Leishmanioses - Aspectos clínicos, imunológicos e laboratoriais

O Olá pessoal a nossa aula de hoje é sobre leishmaniose mas o que que são as leishmaniose na verdade as leishmaniose são um conjunto de doenças infecto-parasitárias que apresentam um amplo espectro clínico é a importância das leishmanioses Red principalmente na sua Ampla magnitude e distribuição geográfica ela acomete especialmente em indivíduos de baixa renda em países Tropicais indivíduos negros e geralmente indivíduos negros também é mais comum entre é a festa uma faixa etária de jovens de 20 a 49 anos mais ou menos um indivíduo do sexo masculino e no início das leishmanioses é o era um

padrão de transmissão muito associada com indivíduos em contato com florestas ou simplesmente uma zoonose não é uma doença que ocorria só mesmo entre animais silvestres mas hoje em dia é Caracterizada como uma complexo de doenças comuns em zonas rurais que foram desmatadas em regiões peri-urbanas é considerado uma antropozoonose O que é uma antropozoonose é uma doença que acomete especialmente os animais mais que podem vir a cometer os homens também o homem também são é causada por protozoários responsáveis por patologias cutâneas mucocutâneas ou viscerais daí Por isso que eu digo pra vocês que têm uma um

Amplo espectro Clínico são parasitas intracelulares eles vivem especificamente em células do sistema fagocítico mononuclear Quais são as células macrófagos monócitos e por células da entre "assim por diante apresentam um ciclo heteroxeno então nós temos dois hospedeiros a gente falou hospedeiro vertebrado especialmente é O que são mamíferos silvestres e alguns domésticos com importância Epidemiológica e os hospedeiros invertebrados são insetos do gênero lutzomia são flebotomíneos do gênero lutzomyia que existe em torno de 22 espécies que podem infectar o homem são parasitas da família trypanosomatidae e gênero leishmania e de dois subgêneros importantes sobre gênero Leite humano e

subgênero viannia em todas as pesagens tem achar gaze aqui no Brasil acho que o próximo slide Inclusive já tá falando disso a gente tem oito espécies mais importantes que causa o por exemplo a leishmaniose cutânea a gente tem a brasiliensis agulha nesses amazonenses lencioni e assim por diante a cultura disseminada brasilienses e amazonenses é a que causa doenças mucosas Brasiliense amazonense goianienses cutânea difusa apenas a espécie neste uma leishmania amazonensis EA visceral apenas a espécie neste mano e leishmania infantum ou também chamada De chagasi leishmania chagasi bom então as leishmaniose as Como eu disse no

início da aula apresenta uma alta prevalência em todo mundo né torno de 12 milhões de casos mas acomete especialmente áreas tropicais e a gente tem uma população então de 350 milhões e com raríssimas exceções as legiões leishmaniose elas constituem Zoonoses de animais silvestres com os marsupiais carne carnívoros roedores primatas Tattoos preguiças tamanduá na e o homem é basicamente um hospedeiro acidental não tem muito um papel epidemiológico no sentido de manutenção desses parasitas na natureza e é a inoculação da leishmânia que é feita pelo flebotomíneo o aluno família é que vai determinar a lesão cutânea naquela

porta de entrada e que evolui Pode sim evoluir para cura de acordo com alguns critérios clínicos que eu vou mostrar para vocês só que a infecção ela na grande maioria Dos indivíduos ela continua tempos depois surgem as lesões ou determinadas ou invasão da mucosa nasal faringe a meses ou anos após a lesão cutânea e a gente chama esse período até de latência clínica né O que é consequente mesmo a disseminação linfática ou hematogênica do parasito o relação a presença da leishmaniose no Brasil a gente vê que houve uma expansão na década de 80 basicamente era

bem restrita a áreas Mais Rurais de 19 estados brasileiros em 2019 é houve assim uma grande é uma um surdo é o maior número de casos vamos dizer assim em todos os estados mas são mais prevalentes na Região Norte até por questões de clima pela presença da Mata e tudo mais o maior número de casos é realmente na região norte do país no Brasil ele tem um perfil a fingir de ser mais comum em adultos jovens do sexo masculino né indivíduos na faixa etária Entre 20 e 49 anos e vamos falar um pouquinho sobre as

formas desse parasita da leishmânia Lembrando que a gente vai falar por enquanto só da leishmaniose tegumentar Tá bom vamos falar primeiro dessas formas intracelulares que elas são chamadas de amastígotas são formas que não apresentam flagelo e se multiplicam no homem é especificamente dentro dessas células do sistema fagocítico mononuclear como macrófagos células Dendríticas neutrófilos e monócitos né o amastigota gente Ele tem ele é uma forma circular e ele apresenta um DNA extracromossômico A O que é o cinetoplasto então ele basicamente ele é circular apresenta um núcleo a externa mente ao núcleo a gente tem o cinetoplasto

tá E é também essa forma é a forma infectante projetor aqui a gente observa uma célula do sistema fagocítico mononuclear com várias zonas de gotas no Seu interior como que não está muito próximo da gente não tem proximidade eu não tô conseguindo ver as as o cinetoplasto Mas você coloca em imersão aumento de mil vezes aí você vê tranquilamente a forma arredondada com o cinetoplasto no seu interior é assim que a gente faz o diagnóstico Agora sim maior aumento observa que o núcleo da Norte gota e aqui o cinetoplasto centroplast também contêm DNA tá um

DNA é extranuclear É a forma promastigota é a forma que vive no intestino do vetor e é uma forma de multiplicação também tem de 10 a 20 mil quilômetros de comprimento o flagelo na porção anterior e um cinetoplasto próximo à região anterior então se retoplastia ao contrário do que a maioria pensa ele não é a região central próximo ao flagelo ele não é a região anterior desses parasitas região anterior é aquela que contém flagelo Como cinetoplasto é é anterior então ele fica próximo ao flagelo do parasito tá E é a forma infectante para o homem

tão quando o quando a luz o meia vem fazer o seu repasto sanguíneo ela acaba injetando inoculando indivíduo né formas promastigota que a gente chama de promastigota metacíclica infectantes E são essas formas que quando fagocitados por macrófagos monócitos neutrófilos E como informa amastígotas são as intracelulares obrigatórias é mais mais um pouquinho sobre a morfologia das formas promastigota saque também muito bem corada a gente vê o cinetoplasto o flagelo e o núcleo são formas que crescem relativa relativamente bem cultura e da é possível manter laboratório também com relação aos vetores é no caso do que é

