Infecção Urinária: Como abordar? - Episódio 156

[Música] Olá ouvintes começando mais um episódio do tática clinicagem você podcast Clínica Médica de revisão e atualização meu nome é Pedro Magno eu sou o Frederico Amorim e eu sou o Lucas Menezes [Música] [Aplausos] e hoje a gente veio aqui fazer um casinho Clínico né fazer um fazer mais Um bate-bola aqui Lucas que já veio aqui no caso Clínico de choque no caso Clínico excelente é agora a gente vai falar sobre infecção urinária um tema que é do dia a dia mas tem vários pontos de aprendizado aqui o Pedro falou para a gente que era

um caso tranquilo mas a gente tá com o pé atrás até agora né mas antes de começar o episódio eu queria falar que tá frio aqui sabia Fred Tá frio o que que você tá falando Pedro cara tá frio nessa geladeira que a Doutora Joana me colocou a coordenação do podcast faz oito episódios que eu não participo você acredita nisso cara eu sei porque eu participei junto com ela dessa dessa escala é não é essa geladeira tá muito gelada Lucas assim tu vê que o cara colocado classe claramente de escanteio assim né mas faz parte

a joia tem essa tem essa rixa comigo né tem essas essa Mácula comigo então ela aonde ela puder me prejudicar você quiser entendeu o Pedro tá fazendo esse tipo em todo aqui mas é porque ele passou 15 dias na Disney não mas podia ter antes 15 dias é dois episódio só dois episódio cinco Episódio e assim que ele já grave de trazer esse assunto aqui vamos provisória [Música] mas antes de começar o episódio Pedrão Acho que a gente tem que falar para o pessoal sobre o guia TDC né exatamente Fred é a nossa plataforma de

atualização inclinica médica toda segunda-feira a gente lança três artigos recentes lá mostrando o que o artigo trouxe de informação e revisando o contexto do artigo porque aquela pessoa que fala nossa mas você é um artigo de um assunto que eu nem domino tanto não o que ele vai falar o artigo mas também vai revisar até aquele ponto que você Precisa estar sabendo sobre o assunto acho que é para facilitar não ter que ficar vendo várias revistas ao mesmo tempo né exato o link para assinar o guia tá aqui na descrição [Música] então Lembrando que quem

começa o episódio caso clínico é a pessoa que sabe o que vai acontecer então eu sei eu vou apresentar o caso para os meninos e sei o diagnóstico final já o Fred Lucas eles não sabem o que que vai acontecer a Única coisa que ele sabe que é um caso de infecção urinária e foi só isso que Eles estudaram né chegaram a me mandar me pergunta Pedro mas e tal coisa não é infecção urinária é isso Beleza só para lembrar para quem chegou pela primeira vez aqui nos Episódio de caso Clínico que a gente divide

geralmente em partes do caso então ele primeiro vai dar história Clínica talvez exame físico depois outros exames e aí a gente vai respondendo dependendo do que ele falar A gente recomenda que toda vez que ele terminar uma uma alíquota você pause e pensa que você faria o que você falaria se tivesse aqui isso sempre ajudou o aprendizado boa vamos lá vamos lá então começando o nosso caso o paciente é do sexo masculino ele tem 42 anos de idade tá de antecedente ele é um paciente que tem diabetes tipo 1 a 15 anos em uso de

insulina terapia e tem alergia a penicilina E aí o paciente ele veio no pronto-socorro porque ele começou Faz Sete dias como a queda do estado geral e uma sudorese E que nos últimos cinco dias evoluiu com um quadro de disúria e dor em região lombar à direita que teve uma pior progressiva desses dois sintomas os últimos dias atingindo o pico hoje e é por isso que ele veio ao pronto-socorro ele relata que nunca teve quadro similar antes nunca teve uma dor parecida como essa antes e já adianta o exame físico para vocês porque o exame

físico tá bem normal tá o estado geral Dele é bom os sinais dele estão normais não tem alteração Aos pouco da tarde pulmonar exame físico abdominal é Totalmente Inocente incluindo aquele clássico dor apoio percussão sinal de Jordano também não está presente Lucas Começando aqui que você assim como eu quando ele falou homem grande parte do que você estudou foi por água abaixo claramente eu já quando eu vi esse caso é da vida real e quando eu vi esse caso eu falei assim pronto o Fato de ser homem já valeu a pena trazer pro TDC tem

uma segunda coisa que quando ele mandou a gente também ficou assim que foi alergia a penicilina mas a gente vai falar depois né Sem contar o diabetes tipo 1 É isso aí tranquilo mas eu acho que a gente pode começar aqui só como é um episódio de infecção urinária a gente tentar mapear aqui para o vídeo o que que é uma infecção urinária pensando em várias partes da estrutura do sistema né então aqui a gente pode Falar na verdade esse sistema genitorinário fica um pouquinho mais completo né da parte urinária aqui Lucas a gente tem

as duas principais infecções que a Cistite infecção da bexiga e pela nefrite infecção renal né exato e na parte genital aí aqui a gente tem que diferenciar homem e mulher né então no homem a gente tem a prostatite a uretrite a hora que pedir demite aí fica um pouquinho secundário e às vezes até a bola a gente pode da dor a urinar desúra Etc já na mulher a gente tem o mais importante aí as vaginites ou infecções vaginais perfeito Fred Começando na Cistite então o Fred principalmente nas mulheres é que a gente tem mais evidência

né É engraçado como a literatura quase toda voltada né para mulheres jovens né é isso é porque querendo não é o grande grupo de pessoas que vão ter essa doença né Então nada mais justo por assim dizer por isso espanto quando eu falei homem né que já Quebrou mais da metade das coisas que vocês leram né com certeza Então vamos lá assistir então na mulher jovem ela vem geralmente com sintomas ali locais principalmente dissúria hoje incontinência aumento da frequência urinária e às vezes até hematúria não é incomum ter E aí como que a gente vai

fazer esse diagnóstico né se você somar os achados por exemplo uma mulher que vem com disúria e aumento da frequência e ela nega para você irritação vaginal Ou corrimento aí tentando tirar da jogada as infecções genitais que a gente tinha comentado exatamente para ele e aí você juntar esses achados né tão dispositivos quantos negativos que eu falei você vai ter uma uma chance uma probabilidade pós-teste dessa mulher jovem de mais de 90% de ser uma infecção urinária uma Cistite é muito alta né É só com história né A gente só usou história de sintomas que

fala a favor de cistite e afastando o principal Diagnóstico diferencial né Tem um dado legal também Lucas que a mulher achar que tem infecção urinária tem um alto valor para time positivo aí mais que 80%, Então esse é um dado a mais pra gente poder perguntar durante a anamnese né isso esse dado vem daquele daquela série que a gente cita aqui do jama sempre né o exame físico racional e eles colocam inclusive que uma mulher que já teve tu antes né Igual você falou falar que ela tá com intuito de novo é quase Tão valioso

