Boa noite veterinário seja muito bem-vindo e muito bem-vinda a segunda aula do curso de diarreia de cães e gatos do diagnóstico ao tratamento eu sou o professor Paulo ferian e juntamente com a professora Helena e a professora Eloísa componho a equipe da raciocínio Clínico veterinário experts e gostaria sempre de lembrar que esta aula é única exclusivamente dedicado a médicos veterinários e a estudantes de Medicina veterinária aqui no curso de diarreia de Cães e Gatos A gente está te mostrando como dominar conduta clínica nos casos de diarreia garantindo rapidez precisão e eficácia no diagnóstico e terapêutica
desses pacientes pessoal nosso objetivo aqui é ajudar você a ser mais assertivo confiante nos atendimentos evitando atrasos nos diagnósticos tratamentos ineficazes E é claro aquele stress desnecessário com tutores se você tá pensando que dominar Isso tudo parece algo distante Veja só o que uma de nossas alunas disse sobre a nossa abordagem e após o rcv eu tive muito mais confiança de exercer o meu trabalho e hoje eu sou dentro da minha região uma uma veterinária muito procurada o que me trouxe bastante reconhecimento financeiro e reconhecimento profissional trabalho sozinha e de modo domiciliar o que me
proporcionou tudo que eu não podia né fazer ou contar dentro de uma outra Clínica com outros profissionais com muito mais tempo de experiência né o rcv trouxe até a minha casa que é um local de difícil acesso eu tive muito mais segurança e hoje eu sou dentro da minha região uma uma veterinária muito procurada o que me trouxe bastante reconhecimento financeiro em reconhecimento profissional me proporcionou até dormir mais tranquila sabendo que eu estava exercendo a minha profissão dentro de uma conduta clínica Mais assertiva baseada nos últimos trabalhos né então dico para para todos os meus
colegas aí de profissão é um curso bem bacana um curso bem completo e fica meu beijão aí pro pessoal na primeira aula mostramos a forma errada de conduzir casos clínicos de diarreia em cães e gatos a gente discutiu os principais erros que acabam atrasando o diagnóstico comprometendo a integridade dos pacientes e gerando insatisfação Por parte dos tutores esses erros podem Inclusive afetar sua reputação e a confiança nos seus atendimentos por isso se você não assistiu a primeira aula é fundamental que após essa aula aqui de hoje você vá até lá A gravação vai ficar disponível
por poucos dias mas agora vamos em frente porque eu tenho muito conteúdo relevante para compartilhar com você aqui hoje hoje a gente vai mergulhar em um tema que causa muita dúvida na clínica veterinária a diarreia crônica no cão e no gato a falta de uma Conduta bem estruturada pautada num raciocínio clínico é um dos principais quis motivos para erros diagnósticos e tratamentos ineficazes Hoje a gente vai acabar com essas dúvidas e guiar o seu raciocínio para você melhorar a conduta nesses casos Não importa se você é recém-formado ou se já tem vasta experiência aí na
rotina clínica de cães e gatos sempre é tempo de aprimorar a sua prática Clínica o importante é estar disposto a evoluir e buscar soluções que Realmente façam diferença paraos seus pacientes e para os dotores a gente queria agradecer também a Tod que participaram da nossa aula de ontem a gente teve mais de 2.000 veterinários ao vivos com centenas de perguntas comentários e contribuições é inspirador pessoal ver tanta dedicação e desejo de melhorar os atendimentos para salvar mais vida de cães e gatos se você tá gostando do evento deixa seu comentário aqui embaixo agora bora pro
conteúdo Então pessoal bora começar a nossa conversa sobre plano diagnóstico e terapêutico em pacientes com diarreia crônica o nosso objetivo aqui hoje é justamente estabelecer uma linha de raciocínio um plano de Conduta a partir do momento que você recebe no seu consultório aquele paciente que apresenta como principal queixa a diarreia crônica Bora lá então pessoal bom importantíssimo né pessoal primeira coisa a gente tem que entender o que é Uma diarreia crônica Qual que é o conceito de diarreia crônica a literatura nos traz que uma diarreia crônica é aquela que persiste por mais de 14 dias
de forma contínua ou de forma intermitente não é necessário que o animal tenha diarreia todos os dias mas Professor o que que acontece do 14º pro 15º dia que a diarreia torna-se de repente crônica na verdade pessoal isso é um conceito um tanto quanto arbitrário tá então é um limite estabelecido para Que a gente possa conduzir melhor esse paciente uma vez que a maioria das causas de diarreia aguda que tem normalmente etiologias diferentes da diarreia crônica tem um aspecto limitado num período aí de uma a duas semanas então a gente espera que com tratamento apropriado
ou mesmo de forma espontânea aquelas causas de diarreia aguda melhorem no período de até duas semanas e a partir daí Então nesse período de duas semanas em diante normalmente a Gente tem e etiologias que tendem a uma cronicidade maior como a gente vai ver na aula de hoje então primeira informação conceito de diarreia crônica aquele animal que apresenta diarreia de forma contínua ou intermitente superior a um período de 14 dias muito bem a partir do momento então que eu tenho um paciente que tem um quadro de diarreia crônica conforme Vocês já viram na aula anterior
com a professora Helena eu preciso definir Ou pelo menos tentar Definir se Este quadro clínico se apresenta como uma diarreia do intestino delgado ou uma diarreia do intestino grosso reforçando então a informação trazida pela professora Helena de por isto é importante porque a conduta propedêutica e muitas vezes evidentemente terapêutica é diferente entre uma diarreia do intestino delgado e uma diarreia do intestino grosso então pra gente rapidamente revisar Quais são as características de um paciente que Apresenta diarreia do intestino delgado normalmente ele tem uma repercussão sistêmica maior mais significativa ele pode apresentar vômitos desidratação decorrente então
das perdas hídricas tanto pelo vômito como pela diarreia podem ocorrer sinais sistêmicos do tipo febre apatia hipo ou anorexia e se houver sangramento digestivo ele será do tipo Melena ou seja diarreia Negra escurecida e em geral essa diarreia apesar de aumentar frequência também ela Ocorre em grandes volumes um pouquinho diferente da diarreia do intestino grosso como a gente vai ver agora Quais são as características então que levam a gente acreditar que o problema provavelmente está localizado no trato digestivo mais distal portanto no intestino grosso é uma diarreia normalmente com sangue vivo caso ocorra sangramento é
comum o aparecimento de de muco fecal pode ocorrer tenesmo então o animal toma aquela postura de defecação Fica lá abaixado e sai apenas pequena quantidade de material fecal muitas vezes Apenas Um gotejamento de fezes ti tenesmo vem acompanhado de aumento de frequência de defecação então o animal defeca muitas vezes ao dia em quantidades menores né diferente da diarreia do intestino delgado que tende a ter um volume maior quando ela ocorre eh e que mais ausência de sinais sistêmicos né então não é que não pode haver sinal sistêmico pode haver em Alguns casos graves de colite
de diarreia do intestino grosso pode acontecer vômito pode acontecer emagrecimento pode acontecer apatia mas não é comum como na diarreia do intestino delgado na diarreia do intestino delgado é mais comum que vejamos repercussão sistêmica do que na diarreia do intestino grosso principalmente na forma crônica da diarreia do vestino grosso é muito comum que o animal esteja bem disposto Alimentando bem hidratado sem vômitos tá isso favorece a localização do intestino grosso importante frisar que nem sempre é possível fazer uma distinção Clara né entre a localização o segmento anatômico em que está localizada a diarreia até porque
muitas vezes a gente tem o acometimento mais difuso do trato digestivo ou ou seja um quadro de enterocolite acometimento do intestino delgado em conjunto com acometimento do intestino grosso Maravilha pessoal muito Bem aqui para exemplificar para vocês né uma imagem de diarreia típica do intestino grosso né você vejam que o material fecal nem está muito Lico efeito pelo contrário ele tem forma mas vem acompanhado de sangue Vivo e mulco fecal Este é um quadro típico de acometimento do intestino grosso versus acometimento de intestino delgado que a gente comentou agora a pouco muito bem a partir
do momento então que eu defino que o meu paciente tem uma diarreia do Intestino delgado como que eu devo prosseguir se essa diarreia for uma diarreia de característica crônica Então pessoal aqui é muito importante esse slide é muito importante ele vai nortear aí toda a nossa conduta clínica na aula de hoje né já printa aí guarda depois baixa o pdf que vai ser enviado né pra gente poder ter essa linha de raciocínio que é muito importante a partir do momento que a gente recebe esse paciente no consultório então recebi o paciente Com diarreia crônica determinei
que essa diarreia tem características mais consistentes com o intestino delgado né como que eu devo proseguir então aqui você tem uma lista de exames que podem ser feitas numa primeira a abordagem do paciente com diarreia do intestino delgado perceba que não é obrigatório que você faça todos esses exames até porque na rotina a gente sabe que algumas vezes nem todos estarão disponíveis o tutor Pode não ter Condições mas dentro desses que eu estou listando para vocês é importante que você no mínimo selecione aqueles que provavelmente serão mais importantes de acordo com a característica Clínica do