hospedeiros invertebrados como os Dípteros da família que ficou dida e subfamilia phlebotominae apenas as fêmeas são hematófagas tão somente elas que podem contaminar o homem existe em torno de 50 espécies vetoras da leishmaniose tegumentar nas Américas Mas todas são do gênero lutzomyia tá pelo menos aqui nas Américas e ela se infectam ao picar mamíferos infectados é ela também é chamada popularmente de cangalhinha mosquito-palha Birigui Por Que que a gente tem E é porque que a gente tem leishmaniose aí em todos os estados brasileiros é um vetor extremamente adaptável ele não tem assim grandes especificidade com

relação a habita com relação a fazer seu repasto sanguíneo Então faz repasse sanguíneo em roedores em cães e no próprio homem então ele foi facilmente adaptável Além disso é uma espécie encontrada na em todos os estados ela se adapta muito bem a Diferença é copos para poder e acaba é sendo ali né mantendo né cadeia de transmissão e no Brasil Então a gente tem diversas espécies são vetores da leishmaniose tegumentar americana é com relação a visceral apenas uma que a luz homem longe falta pegar a principal elas sumiram de paus ouvir põe sobre Extratos do

momentos repletos de matéria orgânica tem um hábito crepuscular Tende a fazer o seu repasto sanguíneo entre as cinco e às nove da noite que é o que a gente fala de que é o período de maior transmissão transmissibilidade Além disso com o aumento populacional dos insetos na após as estações chuvosas né tende a ser também quando a gente encontra o maior número de casos de leishmaniose e são sim nos melhores vetores daqueles que têm hábitos antropofilicos que tem um hábito antropofilico por exemplo fazer Um repasto sanguíneo do homem facilmente faz repasto sanguíneo um homem tá

e tende a viver em ecótopos em proximidade com o homem é que a gente observa alguns ciclos de transmissão que são mantidas então áreas de é de desmatamento aqui a gente observa uma cabana próxima as florestas aqui em áreas rurais onde a gente encontra também e um proximidade tá vendo com florestas e em regiões periurbanas das grandes cidades que a gente tem vários casos em nas Regiões peri-urbanas de BH de São Paulo e aqui os ciclos da a usa hospedeiros vertebrados são considerados reservatórios silvestres do parasito ele não bastasse os pedreiros né ele também um

reservatório quer dizer que ele mantém o parasito e ele é importante porque é como são animais em que o flebotomíneo faz o seu repasto sanguíneo são animais que se mantém infectados e contaminam foi bom domínio também tá então a gente tem aqui as raposas esse Aqui é o didelphis marsupialis que é um gambá vários tipos de roedores aqui mostrando a faca E é todas é todos esses animais têm a sua importância epidemiológica já determinada é bom e os com relação aos cães os gatos os equinos porque sabe-se que todos eles são capazes né de adquirir

leishmaniose também inclusive tendo manifestações clínicas com relação aos gatos e aos equinos não se conhecem a importância deles na transmissão para o homem né na Importância deles em se manterem por exemplo uma cadeia de transmissibilidade em que o homem esteja envolvido porém com o cão já se conhece o cão e e ele é caracterizado como a um hospedeiro vertebrado que é um reservatório doméstico para leishmaniose tá e foi embora existam relatos de vários animais infectados muitos deles em Fort contato com um homem nem todos têm o seu papel de biológico realmente determinado como como tem

dos cães tá pela sua Proximidade com o meu número de casos em cães costuma preceder o número de casos em humanos então importância dele científicamente já está com a é bom e Como ocorre o ciclo no que botou milho né no hospedeiro invertebrado quando a fêmea vai fazer seu repasto sanguíneo ela no indivíduo infectado ou por exemplo um reservatório só em outros hospedeiros como marsupiais e assim por diante ela acaba adquirindo as formas amastígotas no interior de Macrófagos juntamente com os neutrófilos eu tenho quando ela ingere o sangue no interior do intestino essas formas são

neste gotas vão se diferenciar a gente tem diversos tipos de forma como paramastigota as próprias provas de gotas da medida que vai migrando para as porções mais anteriores intestino elas se diferenciam se multiplicam e migram para probóscide do inseto nessa região fica fácil né no momento em Que ela for ficar um outro animal fazer um novo repasse sanguíneo ela e para essas formas é para o nosso gotas metacíclicas infectantes no indivíduo então o ciclo ele ele dura de 3 a 5 dias mais ou menos essa liva a saliva desse certo apresenta diversas substâncias que tem

função vasodilatadora que a tática tudo para facilitar o processo de infecção do hospedeiro é e como é o ciclo da leishmaniose no hospedeiro vertebrado então o ciclo se Inicia quando a luz some ao fazer o seu repasto sanguíneo acaba inoculando as formas promastigotas metacíclicas infectantes na pele desse indivíduo então células do sistema imune locais como por exemplo macrófagos né acabou fagocitando essas células esse esse esse tomate gotas e no interior de macrófagos monócitos neutrófilos é essas formas se transformam em amastígotas no interior do Palio o sono as formas umas gotas multiplicam-se avidamente Acabam promovendo A

Lise celular e a liberação de outras diversas formas amastígotas ali naquele espaço e assim novas células do sistema imune como neutrófilos monócitos e macrófagos que fagocitam nessas amastígotas o ciclo vai ocorrendo assim de uma forma indefinida o próprio processo de interação que a gente vê é é é mais manifestações clínicas estão super em relacionadas com a resposta do indivíduo e também pode espécie de de leishmaniose que ele Adquirir ó só Relembrando no flebotomíneo a fêmea vai adquirir as formas a nascer gotas no interior das células do sistema fagocítico mononuclear né uma prova na nossa neutrófilos

esse é passo sanguíneo vai ser envolvido por uma membrana que a membrana peritrófica no interior do intestino do vetor é essa membrana depois ela ela é desfeita e os parasitos conseguem se aderir ao epitélio do intestino delgado Se diferenciar em formas próprias de gotas para notebooks E à medida que elas vão se multiplicando diferenciando elas vão em direção à região anterior do parasito até migrarem para probóscide né É É lá na na cavidade bucal vou correndo dessas diferencie ações de nas formas infectantes para o homem tá E lembrando porque a gente tem aqui o cão