quanto um exame de urina com leuccintura Então essa é uma informação muito muito boa exatamente qual que o médico valoriza mais né com certeza é o exame Com certeza Então por que é tão importante esse dado que a gente tá falando né Lucas porque em pacientes mulheres jovens sintomas a gente não precisaria fazer o exame de urina para fazer esse diagnóstico né perfeito Então se ela tiver dor para urinar polaciúria ou Aumento de frequência e não tiver corrimento ou secreção vaginal se ela tiver essas três coisas que eu posso fazer um diagnóstico presunitivo de infecção

urinária né você até deve fazer porque aqui o seu exame de urina o que você vai ganhar com ele no máximo é confusão de um falso negativo top e essa sequência de sintomas e uma mulher em idade fértil né uma mulher jovem né que não seja gestante isso porque a gestante tem um diagnóstico bacteriana Sintomático diagnóstico infecção urinária pode estar relacionado a complicações gestacionais aí não entra nesse quadro precisa ter certeza de qual é a bactéria mas em mulher não gestante em idade fértil então não tá não é criança nem é idosa eu posso fazer

diagnóstico sem exame complementar Você tem uma Cistite e eu nem preciso me preocupar em fazer exame de urina que vai mais me atrapalhar é ele deu um dado importante Pedro que aqui isso é válido Para esse contexto então homens a gente já não tem esses dados são claros talvez a gente possa transferir alguns dados disso talvez a gente não foi estudado né boa e não só isso idades né então mulher idosa ou mulher gestante não vão entrar aqui nesse quadro fechado no nosso caso então a gente claramente já vê que não não é isso que

a gente discutiu agora é um paciente que é homem e que tem sintomas sistêmico que é o principal diferença entre uma Cistite e uma pelo Nefrite e é os sintomas sistêmico também é pela clínica que você vai diferenciar isso aqui Lucas a gente não tem preditores tão bons quanto a gente tinha para assistir né então a gente isso não é tão bem estudado quanto para assistir então a gente não consegue falar assim ah se ele tiver isso e isso pronto com certeza né mas geralmente é um conjunto de sintomas que incluem sinais sistêmicos aqui febre

astenia fraqueza esse paciente geralmente tem dor então Ele vai ter dor na região lombar aquela dor em ângulo Costa vertebral como às vezes é descrito achei bonito viu ângulo cós alto vertebral obrigado obrigado Começarei a escrever depois de hoje tá deixa embaixo e podendo ter náusea vômitos então se você perceber se são sintomas inespecíficos né então a gente vai ter esses sintomas inespecíficos mais sintomas urinários lembrando só que às vezes inclusive um quadro de pedra Nefrite pode vir sem sintoma urinário Então não é a maioria mas não dá para descartar de cáries e diagnóstico só

porque a pessoa não tem nenhum sintoma urinário ah sei é uma pegadinha né Essa é quase uma Foe né ele tem uma febre que você não consegue localizar em lugar nenhum Eu quando tive dengue eu tive muita dor lombar quando eu tive febre então era tava quase ali né na na pielo na frente sem sombra urinário então aqui a gente vai ter que fazer algum exame né Lucas então não dá pra gente clinicamente já liberar esse paciente a gente vai ter que investigar um pouco melhor né com certeza a ideia se a gente não tá

num terreno tão seguro quanto aquele caso de assistir que na mulher jovem sem nenhum outro sinal fora que são infecções assim que tem grau de complicação totalmente diferente né pelo nefrite em algumas cortes de sepse é a segunda causa que leva já por definição não tem repercussão Sistêmica então aqui você já fica num treino que você tem mais perigo assim pô será que esse paciente está pior do que eu tô imaginando aí você já começa a olhar a quick Soares para ver se tem alguma coisa mais né aproveitando então que a gente falou de exames

tem alguns lugares que falam para você adicionar então sempre o exame de urina para avaliar se fosse a gente tem olococitúria ou imatura para ajudar no diagnóstico mas aqui vem uma coisa que Sempre me incomodou que é quantos leucócitos na urina eu posso dizer que o paciente tem infecção urinária não sei se isso te incomoda também não é isso dando para esse episódio eu vi que essa resposta talvez não exista né Fred é a gente tem a resposta do que é o normal né da população a maioria dos locais se for leucócitos totais aí é

10.000 se for aqueles por campo aí acaba sendo cinco eu gosto por campo né acima disso é considerado alterado a dúvida é com a Contaminação que pode acontecer na região com os falsos positivos que podem dar quando que a gente fala assim não isso aí é uma infecção urinária mesmo se for mais de 100 mil mais de 200 mil mais de 300 mil e eu não achei esse dado também não achei a ideia é que fica quanto maior for maior a chance de realmente ser alguma coisa que tenha significado é Vira e Mexe a gente

vê assim maior que 1 milhão etc aí quando vem aquela 20 30 mil a gente fica assim Tudo será que isso significa isso mesmo acho que é uma coisa que é bem casada com a clínica né se a clínica já tá te convencendo é um valor alto tudo bem agora Clínica não te convence E aí e o valor já vem embaixo pô talvez você não esteja diante desse quadro né tirando leu Costura acho que a gente tem outras coisas para ver no exame de urina né isso que a gente viu foi a avaliação do sedimento

urinário avaliação dos leucócitos Mas se tiver só a fitinha aí Geralmente vai vir com leucócitos positivos né aquela cruzinha isso exatamente E aí é um marcador da stez leucocitária que é uma enzima encontrada ali no glóbulo branco então ela é uma marcador indireto de piuri mas que também tem seu valor inclusive quando a gente vai estudar e ver que eles usam mais isso do que o valor do que o valor assim bruto mesmo de leucócito na urina acho que tem um pouco também de disponibilidade né não tenha Disponibilidade de fazer a contagem acaba fazendo sol

de psique isso a outra coisa que a gente pode ver no deeps quando a gente diz de psique aqui é aquele fitinha de urina né Outra coisa que a gente pode ver os resultados que vem Cruzes na urina não né exato ele não exame qualitativo de urina que é o iq u eas a gente tá Resumindo tudo em urina 1 mas é tudo a mesma coisa aqui o outro exame que vale a pena ver o nitrito né então o nitrito positivo chama atenção Para infecção urinária Mas algumas infecções urinárias podem ter um nitrito falsamente negativo

né exato que o nitrito ele é mais específico do que sensível porque nem toda bactéria que causa e tu ela vai fazer o nitrito ficar positivo então assim a encolhe que é a principal bactéria causadora desses quadros ela consegue fazer o nitrito ficar positivo então por isso que ele é um exame razoavelmente bom mas ele lembrar que ele é mais específico do que Sensível aqui acho que vai lembrar alguns falsos positivos do nitrito né então se ele ficar se a amostra ficar muito tempo demora muito para ser analisado isso pode positivar falsamente e o uso

de uma medicação chamada fenazopiridina famoso o analgésico urinário Pyridium tem tem alguns parecidos aí mas ele pode ser um falso positivo e a vitamina C pode dar falso negativo para Nitrato a informação aleatória do Jazz fechou Sinto que não é a última Mas vamos lá vamos lá não será e a gente tá falando de exame de urina aqui nessa seção pelo nefrite Porque aqui não tem discussão quem pede quem não pede né todo paciente com suspeita de piano nefrite Vai fazer exame de urina né perfeito a discussão que a gente estava tendo antes era no

