Hola a todos Soy Andrés Felipe flores y bienvenidos a un nuevo capítulo de al día con las guías en tutorías medicina interna en este caso vamos a hacer un resumen Ejecutivo en menos de 30 minutos de la a2025 aclarando que solo Vamos a hablar de diabetes tipo do porque si no sería imposible hacer un resumen ejecutivo si quieren ver un video de la totalidad de la guía ya está disponible en el canal el link se los dejo en la descripción y eh Recuerden que si quieren apoyar este tipo de contenido pueden suscribirse dejar un like darle a la la campanita Los invito a seguirme En mi Instagram personal @andresfeligal de prestigio Así que no siendo más Vamos adelante con este capítulo Aprovecho para comentarles ya que muchos de ustedes me los han pedido que de ahora en adelante las presentaciones van a estar disponibles en starpol empecemos eh hablando de los principales cambios de la guía los principales cambios es que ahora recomiendan el monitoreo continuo de glucosa en diabetes tipo 2 incluso cuando no tienen uso de insulina meten la evidencia de los beneficios cardiovasculares y renales de los análogos del glp1 hablan del manejo de la obesidad y la esteatosis hepática sobre todo por el hallazgo del resme tión que tuvimos el año pasado hablan un poco más del consumo de cannabis y el riesgo de cetoacidosis diabética hablan muchísimo del manejo nutricional y psicoterapéutico y algo muy importante es que incluyen el consenso de manejo de crisis hiper glicémico el año pasado ahora sí entremos entonces en materia la diabetes se clasifica en varios tipos tenemos diabetes tipo uno que es la autoinmune tipo dos que es en la que nos vamos a enfocar en este video que es la alteración metabólica que genera resistencia a la insulina y posteriormente de manera progresiva déficit en el síntesis de insulina hay causas específicas que son la monogénica del páncreas exocrino y la inducida por drogas o medicamentos y la gestacional se han estado haciendo esfuerzos por hacer una mejor clasificación pero para eso todavía falta el tamizaje de la diabetes melitus tipo 2 se realiza en población de riesgo y Qué se entiende Como población de riesgo número uno cualquier persona mayor de 35 años número dos cualquier mujer con antecedente de diabetes melitus gestacional y número tres Si no cumple lo anterior cualquier persona con sobrepeso u obesidad que tenga algún factor de riesgo como familiares raza de riesgo antecedente de enfermedad cardiovascular hipertensión dislipidemia sedentarismo condiciones asociadas con resistencia a la insulina entre otras también voy a tamizar en ciertas poblaciones que tienen medicamentos de riesgo si yo uso o si mi paciente USA cortic coides estatinas diuréticos tacícuaro y también al cambiar la medicación y a los TR a 6 meses de iniciar un nuevo medicamento antirretroviral y el tamizaje lo puedo hacer con cualquiera de las tres pruebas clásicas que conocemos glicemia en ayunas prueba de tolerancia oral a la glucosa o hemoglobina glicada ese tamizaje me puede salir alterado o normal si si sale normal le voy a seguir haciendo el tamizaje cada 3 años a mi paciente si por el contrario sale alterado saleen prediabetes se lo voy a hacer cada año y si salen diabetes ya dependerá del manejo y del control del mismo cómo voy a definir prediabetes una hemoglobina glicada entre 5 7 y 6. 4 por una glicemia en aunas entre 100 y 125 o una ptg entre 140 y 199 y es importante su identificación porque aumenta significativamente el riesgo de progresión a diabetes y el riesgo cardiovascular ya el diagnóstico va a ser en valores superiores a los de prediabetes glicada igual o mayor a 6. 5 ayunas igual o mayor a 126 y ptg igual o mayor a 200 importante para confirmar el diagnóstico yo necesito al menos dos resultados alterados sea que los tome al mismo tiempo o que tomo uno que está Alterado y lo confirmo si por alguna razón tomo dos uno está Alterado y el otro no repito el que está Alterado y si vuelve a estar alterado confirmo el diagnóstico el único escenario en el cual no voy a necesitar confirmación diagnóstica va a ser cuando me encuentro con una glicemia al azar mayor a 200 en un paciente que tenga síntomas clásicos de hiperglicemia que van a ser las famosas pes de la diabetes polidipsia poliuria polifagia pérdida de peso la prevención de la diabetes es algo que va a aplicar en general en población en riesgo y en pacientes que tienen prediabetes