e roedores nesse ciclo porque os flebotomíneos ele se ele se as fêmeas né ela se alimentam também de sangue tá e elas vão se Utilizar dos de animais ou do próprio homem tá das fontes ali mas mais disponíveis Lembrando que nos casos de leishmaniose mucocutânea cutâneo difusa e ali ver as amasti gotas caem na circulação sanguínea e linfática e acometem outros pontos do organismo quando a gente fala da forma tegumentar se simplesmente todo o ciclo vai acontecendo de forma bem localizada né Se bem que hoje em dia se sabe que é no final embora a

gente diga que é a forma Cutânea ela se cure com tempo fiquem parar de semana e sente-se ali naquela lesão por quê Porque ela nos depois ou meses depois o indivíduo passa até por exemplo não fala mucosa ou uma forma disseminada para a gente sabe que essas formas esses parasitas eles adquirem a capacidade de cair mesmo na circulação sanguínea e linfática não é preciso disseminar e promover outras formas clínicas da leishmaniose E aí bom então a forma clínicas manifestações Clínicas não dependem só da espécie adquirida do genótipo do parasito não também depois depende da Resposta

imune do indivíduo aquela Leite manha eu vou tentar falar da forma mais clara para vocês mais simples e Clara para que vocês possam entender todo esse aspecto esse espectro Clínico que a gente encontra na leishmaniose aqui a gente vê algumas formas cutâneas e da leishmaniose e aqui a gente vê a forma visceral todos têm desde uma lesão Na pele que tem uma grande capacidade de autocura de segurar de forma independente até formas de Será que são formas sistêmicas e que levam um indivíduo a morte se não tratado E por que que acontece isso né Eu

gosto de pensar na leishmaniose como uma bala uma balança né de um lado da balança eu tenho a Resposta imune do indivíduo do outro lado da balança tem um genótipo do parasito e eu tenho diferentes respostas imunologicas também nas leishmanioses Por exemplo mucocutânea o indivíduo ele tem uma resposta th1 muitas exacerbada no indivíduo com leishmaniose cutânea difusa na própria leishmaniose visceral é o outro lado né é completamente oposto ele basicamente zero ou tem uma resposta celular muito pequena então depende da resposta th1 e th2 acidez indivíduo quando ele responde fortemente e quando ele não responde

só para lembrar para vocês que a Resposta imune PH um é a Resposta imune celular é a responsável Pela pelas inflamações é a responsável por aquela é a gente fala de hipersensibilidade tardia enquanto que a resposta th2 gente a resposta produtora de anticorpos Então vamos pensar o seguinte o indivíduo que tem uma leishmaniose mucocutânea é o indivíduo que responde responde muito bem do ponto de vista celular não entre tem uma resposta imunológica celular muito ativada e quase não Produza de corpos E contrariamente o indivíduo com a leishmaniose cutânea difusa ele quase não responde do ponto

de vista celular consequentemente ele tem uma alta produção de anticorpos mesmo que esses anticorpos não sejam específicos não sejam importantes no processo de cura desse indivíduo não vão promover a cura até porque as formas amastígotas por serem parasitos entre os celulares eles dependem da resposta th1 para serem extintos então uma resposta th1 forte é Uma resposta que vai matar o parasito e vai conter a infecção e uma resposta th2 aquela que vai levar a uma forma de disseminada da leishmaniose por quê Porque anticorpos não ajudam no processo de cura né É ou da da contenção

das formas amastigotas e os indivíduos com a leishmaniose cutânea naquele esperto que eu falei que tem uma que tem uma cura espontânea eles estão na metade no meio caminho eles têm uma média Resposta imune celular Em média A Resposta imune humoral o restante disso tudo gente as outros outros tipos clínicos eles são excesso de um ou de outro isso é tão importante porque porque isso vai importar para gente lá no diagnóstico é por isso que eu vou saber que o indivíduo por exemplo com leishmaniose mucocutânea responde bem noted Montenegro enquanto com cutânea difusa o leishmaniose

visceral não respondem Tá bom mas para frente a gente volta E complementando né O slide anterior é justamente esse balanço entre a Resposta imune th1 th2 que também controla a carga parasitária né e a celeridade da doença porque também não é bom eu ter uma forte resposta th1 a muito forte porque porque a Resposta imune celular é tão intensa tão intensa que pronome destruição de tecido que é o que ocorre por exemplo namoro namoro cutânea né e uma resposta puramente th2 também não é bom eu olho os parasitas eu oro lesão Ela tá repleta de

parasita tem uma resposta th2 não consegue conter a multiplicação das gêmeas Então não é interessante você teu os extremos né os extremos com contribuem para uma doença Severa vamos assim bom E se eu pudesse ver com um microscópio o que que acontece do ponto de vista imunológico quando o flebotomíneo vai lá e faz um repasto sanguíneo para o frevo também não infectado que é isso que eu quero contar Para vocês agora tô no momento em que a fêmea faz o seu repasto sanguíneo ela inocula as formas promastigotas metacíclicas infectantes juntamente com antígenos salivares que provou

promover a vaso dilatação a quimiotaxia de células na resposta imunológica e etc pelo local mas primeiras células que chegam ali na pele naquela região são neutrófilos Tá mas também chegaram monócitos macrófagos e o que que eles fazem eles pagou se tão eles pagam citam As leis humanas que estão ali presentes que foram inoculadas no momento que elas fazem isso o que que os macrófagos os neutrófilos fazem vão tentar matar e eles fazem isso produzindo do Retiro do oxigênio produzindo óxido nítrico tá em alguns neutrófilos que chegou aqui e eu não ia antes tantas vezes eles

também produzem mais substâncias mais citocinas chama quis que são aqui no táticas também que promovem a chegada de mais células de defesa ali Para o local né mais neutrófilo mais não gosto mais macoco bom em um dado momento em que eles estão nessa luta para matar as amasti gotas um neutrófilos se diferencia uma célula da igreja que que uma célula dendrítica é uma célula apresentadora de antígeno o que que ela faz ela falou cita as formas amastígotas ele vai ser responsável por apresentar antígenos dessa forma chegou tá as células de defesa lá nos órgãos Linfoides

secundários né no nos linfonodos baço os órgãos que estão lá então ela negra para se pela circulação sanguínea e linfática essas ela deseja que vai até aos linfonodos como eu falei é o baço e lá é ela apresenta o antígeno de Marte bota essas células que a gente chama de PH zero porque elas não se diferenciaram ainda e também começa a produzir uma grande quantidade interleucina-12 no momento aquela produzem interleucina-12 ela é estimula Essas células que também estão lá reconhecendo antígeno a se diferencia se diferenciar em resposta em células do tipo th1 essas células do