caso de cistite uma infecção simples sem se repetições sistêmicas top agora não é só pela Netflix que pode causar sintomas sistêmicos sistêmicos e ter sintomas Urinárias aqui a gente tem paralelo a prostatite então a infecção da próstata aqui também pode causar sintomas sistêmicos tremores febre mal-estar e aqui a gente tem que pensar principalmente em pacientes que tem dor então a queixa de dor pélvica dor a palpação da região do períneo pacientes que são idosos que já tem alguma alteração prostática prévia alguma alteração naquela região ou que fizeram algum procedimento na região e para Prostatite importante

o exame físico principalmente a parte do toque retal eu posso ver se ele tem sensibilidade pélvica ou dor na região pélvica mas para avaliar melhor eu posso fazer um toque retal aqui eu tenho que ser mais leve mais cuidadoso né Pedro é a ideia é que um toque retal pode aumentar a chance de dar aquela próstata inflamada liberar bactéria para corrente sanguínea e fazer bacteriamia isso é visto principalmente naquela ideia antiga de Fazer uma estimulação da próstata para que o paciente colete o exame de urina depois da próstata estimulada era como fazia diagnóstico isso então

aí com isso aí você colhe o exame de urina e a chance da urina vier positiva e tudo mais isso claramente vai aumentar a chance de bacteremia um toque que tal simples só para ver se é doloroso ou não quase fazendo um paralelo com do Jordano para ver se dói a loja renal quando é pielo aqui eu Quero ver se a próstata dói quando eu encosto nela um toque até mais simples a princípio dá para fazer mas como impacientes mais graves toque semeados se existe um risco de bactrimia talvez não vale a pena acho que

ouviu o paciente tem muita dormente é bem rápido que o paciente acaba tendo muita dor é isso que eu ia falar parece ser sensível né assim o toque não precisa fazer esse estímulo que é desnecessário não vai trazer nenhuma informação e pode causar Mal outra infecção aqui que também está associado com o trato genital é uretrite né Lucas eletricista também pode dar sintomas sistêmicos monorreia pode dar febre mal-estar pode até disseminação para outros órgãos etc Então a gente tem que sempre ficar de olho e falando de uretrite e prostatite a gente vai ter que fazer

um exame desse paciente da parte genital que é uma coisa que o Pedro não trouxe ainda eu acho que faz parte a gente perguntar de sintomas teve Corrimento genital ou não teve dor pélvico ou não e também perguntar histórico sexual você teve relação sexual desproteg e no exame físico dá uma olhada na região genital exatamente foi o que eu senti falta também acho que foi perfeito as informações que você quer então entregando essas informações rápidas aqui o nosso paciente ele não tinha dor pélvica ele não tinha sinais de corrimento uretral também ele relata um hábito

sexual com uma única parceira Nos últimos dois anos perfeito Então agora que a gente já discutir um pouquinho dos diagnóstico diferenciais voltando para o caso tá fazendo uma representação rápida do nosso caso é um paciente masculino de 42 anos de idade diabético tipo 1 a 15 anos começou estudando terapia e a única medicação que ele usa a sete dias então com uma queda do estado geral e aí sim toma a localização e uma disúria e dor em região lombar a direita com o pior é Progressiva nos últimos cinco dias diante disso então a nossa principal

suspeita nesse momento fica com o pielonefrite concordo plenamente Lucas acho que a principal e pode ser aqui é pielo e o Pedro levantou a bola agora pouco sobre sexo né então Lembrando que pielo é uma infecção que é potencialmente YouTube então aqui a gente sempre tem que checar sinais vitais avaliar se o paciente pode estar certo ou não o Pedro já passou para a Gente que os sinais vitais estavam normais mas é o que a gente tem que deixar no fundo da cabeça quando a gente pensa em piano nefred piano nefrite é uma doença potencialmente

muito grave e aí o que que a gente pode pedir de exames aqui Lucas que que você acha hemogramia é um fregues que vai vir o pacotão das possíveis infecção Possivelmente grave apesar de não estar instável agora ele pode estar com alterações orgânicas a gente não tá Vendo aí no caso pensando já de cara antes de qualquer antibiótico Principalmente uma gasometria talvez fosse uma boa ideia dependendo do que eu achar na hora da avaliação pode ser que eu pense em algo mais grave né [Música] já tá com os exames aí Pedro para ajudar a gente

Beleza então vocês vão pedir exames para ele eu vou entregar aqui tá então o seguinte começando com a urina é o PH veio de 5 tá os leucócitos na urina Vieram de 105.000 tá tinha um pouquinho de hemácia também tava em torno de 64 mil é massas tinha Três Cruzes de glicosúria tá e uma cruz de Corpos cetônicos Essa é a alteração que tinha na urina não tinha proteína não tinha nada a mais e a urocultura está rolando né Não vou entregar tudo de bandeja paciência tá no pronto-socorro ainda da parte dos exames de sangue

principalmente para a gente avaliar critérios de sepse foi solicitado um Hemograma que veio com HD de 13.2 com leucócitos 17.410 tem um pouquinho de desvio ali com 6% de bastões plaquetas de 600 mil o sódio 130 potássio de 4,5 uma creatinina no momento de 1.52 sendo que a basal dele é um ponto 16 Ok a glicose sérica dele veio de 363 e solicitar uma gás venosa que veio com ph de 7.41 e um Bic de 25 acho que a primeira coisa Lucas aqui é que a gente passou totalmente o fato dele ser diabetes tipo 1

né acho Que quando os dois aqui se olharam quando ele falou assim corpo cetônicos na urina Quem estava tão aqui prostatite mas o paciente como tem diabetes tipo 1 e tem que sempre ficar na nossa na nossa mente né com certeza é importante porque a gente lembrou pedir os exames e aí ficamos tranquilo com orgasmo pelo menos o paciente é só uma cruz de corpo na urina então não fecharia a critério por setor núria Mas tinha uma glicose acima de 250 com Sintomas inespecíficos às vezes ele tem o processo infeccioso que descompensa uma certa idosos

diabética Mas de fato não tinha nada para isso provavelmente só uma descompensação da glicemia pelo quadro infeccioso boa aqui outras alterações que chamam atenção então a leucocitose importante 17.000 chama atenção para um quadro infeccioso também uma plaquetosa que duramente é reacional a infecção também leu costura que a gente tinha comentado aqui acho que não Tem dúvida acima de 100 mil cento e poucos mil que nem o Pedro falou tinha um pouco de hematúria também que pode acontecer nesses casos né o paciente com infecção urinária pode ter mature associado Então acho que tá chamando muito para

pela nefrite não sei o que que você acha se a nossa probabilidade pré-teste aqui já era alta né suspeita Clínica já era alta com esse resultados nas prioridade pós-tech só aumentou eu diria que é a principal hipótese com Certeza pela nefrite perfeito aí eu puxo agora a dúvida para você Lucas ele tem sintomas sistêmicos dor lombar alteração urinária e exame de urina alterado além de provas inflamatórias alteradas eu preciso fazer uma tomografia nesse paciente para avaliar essa infecção urinária o que que você acha perfeito eu vou dividir aqui em duas caixinhas então da indicação da

