Fibrose Cística - por Artur Zanelatto

bom é Olá meu nome é Arthur zanelato eu sou acadêmico de medicina da tm27/1 da UFRGS e com o suporte a supervisão do professor Danilo Berton do Professor Paulo Dalsin e também do Professor Paulo marosca eu desenvolvi essa aula sobre fibrose cística aqui para Doutora Acadêmico e bom então começando essa nossa pequena conversa sobre a fibrose cística eu trouxe alguns detalhes relacionados a epidemiologia e também a etiologia da doença a fibrose cística ela tem uma prevalência maior entre os nascidos brancos isso se nós estabelecemos uma comparação entre as diferentes populações e do ponto de vista

da etiologia ela é uma doença que tem um fundo genético então é uma doença de transmissão autossômica recessiva e ela tá intimamente relacionada ao Gene responsável por codificar a cfpr que é uma proteína associada a membrana epitelial a cfpr nada mais é que no canal de cloro ela é sintetizado no núcleo ela sofre maturação nas organelas citoplasmáticas até que por fim ela vai ser posicionada na membrana apical das células ela é crucial tá para o transporte de íons por meio da membrana celular e ela tá muito envolvida na regulação dos fluxos de cloro só e

por consequência água também outro detalhe que já destaquei aqui no slide chama atenção de vocês é que as manifestações clínicas da fibrose cística acontecem apenas nos indivíduos que recebem mutações de ambos os pais já os indivíduos que recebem apenas uma mutação são considerados portadores mas não manifestam clinicamente a doença e entrando na parte de fisiopatologia eu trouxe aqui um pequeno esquema do processo fisiopatológico e tudo começa exatamente nesse defeito no transporte único de cloro e de sódio por meio da cfte como consequência disso nós vamos ter líquidos de superfície epitelial com propriedades modificadas e essa

característica vai ser particularmente importante para que nós entendamos as outras alterações típicas da fibrose cística no dia a dia clínico e como conclusão né como processo final da fibrose cística nós vamos ter a insuficiência respiratória crônica aqui para entendermos um pouquinho melhor o início de tudo né Eu trouxe um esquema da cftr de como ela deveria funcionar e de como ela se comporta nos indivíduos com fibrose cística A cftr então como já dito é um canal de cloro regulado por a mp cíclico que vai estar envolvido nos transportes de sódio cloro por meio das membranas

epiteliais A grande questão é que na fibrose cística esse canal de cloro não vai responder adequadamente ao estímulo específico Tá e isso vai determinar uma diminuição relativa na permeabilidade ao cloro a menor saída do cloro das células vai fazer com que haja uma maior reabsorção de sódio porque a célula precisa manter no meio intracelular um equilíbrio uma razão adequada entre cloro e sódio como consequência disso ainda nós vamos ter o maior sequestro de água e o desfecho vai ser exatamente a alteração nas propriedades físico-químicas do muco que vai ser mais desidratado espesso viscoso e exatamente

por isso esse muco vai poder obstruir os dutos dos diferentes órgãos que são afetados pela fibrose cística Outro ponto também de destaque é que não existe uma única mutação associada a fibrose cística a mais comum é a f508 Dell que tá mencionada na coluna de Classe 2 desse quadrinho Tá mas existem várias outras mutações possíveis E aqui onde está então que elas vão desde a classe 1 que são aquelas mutações em que não existe a expressão do RNA mensageiro e não existe também a codificação proteica até as modificações as mutações de classe 5 e classe

6 que são aquelas que estão associadas ao menor número de proteínas e também a proteínas consideradas menos estáveis nesse posicionamento de membrana e Ok entrando agora ainda em fisiopatologia uma parte mais aplicada mais histológica e também mais sistêmica eu começo falando das glândulas exócrinas de modo geral as glândulas exócrinas nos pacientes com fibrose cística vão ter algumas peculiaridades a primeira delas pode ser que essas glândulas tenham Lumen obstruído por material viscoso ou sólido neutrofílico na maioria dos casos ou também algumas situações o material eosinofílico outra possibilidade é que essas glândulas exibam uma histologia anormal tá

com produção excessiva de secreções e a terceira Possibilidade é que essas glândulas têm uma histologia normal mas com uma secreção reduzida de cloreto já na parte sistêmica então começando pelo pelo perdão sistema gastrointestinal eu destaco aqui a insuficiência pancreática tá porque as manifestações gastrointestinais da fibrose cística elas vão ser na sua grande maioria secundárias a Essa insuficiência pancreática Tudo começa então com a obstrução dos canalículos pancreáticos por tampões mucosos e isso vai impedir a liberação das enzimas para o duodeno e isso vai determinar o que uma má digestão das gorduras das proteínas dos carboidratos essa