tipo th1 que elas fazem elas vão para o sítio São recrutadas para o sítio de infecção e lá elas produzem interferão Gama é uma potência ativador de uma troca o Aí sim o macrófago se torna forte o suficiente para matar as anote gotas como que faz quando ela faz isso é estimular os Macrófagos a produzir uma grande quantidade de reativos de oxigênio então mata tantas amastígotas intracelulares quanto as que estão ali no na pele região vamos dizer assim porque produz óxido nítrico o que tem a capacidade de atrair se lembra então eles começam a produzir

grande quantidade de substâncias que matam as formas neste gotas então a gente diz que uma resposta terá uma resposta protetora uma resposta que produz Resistência leishmânia bom isso a gente tivesse um outro cenário que também pode acontecer acontecer né essas células dendríticas vão lá processam essas anote gotas e apresentam né é essas essas esses antígenos de amastigota essas células pega zero lá nos órgãos linfoides e aí estimula leva a produção de citocinas como por exemplo interleucina-4 que estimula a Diferenciação das células entre H2 células th2 por sua vez produzem citocinas que estimulam linfócitos B a

produzir anticorpos né plasmócitos são antes são as células B produtora a gente cobra então produz basicamente uma ampla Gama de anticorpos tá então é uma forte Resposta imune humoral Qual que é o problema de você ter uma Resposta imune humoral anticorpo não mata Aleixo Ana que eles tinham parasita intracelular perdido que quando o indivíduo tem uma Resposta até H2 ele é suscetível a doença tá por exemplo de vez com leishmaniose visceral eles têm uma resposta th2 muito mais forte do que resposta até dá um então a carga parasitária da minha alta e eles têm uma

doença que não se cura sozinha é uma doença sistêmica altamente grave que a gente fez com leishmaniose tegumentar e geralmente têm uma boa resposta th1 porque eles conseguem matar as amastígotas forma úlcera Só que essa Outra ela acaba se curando ou cronificando né de modo que o indivíduo consiga sobreviver aquele processo a gente diz que ele tem uma boa Resposta imune th1 e assim de uma forma bem simplificada que a gente tem como a Resposta imune inata e adaptativa agem processar a ingênua se tornando as células direcionando as células um tipo th1 ou do tipo

th2 aí a gente tem a polarização no caso da leishmaniose tegumentar a Gente tem que usa extremos né que é o estrela querendo dívida que responde demais do tipo th1 também não é bom ele passa a ter uma forma do tipo mucosa a leishmaniose mucosa é desse figurante é um devido ele tem septo destruindo toda essa parte de tecidos né septo nasal faringe toda essa parte e já senti destruída por conta da forte resposta teve alta onde tem amastigota tem vai ter uma forte Resposta imune celular e no Polo anérgico Esse é o pollyfer Ético

no Polo anérgico o indivíduo não responde um terá um ele respondia com th2 basicamente péssimo também esse esse esse outro extremo também é péssimo então ele adquire a forma leishmaniose cutânea difusa em que ele vai ter lesões do tipo nódulos por todo o corpo e lesões que piscinas em parasitos esses vezes tem uma alta carga parasitária porque gente porque ele o tipo de Resposta imune que ele tem é um ativo de Resposta imune ph2 Que leva a produção de anticorpos mas não leva a resistência à doença muito pelo contrário o indivíduo suscetível e os indivíduos

no meio do processo entre uma Resposta imune th1 e th2 quer dizer ele tem uma resposta uma boa Resposta imune celular e também já era a produção de anticorpos esse indivído ele vai ter a forma cutânea aquelas formas curáveis mas mais de mais fácil é inclusive tratamento e tudo mais né o Polo alérgico e Fer e são de fácil tratamento É bom e como funciona então a leishmaniose tegumentar americana do ponto de vista Clínico imunológico parasitológico na leishmaniose mucosa principal espécie no Brasil o que causa a leishmaniose mucosa é a leishmania braziliensis é como a

uma resposta th1 muito forte na leishmaniose mucosa a gente diz que quase não há parasito nas lesões poucos parasito nas lesões os indivíduos ele é respondem produzir uma quantidade Pequena baixa a moderada de anticorpos já que não é a resposta o ch2 que está ativado assim a resposta th1 é nós vamos encontrar macrófagos e uma fortíssima Resposta imune celular no caso da leishmaniose cutânea existem por exemplo as espécies brasilienses amazonenses goianienses qualquer uma dessas pode promover a quantidade de parasitos não Eles não vai ser muito variável independente da espécie não a Produção de anticorpos uma

produção mínima de anticorpos e tem produção de interferon Gama que ele tem uma maior resposta de dth 11 e no outro espectro né a gente tem outro extremo a gente tem a leishmaniose cutânea difusa que é caracterizada por lesões nodulares repleta de parasitos na lesão por quê Porque o indivíduo responde fortemente do tipo th2 com Resposta imune humoral a principal espécie é a leite mainha mais honestas Quando eu falo do ponto de vista imunológico é parasitológico existe um teste que a gente fala que é o teste de impairment intradermorreação de Montenegro eu vou nós vamos

falar dele daqui a pouquinho também talvez fique um pouco mais claro mas a gente injeta uma solução contendo antígenos de leishmania no antebraço não divido e a gente espera em torno de 48 horas para observar a formação não de uma fábula né esse teste é basicamente Ele nos mede a resposta ele nos dá o quanto o indivíduo está ativado com relação a sua Resposta imune celular na leishmaniose mucosa esses ind é uma forte resposta positiva de entrada na entrada é uma reação e na leishmaniose cutânea difusa eles não respondem porque a justamente por seu perfil

alérgico tá bom Tá bom vamos falar especificamente sobre a leishmaniose tegumentar localizada tá é a inoculação da Leishmânia lá naquele naquela região na porta de entrada que vai promover o desenvolvimento de uma lesão do ponto de vista clássico é uma lesão que queima úlcera com bordas levantadas e o fundo necrótico essa questão são lesões clássicas mas é o quadro clínico é muito variável os médicos não raro né Eles não conseguem dar resposta com base apenas nessa manifestação Clínica com base apenas no aspecto da lesão o período de incubação é muito variável pode ser de Duas