y también a su vez va a ser el mismo manejo no farmacológico de la diabetes qu va a incluir esto del 7 al 10% del peso y ejercicio como mínimo 150 minutos semanales una adecuada nutrición donde está la dieta mediterránea la dieta das ayuno intermitente basada en Plantas lo puede ser cualquiera lo importante es que nunca sea la cetogénica listo que no sea la cetogénica la higiene del sueño es superimportante si tiene menos o menos de 6 horas o más de nu horas de sueño aumenta el riesgo y todo esto idealmente ser dirigido por un programa listo y algo muy importante dentro de la prevención es manejar el resto de las complicaciones cardiovasculares que puede tener asociadas ese paciente ya en términos de medicamentos para prevenir la diabetes melitus tipo 2 pues esto Solo está estudiado en prediabetes y la única que tiene una recomendación formal es la metformina pero no se indica todos los pacientes con prediabetes se indica ciertos pacientes que son aquellos con edad Entre 25 y 60 años índice de masa corporal mayor a 35 aquellos que tengan como valores muy elevados de parámetros glicémico usualmente ayunas mayor a 110 glicada mayor a 6% o antecedente de diabetes melitus gestacional se han estudiado otros medicamentos pero de momento pues no hay recomendación de los mismos y solo se hacen estas poblaciones porque son aquellas en las cuales la metformina tiene un beneficio semejante a los cambios en estilo de vida el control tanto en el escenario de prevención en prediabetes o ya en el paciente diabético lo voy a hacer usualmente con hemoglobina glicada que la hemoglobina glicada en general que voy a buscar es menor al 7% que se traduce en una preprandial de 80 a 130 y una posprandial menor a 180 Recuerden que la hemoglobina glicada me da como una estimado de cómo ha estado la glucometría del paciente o la glicemia en los últimos dos a tres meses y aquí están los valores más o menos que corresponden a cada uno de los valores de hemoglobina glicada y su relación o su predicción Por decirlo de alguna forma de la glucometría del paciente pero cada vez más estamos haciendo control con otros parámetros diferentes a la hemoglobina glicada como lo es el monitoreo continuo de glucosa el monitoreo continuo de glucosa puede ser continuo puede ser intermitente o puede ser profesional continuo es el que el paciente se lo deja ya de ahí de por vida y eso es más que todo para diabéticos tipo 1 y algunos diabéticos tipo 2 con alto riesgo de hipoglicemia y sobre todo cuando tienen insulinas el intermitente también y el profesional va a ser que yo solo se lo pongo 14 días a un paciente para analizar Cómo se está comportando en esos 14 días cuando yo utilizo un monitoreo continuo de glucosa Lo importante es que se haya utilizado por al menos 14 días y haya sido útil o haya estado puesto por lo menos el 70 por del tiempo y voy a analizar varios parámetros la glicemia promedio el gmi que es como un predictor de la hemoglobina glicada el coeficiente de variación que es el que más me habla de riesgo de hipoglicemia y unos rangos de de glucometría realmente es de glicemia intersticial o de glucosa intersticial que es tiempo dentro del Rango dos tiempos encima del Rango y dos tiempos debajo del Rango y cada uno de ellos tiene una meta específica de porcentaje que esa me la van a reportar acá entonces Pues digamos que si uno se enfrenta a esto lo que tiene que hacer es Buscar esta tablita para ver si el paciente está bien o mal y en dónde es que está fallando si me voy con la meta hemoglobina glicada que pues es realmente a lo que todavía nos enfrentamos principalmente ya les había mencionado que la meta usual va a ser 7% pero si yo tengo un paciente muy sano joven con bajo riesgo de hipoglicemia puede ser más baja y si tengo un paciente anciano comorbido con pobre expectativa de vida puede ser más alta y así en general voy a ver las condiciones alto riesgo de hipoglicemia voy a ser menos estricto muy comórbido voy a ser menos estricto y siempre dentro del control del paciente tengo que estar evaluando y estar monitorizando Y tamizando si mi paciente tiene riesgo hipoglicemia porque cualquier evento de hipoglicemia me debe hacer replantearme el plan de manejo e incluso la meta de hemoglobina glicada que estoy manejando ya en cuanto al manejo per sé de la diabetes melitus tipo dos digamos que yo lo diagnostico le hago toda la parte del manejo no