Aula de Dietoterapia II do dia 10/12/24

Agitado ainda mais fia na aula passada e agora a gente vai discutir um pouco sobre a conduta nutricional dos casos de doença crítica A gente tem várias diretrizes que tratam desse assunto então a gente tem aqui coloquei aqui algumas que são específicas Então a gente tem eh a diretriz da esp de pacientes em unidade de terapia intensiva né fala de uma forma geral de doenças críticas foi Publicado em 2023 é recente esse aqui também eh para pacientes os gerais da Aspen publicada em 2022 e a gente tem algumas diretrizes que são específicas como por exemplo

essa aqui da espen para pacientes Queimados eh essa da espen também para pacientes cirúrgicos e temos aqui eh a diretriz acerto que é para pacientes cirúrgicos também vou falar um pouquinho de de pacientes cirúrgicos vou falar dessa Diretriz que são condutas voltadas eh pro período pré e pósoperatório que são Gerais envolvem condutas clínicas médicas da enfermagem mas também condutas nutricionais Então a gente tem todas essas referências todas essas diretrizes é importante que a gente conheça que elas são específicas para esses casos e são diretrizes atuais no Brasil a gente tem a diretriz da brask que

também é recente foi Publicada em 2023 e ela trata eh de pacientes graves de uma forma geral ela trata pontos específicos de pacientes Queimados pacientes cirúrgicos e de uma forma geral todas essas condutas que se aplicam a pacientes que estão hospitalizados em unidades de terapia intensiva eh importante ressaltar que essas diretrizes todas elas né mas vou focar aqui na diretriz da brço porque ela é brasileira porque ela é recente né a nossa principal referência Eh como se trata de pacientes com comorbidades muito complexas geralmente com várias doenças associadas com várias condições clínicas que podem ser

muito divergentes a gente viu como a resposta ao estress metabólica ela pode variar em intensidade em grau eh como é muito muito variável é muito difícil a gente ter recomendações eh Gerais né porque são pacientes muito complexos PR a gente ter uma recomendação única que vai servir para todo mundo e isso acaba Diminuindo um pouco o nível de evidência dessas recomendações Então sempre que vocês forem forem estudar aí serve para essa diretriz serve para outras também a gente sempre tem que lembrar eh desse sistema aqui e grade né que fala o nível de evidência muito

baixo baixo moderado e alto eh e aqui tem as definições né então no alto por exemplo a forte confiança de que eh de que o verdadeiro efeito seja próximo daquele estimado e já hou muito baixo a confiança é muito Limitada Então a gente tem limitações importantes nos estudos muitas vezes a gente vai ver que as recomendações TM uma uma força baixa ou muito baixa então a gente precisa sempre usar essas diretrizes com Norte mas nunca confiar assim cegamente e e colocar aquilo como uma uma conduta rígida nesses casos porque pode variar Bastante tá bom em

todos os casos a terapia nutricional tem uma importância muito grande porque ela consegue modular um pouco essa resposta Metabólica a doensa crítica então a gente viu da lipólise da proteólise todas essas alterações hormonais eh imunológicas que acontecem e a terapia nutricional ela consegue muito modular Isso então isso é importante principalmente também para minimizar as alterações que acontecem a nível intestinal eh minimizar o dano oxidativo né Toda a situação de estresso metabólico de inflamação a gente tem um aumento de estresso oxidativo e a Nutrição é importante também para combater o pouco ISO modular a resposta imunológica

suprir as necessidades da doença fíica que a gente sabe que esses pacientes eles são hiper metabólicos então eles possuem uma necessidade aumentada de diversos nutrientes um objetivo Nosso principal é prevenir deficiências nutricionais e a desnutrição Porque como o catabolismo ele tá presente o paciente ele acaba eh comprometendo o seu estado nutricional Em algum grau e isso quanto mais precó a gente começar e a gente eh intervir isso pode ser minimizado embora a gente não consiga bloquear completamente como a gente falou a terapia nutricional também ela tem essa importante função de modular o intestino porque quando

o paciente fica em jejum com dieta zero por muito tempo a ausência de nutrientes no intestino acaba contribuindo para essas alterações para aumento de permeabilidade de risco De translocação então a oferta de nutrientes em doses adequadas em quantidades adequadas com uma dieta interal com uma velocidade apropriada ali para aquele caso vai contribuir também para manter a integridade do intestino né e piorar complicações então a gente sabe esses estudos eh Existem muitos estudos com pacientes críticos que mostram que a nutrição preco né no tempo apropriado a oferta adequada de macro e micronutrientes e o Controle glicêmico