seu paciente então Quais exames seriam interessantes e relevantes numa primo abordagem então o exame fecal acho indispensável para todo quadro de diarreia do intestino delgado e à frente Vocês verão também que diarreia do intestino grosso Então já guarde isso Exame fecal é imprescindível em pacientes com diarreia crônica de qualquer natureza ponto número um hemograma e perfil bioquímico veremos que eles são importantes também pra gente procurar direcionar a possibil maior ou men menor de determinadas etiologias tripsina imunorreativa para abordagem principalmente de insuficiência pancreática exócrina dosagem de folato e cobalamina que não necessariamente serão feitas numa Primeira
abordagem mas são interessantes posteriormente principalmente do ponto de vista terapêutico cortisol basal para que Professor cortisol basal se eu suspeito que meu paciente possa ter como causa dessa diarreia crônica o hipoadrenocorticismo a doença de Adson que é uma causa extrad digestiva de diarreia crônica principalmente em cãs eh exames específicos aí de acordo com a característica do paciente você pode Selecionar outros exames que sejam bem específicos direcionadores por exemplo de característica etiológica Ah eu moro numa região endêmica para calazar eu vou pedir uma sorologia para leishimaniose certo e exame ultrassonográfico que também nem sempre é realizado
numa primo abordagem mas em geral no paciente com diarreia crônica muitas vezes em algum momento ele se tornará relevante Então essa lista esse rol de exames tá é um direcionamento para um paciente com Diarreia crônica do intestino delgado para uma primeira abordagem não é engessada essa recomendação Tá mas dentro da característica Clínica do seu paciente você vai selecionar exames que são mais relevantes ou se tiver disponibilidade e for interessante você pede todos os exames aí para ter um conjunto de informações para seguir dali para frente Bom Solicitei os exames vou ver as alterações como que
eu prossigo Ora se os exames que você solicitou Denotar emaus específica você vai tratar você vai abordar essa causa específica Como assim professor uá ele direcionou para I pro Adreno corcio então eletrólitos estão alterados potássio tá alto sódio tá baixo cortisol basal tá baixo solicitei teste de estimulação com a cth fechei para hip Adreno vou tratar o hipoadrenalismo o Global sugere uma hepatopatia crônica como causa da diarreia crônica eu direciono o Tratamento investigação específica para hepatopatia o exame fecal mostrou parasita mostrou ancilostomíase ou toxocara eu vou tratar então este problema crônico ou então ele mostrou
protozoário paciente tem cisto isospora ou paciente tem giárdia ou outro parasita ou outro agente comum na área onde você clinica ou que pode ocorrer nessa área você vai tratar de maneira específica a tripsina imunorreativa denotou insuficiência pancreática Exócrina vou tratar su insuficiência pancreática exócrina conforme a gente vai ver na nossa aula de hoje tá pessoal então se os exames abordagem Inicial mostrar etiologia específica eu vou abordá-la da melhor maneira específica mas professor não o os exames iniciais esse conjunto de exames não mostrou mostrou nenhuma causa específica o exame fecal veio negativo o exame de cortisol
de hipoadrenalismo reativa tá normal ele Apresenta algumas alterações vagas por exemplo uma leve anemia ou uma hipoalbuminemia colesterol baixo como que eu prossigo a partir daí você vai procurar determinar se o seu paciente pertence a uma classe de diarreia crônica que a gente chama de enteropatia com perda proteica ou se ele não tem uma enteropatia com perda proteica como que eu vou procurar determinar isso pela dosagem de Albumina se ela estiver diminuída Tá e por sinais De reflexos dessa albúmina baixa como a gente vai ver adiante não Professor meu paciente não tem uma enteropatia com
perda proteica a Albumina tá acima de 2,3 tá normalzinho ele não tem acite ele não tem edema de membros Então pessoal ele tem provavelmente uma diarreia por mau absorção e Neste contexto eu já descartei causas específicas os exames são vagos não tem enteropatia com perda proteica como eu vou prosseguir eu vou prosseguir com as minhas provas Terapêuticas eu vou entrar com dieta a gente vai conversar detalhadamente sobre isso na nossa aula de hoje eu vou fazer provas terapêuticas com pré e probióticos eu posso recorrer a transplante de microbiota e eu posso fazer prova terapêutica com
antibiótico hoje na aula a gente vai detalhar cada um desses segmentos então não se preocupe que a gente vai dizer sequencialmente como prosseguir em cada uma delas não Professor o meu paciente Ele tem características de enteropatia com perda proteica ou após abordagem terapêutica Inicial com prova de estética com pró e prebiótico com prova terapêutica com antibiótico eu não consegui e uma melhora do quadro clínico então nesses dois contextos se se não melhorou com as provas terapêuticas ou se já inicialmente ele mostra claramente que trata--se de uma enteropatia com perda proteica tem hipoalbuminemia tem efusão abdominal
tem edema de membro eu Vou seguir então com testes mais invasivos em geral com endoscopia biópsia Lembrando que essa biópsia também pode ser feita por laparotomia em diversas circunstâncias como a a gente vai ver na nossa aula de hoje tá e a partir daí então eu vou procurar determinar se esse paciente apresenta alguma dessas morbidades por exemplo doença intestinal inflamatória que hoje também a gente chama de enteropatia responsiva Imunossupressores ou então ele apresenta linfoma ou então ele apresenta uma linfangiectasia ou então ele apresenta um quadro de histoplasmose intestinal de doença fúngica do trato digestivo Então
esse é o algoritmo global de Diagnóstico do paciente com diarreia crônica do intestino delgado e na aula de hoje a gente vai esmiuçar e esmerilhar cada um destes segmentos a partir ali do quadro de enteropatia crônica de ma absorção Maravilha pessoal Agora a gente já tem uma visão global de seguimo desse paciente eu consigo olhar para ele diagnosticar uma diarreia crônica determinar o o segmento e já sei a sequência de passos que eu tenho que seguir bom mas muitas vezes o paciente vai ter uma diarreia gr ônica do intestino grosso né pessoal então ele tem
características de m fecal hemato Quesia tá bem sistemicamente não desidrat tem tenesmo Então muda um pouquinho a abordagem tá de forma geral O Rol inicial de exames para diarreia do intestino grosso inclui exame fecal então sempre importante em qualquer diarreia tá pode ser realizado citologia retal Às vezes a gente pode ver algum agente específico numa citologia do reto a gente pode fazer com suab ou com o dedo enluvado colhe o material da parede do reto e faz uma lâmina com cor coloração hemograma e perfil bioquímico após Esses exames se não houver um diagnóstico etiológico específico
não Deu nada de etiologia que eu possa tratar de forma específ íf e o animal está saudável bem do do aspecto sistêmico dele eu vou proceder com provas terapeutica semelhante ao que eu fiz na diarreia do intestino delgado então verificar se é uma diarreia responsiva dieta fazer prova terapêutica com antibiótico utilizar antiparasitários professor não melhorou ele continua com diarreia ou então na primeira abordagem ele apresenta Características de perda de proteína ou perda de peso progressiva é um animal que apesar da característica do intestino grosso ele tem características sistêmicas tá perdendo peso Opa o quadro parece
mais grave então eu vou ter que recorrer normalmente a exames invasivos que incluem colonoscopia com biópsia o exame ultrassonográfico ele pode ser feito num primeiro momento ou na sequência da abordagem Diagnóstica em geral ele é pouco informativo para Diarreias do intestino grosso exceto em algumas causas específicas Como por exemplo o ose em que há um grave espessamento da parede do intestino grosso e aí as possíveis causas de diarreia crônica do intestino grosso incluem doença intestinal inflamatória localizada no intestino grosso linfoma com manifestação no intestino grosso carcinoma né outro tipo de neoplasia aí de origem epitelial
doença fúngica a histoplasmose semelhante ao intestino Delgado ou a pitiose né que embora seja raro às vezes a gente pega alguns casos causado pelo Pit o insidioso né ele não é bem um fungo ele é um oomiceto mas a gente né aborda como tal ou então pode tratar-se de uma colite tioi conativa doença que a gente vai conversar na aula de hoje que requer uma abordagem mais célere mais cuidadosa porque ela é bastante grave e acomete algumas raças de uma forma mais específica tá joia pessoal Então essa é a visão global Abordagem geral que a
gente tem para pacientes que apresentam diarreia crônica do intestino delgado ou do intestino grosso agora a gente vai conversar sobre cada uma dessas causas as características mais específicas mais direcionador iniciando aí pela insuficiência pancreática exócrino Então vamos lá pessoal vamos primeiro nos localizar dentro do nosso plano diagnóstico atendi um paciente com diarreia crônica com características do Intestino delgado uma das suspeitas pode ser a insuficiência pancreática exócrina e dentro da nossa lista de exames né que a gente faz numa primeira abordagem caso ou seja o pertinente ao caso a gente tem a tripsina imunorreativa que é