semanas após a picada ou dois anos e um dedo ele pode ter tanta forma simples com disseminada tem múltiplas lesões ou simplesmente uma única lesão como essa como essa criança vem apresentando tá Como é que é o diagnóstico parasitológico de leishmaniose cutânea bom e dependendo da espécie a gente tem que parar depois na borda da lesão até em grande quantidade né eles têm uma Resposta th1 preservada mas é aqueles indivíduos que estão no centro do do da daquele gráfico que eu mostrei pra vocês e não nos extremos tá é eles têm uma cura espontânea na

maior parte das vezes a gente diz uma regressão porque é maioria desses indivíduos acabam apresentando o tempos depois da forma mucocutânea ou formas cutâneas né é basicamente a gente observa como inflamação cutânea e posterior necrose Também pode ocorrer casos em que a outra se torna crônica e o indivíduo vai vivendo né com aquela forma crônica mesmo é um esse período que a gente chama de latência clínica gente é esse período em que o indivíduo por exemplo ele teve a lesão ele sarou dessa lesão essa lesão regrediu mas meses ou anos depois vai surgem outras lesões

cutâneas e ou mucosas tá isso como consequência da Disseminação hematogênica do parasito então acaba sobrando para vez por mais que o indivíduo pensa que se curou um outro parasito consegue se evadir da Resposta imune né E fica ativo ali até realmente voltar aqui é o indivíduo fazendo uma coleta do material da lesão cutânea se eu não me engano ele tá com parece que misture né na mão Vamos ver que de novo aqui ó o aspecto das lesões Nem sempre é homogênea clássico não é não viu gente então existem lesões mais Uma das lesões mais secas

e a os médicos têm uma ampla Gama de doenças que ocorrem com o que ele que ele confunde mesmo tá e qual que é o diagnóstico parasitológico então Existem várias técnicas de diagnóstico parasitológico uma delas é o exame direto da borda da borda da lesão é um teste de primeira escolha em que o indivíduo faz raspados na lesão da especialmente da borda porque o fundo né coloque como tem parasito é E aí ele Coloca na lâmina coloca isso na lâmina corta pelo Guinness a lástima ou arte ou pode também inocula em meio de Cultura -

cultura que a gente chama de ar celular Elite outras r a PCR ela perfeita é ótima né dada sua alta sensibilidade a sua alta especificidade é é um dos principais testes diagnósticos mais é é muito mais caro é feito em locais específicos preciso de indivíduo Treinado né é um vai depender gente número de parasitas na lesão vai depender da espécie da resposta imunológica do indivíduo do tempo daquela lesão após um ano passa a ser muito raro você encontrar para ver tudo na lesão Olha que o indivíduo fazer a inoculação do material proveniente da da lesão

e meio de Cultura após o quinto dia ele observa esse meio de cultura é isso é colocado encubado urgente a 37 graus Celsius e Pode ocorrer a diferenciação e forma promastigota as a partir do quinto dia mas gente o cultivo ele requer pelo menos 30 dias para você ter um resultado então além de não ser feito por qualquer laboratório tem que ser um laboratório especializado é um teste muito demorado o teste de Montenegro também é muito feito é intradermorreação de Montenegro então inocula antígenos de leishmania no antebraço de vidro e após 48 a 72 horas

vai se medir esse esse ele tem essa Pápula o positivo que a gente considera é uma enduração maior ou igual a 5 mm com relação a positividade ela tende a dar 84 por cento de positividade para indivíduos com leishmaniose cutânea sem por cento de positividade para leishmaniose mucocutânea oi e ela é negativa nos indivíduos com leishmaniose cutânea difusa isso é claro né porque são os indivíduos alérgicos conforte resposta th2 e aqui a mucocutâneas indivíduos e periféricos Com forte resposta pega um e o teste de intradermorreação ele começa também a da Positivo basicamente quatro meses após

a lesão então ele não vai positivar Logo no início não não é comum de acontecer tá agora com relação ao diagnóstico imunológico diagnóstico sorológico diagnóstico sorológico ele nunca utilizado sozinho porque os resultados são variáveis muito muito variáveis dependendo do da espécie de leishmania e Antes porque a ficar próprio antigenicidade também é diferente tá E os anticorpos produzidos também é muito diferente geralmente coloco circulares são produzidos em baixos títulos podem reative reative ter reatividade cruzada com outras doenças como doença de chagas e leishmaniose visceral também tem uma sensibilidade muito variável a os indivíduos com lesões cutâneas

múltiplas ou mucosas tendem a ter maiores títulos sorológicos eles não Podem Como eu disse ser utilizado a reação de imunofluorescência indireta é mais utilizado que o Elisa tá com relação às técnicas moleculares existem n técnicas disponíveis descritas muito utilizados na pesquisa tem altíssima sensibilidade e especificidade Mas como eu disse requer material requer equipamento caro o pessoal treinado Então deve ser feito em centro de referência e agora com relação à leishmaniose Mucocutânea a leishmaniose mucocutânea elas geralmente o resultado de uma Leite leishmaniose cutânea que não foi bem curada vamos dizer assim foi foram tratadas inadequadamente ou

uma lesão muito prolongado ou simplesmente não foi tratada os indivíduos que agem assim né tempo depois eles passam a ter a forma mucocutânea e pode ser meses anos depois pra mucocutânea não existe cura espontânea os parasitos eles migram da região da Lesão Para septo né para laringe para palato faringe e língua lá mas ele promove a forte Resposta imune celular promove a destruição né é dessas regiões e como lesões realmente desse figurantes no Brasil a principal espécie A leishmania braziliensis tá lembrando que a gente vai ter poucos parasitos na lesão por conta da forte resposta

imunológica como a Resposta imune celular Ela é bem exacerbada o teste de dentro de uma reação ele dá fortemente Positivo aqui alguns exemplos nelas não é só olha como as lesões são desfigurantes né de falar tudo excepto extremamente dolorosas com relação ao teste de Montenegro que detecta a Resposta imune celular então dá fortemente positivo fazer biópsia da lesão além de ser difícil né ele não suma não dá muitos resultados resultados muito satisfatórios não porque a forte resposta imunológica aquela degradando tudo que usei parasitos é pouquíssimo Parado aqui na lesão né pode ocorrer inoculação sim em

meios a celulares é o wi-fi mas tem que lembrar de todos aqueles problemas que nós falamos com relação a Astrologia EA PCR ela é nesse caso ela é muito bem-vinda também né da da sua especificidade a sua sensibilidade à cutânea difusa é aquela forma anergica lembra forte resposta th2 inicia-se com uma lesão única e ocorre disseminação metastática para todo o corpo divido para apresentar nódulos Ricos e macrófagos e informa neste gotas né porque a resposta th1 ela é boa para pegar 2 ela é ótima para produzir anticorpo mas não é boa para matar mas chicuta