meticuloso são pontos que contribuem pra melhora do curso da doença crítica então quando o nutricionista tá presente na nas unidade de terapia intensiva fazendo parte da equipe multidisciplinar de terapia nutricional eh os resultados são melhores né e isso é muito importante porque a gente realmente consegue ver um efeito considerável nessa resposta em relação ao controle deo aqui a gente viu lá na fisiopatologia que a o Próprio estresse metabólico vai promol a hiperglicemia eh então a gente conseguir também modular isso e evitar esse agravamento pela dieta vai ser importante eh importante a gente ter também em

mente Quais que são os nossos objetivos e os nossos objetivos vão ser eh diferentes de acordo com a fase da doença crítica em que esse paciente se encontra então a gente viu que na fase de refluxo na fase eh na primeira fase Na fase web o paciente tá eh com hipodinamia quando ele eh tem essa perfusão eh revertida né quando ocorre essa esse equilíbrio hemodinâmico a gente passa pra fase hiper catabólica eh aliás uma uma fase hipermetabólica catabólica Então a gente tem que saber a gente tem que entender que nesse momento o objetivo não é

alcançar o balanço nitrogenado zero ou seja não é promover perda de peso recuperação a gente só vai Conseguir recuperar peso na fase final que é a fase hipermetabólica anabólica em que a inflamação já tá reduzida e a gente consegue realmente fazer prote eh aliás bloquear proteolise fazer massa muscular armazenamento de gordura e por aí vai então a gente tem que saber nossos objetivos em cada também para para não estabelecer metas que não são reais né Eh enfim É ISO importantíssima a terapia nutricional e o nutricionista ele deve Fazer parte da equipe multidisciplinar dentro das unidades

de terapia intensiva nosso primeiro passo sempre né a gente sempre bate nessa tecla é a triagem nutricional que deve ser realizada no âmbito hospitalar e nas unidades de terapia intensiva isso não é diferente e os pacientes são criados indicam risco nutricional a gente faz uma avaliação completa nesse caso aqui Quais os instrumentos que a gente vai poder utilizar né quais os as Ferramentas que a gente tem que são apropriadas para utilização dentro da UTI eh antes o tempo né a gente sempre fala que a triagem nutricional deve ser realizada em até 48 Horas essa é

uma referência que é geral né mas quando a gente observa pacientes críticos as as principais diretrizes elas ressaltam a importância de fazer essa Triagem de forma mais precoce ainda em até 24 horas de admissão na UTI porque esses Pacientes eles eles evoluem muito rápido tanto a condição Clínica quanto a condição nutricional então quando a gente consegue fazer essa triagem rápida isso é importante aí a gente já bate de frente com o problema né porque em muitos hospitais o nutricionista não trabalha no final de semana trabalha segunda a sexta Então se a gente tá falando de

uma UTI o nutricionista só vai só vai de segunda a sexta o paciente interno na sexta-feira à tarde aí só vai Fazer uma triagem na segunda e olhe lá se não tiver outras demandas mais urgentes aconteceram ali durante o c de semana então esse é um problema e a gente sempre tem que eh tentar né realizar de forma mais precoce possível e qual ferramenta a gente utiliza né aqui eu listei algumas que a gente já conhece a gente já viu a gente sempre fala da nrs 2022 2002 que é uma ferramenta geral e tal eh

que é possível de aplicar em qualquer Contexto e a as aqueles documentos as diretrizes Elas falam que dependendo da situação a gente pode até usar nrs 2022 mas a ferramenta mais recomendada que seria o padrão ouro que a gente tem hoje é a nutrique a nutric é ela é uma ferramenta de risco nutricional paciente crítico né por isso porque ele tem esse nome ela é mais apropriada para pacientes críticos porque ela avaliam a gravidade da doença e o nível de acometimento sistemo aí vamos ver Primeiro a nrs porque que ela não seria tão adequada sim

pra gente fazer na u Lembrando aqui a gente teve até a prática disso semana passada a nrs ela tem duas partes na triagem Inicial e a final na triagem Inicial uma das perguntas é se a saúde está gravemente comprometida e se é um paciente que tá na UTI ele vai ser sim para todo mundo então você não precisa nem aplicar você sabe que de cara você já vai pontuar aqui e já vai pra parte final então né Mesmo que a gente não avalia o Inc não avalia a perda de peso a redução da ingestão a