o exame que nos leva normalmente a um diagnóstico definitivo de insuficiência pancreática exócrina né Ele é considerado padrão ouro em em termos de Diagnóstico vamos entender um pouco mais Então sobre essa morbidade Qual que é o Conceito de insuficiência pancreática exócrina Como o próprio nome diz né pessoal Você tem uma incapacidade do pâncreas da sua porção exócrina de produzir enzimas digestivas amilases lipases e proteases sobretudo as lipases são as que têm normalmente a maior repercussão Clínica no paciente Por que que exatamente isso acontece nos cães boa parte dos casos de insuficiência pancreática exócrina decorre de
uma atrofia pancreática Condição que provavelmente tem características genéticas poligênicas ou de pancreatite crônica no gato especificamente a pancreatite crônica parece ser a etiologia mais importante existem outras causas mas menos relevantes de progressão para uma insuficiência do pâncreas e se o pâncreas exócrino não consegue produzir apropriadamente enzimas que são fundamentais no processo digestivo na quebra de proteínas as proteases na Quebra de gordura as lipases e na quebra de carboidrato as amilases a gente vai ter repercussão de uma insuficiente digestão de alimentos Então quais são as características clínicas que eu espero desse paciente quando que lá na
minha primeira abordagem lá no consultório eu já vou ligar o sinal de alerta isso pode ser uma insuficiência pancreática quando este paciente apresentar fezes volumosas o dono frequentemente o tutor ele descreve as fezes do cão como fezes de Vaca fezes de Oi tamanho é o volume das fezes e normalmente essas fezes então não tem a consistência não tem o formato de um bolo fecal usual é comum a presença de esteatorreia o que que é isso Professor a presença de gordura nas fezes eh pelo fato Óbvio de que o cão não consegue digerir gordura apropriadamente este
animal a despeito da diarreia ele apresenta-se polifásico uma vez que ele não consegue digerir e Consequentemente absorver nutrientes de forma apropriada então ele come excessivamente mas ele perde peso ao longo do tempo e ele tem grande volume de fezes então características que já vão direcionando o meu diagnóstico e podem ocorrer também alterações dermatológicas decorrentes de um processo de desnutrição crônica Às vezes o paciente vem para a consulta com queixa Dermatológica né pela insuficiência principalmente da absorção de gorduras que são importantes aí na manutenção do tegumento se eu suspeito de insuficiência pancreática exócrina eu vou pedir
então o exame de tripsina imunorreativa né que é um exame que hoje tá bem mais disponível né do ponto de vista eh de Laboratórios veterinários a gente consegue fazer com certa facilidade é um exame que tem um custo mais elevado mas não é um custo Proibitivo e que é o padrão Ouro Para o diagnóstico da insuficiência pancreática exina para o diagnóstico definitivo é necessário documentar o exame de tripsina im reativa abaixo do valor de referência então atenção a isso a tripsina imunorreativa encontra-se abaixo do valor de referência ela encontra-se baixa Maravilha pessoal e do ponto
de vista de Conduta terapêutica o exame de dosagem de cobalamina de vitamina B12 também é recomendado uma Vez que muitas vezes esses pacientes apresentam deficiência de vitamina B12 que precisa ser reposta professor na dúvida se eu não tenho um exame de B12 eu posso repor pode repor não há problema nenhum a gente vai falar um pouco mais de reposição de B12 quando a gente falar de doença intestinal inflamatória Então esse é o panorama Geral do diagnóstico da insuficiência pancreática zóna que é uma importante causa de diarreia crônica do intestino Delgado em pacientes caninos e felinos
no cão principalmente atrofia pancreática exócrina no paciente felino mais comum a pancreatite crônica como causa de ipe Professor o cão pode estar diabético pode haver acometimento do pâncreas endócrino É raro Mas pode acontecer tá em casos muito avançados com extenso comprometimento de massa pancreática pode também sobrevir um quadro de diabetes melitos em função do comprometimento da produção então da Insulina no pâncreas endócrino Maravilha pessoal muito bem olha aqui para exemplificar para vocês um paciente que eu atendi que apresentava emagrecimento progressivo diarreia crônica do intestino delgado e muitas alterações dermatológicas percebam que ele tem uma dermatopatia
difusa crosto descamativa com áreas de alopecia e animal está extremamente emagrecido né a gente vê as proeminências ósseas muito evidentes é Um quadro de atrofia pancreática grave muito avançada neste paciente e como é que eu trato Professor Ora se o pâncreas não está produzindo enzimas digestivas de forma apropriada o tratamento é realizado por meio da reposição de enzimas pancreáticas a gente vai suplementar com essas enzimas e nesse contexto a gente tem diversas apresentações comerciais e manipuladas que a gente pode utilizar para tratar esse paciente embora a literatura fale Também na possível utilização de pâncreas cru
tem muito risco de infecção né fornecendo esse tipo de alimento pro paciente então o melhor normalmente é você eh suplementar com produtos comerciais ou pulados tá a dose ela é muito variável de paciente para paciente porque ocorre boa parte das vezes inativação dessas enzimas no estômago tá pessoal inclusive algumas formulações podem ser revestidas então a quantidade para cada paciente ela pode ser variável E você pode ter que descobrir isso ao longo do tratamento né Opa eu vou ter que aumentar a dose para esse paciente porque o que eu estou dando né aquela dose de partida
pode não ser suficiente é você dá uma aumentada na dose o uso de inibidor de bomba de prótons como o Omeprazol por exemplo ele pode ser útil para diminuir então a inativação das enzimas pancreáticas no estômago beleza Vet joia se houver deficiência de cobalamina você Vai repor né de vitamina B12 Então se constatar isso por meio de exames você repõe se não tiver o exame disponível animal tá claramente caquético é possível realizar a reposição empírica também tá Professor preciso mudar a dieta Olha não tem nenhum dado na literatura consistente de que a mudança da dieta
vai mudar o desfecho a evolução do quadro clínico do paciente contudo n dietas com menor teor de gordura pode ser bem-vindas principalmente nas fases Iniciais do tratamento onde o paciente ainda tá se adaptando e ele não tem uma capacidade plena de ir gordura tá então dietas com baixo teor de gordura ficam a critério do médico veterinário elas não são fundamentais Mas podem ser instituídas como parte do plano terapêutico tá evidentemente que dietas Gordurosas como algumas que a gente tem no mercado ou dieta natural com maior teor de gordura devem ser por razões óbvias evitada Maravilha
pessoal então Esta é a insuficiência pancreática exócrina a primeira primira causa que a gente tá esmerilhando aqui de diarreia crônica do intestino delgado em cães e gatos agora a gente vai passar para uma modalidade para uma enfermidade muito importante na rotina na abordagem da diarreia dos cães com com diarreia do intestino delgado mais nos cães do que no gato que é a diarreia responsiva a dieta na verdade pessoal a gente não sabe muito bem se a diarré Responsiva a dieta é uma forma mais Branda de doença intestinal inflamatória que a gente vai ver adiante mas
o fato é que a gente consegue manejá-la apenas com alteração dietética e normalmente Não há necessidade de grande invasividade então no nosso algoritmo diagnóstico vamos nos localizar né Lembra que eu falei que esse algoritmo é o ponto Pilar fundamental né da aula tá então vamos lá eu fiz a abordagem Inicial fiz os exames não tem um Diagnóstico específico então não tem um Diagnóstico como IP por exemplo né né eu posso ter algumas pequenas alterações hematológicas bioquímicas mas não tem um paciente com enteropatia com perda proteica ele não tem hipin demia ele não tem efusão ele
não tem edemas primeira conduta neste paciente fazer a terapia de prova prova terapêutica com dieta Tá pessoal se houver resposta apropriada a gente chega à conclusão de uma diarreia responsiva a dieta né então como por que Que isso ocorre como eu falei anteriormente né a gente não sabe muito bem se a diarreia responsiva dieta ela é uma modalidade mais Branda da doença intestinal inflamatória se ela é caracterizada por uma alergia a determinado componente da dieta algum componente proteico principalmente da dieta ou se é um quadro de intolerância um paciente tem uma incapacidade de digerir algum
componente alimentar mas do ponto de vista Clínico Isso não Interessa muito o que interessa a gente saber que a gente tem que fazer a instituição em determinados pacientes que não têm sinais de epp e que a gente pode ter uma resposta favorável tá do ponto de vista de aspecto clínico esse paciente apresenta então diarreia crônica com características do intestino delgado mas não uma forma grave né como eu já falei não tem acite eh pode haver algum emagrecimento mas em geral ele não é tão agressivo como na epp que a gente Vai ver mais paraa frente
pode haver vômito em alguns casos Então tudo aquele contexto de diarreia do intestino delgado conforme já descrevemos anteriormente e com qual dieta então eu abordo este paciente professor não há um consenso na literatura sobre a melhor abordagem dietética o que a literator nos recomenda é que podemos tentar tanto uma dieta comercial como uma dieta natural se a gente for fazer a dieta comercial a gente vai utilizar uma dieta Que tem a proteína hidrolizada que é uma proteína que é quebrada em moléculas menores em peptídios menores que tem menor capacidade antigênica ou seja o sistema imunológico