nesses indivíduos a um processo inflamatório diminuído ausente que a deficiência na Resposta imune celular é muito difícil tratamento da leishmaniose cutânea difusa no Brasil a gente tem algumas espécies é que tem importância que é a leishmaniose no Brasil tem a Leishmaniose amazonense disco o responsável pela pela leishmaniose cutânea difusa é um e os estados com maior número de casos são Bahia Pará e Maranhão tá vendo gente é bem bem tirando Bahia né é Norte mesmo aqui algumas lesões nodulares para vocês verem então não há ulcerações mas quando você faz análise dessa região né Por biópsia

por raspagem você vê que está repleto de parasitos é o teste de Montenegro ele dá negativo porque o Polo Anérgico como eu falei Pode no colar meio de cultura e interessante que a medida que o indivíduo vai melhorando tanto duro do ponto de vista Clínico né seja por conta do tratamento o seu teste de Montenegro começa a positivar E é claro né gente porque ele passa a ter uma boa começa a desenvolver uma boa resposta do tipo ela é do tipo th2 desculpa do tipo th1 tá e aqui tá apresenta que são as formas de

Botas no interior de macrófagos tá vendo no esfregaço de lesão cutânea um desses indivíduos então o principal que a gente tem que lembrar de leishmaniose cutânea difusa é isso ela ela se situa no Polo a média contra doença da leishmaniose as suas lesões nodulares ela simulam também um quadro de hanseníase as lesões elas não cicatrizam espontaneamente são muito Rebeldes ao tratamento medicamentoso a teste de Montenegro início negativo uma Espaço a positivar com a melhora do tratamento com a melhor do divirta-se a gente pudesse resumir o diagnóstico das leishmanioses né da leishmaniose tegumentar Americana a gente

fazia assim Como é realizado o diagnóstico eu posso fazer primeiro tem um diagnóstico clínico epidemiológico e leva em consideração a a parte toda a parte as manifestações clínicas do indivíduo né E toda partida vende localização de um indivíduo é esse Pedra existe o diagnóstico parasitológico e imunológico ele deve ser feito em conjunto tá para se fechar diagnóstico no caso do PA eu posso fazer histologia faz-se biópsia e citologia do material pode fazer raspado da imprint e pode-se fazer cultura também no caso do raspado o material também pode ser utilizado para em biologia molecular né que

é inclusive uma ótima ferramenta mas não há um único método de detecção é para leishmaniose Viu gente não dá para dizer que a gente vídeo tá com leishmaniose com base Claro se você fechar o diagnóstico com fez um raspado e encontrou-a mastigou outro ali pontos e fechou assim o diagnóstico mas do ponto de vista imunológico e Clínico neurológico sozinhos não dá para você fechar diagnóstico Tá e agora a gente vai falar sobre a leishmaniose visceral que é também chamado de calazar leishmaniose visceral gente ela tem uma ocorrência mais ou menos em 88 Países mas 90

por 90 porcento dos casos e corre em Bangladesh índia Sudão e no Brasil é sendo que no nordeste é a região brasileira com maior número de casos né era uma doença eminentemente Rural e também passou por um processo de urbanização em que é possível observar não só caves em todos os estados mas também a presença de surto de leishmaniose visceral especialmente a região espere urbanas né nessas regiões mais pele urbanas Qual é a frequência é que acha que a gente vê da importância do nesse caso né a gente fala também que os cães eles são

os reservatórios domésticos desse tipo de da leishmania chagasi que a espécie causadora de leishmaniose leishmaniose visceral e os cães eles têm uma grande importância em manter o ciclo da doença né porque porque os cães eles têm uma frequência e uma abundância de parasitos na região cutânea pela enorme prevalência da doença na População canina Só porque não é sobre subir diagnosticar vamos dizer assim e pela proximidade também deixe animal com um homem tão tudo isso faz dos cães né é importância enorme dos cães no caso da leishmaniose visceral humana [Aplausos] E aí E aí e é

uma doença sistêmica viu gente ela tem um caráter crônico ela não se cura espontaneamente Tem um período de incubação extremamente variável pode durar 10 dias desde a picada até em um ano como eu disse ele é Fatal se ela não for tratada nas Américas a gente tem uma única espécie que é a leishmania chagasi que é responsável pela leishmaniose visceral no Brasil os casos ocorrem principalmente no nordeste do país os vetores de importância nos o mesmo longipalpis lutzomyia cruzi como eu falei para vocês antes caráter Eminentemente Rural hoje centros urbanos de médio e grande porte

enquanto a gente falou que a leishmaniose tegumentar ela tem ela acomete principalmente indivíduos jovens e do sexo masculino a leishmaniose visceral ela também adultos o que elas têm em comum mas existe também um alta prevalência em crianças menores de cinco anos a especialmente essas crianças com problemas de desnutrição é Tão a América Olha que grande status noventa porcento dos casos ocorrem no nosso país hoje em dia nós temos o maior número de casos ocorrendo no Nordeste e tá muito relacionado gente a indivíduos Aa e aaa indivíduos que tenham contato mais mais extradomiciliar que fica mais

mais fora de casa né porque ele entra em mais contato com vetor está muito relacionada também com as atividades laborais desse Indivíduo é como é que é o ciclo idêntico ao que a gente já falou para leishmaniose tegumentar americana uma diferença aqui é que o parasito ele não fica restrito ali na pele ele se difunde ele cai na circulação sanguínea cai na circulação linfática e daí a gente ele pode atingir diferentes órgãos tá a gente encontra a formas amastígotas no sistema fagocítico mononuclear as formas amastígotas elas continuam sendo em lares e vivendo no interior Especialmente

de macrófagos monócitos e neutrófilos tá E no caso dos reservatórios silvestres onde tem canídeos e marsupiais e como reservatório doméstico a gente tem os cães como eu falei para vocês e com relação aos aspectos clínicos Quais são os aspectos clínicos mais comuns da leishmaniose visceral primeiro a gente tem que entender que a principal alteração imunológica no indivíduo com leishmaniose visceral é incapacidade de Linfócitos ativar macrófago em virtude da ausência de produção de interferon Gama nesses indivíduos a gente não tem resposta th1 predominantes em uma resposta th2 lá a gente fala que é uma grande produção