farmacológico y voy a evaluar sus comorbilidades si el paciente tiene enfermedad cardiovascular ateroesclerótica o alto riesgo cardiovascular el manejo va a ser con un glp1 o con un sglt2 si tiene falla cardíaca el manejo va a ser con un sglt2 Y si tiene enfermedad renal Crónica el manejo va a ser o con un sglt2 o con un lp1 que tenga evidencia de beneficio renal si no tiene ninguna de esas comorbilidades y tiene sobrepeso voy a utilizar un medicamento que ojalá le reduzca el peso que casi siempre va a ser el análogo del glp1 y si no tiene ninguna de las otras condiciones pues ya voy a evaluar el costo el riesgo de hipoglicemia entre otras condiciones cuándo voy a iniciar terapia Dual de inicio o de entrada cuando el paciente tenga la hemoglobina glicada 1,5 por lejos de la meta y voy a iniciar insulino apia de entrada cuando el paciente tenga glicada mayor a 10% glicemia mayor a 300 o fallo de célula Beta si no estoy empezando insulina de entrada sino que mi paciente por ejemplo venía con los medicamentos orales le ido poniendo más y más medicamentos pero no logro llegar a la meta y digo no ya me toca irme a un inyectable idealmente siempre lo primero que debo considerar es utilizar un glp1 pero si mi paciente ya tiene un glp1 que es pues actualmente lo que más está pasando pues me voy a ir a insulinoterapia y la primera insulina que le voy a poner es la insulina basal es decir la de larga acción que se va a poner en las noches se la voy a iniciar a 10 unidades o a 0,1 a 0,2 unidades por kilo lo voy a enseñar a controlarse su glucometría y le voy a decir si usted cada después de 3 días se da cuenta que su glucometría preprandial está fuera de metas es decir por encima de 130 váyase subiendo dos unidades y así sucesivamente nos vemos en tres meses con una hemoglobina glicar si la hemoglobina glicada está por encima de 10% o si yo me topo con un paciente que tiene una buena hemoglobina glicada pero tiene mucha variabilidad glicémica o una diferencia muy alta entre la glucometría de la mañana y de la noche que me hace pensar que tiene más dosis basal de la que necesitaría planteo el inicio de un bolo preprandial una única insulina preprandial antes de la comida la dosis va a ser de cuatro unidades o del 10% de la insulina basal y nuevamente que se monitorice si cada 3 días no está en metas que se ajuste y nos vemos en 3 meses con un nuevo resultado de hemoglobina glicada si sigue por fuera de metas segundo bolo repito proceso en 3 meses sigue por fuera de metas tercer bolo y hasta ahí llega lo que le puedo poner una basal y tres bolos y de ahí en adelante es subir dosis la tecnología en diabetes pues es algo que cada vez está más en auge tenemos mucha tecnología tenemos los glucómetros las bombas de insulina los sensores la combinación de los dos los lápices inteligentes y en general lo que nos han demostrado es que logran un mejor control glicémico y menor hipoglicemia pero que requieren de una muy buena educación y que tienen un incremento importante en los costos en general qué pacientes se van a beneficiar de esta tecnología el glucómetro cualquier paciente que use insulinas las bombas de insulina y los sensores En general todos los diabéticos tipo 1 o diabéticos tipo 2 con múltiples dosis de insulina y alto riesgo de hipoglicemia sería como el resumen una vez Entonces le inicio el manejo voy a hacerle seguimiento y la este año nos regaló esta tabla enorme y sin sentido de todo lo que nos toca hacerle seguimiento el mensaje más importante me parece a mí es este que les pegué ahí del texto y es que pues el profesional de salud va a priorizar Qué es necesario y Qué es no según los recursos y el tiempo a grandes rasgos tamizaje de complicaciones y tamizaje de riesgo cardiovascular anual listo es como lo que deberíamos hacer con estos pacientes y controlemos lo in glicada cada 6 meses o cada TR meses si estoy Ajustando dándole el manejo en cuanto al manejo de las comorbilidades que suelen tener estos pacientes las más importantes pues entre ellas está la obesidad eh la obesidad se va a manejar de maneja de manera no farmacológica claramente pero también puedo iniciar manejo farmacológico si tiene un índice de masa corporal mayor a 27 y aquí puedo utilizar análogos del glp1 o análogos del glp1 con GP Perdón que me equivoqué ahí que es el tirzepatide o incluso hablan de los inores del sglt2 pero los inores del sglt2 no tienen autorización