tombo aquele paciente que vai ser feita a tomografia cara que é o que a gente já discutindo Agora legal e o paciente que não melhora depois vai ter indicação do exame de imagem então frete só lembrando que no nosso caso a gente já tem uma certeza razoável que é pelo nefrite então a indicação de exame não é diagnóstica nesse momento não é como se fosse uma febre dor abdominal esclarecer que você não sabe se é um processo intra-abdominal E aí na toma ou se acaba achando que sinais de pé no nefrite né tipo aquele paciente

que não vai ter Sintomas urinárias com pele é aquela pegadinha que vocês menciona perfeito A ideia é que fica aqui é que você não precisa dar tombo para fazer o diagnóstico de pele é isso que tem que ficar claro e que não é para fazer tomografia em todos os pacientes compraram no efeito acho que esse é um segundo ponto importante então Quais são as indicações do paciente fazer a tomografia já logo depois dos exames iniciais por exemplo que é o nosso caso Nesse momento Então vamos lá usando como referência né uma revisão do New England

eles colocam assim a primeira indicação talvez é mais clara de todas até é o paciente cético e hemodinamicamente esse paciente Talvez depois da estabilização hemodinâmica vai receber um exame de imagem já assim meio que imediatamente perfeito aqui Lucas a gente não pode sentir instável a gente primeiro tem que pensar se ele tem alguma complicação né Será que ele tem um abscesso Será que Ele tem alguma complicação local secundária essa infecção ou se ele tem obstrução acho que obstrução é algo que a gente tem que ver nesse paciente porque algo que eu posso agir logo se

ele tiver obstrução que tiver complicando com uma perna Fit é o que eu posso agir com urologista de urgência Lembrando que no bandol da sepse né geralmente o pessoal decora antibiótico terapia tá no bando mas a frase completa é antibiótico terapia mais controle do Foco infeccioso né então se é uma série de infecção associado ao cateter tem que tirar o cateter se é uma sepse por impiema tem que drenar e poema e se há uma sepse para infecção urinária Que tal obstruída tem abcesso eu tenho que resolver esses quadros para poder dizer que tá tratando

não é só antibiótico e aproveitando que a gente falou de obstrução outro critério é presença que possibilidade de cálculo né pelo mesmo motivo esse paciente com o histórico de Cálculo ou com possibilidade de cálculo histórico de cálculo pode ter uma obstrução que é o que eu tenho que agir também ele viraria um foco fechado né A ideia é boa as outras indicações então seguindo né é o paciente que tem uma taxa de filtração glomerular menor que 40 então uma lesão renal aguda que chegue nesse nível que não é o caso do nosso paciente e aqui

se confunde com sepse né já que lesão renal aguda também pode estar nos critérios de CEP mas a Ideia aqui é que tanto o processo obstrutivo quanto um abscesso pode piorar a função renal né perfeito está relacionado ao maior possibilidade do paciente ter um cálculo de estruvita lembrando do Proteus aí né que ele vai aumentar o PH urinário então é daí que vem essa indicação A ideia é que os cálculos só conseguem ser formados com ph acima de 7.2 né uma loucura total então baseado no New England tem quatro principais indicações para fazer uma Tomo

no primeiro momento né então é o paciente séptico paciente com cálculo renal ou suspeita de cálculo renal associado paciente com disfunção renal e pacientes com ph urinária acima de 7 aproveitando essa revisão Pedro a gente tem um estudo interessante da Holanda tá o país baixos aí fica a dúvida que ele viu três coisas para tentar predizer se o paciente tinha alguma alteração radiológica e segundo seria precisar de alguma alguma intervenção cirúrgica de Urgência urológica tá quais foram essas três coisas que ele viu litíase então presença de litíase segundo PH urinário maior igual a 7 e

terceiro cliente menor igual a 40 então esses três juntos se ele não tivesse nenhuma dessas três o valor preditivo negativo para ele ter uma alteração radiológica de 93%, e pra ele não precisar de um procedimento analógico era de 99 a 100%. é bizarro muito alto né então a presença de um deles não é tão mas a ausência de todos Eles me me tranquiliza que esse paciente provavelmente não precisa de exame de imagem né exatamente mas aqui a gente tem que lembrar de alguns outros pacientes que podem ter quadros de pele mais complicadas aqui chama atenção

principalmente quem tem mal formação urológica que pode ter obstrução por exemplo e monossuprimidos E aí aqui os imunopridos podem ter infecções mais graves e complicações como abcesso renal etc e por último caso do nosso paciente Que é diabético então diabético descompensado tem mais risco de ter pelo benefícios mais graves e aqui entra a loucura da pielonefrite enfisematosa tá ligado isso essa ciência é louca né Lucas exatamente e o principal fator de risco justamente o Diabetes né exato quem é uma infecção grave né uma infecção que causa formação de gás no sistema urinário causa necrose de

parenquima e às vezes até precisa de procedimento cirúrgico né exato caso Graves pode até valer para nefrectomia né e aqui a associação forte com o diabetes né então isso entra como um dos motivos a mais para fazer considerar fazer imagem no diabético isso até porque o quadro em distinguível de uma perna em frente grave então entrarei a indicação de imagem e na imagem você veria essa pelo nefrite diferentona e com gás dentro e Pessoal vocês estão falando agora nesse momento sobre exames de imagem e hora tem horas tomografia Mas aqui é Tom é ultrassom volta

e meia tem essa dúvida né É aquela ideia que o a tomografia ela é mais sensível para ver essas complicações melhor para ver o cálculo enquanto que o ultrassom eu posso considerar em pacientes que tem alguma contra-indicação fazer tomografia né ou em locais que não tem acesso à toma né perfeito Então aquela pasta de gestante eu não tenho no serviço considero fazer uma atração porque eu posso ver processo de ultrassom eu posso Ver obstrução posso ver o cálculo a ideia só que a tomografia é um exame mais sensível aqui e até existe uma recomendação da

do Colégio Americano de Radiologia eles têm uma série de de recomendações que acho que traduzindo rapidinho aqui seria critérios de adequação de exames de imagem tá aqui circunferências né exato Então como é que funciona eles pegam uma doença e vem Qual que é o melhor exame para ver alterações dessa doença e tem um de Pelonefrite E aí o de pelonefrite recomenda a primeira recomendação deles é fazer uma tomografia de abdômen com o contraste deixando ultrassom como secundário aqui boa então tudo isso que a gente falou não é só indicações de tomografia do paciente que meio

que acabou de chegar no pronto-socorro tem só a urina 1 e o exame de sangue ali no máximo boa outra indicação bem estabelecida é aquele paciente que você tratou por 24 48 horas e ele não Melhorou ou até piorou do quadro aí você tá indo atrás de complicações da Pele que você Já identificou antes clinicamente ou até que você errou o diagnóstico né Às vezes você não tava em dúvida no diagnóstico aí acabou fazendo porque não não foi o quadro clínico não evoluem do jeito que você esperava né Então procura complicações procura de obstrução e