de anticorpos os anticorpos não são funcionais né então um dívida ele passa a ter uma incapacidade de ativar os macrófagos para destruir a hegemonia Por que não produzem interferão Gama a uma intensa multiplicação parasitária Né o envolvimento de múltiplos órgãos como como presente a medula óssea linfonodo filho né as citocinas produzidas são completamente diferentes como tnf-alfa interleucina-6 essas citocinas elas estão muito relacionadas com algumas manifestações clínicas da LV com uma febre né a fraqueza que as a perda de peso na tem uma os índios têm catexia eles passam a ter dema que é em virtude

da hipoalbuminemia o fígado não produz Quantidade adequada de Albumina então eles têm assim uma ativação policlonal de linfócitos B que quer dizer isso uma produção exagerada de anticorpos inclusive gente alto anticorpos são produzidos também né Essa hiperglobulinemia que a gente fala essa grande produção de anticorpos de autoanticorpos tá bem de complexos imunes circulantes que pode acontecer com eles eles ficam absorvidos né Associados as hemácias isso contribui Para a diminuição da sobrevida dessas e massas né é uma das explicações justificativas precisa indivíduos terem uma depressão terem Essa anemia nessa depressão da hematopoiese também leucopenia trombocitopenia tudo

isso é uma resposta também imunológica vamos dizer assim o indivíduo apresenta ele tem hipertrofia de órgãos né então ele tem a hepatoesplenomegalia queria ter troquei de fígado baço mas também é que vai Estar relacionado a basicamente com a multiplicação de parasitas lá dentro porque a gente tem que pensar assim como ele tem essa resposta th2 tão intensa é uma resposta que não leva à morte do parasito parasita tranquilo para poder se multiplicar tá assim se multiplica e intensamente então a gente vê que o quadro clínico da leishmaniose visceral ela tem muito de como esse indivíduo

responde do ponto de vista imunológico como dizer assim tá E então como eu disse é uma carta incapacidade dos impostos já já ativar macrofagos né permitindo aí uma super multiplicação parasitária tem essa ativação policlonal de linfócitos de uma grande produção de anticorpos que em nada contribuem para matar as formas anote gotas lembrando de quando na Resposta imune celular como eu falei para vocês no leishmaniose tegumentar uma acrofago infectado ele na presença de interferon Gama ele tem uma produção Muito grande de óxido nítrico de reativos de oxigênio isso leva a a produção ele isso leva à

morte das formas a nossa tributos né no caso da leishmaniose visceral a gente não tem a ativação desses micróbios são tão importantes né então como é uma doença sistêmica as manifestações também são generalizadas e tem caráter crônico tem a hipergamaglobulinemia que é o o excesso na grande produção de anticorpos a ir para o álbum mdna diminuição da Produção de Albumina emagrecer a debilidade né É em cima devido não se tratar ou tratar de forma incorreta ele pode piorar o quadro ocorrendo os apps e minhas hemorragias desnutrição EA própria morte o que se diz do ponto

de vista médico é que todo paciente com esplenomegalia febril é um paciente um potencial para ter leishmaniose visceral Lembrando que esplenomegalia aumento do baço todo paciente com esse quadro e com febre persistente ele pode ter Leishmaniose visceral decisão é preciso diagnosticar preciso é analisado o ponto de vista para o zoológico como é que é do diagnóstico e como é que é o diagnóstico Clínico como eu falei é a esperança da galinha febril que pode ou não vir acompanhada de hepatomegalia também pela pela multiplicação bacteriana parasitológico gente é punção de medula óssea E aí você vê

se esse aspirado de medula óssea você Cora E observa os Parasitos no interior de macrófagos monócitos recebe o teste de Montenegro que dá lá fortemente para o dispositivo para mucocutânea ele dá negativo aqui e também é possível fazer em centros especializados a inoculação e-mail da celulares no caso da sorologia os títulos são muito elevados né os títulos de anticorpos são muito elevados podem ser utilizado a reação de imunofluorescência indireta quanto o Elisa mas também não São usadas de forma é de forma isolada tá gente e os médicos também ficam atentos com relação a leucopenia plaquetopenia

que também são consequências da leishmaniose visceral e como é que é feito o diagnóstico Laboratorial em cães bom antes de eu preciso lembrar para vocês da importância né dos cães nesse processo de leishmaniose visceral a gente mas por que por que que você fala tanto nos cães nesse processo né gente é qual que é o Papel da dos cães na epidemiologia da leishmaniose visceral Americana o primeiro existe uma alta prevalência de leishmaniose visceral canina em áreas endêmicas de leishmaniose visceral humana aliás muitos acreditam se a doença canina ainda mais importante que é humana porque o

número de casos é bem bem maior você tem um tenso parasitismo cutâneo como eu falei e pouco porque tem importante as práticas encostando é Porque aí a gente imagina ostomia vendo ali fazer vindo fazendo seu repassando ruim você tem uma uma alta para se temia cutânea significa Uma Nova Chance das lobisomens se infectaram existe uma presidência da Elite mundial de casos de leishmaniose visceral em cães em relação a doença em humanos tá e é também os cães eles podem ter gente uma resposta Clínica muito diferente Manifestações clínicas muito variáveis tá é os parasitos eles se

localizam no local da picada e depois as os pais assim serviram para vir se a pele também tem uma apresenta um catexia sabe toda essa sintomatologia é os cães suspeitos em cães que se você acredita ser suspeitos é realizado o diagnóstico parasitológico e sorológico e o sorológico é realizado em inquéritos toda vez que vai fazer enquete de um ótimo esse menino você dizer alcalina Você faz apenas o E é só é feito é esse teste sorológico e aí pode que ser feito por exemplo teste imunocromatográfico e se der Positivo faz o Elisa o parasitológico é

padrão ouro né gente é o aspirado de medula óssea olho formou dupla realmente se ter certeza da presença de amastígotas até então você não tem certeza não porque esses testes eles tendem a da Positivo muito assim de ter falsos negativos falsos positivos vamos dizer assim tá é Comum dar inclusive é reatividade cruzada com outras com outras doenças como a própria doença de chagas do gente Às vezes acontece isso também é mas é isso aí me pergunta mas não existe é não existe um tratamento para o cão não tem uma vacina tem existe uma vacina aprovada