fda invima lo que quieran para reducción de peso y hay otros medicamentos que ayudan a reducir peso pero no tienen efecto hipoglicemico entonces rara vez los vamos a utilizar en un diabético y la cirugía metabólica la voy a indicar en el paciente con índice de masa corporal superior a 30 que no haya logrado una mejoría con manejo farmacológico y con manejo Pues con cambios en estilo de vida se llama cirugía metabólica porque logra remisión de más del 80% de los pacientes y también disminuye complicaciones Macro y microvasculares con una baja tasa de complicaciones Pero pues tiene muchas implicaciones su realización cambios en el estilo de vida en la alimentación y demás Por lo cual los pacientes siempre deben ser valorados por un equipo multidisciplinario que avale la realización de la cirugía en cuanto a la hipertensión la guía recomienda tamizar cada 6 meses Deja como diagnóstico Los criterios de Aja de 13080 Busca una meta de 13080 basado en metaanálisis que ya nos confirman la evidencia de un control de presión arterial y el manejo va a depender de qué tan hipertenso esté mi paciente y de si tiene o no tiene proteinuria si está por encima de 150 me voy con doble medicación si está por debajo con solo una y si tiene albuminuria Sí o sí debo incluir en mi manejo ieca o ar 2 o en su efecto calcio antagonistas no hidropicos listo y pues lo va a hacer control y si no logra metas Pues le voy sumando medicamentos antihipertensivos en cuanto a manejo de dislipidemia si estoy en el escenario de prevención sec secundaria ese paciente va con meta de menor de 55 ldl y le voy a poner estatinas de alta intensidad si no logra mejoría s timide y si no logra mejoría terapias dirigidas al PCS k9 mientras que si estoy en el contexto de prevención primaria es decir paciente que no tiene enfermedad ateroesclerótica establecida va a depender de la edad y los factores de riesgo cardiovasculares entre 40 y 75 años todos van con estatina de moderada intensidad como mínimo y si tienen algún factor de riesgo cardiovascular estatina de alta intensidad si tiene más de 75 años la dudo Y si está entre 20 y 40 años si tiene factores de riesgo cardiovascular puedo considerar el uso de estatinas las metas en general van a ser menor a 55 en prevención secundaria menor a 70 en prevención primaria la hipertrigliceridemia para beneficio cardiovascular solo se maneja si está mayor a 150 pes a estatinas y se maneja con icos pentil de restro para prevenir páncreas solo se va a manejar si está mayor a 500 y para eso voy a utilizar los fibratos listo no hay utilidad de combinar niacina ni nada por el estilo con fibratos para reducir el LL o el riesgo cardiovascular y las estatinas no tienen riesgo de demencia si tienen riesgo de diabetes melitus pero el riesgo es muy bajo y nunca van a hacer una contraindicación o una consideración para no iniciar esta Tina en un paciente en cuanto a la antiagregación pues como prevención secundaria se indica todos los pacientes ente si se realiza una revascularización terapia Dual si tiene alto riesgo de sangrado considerar el el considerar una estrategia de duración reducida con inhibidor de p2 y12 o si tiene mucho riesgo pues considerar estrategias como el compas Eso sí es igual a todos los otros pacientes qu si cambia prevención primaria la guía nos dejó una recomendación de que podríamos considerar aspirina en prevención primaria en pacientes que estén entre los 50 y los 70 años con factores de riesgo cardiovasculares y sin riesgo de grado una calidad de evidencia bastante baja pero dejan la recomendación y algo muy importante que también hablan más aquí es la esteatosis hepática se debería tamizar en todos los pacientes con diabetes melitus y si se documenta deberíamos calcular el riesgo de fibrosis a través del fip 4 si el fip 4 es de 1.