procura de outro diagnóstico né no nosso caso aqui a gente está então falando daquele grupo de pacientes que a Gente considera pedir na chegada ele tem critérios que a gente comentou aqui tanto diabetes quanto a lesão renal aguda né ele tem uma creatina de 1.56 que tinha sido 1.12 eu acho que tá bem indicado fazer uma toma agora que você acha Concórdia Fred aqui para ele tá bem indicado essa tomografia já no início da chegada no hospital beleza entendi que vocês querem a tomografia é nosso paciente já tinha um diagnóstico firmado de pielonefrite pela Clínica

pelo Laboratorial e pela urina mas ficou de fato o medo de ter alguma complicação né Desse paciente foi feito à tombo e aqui o seguinte tá no rim direito que é o local que ele tinha dor que é o local que tem alteração mostrou que o rim tava conforme dimensões habituais só que tinha presença de nefrograma estriado em terço médio inferior E além disso e o que chamava atenção era a presença de coleção de 86 ml em situação subcapsular pós-lateral do terço médio inferior essa Coleção eu falei ml mas em tamanho daria sete por três

por seis mais ou menos tá beleza além do mais pacientemente espessamento com densificação de gordura ureteral com compatível com processo inflamatório além de espessamento parental da bexiga também compatível com o processo inflamatório tá então no final o pessoal da tomografia lá o dou dizendo que a possibilidade de pielonefrite aguda associado a uma coleção sobrecapsular deve ser Considerada como a principal hipótese diagnóstica e agora pessoal a gente sabia que ia tomar um golpe né Pedro não sabia que ia vir alguma coisa não ia ser só uma pielo antibióticozinho vai para casa né tá chamando isso de

golpe ainda Beleza no final do episódio a gente conversa então assim o golpe Inicial então agora pensando sobre alterações da tomografia na pele então a gente falou muito de complicações aqui mas é esse paciente ele tem algumas alterações que Eu espero que me auxiliaria no diagnóstico da infecção né Quais são as alterações tomográficas associadas à performance tem um estudo brasileiro até que tentou avaliar quais eram as alterações mais comum na tomografia para pela nefrite e mais comum é a que você comentou que é o nefrograma estriado que é o rim contrastado ele faz umas estrias

né Exato eu tenho áreas de hipoperfusão do renal ao lado de áreas com perfusão normal e aí como tem alternância de uma Outra e parece que tem várias estriazinhas ali essa era a alteração mais associada mas as outras alterações que você comentou como entre ogeneidade da gordura pele renal que você comentou também aí outras alterações nefromegalia pode estar associada e de complicações o abcesso renal e pede renal que a gente também tem aqui também compatível com que a gente imaginava um paciente que tinha fatores de risco para complicação e tem uma complicação né Lucas exato

Assim o que chama atenção talvez não tão esperado esse abcesso já de cara assim né numa história de sete dias não mas para pontuar que não é comum você achar isso é verdade é quase que a marca radiológica ali da da perna nefrite mas o abscesso já não é uma coisa tão comum assim no primeiro exame Pelo menos eu estava comentando até antes com o pessoal aqui que eu já peguei um paciente um dengue que tinha né programa estriado então assim não é Tão específico assim ou esse meu n é muito baixo de uma pessoa

Maravilha e a conduta pessoal que vocês fariam para esse caso agora você quer que a gente faz antibiótico né Pedro é isso que você quer né exatamente né geralmente nos casos a gente não aprofunda no tratamento vai só até o diagnóstico mas é que nesse caso é importante a gente falar um pouquinho da escolha aqui que a gente vai fazer e tal perfeito acho que só salientando no começo aqui tem dois Antibióticos que a gente usa para cistite que a gente não vai usar para piorar Netflix que são missina via oral esses dois antibióticos a

gente não inclui beleza a escolha do tratamento desse Stick né então é bom lembrar aqui no nosso caso não vai não vai servir então já que a gente tá na gavetinha da pele e aqui nosso antibiótico de escolha vai ser essa flexione né uma certa geração perfeito aqui a gente tem além da cft Sony a gente teria duas outras opções que seriam as quinolonas então aqui se profox assassino levofloxacino Bactrim que é o sulfametoxazol trimetoprin Qual que é o problema dessas duas opções o Bactrim a gente tem taxas altas de resistência no Brasil tem estudo

falando até mais de 20 30%, então a gente não quer arriscar para esse paciente pode ser sensível pode não ser e aqui no lona a gente tem o problema tanto de aumento de resistência aí falando de 10 15 Dependendo do local mas também dos efeitos colaterais das quinolonas né hoje em dia cada vez mais se fala em tratamentos que evitam os acnolomas não posso aqui não não possa dar trem fica o que com certas oral aqui vai acabar ficando ceft traxônica o problema dele é justamente é esse ele tem só a aplicação intramuscular eu ainda

venosa o que você tá me dizendo é se eu quiser fazer para casa eu vou falar a pergunta que o Pedro Quer que a gente faça tem opção para casa para tratamento de pele essa resposta Essa é a dúvida do brasileiro então aqui a resposta é se possível fazer essa reflexione Hospital dia então Isso é uma opção do paciente para casa caso ele não consiga Hospital dia aí a gente tem algumas recomendações de especialista então aqui a evidência é bem mais baixa de fazer alguns esquemas mais estranhos né Lucas e isso então acho que é

bom salientar que a gente vai Entrar num terreno aqui meio sem evidência de boa qualidade O Pântano Das incertezas como diria Yago Jorge perfeito que você não vai internar ele vai para casa que a gente consegue fazer baseado em opiniões de especialista é você fazer uma primeira dose de cft Sony assim que ele tá ali no na sua sala de emergência na sua observação enfim Acabei de fazer o diagnóstico de bielo já faço uma dose né garante essa dose E aí você decidiu Que ele não vai ser internado Então já com essa dose feita você

vai pode fazer um esquema de pinolona para casa e aí ciprofloxacino 500 de 12 em 12 ou leva o fluxo assassino 750 uma vez por dia esse esquema pressupõe uma taxa de resistência melhor que 20% de quinolona né Lucas e assim o paciente está bem a ponto de tolerar esse seu possível erro de 20%. e ao mesmo tempo eu tô pensando aqui em pielonefrites não complicadas um paciente que está mais estável que eu Conseguir um retorno em dois três dias para checar cultura e aí qualquer coisa eu adeco meu antibiótico né não com certeza esse

paciente você vai mandar para casa mas ali com o telefone atualizado esperando a cultura né checando a cultura todo dia e você vai entrar em contato com ele ou vai pedir para ele voltar dali dois três dias para você reavaliado acho que isso é importante Se você vai usar essa estratégia que já tá no Pântano citado Pelo Fred e você tem que selar o compromisso com com o paciente que a aulicultura será checada em Dois a três dias e a terapia será ajustada será que ele tá no grupo de pacientes que o antibiótico não vai

funcionar Puts ele tá então vai ter que mudar a estratégia Ah não para ele funcionou Então pronto a gente fica mais tranquilo segue usando isso mas é esse compromisso ele tem que estar selado para poder tomar essa conduta né é uma paciente que você manda Para a vida e se piorar você volta não você já tem que se antever porque a taxa de resistência alta né então aqui a indicação é de setrexonic acabou de comentar e esse paciente já tem uma pela Netflix complicada por um abscesso então aqui já vai uma indicação de internação né