pelo Ministério da Saúde é é porque ainda esse é um ponto um pouco controverso né Porque alguns imaginam não se fez ainda um grande estudo Avaliando como essa vacina a gente ela realmente acaba com todo prazer ou apenas diminui Essa parece temia para montar os de me enganar isso patente Então você sabe se esses cães continuam sendo reservatórios ou não né então o tratamento ele não é recomendado pelo Ministério o ministério ele realmente ele ele como é que ele faz o controle da leishmaniose visceral canina ele faz o diagnóstico faz a eliminação De cães infectados

se ele tá assintomático ou sintomático não importa tá eles tentam reduzir a fonte de infecção para o vetor realmente promovendo a eliminação dos cães é com essas medidas são muito muito questionada se ela tem sido questionada se Prefeitura do ponto de vista ético né e por conta do seu limitado é impacto na transmissão humana também do seu alto custo Então já viram que ficar matando o cão atrás de cão não diminui a infecção Nos humanos né então hoje em dia o ministério tá com uma outra visão ele vê como uma forma de combater a leishmaniose

visceral também dá para a população é aquelas aquelas coleiras tratadas né aquela é coleiras tratadas com substâncias que inibem vamos dizer assim as as look some as né não permitam que ela faça o seu repasto sanguíneo nos cães é uma forma é uma boa forma e de de Não eliminar de não ser Necessário eliminar essas cães e e o problema também desses inquéritos sorológicos que são realizados nos cães aqui esses métodos eles fazem meio que uma superestimação do diagnóstico porque também da e atividade cruzada com espécies de leishmania que provocam esse Manaus e cutânea e

não vez ter ao então às vezes e o cão para leishmaniose cutânea ele não tem qualquer importância do ponto de vista de uma loja nosso Conhece né então um cão o que que eu tô querendo dizer você faz um teste sorológico no cão da Positivo e na verdade ele não tem leite mané Sagaz ele tem leishmania braziliensis amazonenses outras espécies que causa lesões cutâneas mucocutâneas mas não leishmaniose visceral então a uma morte muito grande de cães uma pele desnecessário muitos cães sendo eliminados desnecessariamente tá como que é feita a Profilaxia aqui no Brasil então combate

aos vetores com o uso de inseticidas utilização de repelentes principalmente por garimpeiros mineradores agricultores que estão mais em contato com com Floresta o cuidado com os cães em cães não infectados que não são positivados então a vacina no ar o uso de coleiras repelentes tá trata-se cães positivos de acordo com o Ministério da Saúde é é ineficiente é um Tratamento ineficiente que vai gerar a resistência no futuro então não é algo recomendado tá o tratamento do que um diagnosticado como leishmaniose visceral apresentando ou não sinais clínicos compatíveis com a doença deve ser permitido desde que

utilizados produtos de uso veterinário leishmanicidas registrados para esse fim no Ministério da Agricultura Lembrando que não é um tratamento é dado pelo governo né o próprio indivíduo ele Tem que fazer o tratamento no seu malzinho o Ricardo o animal tutor o animal não tutor desse animal proprietário ele não opte pelo tratamento então é realizada a eliminação desse cão é E aí o que que é feito durante toda a vida do animal tem que usar produtos repelentes que são registrados no mapa contra o flebotomíneo seus com reaplicação conforme descrição em bula do produto aqui falando um

pouquinho sobre a vacina Né a leite Tec ela tem uma boa eficácia mas também têm efeitos colaterais as coleiras que eu falei para vocês com repelente cobertura de noventa porcento dos animais redução de noventa porcento dos casos em humanos a camisa tão uns testes né A ciência é muito favorável que os cães realmente utilizem essas coleiras então daí a importância dela ser feita também do ponto de vista distribuída né é gratuitamente pelo governo E como é que é feito eliminação de cães só cães com diagnóstico sorológico são eliminados Mas como eu falei que existem esses

problemas da cirurgia o ideal é que tanto sua lógica e para histológica em que ser positivo né tem que haver confirmação sorológica de casos suspeitos né porque porque não tem gente uma correlação espacial entre A soroprevalência canina é leishmaniose visceral Humana porque muitas às vezes não com relação a soroprevalência de Urgente é porque porque os testes muitas vezes o que eles eles não tão pegando muitas vezes a leishmaniose visceral mas estão pegando uma Leite leishmaniose tegumentar por exemplo tá e é ainda não é estudos que que digam que há risco em coabitar com cães com

leishmaniose visceral a eutanásia ela não se mostrou efetivo no controle da leishmaniose visceral porque você vai elimina um cão de um determinado tutor ele logo reponho ele coloca o outro cão No lugar tá outro animalzinho no lugar e com o mesmo tratamento a falta de se incluem evitar o desmatamento que é algo que a gente sabe que está relacionado com a urbanização da leishmaniose porque o aluno some ela vai perdendo o seu lado ser natural que são regiões de floresta mais uma das escuras e ela vai se adaptando é a cota para cada vez mais

urbanos e é bom é importante fazer do ponto de vista humano tratar os indivíduos infectados também Especialmente aqueles indivíduos com este mais leishmaniose cutânea difusa e leishmaniose visceral porque esses indivíduos gente eles têm disseminação do parasito né pela circulação E aí o que que acontece eles podem ter importância do ponto de vista epidemiológico Deixa eu só resumir para vocês no Brasil como é que controla Alice Manaus visceral canina Como é feito o diagnóstico e eliminação dos cães infectados sejam eles Assintomáticos ou sintomáticos é feito o diagnóstico e tratamento precoce dos indivíduos doentes e é feito

combate ao vetor onde há casos humanos tá lembrando que são medidas que tem sido questionada se em virtude de ser Impacto limitado certo e alto custo né gente querendo não tem sim um alto custo ao a profilaxia ela apresenta você você fazer o uso de inseticidas não é algo que você pode fazer uma determinada Época do ano e depois Tchau e bênção né Assim você tem que fazer de forma continuar né porque é um vetor comum na nossa região e é por isso que a gente não tem o que a gente tem observado é que

é uma luta que tem tem ganhado é o parasito ele cada vez mais ele tem que ser adaptado a ao a Brita humano ele tem se adaptado a aos animais próximos aos seres humanos ele tá cada vez em maior o ser humano a doença tenha apresentado os sustos e não nada faz ela ser erradicada Muito pelo contrário né se você tem desmatamento de uma lição de florestas Então ela passa vim para região peri-urbano e urbano tá bom pessoal um grande abraço e hoje E hoje foi foi esse tema a gente vai discutir sobre ele nas

próximas aulas um grande abraço