2 para abajo el paciente tiene bajo riesgo de fibrosis y le continúa el manejo usual mientras que si es de 1. 3 para arriba debo considerar que tiene riesgo de fibrosis y le debo hacer una eh fibro elastosonografia o un fibro escan si es menor a 8 kpascal le descarto la fibrosis si es mayor a 8 kpascal lo envío el hepatólogo porque muy probablemente tenga fibrosis Y esto es importante porque 70 por de los pacientes con diabetes tipo 2 tiene enfermedad esteatosi en el manejo que les puse ahí que ahora para los pacientes que tienen fibrosis determinada por biopsia tenemos un medicamento específico para la esteatosis hepática eh que es el resme tión Entonces lo podríamos llegar a considerar y del manejo antihiperglucemiantes entonces Se podrían considerar y siempre considerar la cirugía metabólica también como manejo ahora qué hacemos con el paciente diabético cuando se hospitaliza lo primero es a todos le tomamos una glucometría si está mayor a 140 tomo la hemoglobina glicada Y si está mayor a 180 en menos de 24 horas en dos ocasiones le inicio manejo el seguimiento lo voy a hacer con glucometría preprandiales y a las 11 pm buscando una meta de 140 a 180 y voy a realizar los ajustes según sea necesario entonces me llega el paciente tiene indicación de manejo y voy a ver si tiene o no tiene vía oral si tiene vía oral le voy a calcular una dosis total de insulina aquí dicen 02 a 03 casi todos los artículos realmente recomiendan 05 Y esa dosis total de insulina que me da la voy a partir en dos la mitad va para el basal la otra mitad va para los bolos Y esa a su vez pues la parto en tres para poner cada uno de los bolos preprandiales si por el contrario el paciente no tiene vía oral le voy a poner solo una insulina basal calculada 01 015 02 unidades por kilo y algo importante es que a ambos les voy a hacer un esquema correctivo que eso es a lo que se refiere el plus listo un esquema correctivo que básicamente es poner dosis cor ectivas de insulina según el control glucometria se pueden utilizar antidiabéticos orales La respuesta es que pronto sí los idores del dpp4 pero por guiada no hay una recomendación formal de su uso Cómo ajustar el manejo y demás qué dosis iniciar va a depender mucho del protocolo de cada hospital Lo importante es que haya un protocolo y que ese protocolo sea dirigido por personas que sepan de manejo del paciente diabético de forma intrahospital en cuanto al egreso los medicamentos que le voy a enviar para el egreso van a depender de su hemoglobina glicada si está menor a siete lo dejo como venida si está mayor a 10 va con basa al bolo si está entre siete y 8o lo dejo con medicamentos orales y entre 8o y 10 medicamentos orales con análogo del glp1 siempre con un plan estructurado de egreso y en cuanto a las complicaciones recordemos que hay complicaciones agudas y crónicas las agudas son las crisis hiperglicemicas y la hipoglicemia y las crónicas son las micro y las macrovasculares y estas empiezan a presentar a los 5 años del diagnóstico en la tipo uno pero desde el diagnóstico en la diabetes tipo dos puedo encontrar complicaciones y por eso en la diabetes tipo 2 desde el diagnóstico las tamizo en cuanto a las crisis hiperglicemicas Pues tenemos la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglicemico la cetoacidosis diabética la voy a diagnosticar cuando mi paciente tiene glicemia mayor a docientos o antecedente de diabetes porque Recuerden que existe la aceto aosis glicémica evidencia de cetosis sea en sangre o en orina y evidencia de acidosis metabólica por su parte el estado hiperosmolar hiperglicemico requiere Sí o sí más de 600 de glicemia hiperosmolaridad entendida como más de 300 de osmolaridad efectiva y ausencia de cetoacidosis eh en ese contexto pero hasta un tercio de los pacientes pueden tener ambas eh cumplir ambos criterios diagnósticos y tener una crisis mixta si mi paciente tiene una una crisis hiperglicemica el manejo va a tener tres Pilares el primero son los líquidos endovenosos líquidos endovenosos abundantes con cristaloides hasta que llegue a una glicemia menor a 250 en donde además de los cristaloides le pongo dextrosa y el otro Pilar del manejo es la insulina pero para la insulina necesito evaluar el potasio si mi potasio está menor a 3. 5 no le puedo iniciar insulina y se lo tengo que reponer si está entre 35 y C le inicio la insulina pero le pongo 20 m equivalentes de potasio por cada litro de cristaloides que le ponga Y si está mayor a cinco no hago nada solo le monitoriza el potasio a las 2 horas Si la insulina se la puedo iniciar en el estado hiperosmolar hiperglicemico va a ser vida endovenosa a una dosis de 0.
05 unidades internacionales kiló si es una caosis diabética moderada o severa también va a ser endovenoso con un bolo de 0,1 unidades internacionales por kilo seguido de una infusión de 0,1 unidades internacionales por kilo hora y si es una aceto acidosis leve le puedo dar manejo subcutáneo con un bolo de 0,1 unidades internacionales por kilo y luego 0.