então pacientes com complicação pacientes com sepse existe essa indicação de eu começar o tratamento é hospitalar e terminar ambulatorial depois depende da melhora dele ou Completar ele em regime hospitalar E aí não vai ter esse problema de sedextronas aqui na loja posso fazer essa reflexiona de uma vez isso aqui a gente não vai ter dúvida ele vai ser internado e ele vai receber 7 tradicione top agora a segunda parte do tratamento e esse abscesso e essa coleção que que a gente faz hein Lucas é então o principal ponto que a gente tem que ver do

abscesso é o tamanho por que que eu falo isso então a gente vai ter assim que o abscesso não Necessariamente vai requirir uma intervenção urológica ali para se resolver beleza e o principal fator que vai para dizer isso é o tamanho então indo lá para os cortes a gente vai ter um tamanho de 3 e 5 os abaixo de 3 cm via de regra vão se resolver com antibiótico terapia então esses eu muito raramente vou mexer ali de maneira cirúrgica são bem pequenos né Às vezes até difícil de funcionar né exatamente os entre 3 e

5 tem alguns estudos que eu Li aqui que falam que mais de 90% também vão se resolver com antibiótico terapia então é aquele que você já não tem aquela certeza ali muito grande mas tem uma surpresa razoável não vai ficar tão ansioso já para mexer mas talvez reavalia depois com certeza e aí os acima de 5 cm já tem um consenso na literatura que Muito provavelmente você já deve chamar urologista e ele vai ter uma abordagem ali cirúrgica para drenar esse abcesso Então esse paciente nosso o Pedro comentou aí de um diâmetro de 7 cm

se eu não me engano então teria indicação também de chamar a equipe da urologia para avaliar uma drenagem certo com certeza Fechou então o tratamento controle do foco é antibiótico Bora nosso paciente foi feito ceftriaxona indicado internação foi chamado o pessoal da urologia para drenar E aí algumas coisas aconteceram tá primeiro no momento da função do abscesso eles não tiveram uma drenagem Satisfatória tá ficar até na dúvida se a coleção não tava muito densa então eles não conseguiram drenar de fato esse abcesso beleza e nesse meu tempo de conseguir Inter consulta programar o procedimento saiu

o resultado da urocultura e da hemocultura que foi coletada no início também e cresceu um estafalo áureus na urina e na hemocultura cresceu o mesmo estatuto o tempo de crescimento desta Floresta de 34 horas tá foi Pareado e veio com um perfil de resistência sensível a Oxacilina Ok E durante esse tempo que estava aguardando a hemocultura guardando a realização da drenagem do abscesso esse paciente ele foi evoluindo com persistência de febre durante a internação ele fazia febre todos os dias uma coisa que ele ativamente não relatava mas aquela queda do estado geral aquelas sudorese já

deveria ser febre e o PCR dele só aumentou ele tinha um PCR da entrada de 220 MG por desse litro que foi até 280 no terceiro dia de internação Esse é o segundo Golpe é isso Pedro tem o terceiro só só para me preparar tem o terceiro golpe quem chegou no final já sabe que tem o terceiro vamos lá não Beleza então aqui mudou um pouco a nossa visão né então a gente conseguiu identificar o microrganismo Mas a partir do microorganismo agora surgem novas condutas né se fosse um micro-organismo que a gente já esperava uma

Enterobactéria a gente manteria quando a gente estava até agora mas com o crescimento stafflóricas vem a suspeita de uma pielonefrite descendente ou seja esse paciente fez uma bacteriamia por estafilo esse estáfalo grudou no rim E aí foi descendo geralmente a gente pensa no mecanismo de panefrite como ascendente né ele tem uma infecção baixa sobe chegar ao rim só que existem esses casos especialmente stafilo Auris Cândida onde pode começar por uma uma Bacteriamiafogenia e evoluir para pela no efeito né isso aí Fred lembrar que o stafflorus ele tem essa característica de ir parando nos lugares né

então aqui gosta de grudar então assim a coisa muda de figura igual você falou quando você tem um áudios na sua urina é hora de você parar e pensar um pouco assim sair daquele automático da piano nefrite então da onde que veio esse statu não é comum então isso vai desencadear uma investigação Extra que você quase nunca Faz na pele nefrite boa então assim e além de tudo esse paciente deu sinal gerou uma outra né agora virou uma stafflecoxemia né acho que é esse nosso pensamento agora né E talvez nem se tivesse crescido e paciente

deu sinais que a gente talvez tivesse errado no começo né acho que isso é importante ele Manteve febre PCR subiu então mesmo que a gente não tivesse esse árvores agora talvez fosse a hora de recrutar ele e ver se crescia uma outra bactéria que Não o aurus boa então vamos começar a tratar ele direito agora né então aqui essa informação faz com que a gente faça nove investigação para avaliar da onde está vindo esse estafilococo usados então staphylocoxemia é igual a investigar endocardite acho que essa é a primeira coisa que a gente tem que fazer

então esse paciente inicialmente já merece um ecocardiograma é que a gente pode começar com ecocardiograma transtorácico Caso não ache nada posso evoluir para um ecocardiograma trans esofágico que é mais sensível beleza só lembrar do Eco né tem aquela coisa da gente Talvez esse paciente não é o caso mas esperar cinco sete dias de sintoma para aumentar a sensibilidade como ele já tá aqui quase no décimo dia de sintoma a gente pode pedir hoje que foi o dia que a cultura cresceu e aqui também aquele momento deu reavaliar meu paciente né Será que esse paciente tem

outros sinais de Endocardite então será que tem lesões em Palma e planta Fundo de ouro desse paciente como é que é será que tem alguma alteração então agora faz toda uma investigação para ver se da onde está vindo desse Staff é a hora daquele exame físico direcionado para endocardite né que não é errado às vezes não fazer ali no pronto-socorro mas agora que a gente sabe que tem um stafilo seria errado deixar de fazer nesse contexto perfeito outros locais Para procurar que a gente ainda não comentou coluna Então responde o ludicite é um local que

está frio gosta de bastante e se esse paciente tiver algum sintoma pulmonar eu posso até avaliar o pulmão também aqui também a gente pode otimizar o tratamento para ele né perfeito então a gente já viu que é s Então esse vai ser o antibiótico que a gente vai usar lembra do que a vancomicina ela é pior do que o axilaser que são sensíveis a oxa né Essa é uma Informação legal da gente ter isso é legal se ele tivesse usando banco porque você achou que ele tava grave já entrou com o banco agora que veio

o que é oxia sensível esse paciente teria que de escalonar porque a Oxi ela vai ser superior né E se a gente Às vezes a gente tem a ideia que um antibiótico de maior espectro mata mais a bactéria e aqui é o contrário a vanco é pior do que algo que só Celina nos óxido CS Maravilha Beleza pessoal então o nosso paciente foi trocado a ceflexona por oxa e já adiantando que ele depois de 24 horas de óculos ele já começou a ficar a febril tá e o PCR Começou a cair então de fato o