gente já sabe que ele tem a saúde comprometida então a gente já passa pra parte final na parte final a gente tem ali né estado nutricional e a gravidade da doença quando a gente olha no na pontuação três que seria grave se ele tá na UTI já pontua Três e três já é risco entendem porque que não faz muito sentido a gente aplicar em IRS dentro de Uma UTI porque todo mundo vai dar risco nutricional então por isso que ela não é muito recomendada Aliás ela não é recomendada né porque todo mundo indica risco e

a gente precisa de de um instrumento um pouco mais eh sensível para conseguir eh avaliar isso dentro de uma UTI aí para isso a gente tem a nutrita tá então sempre que tiver um contexto assim de pacientes críticos a gente vai priorisar n bom essa aqui Vocês não conhecem não Né não vocês não viram em nenhum outro momento eh ela tem uma limitação importante que é a falta de um parâmetro nutricional então nas outras a gente avalia peso a gente circunferência algumas situações ilc aqui não eh Então essa é uma limitação dela mas que reflete

também uma limitação própria da avaliação nutricional de pacientes clíticos que a gente vai falar melhor que é bastante al é muito limitado Oi eh a nutrique ela Tem uma limitação que ela não tem nenhum parâmetro nutricional então por exemplo a nrs a gente avalia perda de peso a gente avalia o IMC então são avaliações do Estado nutricional diretamente na nutric a gente não tem que que a gente avalia na nutric a idade o apach dois que é aquela ferramenta que eu mostrei eh na aula passada que avalia a gravidade da doença jurídica Então ela tem

aqui a pontuação do ape avaliação do sofa que eu também mostrei na aula Passada que é uma que é um instrumento de disfunção orgânica avalia o número de comorbidades avalia o dias dias de internação Antes desse paciente ir para UTI então às vezes ele fica na clínica médica por muito tempo agrava e vai para UTI aí nesse caso a gente tem uma pontuação maior porque ele já tá já tava previamente hospitalizado e a gente tem a a il6 a il6 ela tem uma pontuação aqui opcional a gente consegue avaliar sem a Il6 Mas se a

gente tiver a il6 é melhor porque aí você aumenta a sensibilidade do teste aí R6 né Brando é m toxina inflamatório que tá diretamente relacionado com a gravidade da doença com o estresso metabólico que a gente avalia ela então percebam que não tem nenhuma avaliação de peso de NC e tal Porque essa avaliação antropométrica ela é muito limitada no paciente crítico dificilmente a gente consegue realizar mas a falta de um parâmetro nutricional Também é uma coisa que que que diminui um pouco também a sensibilidade Essa é a crítica dela mas é ferramenta mais específica que

nós temos então aqui a gente tem a a pontuação eh acima de 75 anos pontua do 50 75 anos pontua 1 menos 50 anos pontua z0 a parte dois a gente vai olhar lá qual que é a pontuação né lembra que o apat tem aquelas aqueles critérios todos de gasometria de frequência cardíaca frequência respiratória um monte de cois aí ele tem Uma pontuação no final a gente vai pegar essa pontuação e vai verificar aqui para saber em qual categoria tá mais que 28 pontos TR menos que 15 z0 pontos o sofa também é aquele eh

instrumento de disfunção orgânica que também é ele ele ele é no esquema de de pontos né a gente soma quantos pontos tem aqui o número de comorbidades se o paciente tem duas ou mais comorbidades também já indica o maior risco isso que acaba sendo bastante comum né dentro de de doenças Críticas então sempre contu esse parmet dias de internação na UTI se ele já tá acima de um dia também já contu um ponto e se a gente tem a il6 tá acima de 400 kg por ml a gente já conta também então a gente tem

uma pontuação com a il6 e sem a il6 então pontuação eh alta de 6 a 10 com a il6 e de 5 a 9 sem a il6 já é uma pontuação alta aí indica um prognóstico ruim risco e necessidade de terapia nutricional eh ponto de 0 a 5 com il6 e 04 sem il6 indica uma Pontuação baixa então é uma ferramenta simples percebam que a gente não tem nenhum critério que a gente vá o paciente avaliar a gente não precisa fazer um US físico fazer uma topometria a gente consegue fazer essa avaliação pur e simplesmente

avaliando o prontuário do paciente então é um instrumento eh importante porque considera esses parâmetros que são muito específicos mas ele não tem essa avaliação clínica sabe essa Subjetividade e não é apenas também você ir lá no prontuário copiar as informações fazer um score falar que ele não tem risco e nem ir lá avaliar entendeu então é uma ferramenta mas que não substitui eh avaliação nutricional sabe assim avaliação subjetiva mesmo você ir lá se o paciente tiver com acompanhante ou tiver consciente você conversar você perguntar isso ajuda muito a gente determinar a nossa conduta tá então