é uma absorção então é uma consequência dessa má digestão porque dentre outras coisas né o organismo vai rejeitar aqueles nutrientes que não foram hidrolisados no Lumen e exatamente por conta dessa insuficiente secreção pancreática a má absorção de gordura também está associada reflexos nas vitaminas lipossolúveis Então as vitaminas A D e k e outra coisa ainda no sistema gastrointestinal é que no pâncreas vai acontecer uma diminuição na secreção de bicarbonato de sódio fisiologicamente esse bicarbonato de sódio evitaria em fluxos de ácidos gástricos no duodeno só que como isso vai estar atrapalhado vai estar dificultado a gente

vai ter uma redução na eficácia das enzimas pancreáticas e também nós vamos ter alguns efeitos danosos na precipitação de sais biliares outra coisa é que com o passar do tempo né vai acontecendo a fibrose do tecido e pode então acontecer também o comprometimento da Porção endócrina do pâncreas que vai ser determinante para um eventual quadro de diabetes e por fim a fibrose cística faz com que as secreções né intestinais sejam mais espessas e pegajosas e exatamente por isso elas podem aderir ao revestimento interno do intestino e isso vai causar uma obstrução intestinal Principalmente ao nível

do ídolo aqui então o corte histológico do pâncreas né mostrando um pâncreas fora do normalidade com tecido fibroso denso cistos glóbulos fibrosos e também uma grande concentração de gordura dando continuidade então a parte sistêmica o sistema respiratório também é bem destacável no processo fisiopatológico da fibrose cística então basicamente a presença das secreções né que vão estar espessados e também infectadas vai levar uma obstrução das pequenas vias aéreas isso vai desencadear um processo inflamatório crônico essa inflamação vai estar presente nos pulmões dos mais diversos indivíduos tá E vai levar a formação de bloquectasias e eventualmente também

a uma lesão pulmonar progressiva a doença pulmonar na fibrose cística ela também caracterizada pela colonização e pela infecção respiratória por bactérias patogênicas né que vão levar a um dano tissular e reversível e dentre os microrganismos que mais se destacam eu coloco aqui o staph os olhos né e as pseudomonas erudinosas outro detalhe é que o processo infeccioso ele vai aumentar o fenômeno obstrutivo né na fibrose cística e isso Vai resultar em um círculo vicioso que é muito difícil de ser interrompido e embora esse processo obstrutivo seja o evento fisiopatológico Inicial né a infecção crônica do

trato respiratório vai ser um evento muito muito importante né porque é o que vai se associar especialmente é uma possível piora da função pulmonar do paciente e a função pulmonar desse paciente é crucial para que nós possamos entender melhor o prognóstico né e o futuro da doença dele e também alguns pontos que eu destaquei aqui no slide vocês podem observar né então na fisiopatologia respiratória nós vamos ter uma doença pulmonar precoce rolhas de muco bronquiectasia resposta inflamatória pronunciada possível insuficiência respiratória lesões pulmonares e permeatividade bronca hipertensão pulmonar E também como já de a colonização pulmonar

por bactérias patogênicas do ponto de vista então das imagens eu trouxe aqui algumas tomografias que mostram bronquiectasias né sempre lembrando que a bronquiectasia é um alargamento uma dilatação e reversível de porções dos dutos respiratórios ou das vias aéreas né os brônquios resultante de uma lesão na parede dessas vias aéreas o achado tomográfico então mais importante nesse caso é um aumento do calibre Branco nos indivíduos normais né nós teríamos um brônquio cujo diâmetro seria aproximadamente o mesmo do da artéria pulmonar com acompanha né da artéria pulmonar companheira e quando a gente vê as imagens dos pacientes

comprou o quêctasias também nesse caso com fibrose cística nós teríamos o aumento do brônquio identificado por meio da comparação com essa artéria pulmonar adjacente e também por meio de outros sinais de imagem como o anel de cinética então vocês podem observar aqui né nas imagens as bronquistas destacadas E também o desenhinho aqui mostra um pouco mais como acontece esse espessamento das paredes brônquicas já em relação a outros sistemas perdão eu destaco aqui então a infertilidade masculina uma possível fertilidade feminina diminuída osteopenia osteoporose depressão e ansiedade também associadas né a parte social também a todos os

reflexos da fisiopatologia da fibrose cística também dor crônica doenças renais anemia artralgias e artrites episódios aqui então só para compilar o que nós vimos até agora né Principalmente do ponto das vias aéreas Então como seria uma via aérea considerada normal e como seria uma via aérea espessada né dos pacientes com fibrose cística e no desenho à direita alguns algumas pontuações né sobre como que a fibrose cística se reflete nos pulmões na pele no fígado no pâncreas nos intestinos e também nos órgãos reprodutores já em relação ao sintomatologia eu vou ser muito mais breve e expositivo

não tão explicativo porque essas são considerações importantes para que quem está nos assistindo né consiga identificar no dia a dia Clínico uma possível situação relacionada à fibrose cística então no sistema respiratório nós vamos ter tosse e expectoração de desembaqueta se a nós intolerância reduzida a exercícios polipose nasal possível pneumotórax alguns achados típicos né Na escuta pulmonar hemoptise e também um aumento do diâmetro entre posterior do tórax em caso de exacerbação grave do quadro pulmonar Nós também vamos ter retrações intercostais e uma respiração acontecendo com auxílio dos músculos acessórios e outro detalhe é que a infecção