ajuste de antibiótico foi bem para ele coletaram culturas de controle para ver se está aflue ia ficar perfeitamente positivo e não tava não ficou perfeitamente positivo a cultura e o eco transtorácico veio normal foi feito exame físico que vocês falaram incluindo O fundo de olho que também não mostrou nenhum sinal de endocardite tem só um ponto que eu Lucas a gente até comentou de falar no começo mas foi passando e a gente nem foi falando né esse paciente tem um histórico de alergia a penicilina e ele está com Oxacilina agora passou 24 horas e não

aconteceu nada então acho que a gente tá bem tranquilo que essa alergia não era nada mas acho que é bom salientar que alergia a penicilina não predis alergia acéfalosporinas e acaba Tenêmicos a relação de as duas alergias juntos é muito baixa e que a maioria dos pacientes que diz ter alergia a penicilina não tem ou ele teve alguma relação cutânea leve na infância ou ele fez algum teste na infância teste cutânica em uma época fazia nas crianças e veio positivo mas isso necessariamente não predis então quando que a gente vai pensar em não dar penicilina

para esse paciente quando ele tiver um histórico Claro de anáfilaxia se o suspeito ou ele Tem um histórico Frade na reflexia aí eu evito as penicilinas fechou perfeito Fred talvez a gente pudesse ter perguntado para ele né como que foi essa história de alergia eu acho que o pessoal perguntou ou foi na louca mesmo acho que foi lá louca é mesmo tá mas assim é legal você falar isso Fred então que existe um roubar um minuto que ele podcast para falar que existe um episódio de um podcast americano então tem a limitação do inglês que

é do Core I am que é só sobre alergia a penicilina no episódio excelente e que ele fala que essa informação que a maioria das pessoas acham que tem alergia a penicilina mas não tem E ele cita quatro motivos para isso para as pessoas acharem que sem ter né o primeiro motivo é que a alergia a penicilina ela vai diminuindo com tempo às vezes ela até pode ter um quadro alérgico leve na infância mas que passa ou da fase adulta segundo motivo a pessoa ela pode Confundir uma um Rash viral como se fosse alergia Então

ela tem um quadro de mononucleose faz uso da penicilina abre o hashi da mononucleose e acha que o problema era da penicilina e a partir de Então vai falar que é alergia terceiro motivo de uma pessoa achar que tem alergia a penicilina não tem é ela confundir efeito adverso com alergia Ah eu usei penicilina e tive diarreia Então quer dizer que sou alérgico não você teve um efeito adverso isso não é uma Alergia diária isso diário e o quarto motivo para a pessoa achar que tem alergia mas não tem é ela achar que é hereditário

a minha mãe tem alergia a presilene então eu também tenho alergia e só que isso não é necessário tá o último informação que eu falava nesse Episódio não vou falar mais dele mas está aqui vai ficar aqui nas referências do episódio é que ou os pacientes que alergia a penicilina tem maior chance de ter m r tá um stafloros resistente a oxa Mas é não foi o caso nosso paciente não sabe Exatamente porque esse aumento da resistência Talvez seja porque os pacientes ficam mais tempo no hospital porque nunca acha o esquema de antibiótico ideal e

esse tempo prolongado no hospital aumenta as chances de RSA Mas não foi o caso do nosso paciente a gente está falando de um MSS bobinho além dessa referência padrão tem uma revisão do jama de 2019 avaliação e Conduta na alergia penicilina que acho que vale a pena quem tiver interesse dá uma olhada a gente vai deixar na referência também uma questão que a gente tem agora Fred Talvez a gente vai pedir um eco trânsito fágico para esse paciente essa é a pergunta de um milhão de dólares das várias que a gente teve nesse podcast ele

tem algumas coisas que talvez falem contra a endocardite né Por exemplo a melhora rápida dos sintomas dele com 24 horas só de antibiótico tá Essa positividade do staffle em 30 e poucas horas que é um tempo longo querendo ou não a gente sabe que abaixo de 12 horas aumenta muito a chance de ter uma educandite né uma Conce maior de bactéria ali no sangue mas ao mesmo tempo é um paciente que demorou um pouco para melhorar a gente errou primeiro antibiótico querendo ou não ele é um paciente diabético então imunossuprimido querendo ou não então dá

vontade de pedir esse transistorágico né cara eu Também fiquei aqui na vontade mas acho legal a gente comentar isso e existe até alguns Stories que tentam predizer o risco de endocardite né existem vários deles existe o positro score o predict eversa os três tentam avaliar fatores de gravidade e fatores que vamos chamar mais atenção para aprender se esse paciente não tiver esses fatores eu poderia considerar não investigar mais a fundo assim eucardite me incomoda esse paciente de algumas coisas a gente não Tem a fonte dessa stafflexo me incomoda algumas coisas que a gente não perguntou

pra ele né se ele é usuário de drogas acho que isso é uma coisa que a gente teria que perguntar para esse paciente se ele tem aquela história de de procedimentos dentário geralmente está associado com streptococcus não a gente poderia perguntar também também e se ele usou algum antimicrobiano antes de vir com a gente se a gente não tem esse dado imagina que não mas se ele tivesse usado Algum microbiano poderia falsamente aumentar o tempo de positividade você falou que ele teve uma melhora depois da oxa Mas serve traccione tem espectro contestafylococcus existem em suas

tentando usar essa tradições para estafalo então eu tenho dúvida se esse ele teve uma melhora tão rápida Foi por causa da oxa ou ele teve a melhor no terceiro dia na verdade o que acontece em staphlocoxiamil o paciente às vezes demora para melhorar da febre Então o Que acontece em paciente tem estafilocococemia especialmente paciência entendeu cardite É você começa com tratamento adequado mas ele mantém febre persistente e isso começa a incomodar com mais incomodar mas é comum nesses pacientes fazer até cinco dias às vezes de febre sete dias Apesar de eu ter que investigar complicações

isso pode acontecer numa estafilocococemia numa cardiorres normalmente Então eu fico em dúvida e por essa dúvida assim Me incomoda um pouco eu pensaria em pedir mas acho que dá para discutir dá para discutir com o paciente também etc fechou pessoal seguinte tá foi aprendizado ecotranosofágico veio normal tá veio sem presença de vegetação e aí refrigera anamnese como o Fred mencionou ele não é usuário de droga injetável ele não fez procedimento dentário também recente e sobre os antibiótico ele fala que usou só apenas antibiótico tópico porque nos últimos três meses ele teve Três quadros de furúnculose

tá E existe na literatura um quadro de furuncolosa que pode fazer uma infecção renal tá que é o carbúnculo renal existe é os pacientes eles podem fazer uma estafalocoxistenia após lesões de pele e furúnculo é um dos quadros típicos é um quadro que é menos descrito nos últimos 30 anos mas que tem alguma literatura mais antiga falando de quadros que o paciente evoluía para esse quadro de um abscesso renal principalmente localizado Na região subcapsular mais longe da pelve porque um abcesso que é mais localizado mais próximo da pelve fala mais de algum problema de obstrução