do trato digestivo ele tem menor capacidade de reconhecer este antígeno tem algumas no mercado inclusive me parece que recentemente ela foi retirada novamente do mercado que tem estruturas elementares né o peptídeo muito quebrado né então ela é considerada alergênica né Assim que não Causa resposta alérgica no paciente também é uma opção tá bem se a opção for por dieta natural o objetivo fundamental vai ser uma nova fonte proteica a qual o animal nunca tenha tido exposição com o qual ele nunca teve contato então por exemplo rã peru Coelho né Cordeiro são exemplos aí de proteínas
que podem ser utilizadas dentro de uma dieta natural e nesse contexto eu acho fundamental o auxílio do profissional n nutrólogo né veterinário para que faça o melhor Ajuste possível desta dieta porque tem aí alguns outros nuances também que devem ser observados né em relação a teor de gordura teor de carboidrato com maior digestibilidade e assim por diante tá Professor eu instituí a dieta depois de quanto tempo eu tenho certeza que não deu certo normalmente a resposta ocorre entre três a se semanas Então tem que ter um pouco de paciência e já conversar com o tutor
que esta prova terapêutica Requer um pouco de tempo né para que a gente chegue a uma conclusão se passou a seis semanas não houver uma resposta e ele tem todo esse arcabouço Clínico que a gente descreveu a literatura é clara que é recomendado fazer uma nova tentativa com outro tipo de dieta fez a comercial faz a natural se fez a natural tenta comercial porque é comum que pacientes respondam a uma segunda dieta e não a primeira tá então é altamente recomendado que não desista né não Entregue os pontos quando não há uma resposta Inicial uso
de probióticos e prebióticos não há nenhum ensaio Clínico robusto na literatura né que evidencia aí o Real benefício de probióticos e prebióticos né contudo eles são recomendados como uma tentativa de auxílio né Eh terapêutico em pacientes que T de diarreia responsiva dieta não apenas na diarreia responsiva dieta mas também a gente vai ver logo mais à frente na diarreia responsiva Antibióticos também é uma estratégia de tratamento que pode ser utilizada tá probióticos e prebióticos podem ser utilizados pelo tempo recomendado pelo fabricante tá e cada vez mais a gente tem produtos mais direcionados para o paciente
veterinário né com bactérias específicas né no passado a gente não tinha usado a produtos humanos que não são apropriados a gente sabe disso então o recado prático é que probióticos e prebióticos são bem-vindos na abordagem Terapêutica de cães com suspeita de diarreia responsiva à dieta em outras também como a gente vai ver mais à frente na doença intestinal inflamatória Maravilha pessoal muito bem seguimos em frente então falando sobre diarreia responsiva a antibiótico na literatura chamada carinhosamente de era né enterite ou enteropatia responsiva a antibiótico quando que eu devo suspeitar dessa enfermidade vamos procurar entender onde
Que ela tá localizada lá no nosso algoritmo então atendi o cão com diarreia crônica fiz os exames Não tem nada de importante não tem sinal de enteropatia com perda proteica fiz a prova dietética não deu certo fiz outra dieta não deu certo então Este cão pode ter um quadro de era que é uma diarreia responsiva a prova terapêutica com antibiótico e aí eu vou fazer essa terapia de prova né para poder verificar se esse paciente se enquadra nesse Diagnóstico Então vamos conversar um pouco mais sobre como eu devo conduzir esta prova terapêutica tá o que
é inicialmente a era né enteropatia responsiva antibióticos ela é uma enfermidade que supostamente ela é caracterizada por um auto nível uma proliferação exacerbada disquería cole ou outra bactéria normalmente Grã negativa no intestino delgado é o famoso quadro de disbiose que tá tão na moda Esta palavra né a onão tem uma disbiose Né é isso né uma proliferação de uma bactéria que não é nada bem-vinda no intestino delgado E aí existe uma incapacidade deste sistema imunológico Então não é apenas a proliferação da bactéria mas associado a isso é provavelmente uma falha no mecanismo de tolerância imunológica
então o sistema imunológico do intestino ele responde inapropriadamente a esta proliferação excessiva essas bactérias se proliferando Excessivamente podem provavelmente desconjurar ácidos biliares causar hidroxilação de ácidos graxos produzir C toxinas inflamatórias né via sistema imunológico e causar aumento de permeabilidade da mucose intestinal em conjunto esses mecanismos supostamente estão associados ao quadro di arreico contudo pessoal o diagnóstico de uma enteropatia responsiva antibiótico de uma era é muito complexo como que eu vou documentar que existe uma proliferação Excessiva de bactérias dentro do intestino delgado não existe nenhum exame padronizado né nem cultura de suco dood denal nem biópsia
nem nenhum outro exame que possa documentar isto de forma apropriada Então pessoal a era nada mais é do que um diagnóstico clínico é um paciente que apresenta diarreia do intestino delgado ele não responde à dieta Mas responde ao antibiótico e é essa resposta ao antibiótico que leva a suspeita de que esse paciente pode Apresentar uma disbiose uma proliferação excessiva de bactérias no intestino do do Gado como eu falei anteriormente então só só colocar mais uma coisa pessoal vejam que é uma doença assim muito Nebulosa ainda né como entidade Clínica a gente tem muito que aprender
saber exatamente do que se trata Talvez lá paraa frente isso seja interpretado de outra forma e seja até caracterizado e nomeado de forma diferente quais antibióticos que eu posso utilizar Professor a literatura nos traz principalmente o uso da tilosina ou do Metronidazol tá metronid é disponível um custo acessível e é bem interessante para iniciar essa abordagem em geral recomenda-se pelo menos três semanas para avaliar a eficácia e uma manutenção de cerca de quro semanas de tratamento tá contudo alguns pacientes ao tirar o antibiótico ele pode recrudescer os sintomas ele pode ter Recaídas ele pode piorar
E aí vem uma questão eu faço Antibiótico de forma contínua ou de forma intermitente não é bacana fazer antibiótico contínuo né Principalmente esse tipo de antibiótico que a gente tá utilizando tá não é bem-vindo ser feito de forma contínua a menos que for a única alternativa que você tenha para manter esse cão com algum nível de qualidade de vida porque essa diarreia tem um impacto substancial perde-se peso né impacta muito na qualidade de vida Então a menos que seja absolutamente necessário não é recomendado o esquema contínuo é recomendado na medida do possível um esquema intermitente
então quando o paciente recrudescer reinstituía antibiótico a literatura também é clara que apesar de você não ter tido resposta com a dieta é recomendado manter a dieta durante o período de instituição de antibiótico durante a abordagem de tratamento desse paciente porque é possível que uma dieta Menos alergênica contribua aí mais balanceada também contribua aí pelo menos para a manutenção mais estável deste paciente tá Ah Professor tem ensaio Clínico que mostra isso não pessoal infelizmente as recomendações ainda são muito empíricas baseados em experiências em opinião de experts Tá mas acho que vale a pena manter uma
dieta mais específica qual dieta aquelas que a gente comentou agora para hopa tia responsiva dieta tá eh na abordagem Desses pacientes que TM realmente um manejo muito difícil tá E os probióticos e prebióticos pode também para esse paciente eles são apropriados Assim como para paciente com enteropatia responsiva à dieta E aí surge uma luz no fim do túnel paraa abordagem desses pacientes que é o transplante de microbiota fecal que o nome transplante fala assim Nossa que procedimento né mas na verdade é um procedimento extremamente simples tá você coleta fese de um animal normal mal Não
tenha nenhuma doença digestiva que não tenha nenhum parasita ou protozoário diagnosticado no exame fecal você faz uma diluição você filtra essa diluição e com o auxílio então de uma sonda longa você injeta isso no trato digestivo via retal normalmente no paciente tem também a forma de administração oral Mas normalmente é via retal tá existe a técnica né tô falando aqui grosso modo mas existem aí e sugestões de padronização que podem ser realizadas e É uma tentativa do quê de estabilizar esta disbiose é um mecanismo é uma técnica melhor dizendo promissora Tá mas ainda a gente
tá avançando nisso em termos de resultado será que funciona mesmo funciona para todos os pacientes ou algum extrato específico de paciente mas é uma tentativa bacana nesses pacientes que têm o quadro de era principalmente se você tiver dificuldade de colocá-lo em remissão Pô fiz o antibiótico voltou Né Fiz de novo voltou é uma alternativa legal posso usar como primo abordagem É uma opção também mas assim eh a gente tem muito mais informação sobre a resposta a um antibiótico do que sobre o transplante fecal Mas enfim né eu acredito aí que nos próximos anos é até
