adora esse tema tá então se você vai prestar essa prova eu sugiro que você saiba bem esse assunto questão do Einstein de 2023 do último ano uma mulher de 26 anos de idade profissional do sexo a está te dando dicas sempre prestem atenção nas dicas do da banca do examinador então profissional do sexo na entrada no pronto-socorro com dor tipo cólica de moderada intensidade tem uma dor razoável não é uma dor pequenininha não e com sangramento genital discreto uma dor moderada para um sangramento pequeno já acende o alerta aí ele te conta que ela tem uma data de ultima menstruação de seis semanas portanto um atraso menstrual ela faz uso regular de preservativo O que é Outro fator de risco ela tem um parto normal anterior e um aborto provocado mais um fator para a gente pensar aqui uma paciente com uma exposição tão importante né ela refere e esse texto prévias tendo feito tratamento adequado Mas isso pode levar distorção estrutural dessas tumbas uterinas aumenta a chance dessa paciente tem uma Clamídia sintomática porque ela tem muita exposição Então ela pode sim ter motivos para fazer uma gestação fora do útero ela faz uso de prep profilaxia de Exposição devido à exposição de risco no exame Clínico ela tá em bom estado geral hidratada uma frequência respiratória de 20 frequência cardíaca de 98 uma pa de 90 por 50 um abdômen doloroso a palpação um sinal de lafon positivos é aquele sinal quando a gente tem uma irritação do nervo frênico por conteúdo líquido ou sangue na região da do diafragma tá eu lembro muito bem que eu tive uma paciente num plantão meu a história interessante que eu cheguei me passaram um caso como se fosse uma colecistite né E quando eu fui ver a paciente na verdade ela tinha atrasa menstrual dor abdominal não usava preservativo de forma adequada não usava método contraceptivo de forma adequada Então tinha falha no método e quando a gente foi fazer ultrassom a gente viu que na verdade era um líquido tanto líquido que ela tinha que tava simulando uma dor de direito né então tomar um pouquinho de cuidado com esses casos Então essa paciente no final de nove pontos positivo no especular uma pequena quantidade de sangramento acastanhado então pouco sangramento coletado em fundo de saco vaginal então tem o sinal de estar sangrando no abdômen e um sangramento vaginal que nem chama muita atenção o sangramento gente dessas pacientes com gestação que são ectópicas porque é uma coisa que perguntam muito ele vem uma questão hormonal essa paciente tem um estímulo hormonal que faz endométrio ter algo ali para sangrar mas não é que o sangramento vem de outro lugar tá ali dentro do endometrio mesmo no toque vaginal você tem um colo Grosso posterior império e amolecido um pouco doloroso uma irritação pélvica né E aí você pergunta qual que é o diagnóstico mais provável se é um abortamento em curso um apartamento em curso a gente já viu teria que ter um colo aberto um sangramento ativo não parece muito né uma aprendiz ectópica rota um sangramento por implantação e tá pensando aqui naquela nidação a nidação é sangramento que acontece nessa fase mesmo assim daqui um pouco mais cedo né é com quatro semanas quando a gente deveria ter menstruação e na verdade vem um bem pequenininho que a nidação é do que vai depois geral embrião né é um diagnóstico difícil de fazer na verdade ou entender ameaça de aborto ou seja uma gestação que está evoluindo bem mas que a gente olharia ultrassom veria que tá evoluindo bem mas teve um sangramento pequeno mas ameaça de aborto não dá sinal de lafon positivo não dá frequência cardíaca no limite ali quase uma taquicardia e não tem a ver com essas Exposições que ele coloca né então vamos para os conceitos básicos de gestação ectópica gestação muito top que a gente sempre pensa em gestação tubária né que tem na imagem aqui mas na verdade aí que top que ela implantação fora da cavidade uterina pode ser em qualquer lugar normalmente é na tuba mas não precisa ser necessariamente na tuba tá e fora da cavidade uterina mas ela pode ser por exemplo num na cicatriz de cesárea tá que a gente pode achar que tá evoluindo no lugar adequado mas na verdade não então toda a gestação que não é dentro da cavidade eu teria normalmente a gente vai estar falando de uma gestação tubária e a gente tem que lembrar da Tríade que a dor atrás menstrual e sangramento vaginal tá sangramento eu já expliquei para vocês porque acontece e a gente entra naquela questão que valor de Beta HCG que eu espero encontrar a imagem dentro do útero já falei Obstetrícia isso aqui não tem consenso vou mostrar para vocês uma tabelinha mais para frente vou falar de novo uma coisa porque eu preciso que você fique gravado para vocês Aquele caso que eu contei do pronto-socorro em que eu estava dando plantão eu estava recebendo o plantão de alguns colegas tinha isso na história lá me contou meio perdido na história que tinha dor atrás do menstrual e sangramento e a pessoa não se ligou que isso era uma gestação ectópica então viu essas três coisas acende o alerta você pode estar diante de uma gestação ectópica tá então Beta HCG positivo é paciente tem dor eu vou fazer um Beta HCG quantitativo eu falo para as pacientes que o Beta HCG de urina ele fala assim ou não para eu saber o que que eu tenho que esperar ou quanto deveria esperar dentro do útero eu preciso saber um valor falei para vocês que o corte novamente é 2.