alguma infecção ascendente a infecção quando ela vem da Via hematogênica tem maior chance de fazer essas infecções renais mais na região periférica mais a região subcapsular como é o caso do nosso paciente tem uma revisão até da década de 80 que mostrou que a maior chance de ter infecção é em pacientes Diabéticos e é maior do lado direito que é igual do nosso paciente tá é uma infecção que tem diminuído porque a gente trata melhor os quadros de infecção de pele então tende a ter menos quadros assim mas era mais escrito antes também tem uma

questão interessante que é mais comum em homem jovens tá é outra característica desse quadro que não é mais tão comum como já foi esse nosso paciente então ele começou a melhorar cada vez mais a proposta de antibiótico Terapia dele ficou para fechar 4 a 6 semanas já que ele não conseguiu controlar o foco infeccioso tentar fazer uma uma antibioterapia mais estendida E aí tivemos uma situação com esse paciente é que no sexto dia de tratamento onde foi realizado todos esses exames o paciente ele falou que ele não tinha mais condições de ficar internado Ele precisava

resolver uma questão fora do hospital por motivos pessoais e que ele Precisava ir embora Foi explicado que o processo não estava bem controlado que a terapia indicada que era de drenagem não foi realizada e a tendo em vista principalmente a possibilidade de não completa resposta devido ao tamanho do abcesso como Lucas mencionou mas ele sabendo de todos os riscos ele falou que ele precisava ir embora tá pera acho que esse problema levanta duas discussões aqui uma das discussões é a vontade do paciente de ir embora quando ele Necessita de um tratamento hospitalar e a outra

discussão é necessidade de tratamento antimicrobiano e versos vo mas são as discussões que surge aqui porque o nosso paciente a princípio tem condições de responder por ele né então ele ele se ele tem desejo ir embora é uma coisa que precisa ser respeitada e ele não tá totalmente tratado né porque a princípio essa ele precisaria de mais antibiótico e princípio porque ele mal tá a terapia De escolha que era drenagem não foi conseguida realizar né sobre esse primeiro ponto o paciente ele tem direito de ir e vir se ele consegue responder pelos próprios atos né

então aqui a gente não tá falando de crianças a gente não tá falando de pacientes psiquiátricos ou idosos em Delírio paciente está consciente ele tem direito de ir embora Se ele quiser E aí ele tem algumas opções ele pode solicitar alta para equipe médica a equipe médica pode Fazer um tema de responsabilidade onde ele fala que ele aceita qualquer problema que ele tenha na alta isso é extensamente registrado em prontuário e isso só pode ser feito em pacientes que não tem perigo eminente de vida apesar do que ameaça falar que isso pode ser feito o

médico ele é responsável pela Auto Independente de tudo então qualquer coisa que aconteça com esse paciente fora é responsabilidade sua mesmo que ele tenha assinado o termo Então existe Um problema jurídico aí o segundo jeito é levar de aí ele não te avisou ele se manifestou que queria ir embora você falou que não ele foi embora né então existe esses dois jeitos dele ir embora agora sobre antibiótico hoje em dia tem uma discussão muito grande sobre EV versus v.o e que antigamente a predominância de evento em antibiótico terapia era muito grande e vê sempre superior

a v.o mas vários estudos estão tirando essa predominância Então a gente Tem estudo com endocardista tratamento v.o ósseo merid com tratamento v.o bacterímia por estafilo num paciente que tivesse estável com negativação de cultura sem complicação dá para considerar esse paciente ser tratado ambulatorialmente se for o pensamento da equipe eu não acho que desse paciente isso seria uma conduta que colocaria ele em risco é isso que eu quero dizer Fred foi raciocinado dessa forma tá como você Mencionou Foi bastante foi bem escrito no prontuário assim bem completo sobre orientação que devido ao paciente ter apresentado uma

melhor clínica apresentada uma melhora elaboratorial foi repetido tomografia o abcesso apresentou sinais de ter reduzido também um pouco de tamanho ainda acima de 5 cm mas agora com seis por centímetros então devido tudo isso achar que dá para tentar fazer a terapia via oral apesar de não ser a primeira escolha da equipe Assistente tá esse paciente ele vai de alto cubactrim que mostrou na cultura que o stafloar 0 sensível a esse antibiótico e o nosso paciente Retorna depois de três semanas utilizando Bactrim para repetir a tomografia que mostrou um bom Regresso do quadro infeccioso e

nós paciente continuou super estável em Progressão de melhora Ok top fechado pessoal fechado e é isso pessoal acho que o que você parece caso porque ele tem vários vários momentos de De mudança de padrão né já começa sendo um homem aí depois não é uma bactéria comum está aflueros que não é uma endocardite é uma infecção de pele que fez bacteremia e que tinha sinais que tinha pistas que não eram cardíaco como Lucas mencionou Então acho que é bem legal esse caso para trazer alguns pontos de aprendizado fechou fechado Bora para o Salves bora [Música]

Lucas quem é o seu salve de hoje Pedro Hoje meu salve vai para o meu grupo de residência aqui da escola que eu fiquei devendo para desde o primeiro episódio inclusive Então vamos lá é o grupo fazendo a boa então um abraço especial abraço especial para Humberto e para Luiza e para o Igor e para Alice também então aí comigo na correria do dia a dia quem faz residência sabe que às vezes não é fácil então a amizade muito boa que eu consegui com esse grupo que tem né cara um golpista assim De viagem bizarro

aí camarote no Maracanã só Deus sabe como alguma coisa [Música] do Hospital São Paulo ela fez medicina no Einstein da primeira turma e ela comentou comigo na verdade um colega de grupo dela comentou comigo que ela falou que podia ser como fosse uma banda de rock Cara essas comparações com bandas de rock é muito doida né é engraçado demais né mas um salve Muito obrigado nela abraço Daniela abraço Dani foi Minha R1 do Meio muito boa [Música] e o meu salve pessoal vai para o é eu vou talvez eu falei errado o seu nome Eric

desculpa é Eric tomyuki Oi tá ele é um estudante de medicina que faz faculdade de medicina lá em Indaiatuba e ele é fã do TDC desde o primeiro episódio tá ele sem querer estava olhando podcast medicina quando TDC lançou o primeiro episódio E desde então ele acompanha a gente ele tava presente Numa aula que eu dei lá pro pessoal da Medicina de emergência lá da de Indaiatuba e ele me parou depois da aula falou que acompanha desde o primeiro episódio Fiquei muito feliz assim de ter um cara que acompanha a gente então desde o início

que nem foi a gente que implorou para ouvir velho no começo o cara por favor Ouve aqui não ele sem querer achou E desde então eu gosto do nosso trabalho então um abraço Eric Muito obrigado aí pela audiência E é isso pessoal lembrar de seguir a gente no arroba tá de creamcagem tantos no Instagram no Twitter no YouTube e fazer aquele Jabá clássico né que é o nosso produto que a gente gosta tanto que é o guia TDC a nossa plataforma de revisão e atualização e clínica médica que é que tem cada vez mais conteúdo

lá fechado valeu valeu falou [Música] objetivo educação médica não utilize como recomendação para isso procure o Seu médico [Música] essa é uma produção [Música]