possível que o transplante fecal venha substituir o uso de antibióticos na abordagem destes pacientes Quem Viver Verá vejamos como serão as cenas doss próximos Capítulos Maravilha pessoal seguimos em frente então e agora a gente vai falar sobre uma modalidade muito importante de enteropatia crônica do intestino delgado que é a enteropatia responsiva a imunossupressores também denominada de doença intestinal inflamatória mega plaser importante tá pessoal a gente tem que conhecer e tem que entender a abordagem então aonde eu tô aqui no meu algoritmo fiz a abordagem Inicial não tem nenhuma doença Específica eh e os exames me
indicam que trata--se de uma hopa tia com perda proteica esse paciente tem por exemplo hipo abominem efusão abdominal do tipo transudato puro ou ele não respondeu à dieta ele não respondeu a pró e prebiótico ele não respondeu à instituição de antibiótico ele não respondeu a um transpl de microbiota ou eu nem fiz o transplante de microbiota mas não tá respondendo tá então esse paciente pode ter uma doença intestinal Inflamatória e para documentar essa doença intestinal inflamatória a gente tem que recorrer a métodos mais invasivos conforme a gente vai conversar na aula de hoje a exame
histopatológico tá bem e muitas vezes a imunoistoquímica vai vir aqui num contexto de diferenciação do linfoma tá a gente vai entender bem detalhadamente sobre isto vamos entender então essa a enteropatia responsiva A imunossupressores tá o que a caracteriza Pessoal por conceito tá é uma inflamação Sem Causa ela é idiopática sempre sempre se tiver uma causa não é doença intestinal inflamatória então conceitualmente eu tenho uma inflamação envolvendo o intestino muito muito muito mais comummente intestino delgado mas eventualmente pode haver envolvimento inclusive isolado do intestino Grosso maravilha mas por que que tá inflamado supõe-se que seja uma
resposta inapropriada do sistema imunológico do Trato digestivo vocês sabem que no trato digestivo assim como no sistema respiratório assim como no sistema genital assim como na pele assim como em tudo que tá exposto existe um vasto sistema imunológico né Mas ele tem que ter tolerância né porque senão ele vai atacar Tudo E aparentemente é o que acontece ele acaba atacando agentes bacterianos ou ou antígenos né dietéticos específicos há uma perda dessa tolerância imunológica então uma Proteína da dieta por exemplo de origem bovina ou o antígeno bacteriano o sistema imunológico começa a reconhecer como estranho ataca
E aí ocorre um processo inflamatório que ocorre que causa melhor dizendo Lesão no intestino delgado e ou no intestino grosso E aí a gente tem a manifestação clínica da doença qual que é essa manifestação Clínica já sabemos né característica de diarreia do intestino delgado né perda de peso e pode cursar com uma Enteropatia com perda proteica Tá como assim o animal vai perdendo proteína Pela Luz do trato digestivo vai caindo a Albumina no sangue a pressão oncótica vai despencando e começam a ocorrer efusões efusão abdominal do tipo transudato puro e edema subcutâneo já vou deixar
bem claro aqui todo paciente com epp é um paciente Grave se ele tem doença intestinal inflamatória com características de enteropatia com perda proteica ele é um paciente considerado Grave tá pessoal grave prognóstico já coloca que é desfavorável tá vômito também ocorre Professor ocorre primordialmente em gatos tá gatos com doença intestinal inflamatória vomitam bastante e o gato também tem epp Professor Então essa é uma diferença importante ele até tem a epp mas improvavelmente ele vai ter a cite efusão abdominal Então isso que eu tô falando de transudato puro no abdômen aquele abdômen distendido com acite é
Uma característica fundamentalmente dos pacientes caninos tá o felino normalmente não apresenta isso ele apresenta vômito ele apresenta perda de peso ele apresenta diarreia mas geralmente não tem quadros efusivos embora possa ter hipin no exame de sangue Maravilha pessoal muito bem aqui é um exemplo né uma paciente com doença intestinal inflamatória e enteropatia com perda manifestando-se como enteropatia com perda proteica veja que O abdómen tá muito distendido tem muito líquido do tipo transudato puro dentro desse abdómen bom Como que eu faço o diagnóstico definitivo é um diagnóstico que quer exclusão lembra tá inflamado mas não tem
causa Como assim professor pessoal [Música] isópode é o conceito da hopa responsiva a imunossupressores ou Doença intestinal inflamatória Então eu tenho que ter passado pelas fases daquele algoritmo Que a gente colocou né os exames a dieta probiótico né o transplante fecal o antibiótico a gente já falou sobre isso né E aí chegou nesse estágio você faz a documentação histopatológica professor por endoscopia ou por laparotomia Então pessoal existem vantagens e desvantagens de cada um dos métodos a endoscopia menos invasiva contudo o fragmento é menor existe uma chance de você ter um resultado inapropriado de leitura e
você também Não não acessa porções mais distantes do intestino delgado no máximo você vai chegar ali na região do duodeno né Se for uma doença mais restrita ali a região mais distal o diagnóstico pode passar despercebido a laparotomia fornece um fragmento eh de espessura Total mas ela é muito mais invasiva tem que abrir Barriga né você não tá olhando o intestino por dentro então você pode pegar uma área que não tá lesionada agora para cães pequenos Abaixo de 4 kg e gato na maioria das vezes a laparotomia é uma forma mais apropriada de você conseguir
um espécime para exame histopatológico tá dentro desse desta premissa né dentro desse eh deste diagnóstico desta abordagem a gente tem dois tipos mais comuns de inflamação o mais comum de todos é a elp A interit linfoplasmocitária então você faz biópsia e na maioria das vezes vai vir o diagnóstico enterite Ária mas eventualmente pode vir também uma inflamação eusinofilos como uma gastroenterite eosinofílica e nesse caso provavelmente existe um componente alérgico mais exuberante mais importante existem outros existem existe a forma granulomatosa por exemplo com muitos macrófagos já tive caso tá mas os mais importantes são a elp
é a mais importante de todas e a gastroenterite eusinofilos subsidiários Como já citei e vou bater Nessa tecla são importantes para descarte de outras enfermidades tá então hemograma com bioquímica sérica né pra gente poder documentar inclusive que existe ou não uma epp o exame de imagem não podemos superestimá-lo o máximo que o ultrassom vai mostrar um espessamento da parede ele pode mostrar também líquido livre no abdome tá a perda de estratificação da camada favorece mais diagnóstico de neoplasia tá Então se a gente vê isso no ultrassom Vamos abrir o Olho e ultrassom É bem interessante
também para procurar direcionar o histopatológico né Qual que é o segmento acometido Será que dá para ir com endoscópio ou laparotomia é a melhor opção E aí pessoal para vocês se situarem aí a quantidade de Diagnósticos diferenciais que a gente tem paraa inflamação do intestino delgado né paraa diarreia crônica então por isso o é importante o descarte né Eu tô batendo nessa tecla tem que descartar agag Giárdia sitoplasma o descarte vai ser via endoscopia também né a gente consegue documentar ele na parede do intestino Toxoplasma que vem sendo descrito também como uma possível causa de
diarreia crônica principalmente em felinos micobactéria prototec pitiose aí mais no intestino grosso mas pode ocorrer no intestino delgado bactérias patogênicas como campilobacteriose tem muita dificuldade em documentar Bactérias patogênicas no intestino delgado e a gente vai fazer o diagnóstico diferencial também para outras doenças que causam epp mas isso aí a gente ainda vai falar na nossa aula de hoje Maravilha uma vez feito o diagnóstico eu já descartei causas específicas eu já fiz as provas terapêuticas Fiz a biópsia tá inflamado ele tem características clínicas o que que eu vou fazer eu vou instituir o tratamento professor na
cidade que eu Moro não tem como fazer a biópsia tá não tem endoscopia Às vezes laparotomia o paciente tá debilitado tutor também não tem recurso posso fazer uma prova terapêutica com imunossupressor pode tá se você tiver descartado as causas mais comuns dieta eh antibiótico né as causas específicas básicas é possível fazer uma prova terapêutica com imunossupressor Mas qual é o cuidado aí outras doenças que podem causar quadro semelhante como linfoma né que tem uma abordagem Medicamentosa às vezes diferente principalmente no cão no gato Ela é quase igual da doença intestinal inflamatória como a gente vai
ver logo à frente Tá bem então conversar com o tutor né combinar certinho se necessário um termo de consentimento esclarecido E aí ah Professor então não faço dieta nesse paciente faz você vai manter o tratamento dietético Tal Qual a enteropatia responsiva dieta tá ela é bem-vinda Mas você vai associar a este Tratamento a imunossupressão fármaco de primeira linha Prednisona tá é o primeiro que você vai utilizar dose de 2 MG por kg uma vez ao dia mantendo o tratamento por no mínimo 3S semanas para valiar resultado se você não tiver um resultado favorável em três
semanas aí a gente vai pensar em instituir um segundo imunossupressor se a resposta for favorável eu vou vou fazer o quê eu vou diminuir gradativamente a dose de predinisona eu Vou desescalar a terapia com esteroide tá então eu vou reduzindo lentamente entre 25 a 50% da dose a cada duas semanas aproximadamente até chegar numa dose mínima de manutenção que o paciente fica fique aceitável do ponto de vista sintomático e aí provavelmente ele vai ter que usar predinisona pro resto da vida pode ser que eu possa tirar pode ser Tá mas é pouco provável dentro da