Tomar cuidado porque é um instrumento que você precisa que você não precisa nem olhar para ele só você chegar lá e olhar o prontuário você consegue fazer então a gente vai usá-lo de uma forma integrada com outros parâmetros eh a avaliação nutricional é muito complicado em pacientes críticos porque a gente tem limitações em quase todos os parâmetros que tradicionalmente a gente usa então é muito difícil a gente não tem consenso sobre isso né de quais as Características que a gente utiliza para fazer essa avaliação eh a gente sempre tem que considerar a história Clínica o

exame físico as medidas corporais e os exames laboratoriais mas cada um desses dessas categorias apresentam limitações então a gente sempre vai ter que fazer todas elas de uma forma ampliada avaliação conjunta e considerando essas limitações a avaliação de comobidades a função do trato gastrointestinal avaliação do risco de Aspiração também é um outro parâmetro que a gente sempre avalia para verificar se esse paciente tem risco nutricional ou não o risco de aspiração é bastante comum também em UTI o nível de severidade da doença a gestão alimentar prévia e a avaliação da perda de peso eh vocês

estão fazendo algumas pessoas já fizeram né outras estão fazendo agora prática seis então vocês estão vendo as dificuldades de fazer uma avaliação nutricional dentro da dentro dos do Hospital né mesmo aquele paciente que tá lá na clínica médica que tá conversando a gente tem limitação a gente tem certas dificuldades imagina um paciente em UTI tá em mais grave muitas vezes tá em com ventilação mecânica sem um acompanhante ali então é realmente muito mais difícil a antropometria eh ela tem limitação porque esse paciente tem alterações hemodinâmicas ele vai ter retenção hídrica né como a gente viu

lá na na fisiopatologia ele vai ter retenção Hídrica vai ter aumento de permeabilidade vascular ele vai ter edent Então até mesmo as circunferências acabam ficando comprometidas né aquelas que a gente consegue fazer com o paciente acamado mesmo uma circunferência do braço uma circunferência da panturrilha muitas vezes a gente não consegue fazer por conta de edema então a gente não consegue utilizar essas medidas para eh comparar com as referências tradicionais E classificar por exemplo uma circunferência da panturrilha que a gente utiliza para depleção de massa muscular Pode ser que nesse caso a gente não consiga fazer

para isso mas a gente consegue fazer essas medidas para acompanhamento daquele paciente então muitas vezes a gente faz para verificar se tá tendo uma diminuição eh desse edema uma variação muito grande dessas medidas a gente faz para comparar com a medida anterior daquele próprio paciente Eh o peso é muitas vezes a gente não vai conseguir aferir né o ideal em UTI é a cama balança que eu nunca nem vi porque né nos no nossa nossa realidade não permite isso e Seria o ideal o paciente quando ele vai ser colocado lá coloca o colchão o o

leçol certinho para a cama coloca o paciente você vai ter o peso dele ali não é a realidade Mas a gente sempre que possível vai tentar investigar com os acompanhantes Se for possível eh investigar no prontuário do Paciente também muitas vezes de hospitalizações anteriores a gente consegue ver Às vezes o paciente já teve algum momento prévio algum dado prévio paraa comparação pra gente conseguir pelo menos ter uma estimativa ter um um valor ali de referência para pra gente comparar quando a gente for fazer nossos cálculos Eh aí é important também né de ter um prontuário

eletrônico porque você levantar essas informações completas de um paciente no no prontuário manual é Difícil também que é uma outra experiência que vocês estão tendo aí na prática que é complicado às vezes a gente não consegue encontrar as informações ali prontuário de papel ou enfim né né aquela dificuldade então Eh o peso atual muitas vezes tá comprometido pelo edena pela retenção hídrica e pelo uso de líquidos para reanimação né nesse nessas situações de hemorragia de choque hipovolemico choque cariogênico de Instabilidade hemodinâmica o paciente ele pode ter essas intervenções clínicas né de de reposição de sangue

até de souro para aumentar o volume e isso acaba modificando o peso corporal então o peso atual ele não é ele não é ele não reflete a realidade daquele paciente então tentar verificar o peso habitual o peso antes da hospitalização se feja perda de peso eh recente e tentar fazer o peso estimado e também não é tão simples assim né porque Você precisa fazer uma altura no joelho você precis terena do braç muitas vezes o paciente pode ter um exem e você não consegue fazer então a gente faz mas sempre eh com esse olhar crítico