por microbactérias não tuberculosos é bastante comum de estar associada com o quadro da fibrose cística mais alguns desenhos aqui algumas ilustrações que nos ajudam a entender é a prática Clínica relacionada à fibrose cística do lado esquerdo então a observação sobre o berotest né que seria o tórax em barril mas sempre destacando que a fibrose cística Pode sim aumentar o diâmetro em antropoterior do tórax mas o tórax em barril é uma situação extrema né que está presente apenas em doença muito avançada já do lado direito um esqueminha mostrando o baqueteamento digital né então um dedo normal

nós teríamos uma angulação de aproximadamente 160 graus enquanto que nos indivíduos com o baqueteamento né Nós vamos ter um ângulo muito acentuado da ordem de 180 graus ou mais esse ângulo só título de curiosidade é o ângulo de ainda então em relação a sintomatologia agora do ponto de vista gastrointestinal nós podemos ter ele merconial em neonatos uma constipação e também uma obstrução parcial completa dos intestinos atraso no ganho de peso devido ao ama absorção de nutrientes e também é um gás energético elevado e degeneralizado é a insuficiência pancreática né se refletindo também em fezes volumosas

fétidas espumosas e Gordurosas um abdome volumoso o crescimento deficitário e também um tecido subcutâneo como a musculatura né peculiarmente escassos e por fim nós também podemos ter prolapso retal e refluxo gastro esofágico em outros sistemas né durante Verões severos e prolongados nós podemos observar uma desidratação hiponatêmica e hipoclorêmica tá falência circulatória alcallose metabólica crônica formação de cristais digitais na pele né Muito associado àquela dificuldade no transporte iônico pela membrana uma pele com sabor salgado também relacionado a isso e crescimento e também inicio para o beiral atrasados principalmente em adolescentes já em relação ao diagnóstico nós

temos em especial A triagem neonatal viatripsíneo no reativo tá então isso a gente volta a atenção ao teste do pezinho né que na triagem neonatal já é obrigatório e na maioria dos estados brasileiros já se inclui essa rotina de investigação da fibrose cística tá quando o resultado dessa triagem neonatal for positivo vai ser necessário então investigar né continuar o processo de investigação e fazer a confirmação pelo teste padrão ouro que seria o teste de suor Além disso nós temos a triagem pré-natal tá então que estaria associado a uma análise da história familiar da apresentação sintomática

suspeita e também relacionada à realização de exames o teste de suor como eu já disse que é o padrão ouro para a identificação dos quadros de fibrose cística a identificação por meio de testes genéticos e também as medições de transporte único ou de corrente intestinal quanto ao acompanhamento né Ele é feito por meio de exames pancreáticos exames de imagem então tomografias radiografias de tórax também teste de função pulmonar como a espirometria e também triagens de cultura e testes de carro em situações específicas mas não muito regulares né Nós temos a broncoscopia e também a realização

do lavado branco alveolar e uma curiosidade que eu trouxe aqui também para vocês é que a elastase fecal ela é um exame para diagnóstico da insuficiência pancreática exócrina mas não é um costume fazer o acompanhamento periódico dos resultados dela em relação ao tratamento então sempre destacando um suporte multidisciplinar perdão bastante abrangente Então como equipe médica nutricional também uma equipe de fisioterapeutas uma equipe de Enfermeiros Muitas vezes os fármacos e as manobras físicas também são bastante importantes então a utilização de antibióticos farmacos inaláveis e outras manobras físicas né para o alívio dessas secreções das vias respiratórias

também pode se realizar então fisioterapia com solução hipertônica tudo isso também associado Possivelmente a inalação de broncodilatadores e também de alfadornase os corticoides podem ser Associados nesse caso quando houver uma asma sobreposta também as questões relacionadas a dieta e a suplementação porque esse pacientes vão precisar de uma atenção especial ao fornecimento né ao fornecimento calórico e também a complementação de vitaminas e de enzimas pancreáticas e por fim também já no protocolo do SUS estão os moduladores os potenciadores e também os corretores da cftr algumas mensagens finais então algumas mensagens para serem levadas para casa e

para Clínica né não existe uma cura para fibrose cística mas a expectativa desses pacientes têm aumentado muito com o passar do tempo e com aumento dos estudos e das técnicas relacionadas a doença a adesão ao tratamento comprometimento pulmonar E também o grau de insuficiência pancreática são determinantes para o prognóstico e o melhor previsor de sobrevida ainda é o F1 então o volume expiratório forçado em primeiro segundo ajustado para a idade e para o sexo por fim Essas são as referências que eu utilizei além das imagens que Eu mencionei ao longo da apresentação e no que

precisarem eu sigo aquele disposição para ajudar e continuar essa conversa sobre a fibrose cística um abraço a todos que nos assistiram até agora e é isso até mais