história natural da doença intestinal inflamatória não deu certo a predinisona Ou então os efeitos colaterais não são permissivos né paciente tá muito eh cushingoide ele tem muitos efeitos colaterais da predinisona que que eu posso fazer eu vou fazer um segundo imunossupressor e a literatura não é consensual em relação Qual é o melhor segundo imunossupressor a gente tem possibilidades tá que incluem clorambucil asa tiopronina tá mais ou menos nessa ordem asopro a gente tem um pouco mais de Evidência ciclosporina Não parece ter um efeito tão favorável tá clorambucil ele responde bem em alguns casos tá azatioprina
tem bastante trabalho mostrando que pode haver também uma resposta favorável mas Lembrando que a azatioprina ela demora um pouco para fazer efeito ela pode demorar aí três semanas para começar a fazer o efeito terapêutico e uma vez Então se o animal entra em remissão da enteropatia crônica você vai desescalar novamente a Medicação começando pelo corticoide Ah então eu não suspendo o corticoide não suspende você vai fazer dois você adicionou um segundo aí você vai escalonando o corticoide e depois vai diminuindo o segundo imunos supressor até a dose mínima eh efetiva show jo posso fazer probiótico
e prebiótico pode deve tá então assim embora não tenha evidência robusta tá vale a pena porque o risco de algum efeito colateral é desprezível né no uso de probióticos e Prebióticos e pode haver uma proliferação bacteriana secundária oportunista é possível que haja né lembrando é comum que esses pacientes tenham deficiência de folato E cobalamina então mensurar se possível e repor tá tá embora Pareça que só a reposição parenteral faria sentido de cobalamina de vitamina B12 hoje a gente sabe que curiosamente a reposição oral também funciona tá Então são duas opções oral ou parenteral de reposição
de Vitamina B12 nesses pacientes principalmente realmente se houver e deficiência documentada laboratorialmente tá volto a frisar pacientes com quadro de EPP acite edema e hipo demia tem prognóstico desfavorável a resposta é normalmente ou frequentemente melhor dizendo ruim ao tratamento pode responder pode tá mas tende a responder menos do que aquele animal que não tem uma característica de enteropatia com perda proteica Maravilha Pessoal então vamos em frente aqui linfoma intestinal pessoal é o principal diagnóstico diferencial da doença intestinal inflamatória os quadros clínicos são muito semelhantes muitas vezes avaliação subsidiária incluindo isop patológico também pode ser bastante
parecido Então bora lá entender dentro do nosso algoritmo diagnóstico agora a gente tá lá do lado direito né a gente já tá nos exames mais invasivos aqueles que são necessários pro diagnóstico do Linfoma da doença intestinal inflamatória da linfangitis que a gente vai falar daqui a pouco da histoplasmose e assim por diante tá joia então para o diagnóstico de linfoma a gente precisa documentar a malignidade na parede intestinal por meio de exame stopat [Música] ológrafo da mucosa e ou da submucosa por células linfoides malignas ele pode ter duas características ele pode ser difuso e Essa
é a forma mais comum onde ocorre uma infiltração difusa da parede intestinal e quando eu me refiro a difusa não significa que ela vai estar em duodeno jejuno e ío tá ela pode estar em um segmento do intestino delgado como por exemplo ela pode ser uma infiltração apenas ileal e não ocorrer no ododo no jejuno o que pode dificultar o diagnóstico por exame histopatológico e ela pode ter uma forma focal quando a gente fala em forma focal de linfoma a Gente tá falando em placa em anel E aí normalmente o quadro não é de uma
enteropatia crônica mas o quadro é obstrutivo é um quadro mais de vômito tá então o que nos interessa aqui hoje é a forma difusa do linfoma intestinal falando um pouquinho de gato né que tem muito linfoma relacionado ao retrovírus especificamente o linfoma alimentar ou linfoma intestinal ele ocorre em geral em gatos féve negativo então uma enfermidade dificilmente relacionada a Retrovirose então uma doença tipicamente de gatos fve negativos de meia idade a idosos tá com pico de incidência ali entre 7 A 9 anos de idade aproximadamente e do ponto de vista Clínico ela se assemelha a
outras enteropatias com perda proteica que a gente já falou anteriormente né então a gente tem um quadro de emagrecimento progressivo diarreia crônica do intestino delgado pode haver hipoalbuminemia embora não seja Obrigatório pode haver sangramentos Então pode ocorrer Melena pode ocorrer hematêmese nesses casos tá lembrando em que o gato dificilmente faz um quadro de efusão abdominal nos quadros de enteropatia com perda proteica Então não é esperado isso num felino com linfoma intestinal já no pode ocorrer a efusão abdominal semelhante ao que ocorre na doença intestinal inflamatória que a gente viu anteriormente do ponto de vista de
imagem O que que a gente espera Do linfoma intestinal é importante a ultrassonografia mas nem de longe ela é definidora do diagnóstico de linfoma intestinal ela pode mostrar assim como na doença intestinal inflamatória o espessamento da parede intestinal principalmente em gatos da muscular do intestino tá então é um achado importante e que sugere possivelmente um linfoma mas também pode ocorrer na doenç intestinal inflamatória e em outras enteropatias Inflamatórias perda de estratificação de camada o que que é estratificação é aquela delimitação entre mucosa submucosa muscular e cerosa você já não consegue definir né é uma distorção
da arquitetura das camadas isso favorece o diagnóstico de câncer mas também não é patognomônico não é específico pode ocorrer também linfadenomegalia mesentérica esses achados em conjuntos a gente tem que aventar como diagnóstico diferencial o linfoma intestinal mas o Diagnóstico definitivo assim como na doença intestinal inflamatória requer documentação histopatológica e ou imunoistoquímica da malignidade linfoide então a gente precisa coletar uma amostra como que eu vou coletar essa amostra professor profor a gente pode coletar por endoscopia ou pode coletar por laparotomia com vantagens e desvantagens conforme a gente já conversou paraa doença intestinal Inflamatória a endoscopia é
menos invasiva mas fornece fragmentos pequenos fica muito mais difícil diferenciar entre uma doença intestinal inflamatória e um linfoma intestinal afinal de contas o limite é tênue entre essas duas enfermidades a gente só chega no duodeno Então se você tiver um segmento mais distal acometido vai passar despercebido a biópsia por laparotomia por sua vez ela é mais invasiva mas fornece fragmento de espessura Total você pode Fazer biópsia de segmentos mais distais do intestino então existem prós e contras de cada uma delas tá bem muito bem acontece que a histopatologia nem sempre ela é definidora pode restar
dúvida se aquilo é uma doença intestinal inflamatória ou uma malignidade linfoide principalmente em pacientes felinos e nesse contexto pode ser necessário o uso de técnicas mais refinadas para diferenciar Entre uma enterite linfoplasmocitária e um linfoma da Parede intestinal E aí nesse contexto a gente lança a mão normalmente da imunoistoquímica tá principalmente pro diagnóstico de linfoma de células T de baixo grau nos pacientes felinos então imunomarcação Entre uma elp e um linfoma no paciente felino ainda no paciente felino este linfoma já diagnosticado por meio de histopatologia de imunoistoquímica ele pode ser classificado em diferentes tipos que
incluem o linfoma de grau Intermediário a alto o linfoma de baixo grau e o linfoma linfocítico granular Qual é o mais comum Professor o linfoma de baixo grau que é um linfoma tipicamente de células t tá o linfoma de grau intermediário a alto ele pode ser um linfoma t ou B tá e o linfoma linfocítico granular frequentemente também é de células T Qual a diferença entre eles a diferença é em termos de comportamento biológico de agressividade tá linfomas de baixo grau que são os Mais comuns eh respondem muito melhor ao tratamento e a sobrevida é
muito maior varia entre 19 a 29 meses em média com o tratamento já o linfoma de grau intermediário alto tem uma sobrevida muito menor do que o linfoma de grau baixo mas melhor do que o linfoma linfocítico granular que é devastador a sobrevida do linfoma linfocítico granular ele varia entre duas a TRS semanas mesmo com abordagem de tratamento tá então é um tumor Extremamente grave muito agressivo que Vai resultar no óbito do paciente Ainda bem que a maioria é linfoma de baixo grau de células t a imensa maioria bacana pessoal então para o diagnóstico definitivo
de linfoma seja em cão ou seja em gato é necessário documentação histopatológica e em alguns casos é necessário o exame imunoistoquímico para diferenciar uma elp de um linfoma alimentar e ainda dentro desse contexto a gente tem tipos diferentes de linfoma Com comportamento biológico diferente principalmente no que diz respeito à sobrevida após instituição de tratamento show pessoal e como é que eu trato Professor o tratamento do linfoma ele assim envolve vários protocolos sugeridos na literatura tá nem de longe aqui o nosso objetivo é aprofundar em termos de tratamento quimioterápico de linfoma intestinal Afinal nossa conversa aqui