000 Então vai pagar CG menor que 2. 000 não tem saco gestacional dentro do útero a gente pode repetir em 48 horas às vezes ele tá pelo menos dobrando se eu tenho um Beta HCG maior não vai pegar maior que 2. 000 não tem saco gestacional Qual que é a ideia eu acho que eu deveria ter imagem dentro do útero um beta seja de 2.

000 Então você deve procurar a imagem é um lugar você pode fazer tomografia ressonância você tem que achar essa gestação se você não encontra na tumba né se você já tem uma imagem anexial Beta HCG de fato importa por que que eu pus essa frase porque às vezes eu vejo um pouco os alunos confundindo vendo um caso em que você já tem imagem anexial mas um Beta HCG de 1. 500 você já tem imagem não importa o valor de Beta HCG para você fazer o diagnóstico talvez importe para conduta mas para o diagnóstico não importa Você já achou aquela imagem então quando a gente já tem a imagem Beta HCG não importa para diagnóstico tá como eu falei o Beta HCG 2000 não é consenso quanto maior o corte mais conservador eu tô sendo Concordo porque pode ser que com beta de 2000 eu esteja achando que uma gestação não tá evoluindo bem e ela vai aparecer em algum momento no ultrassom né então quanto mais alta esse corte mais seguro eu estou sendo mais conservadora eu estou sendo temos que tomar cuidado porque alguns casos a gente pode estar diante por exemplo de uma gestação gemelar que o Beta HCG é mais alto e vai demorar um pouco mais para parecer a imagem porque o Beta HCG que é mais alto né existe uma discordância desse valor de Beta como que a gente espera encontrar dentro então isso aqui não é consenso o que que eu quero que vocês saibam febrasgo e Ministério da Saúde escrevem batata-cg com valor de 3. 500 e aqui eu tô trazendo protocolo do ministério de 2022 tá atualizado tá então tende a ser esse valor é consenso vou falar de novo não é consenso depende da banca mas a gente tem respaldo da febrasgo e do Ministério da Saúde para falar em valores de 3.

500 tá vamos conversar um pouquinho sobre tratamento quando a gente está diante de uma gestação ectópica a gente tem três alternativas ou a gente faz uma conduta expectante ou a gente faz medicamento ou a gente faz cirurgia tá quando que eu posso fazer expectante eu tenho que ter uma gestação ectópica íntegra não posso dar rota né de até 4 cm porque mais do que isso não faz sentido a gente esperar não posso ter bcf porque se isso tá muito grande tanto tamanho ou tem bcf já infiltrouterina não tem benefício algum de eu deixar de operar essa paciente tá eu posso ter líquido livre isso é uma coisa importante mas eu não posso ter muito líquido livre Então líquido limitado a pélvin não vai pegar CG menor do que 5.