hoje é sobre a abordagem diagnóstica de diarreia crônica né Diagnóstico e terapêutico o linfoma é uma delas de forma geral uma estratégia de tratamento muito utilizada em pacientes felinos é a associação de predinisona com clorambucil tá que tem uma boa resposta um baixo custo baixo né entre aspas e uma baixa toxicidade é muito bem tolerado Tá mas existem outros protocolos multiagentes que incluem ciclofosfamida doxorubicina intestina predinisona tá que normalmente tem toxicidade maior e um custo também mais Elevado aí a escolha do protocolo vai variar caso a caso tá importante entender também que embora cães ten
uma resposta fantástica ao tratamento de linfoma multicêntrico e outros linfomas curiosamente o linfoma alimentar não tem uma resposta assim tão boa no paciente canino muitos não respondem ao tratamento mesmo ao tratamento multiagente no gar principalmente o linfoma de baixo grau como vimos anteriormente ele tem uma Ótima resposta ao tratamento Inclusive a este protocolo pré de clorambucil como eu citei para vocês uma observação lembra que eu falei na doença intestinal inflamatória que existem tratamentos que tratam tanto o linfoma como a doença intestinal inflamatória Pois é linfoma com clorambucil é um deles né e por isso que
a gente disse que quando a gente faz uma abordagem sem exame histopatológico de um paciente né imaginando que ele pode ter uma hopa tia responsiva a Imunossupressão e ele melhora ele pode ter um linfoma tá daí a importância da gente se possível realizar o histopatológico para essa diferenciação entre um quadro de doença intestinal inflamatória na enteropatia responsivel a imunossupressores e linfoma alimentar principalmente no gato tá no gato diria que isso assim absolutamente imprescindível linf lact Asia então é mais um diagnóstico diferencial da turma ali da direita né do slide em que a Gente requer histopatológico
a gente falou da doença intestinal inflamatória a gente falou do linfoma agora vamos falar um pouquinho do terceiro diagnóstico diferencial que é a linf anasia então Eh o que que é a linf anasia é uma enfermidade caracterizada pela obstrução dos vasos linfáticos da parede intestinal seguido por sua dilatação obstrui dilata e rompe o vaso linfático rompendo o vaso linfático o que que acontece extravasa linfa que é Um fluído proteináceo rico em proteína rico em linfócito rico em gordura na forma de quilomicron e isso leva a um processo inflamatório local muitas vezes com a formação de
lipogranuloma Então esta é a característica fisiopatológica da linfas Professor Por que que está escrito em orire porque é uma raça comum da gente ver a linfas então Toda vez que você atender um York shire com características de enteropatia com perda Proteica você vai considerar fortemente o diagnóstico diferencial com a linf Asia e como que a gente faz esse diagnóstico os exames subsidiários conforme a gente já viu anteriormente eles sugerem uma enteropatia com perda teica com hipoalbuminemia hipocolesterolemiante actas mas pode ter na doença intestinal inflamatória também no exame ultrassonográfico todos os casos de de de epp
que eu citei anteriormente ah a própria doença Intestinal inflamatória também pode aparecer estrias hiperecoicas na mucose intestinal e isso é fortemente sugestivo de uma enteropatia com perda proteica Mas Não especificamente linfas o diagnóstico definitivo tem que ser feito por meio de endoscopia e ou stopat olia Por que que você tá falando de ou histopatologia Professor porque a macroscopia da endoscopia pode ser fortemente sugestiva né então se na endoscopia conforme a gente tá vendo ali Na imagem na foto a gente vê aqueles pontinhos brancos difusos na mucosa isso é consistente com o diagnóstico de linf angas
nada mais são do que vasos eh quilíferos né vasos eh linfáticos dilatados por outro lado se a escolha da biópsia for por laparotomia a gente pode ver lipogranuloma na cerosa conforme a outra imagem está mostrando E isso também é definidor do diagnóstico a presença dos lipogranuloma já é assim fortissimamente sugestivo e já a gente Já pode aí cravar que trata-se de um caso de linfa ectasia e evidente mente se você fez a endoscopia ou fez a laparotomia você vai colher o histopatológico que vai definir então plenamente o diagnóstico de uma linfo inasia diferenciando-a de uma
doença intestinal inflamatória de um linfoma alimentar feito o diagnóstico da linf inasia o tratamento ele consiste em dietas com teor Ultra baixo de gordura tá então a gente vai procurar a dieta Com o menor teor de gordura possível né pode ser dieta natural pode pode ser dieta natural mas sempre com muito pouca gordura mas boa parte dos animais vai requerer o uso de terapia imunossupressora O fármaco de primeira linha ainda recomendado é a Prednisona protocolo semelhante ao que a gente usa na doença intestinal inflamatória se não houver uma resposta favorável a literatura sugere como segundo
fármaco a ciclosporina tá então o meu caminho é Dieta com predinisona se não houver uma resposta favorável Associação com ciclosporina para o tratamento da linfangiectasia Tudo bem pessoal vai tomar corticoide a vida inteira a premissa é sempre a mesma a tentativa é sempre de tirar ou minimizar a dose até uma dose aceitável para controle dos sintomas finalizamos Então as enteropatias né As diarreias Crônicas do intestino delgado então a gente viu várias enfermidades né vimos aquelas que Causam um epp que não causam epp vimos doenças específicas como a insuficiência pancreática exócrina e agora a gente vai
falar um pouco das principais enfermidades que levam a diarreia crônica do intestino grosso tá já dando aqui uma informação importante tá em relação à doença intestinal inflamatória do intestino grosso ela se comporta de forma muito semelhante à doenç intestinal inflamatória do intestino delgado mudando a característica Clínica Mas a abordagem de tratamento é é absolutamente a mesma tá bem diarreia do intestino grosso responsiva a fibra e a dieta o que é isto o nome está dizendo né Eu tenho um paciente com diarreia crônica mais de 14 dias com muco hematoquezia tenesmo bem do ponto de vista
sistêmico mas que vive tem nesses episódios o que eu faço nesse paciente eu já descartei diagnósticos específicos já fiz exame de fés não tem trica por exemplo eu já fiz A abordagem hematológica bioquímica não tem nem nada de importante citeria fecal nada de significativo eu posso fazer uma prova terapêutica com dieta E fibra Tá qual dieta mesma recomendação da doença intestinal inflamatória né dieta alergênica né que a gente tem os peptídeos disponíveis e não a proteína inteira ou dieta natural com proteína original mesma coisa tá igualzinho a patia responsiva à dieta Mas além disso você
vai acrescentar fibra qual fibra a Gente recomenda em geral o psílio existem outras fibras Tá mas o psilium é que eu particularmente mais utilizo você encontra com facilidade na farmácia tá tem vários nomes comercial é um pozinho que você vai colocar lá uma colher duas colheres de chá na alimentação do paciente se houver remissão a gente crava o diagnóstico de diarreia do intestino grosso respons a dieta e a fibra tá a gente recomenda que faça as duas de forma Concomitante é uma doença benigna sem muita importância sistêmica bem tranquila de manejar mas que acaba incomodando
principalmente o tutor mas também evidentemente o animal esses quadros intermitentes de sangramento vivo aqui já o papo é outro né colite ulcerativa granulomatosa e histiocítica esta é uma doença embora seja do intestino grosso é uma doença agressiva é uma doença do mal pessoal do lado negro da força e olha que Interessante até pouco tempo atrás a gente não conhecia essa doença o diagnóstico dela é Salvo engano data do início dos anos 2000 meados ali da primeira década dos anos 2000 até então acreditava-se que esta doença nada mais era do que uma doença intestinal inflamatória e
até então até que se descobriu uma etiologia mais específ da enfermidade primeiro ponto é uma doença muito mais comum em boxers e bulldogs tá principalmente bulldog francês mas pode Ocorrer em outras raças sim tem relato em outras raças mas nessas duas raças você vai abrir o olho Olha pode ser uma colite ulcerativa granulomatosa histiocítica quem é o agente a doença é bacteriana Olha só uma doença que parecia uma doença intestinal inflamatória na verdade é causada por bactéria Será que no futuro a gente não vai ter um agente infeccioso também para alguns desses casos de doença
intestinal Inflamatória Talvez né veremos Mas então foi documentado que na verdade a doença causada por uma esquicha cole aderente invasiva que causa dano então na parede do intestino grosso características clínicas diarreia do intestino grosso mas com teor de gravidade muito sangramento muito tenesmo animal chora de dor né uma coisa horrível de fato e tem uma evolução sistêmica com emagrecimento às vezes com perda de proteína então entenda que é uma doênça Do intestino grosso mas com uma repercussão sistêmica muito acentuada podendo culminar em morte tá pessoal isso é importante podendo culminar em morte tá como que
eu fecho o diagnóstico se é um boxer se é um bulldog com essas características não aguarda para fazer a colonoscopia nesse caso você não precisa necessariamente fazer a prova terapêutica com dieta Tá com fibra pode solicitar colonoscopia com biópsia e na biópsia vai ser documentado macrófagos Positivos no periódico ácido de chif né na coloração de periódico ácido de chif na mucosa do intestino grosso documentou antibiótico qual antibiótico importante Se você pegar uma literatura mais antiga vai est dizendo fluor quinolona mas atualmente a quantidade de resistência flor olando é muito grande então o que que você
tem que fazer fragmento de biópsia paraa cultura e aí o tratamento é feito de acordo com o resultado da cultura tá tem muita resistência então é Fortemente recomendado cultura e antibiograma para um tratamento apropriado desses pacientes Maravilha pessoal então esta é a colite ulcerativa granulomatosa uma doença anteriormente medida como uma inflamação idiopática mas hoje a gente sabe que é causada por bactéria é doença grave tem que ser abordada de forma mais célere tem que ser um diagnóstico mais agressivo tá pra gente tratar de forma mais apropriada possível muito bem bora então praticar Esse é um
caso Clínico muito interessante é um cão macho jovem 1 ano e se meses de idade da raça Border Coli com o seguinte histórico o dor relatou que ele apresentava di com pelo menos um mês de evolução defecava quatro a seis vezes ao dia aproximadamente em grande quantidade sem a presença de sangue sem presença de muco sem Melena sem tenesmo e sem vômitos tava perdendo peso muito rapidamente mas apresentava quadro estava diminuindo ao longo do tempo ele Tava um pouco mais quieto do que ele era antes do início dos episódios né relativos à diarreia vacinas em
dia animal é vermin normalmente sem outros contactantes no exame físico desse paciente o que que eu pude perceber mucosas estavam normais os gangos linfáticos os linfonodos normais bem hidratado temperatura normal sem febre frequência respiratória de 25 frequência cardíaca de 110 com parâmetros normais mas de fato no exame físico um abdômen Mais abaulado mais distendido o exame ultrassonográfico confirmou se tratar de líquido livre em grande quantidade na cavidade abdominal e a avaliação desse líquido livre permitiu chegar à conclusão que tratava-se de um transudato puro por qu um líquido eh límpido né Eh apresentando baixa celularidade e
baixa proteína então todas as características de um transudato puro então vejam células nucleadas totais apenas 194 é muito Pouco né e presença de 1,2 G por dcil de proteína então um líquido com baixa proteína baixa celularidade eh um líquido límpido todas as características que permitiram chegar à conclusão tratar-se de um transudato puro mas poxa transudato pur ocorre ocorrem muitas doenças né Eh vamos dar uma breve lembrada aqui né A partir do momento que a gente tem uma efusão abdominal a gente pode ter vários tipos de efusão ela pode ser hemorrágica ela pode ser um Transudato
modificado Um transudato Puro um exudato ou uma efusão linforragia no nosso caso a gente tem um transudato puro Mas por que que ocorre Um transudato Puro Qual que é o mecanismo o mecanismo é a diminuição da pressão oncótica devido invariavelmente à hipoalbuminemia então a primeira conclusão esse paciente tem que ter a hipo minem é o único mecanismo de transudato puro e nesse contexto a gente tem três enfermidades Fundamentalmente que causam hipo abominem de forma mais relevante né a doença glomerular onde ocorre perda de proteína pelo rim a enteropatia com perda proteica que a gente vem
conversando exaustivamente na nossa aula de hoje e as doenças hepáticas né então ao abordar esse paciente a gente tinha essas hipóteses mas a clínica aí já direcionava claramente para um quadro de enteropatia com perda proteica tá então tá lá o nosso algoritmo diagnóstico né Se eu tenho uma hipin eu vou ter essas três causas porque sempre eu vou ter diminuição da pressão oncótica né pela perda de Albumina vou ter a formação do transudato puro e Posso então ter como causa doença glomerular posso ter a insuficiência hepática e posso ter a enteropatia com perda de proteína
Qual que vocês acham que vai ser né acho que tá meio Óbvio outras causas incluem processo exudativo como peritonite hemorragia mas são causas menos Relevantes tá muito bem então eu preciso fazer esse diferencial Eu tenho um paciente que tá lá com efusão Será que vem do fígado problema será que vem do intestino Será que vem de uma doença glomerular como que eu posso chegar a essa conclusão eu vou usar os exames subsidiários né vamos dar uma olhada Olha lá hemograma hematócrito normal não tem anemia tá só no limite inferior existe uma leucocitose né mas sem
desvio uma leucocitose por neutrofilia madura e Linfopenia o quadro aí sugere um leucograma de estress crônico faz todo sentido num paciente que vem tendo diarreia um mês e Contagem plaquetária normal nada de importante apenas um leucograma de stress crônico bioquímico creatin Ina normal Alt fosfatase ggt normais bilirubina normal então a gente já começa a afastar a hipótese de uma hepatopatia não há qualquer indício de uma doença hepática vigente né não tem lesão hepatocelular a LT tá normal não Tem colestase fa e ggt estão normais não há bilirrubinemia então Aparentemente o quadro hepático vai sendo afastado
vejam que a Albumina está muito baixa 1.1 né então condiz com quadro e o exame de razão proteína creatinina urinária que é aquele que define a presença de proteín úria está normal 0,18 o normal é até 0,4 no paciente can 0,5 né digamos assim até 0,2 normal até 0,5 é uma zona indeterminada acima de 0,5 é a normal Então tá normal né Então nesse momento eu sei que não se trata de uma perda GL ular e sei que não se trata de uma insuficiência hepática Então quem sobrou a enteropatia com perda proteica bom pronto cravei
neste momento que é uma enteropatia com perda proteica aí eu vou lá no meu algoritmo né lembra que que eu faço na enteropatia com perda proteica eu vou partir para exames mais invasivos para chegar num diagnóstico definitivo E aí e exame de fes não pode faltar nunca Né professor falou nessa aula então para documentar que realmente não existe parasita não existe giárdia não existe sós espora nesse caso seria bem menos provável colesterol tá baixo vitamina B12 tá baixa então existe uma hipocolesterolemiante né com quadro de cronicidade de enteropatia e tá ali a endoscopia né a
gente vê então esta mucosa mais enrugada né mais irregular e e o exame histopatológico confirmando uma Duodenite crônica linfoplasmocitária multifocal moderada em atividade com discreta participação de eosinófilos Então tem um pouco de eosinófilo uma inflamação mista deve haver algum componente alérgico mas agora eu cravei o diagnóstico de uma enteropatia né responsiva a esteroide ou uma inflamação idiopática né o quadro muito mais para uma elp mas parece que tem um componente osin fílio também muito bem então a gente aprendeu na aula De hoje que uma vez feito o diagnóstico desta inflamação idiopática a escolha do tratamento
é dieta e imunossupressão né a dieta foi instituída nesse paciente uma dieta hipoalergênica e o uso da predinisona na dose de 2 MG por kg acontece que após a instituição do tratamento este paciente não reagiu bem ele continua com diarreia profusa perdendo peso progressivamente e com graves efeitos colaterais do corticoide principalmente sarcopenia olha como ele Teve uma atrofia de musculatura temporal percebam que há uma intensa perda da musculatura na região temporal difusa pelo corpo ele perdeu peso também bebendo muita água urinando demais bem cingo e não parou a diarreia E aí neste contexto Qual que
é a conduta a instituição de um segundo imunos supressor esse paciente passou por um tratamento com ciclosporina não teve uma resposta favorável e foi instituído então o Tratamento com clorambucil e após o início do tratamento com clorambucil depois de algumas semanas ele começou a diminuir o quadro diarreico até desaparecer as fezes tornaram-se normais e ele começou a ganhar peso novamente Então tá aqui um Antes e Depois deste paciente né que o tutor me enviou então ele na doença mais ativa com muita perda de peso prostrado né E ali já muitos meses depois depois de recuperado
aí o score corporal né recuperando bem em Relação a esse tratamento Lembrando que a epp é sempre grave e pode haver refratariedade completa ao tratamento inclusive com progressão para óbito ou até mesmo eutanásia do paciente Maravilha pessoal agora que a gente já desvendou Os Segredos das diarreias Crônicas a gente espera que você esteja mais preparado para lidar com esses casos na sua rotina Clínica mas a gente sabe que muitos de vocês querem ir ainda além e alcançar resultados realmente Incríveis em seus atendimentos é por isso que eu quero aproveitar para lembrar que na próxima semana
a gente vai abrir as inscrições paraa nova Turma da pós-graduação da raciocínio Clínico veterinário experts sei que vocês têm muitas dúvidas sobre como aprofundar esse conhecimento em breve a gente vai trazer mais detalhes enquanto isso Aproveite ao máximo as aulas do nosso curso as aulas dessa semana e para encerrar Eu tenho um presente especial Aqui para você logo abaixo desse vídeo Você pode baixar um guia do atendimento de pacientes com diarreia crônica criado especialmente para ajudar você a conduzir os casos de diarreia crônica em cães e gatos com segurança e precisão baixa agora mesmo não
perde tempo e começa a aplicar amanhã na aula TRS a gente vai falar sobre plano diagnóstico e terapêutico em pacientes com diarreia aguda e tem mais hein a gente vai sortear uma bolsa de estudos Pro nosso Curso mas fique esperto para concorrer você precisa estar presente ao vivo na nossa aula na aula três do curso Então a gente se vê amanhã não esquece de comentar aqui o que que você achou da aula de hoje e quais as dúvidas que surgiram até lá abraço