frente essas limitações a avaliação bioquímica também fica comprometida porque os marcadores tradicionais que a gente usa como pré Alumina Alumina e a transferina elas eh vão estar reduzidas elas vão estar reduzidas primeiro porque ocorre um Desvio de cíes hepática todas elas são proteínas de fase aguda negativas então na inflamação elas vão reduzir e o metabolis vai ser desviado pro detrimento de proteínas de fazer propositivas como a PCM por exemplo e a amiloide AC que é uma proteína também hepática eh Então a gente vai ter redução por isso a gente vai ter diminuição porque esse paciente

tem retenção hídrica então tem uma diluição mesmo então tem um volume maior de Sangue consequentemente essas proteínas ficam diluídas vão estar menores no exame então na doença crítica elas sempre vão est baixas então elas não são sensíveis a gente não pode avaliar isiso para eh falar se esse paciente tem uma desnutrição ou não aí a gente vai fazer sempre avaliação conjunta com a PCR certo porque a PCR ela vai indicar esse nível de inflamação quando a PCR tá reduzindo significa que esse paciente tá Tendo uma melhora no processo inflamatório aí a gente consegue acompanhar ao

longo do tempo esses exames tá por isso que é super importante a gente fazer essa avaliação longitudinal eh geralmente acontece assim o paciente tá lá no pico da inflamação PC tá alta Albumina baixa e né tanto a Alumina como a pré como a trans mas eu não falo só Alumina CAD então paciente está no pico da inflamação PCR alta Albumina baixa a Medida que vai melhorando A PCR vai reduzindo e a Albumina vai aumentando então quando a gente consegue avaliar esse gráfico né a gente fazer esse acompanhamento a gente consegue ver bem essa recuperação isso

é legal e ajuda também a gente até determinar não esse é o momento que esse paciente ele não vai ter recuperação de peso o objetivo aqui é Minimizar essa perda para aquele momento que não agora sim a gente consegue promover recuperação agora é o Momento de aumentar proteína de aumentar caloria pra gente ter uma resposta melhor eh avaliação bioquímica Então ela a gente tem que avaliar sempre junto com com a proteína ser reativa e sempre avaliar eh junto com outros exames que são habitualmente feitos na UTI como eletrólitos é sendo feito de forma rotineira teste

de função hepática de função renal né porque esses testes eles são utilizados até mesmo para avaliação De disfunção múltipla de órgãos que é tem uma gravidade maior né então também são parâmetros bem corriqueiros comuns todo mundo que tá numa unidade de terapia intensiva faz de forma forma para monitorar as funções orgânicas a Glicemia é um outro parâmetro importantíssimo e também não adianta a gente avaliar um dia só tem que fazer o acompanhamento geralmente a monitorização glicêmica em UTI é contínua Então você tem várias medidas Ali ao longo do dia você consegue fazer a curva avaliação

dessa curva é importante eh marcadores de inflamação como a proteína ser reativa ia a il6 também que a gente viu que é utilizada lá na nutr também são parâmetros importantes e exames complementares que vão variar ali De acordo com a condição clínica de cada paciente então a avaliação bioquímica nesses casos é bem complexa eh Quando vocês forem fazer prática vocês tentem pegar quando vocês Forem fazer a aula de exames bioquímicos tentem pegar o paciente mais grave possível que tiver lá para vocês tentarem acompanhar essa questão de exames bioquímicos eh é legal o HM ele não

tem pacientes graves ele não tem pacientes críticos né então se algum paciente é pior tem uma gravidade maior ele é transferido mas mesmo assim só pra gente ter uma noção dessa questão de avaliação deis também eh o exame físico a gente vai fazer Daquela mesma forma que nós já conhecemos com muita atenção paraa avaliação da perda muscular alterações de pele cabelos e mucosas que também são bastante comuns avaliação do edema aí a gente tem que fazer avaliação eh de edema para saber se é só localizado né se é nos membros inferiores por exemplo ou se

é uma anazar um eema generalizado a gente precisa saber disso também então avaliar com mais cautela avaliação da Integridade da pele é super importante nesse contexto porque a gente tá falando de pacientes acamados que ficam ali acamados por muito tempo e isso aumenta muito o risco de ú de decúbito então é muito difícil o paciente ainda mais idoso que fica muito tempo acamado não ter nenhuma alteração da perne então a gente fazer essa avaliação é importante a alcira de decu ela é Ela vai aumentar o risco de infecções né você eh destrói ali a uma

barreira de proteção então o Risco de infecções é maior e ela também vai demandar um aporte nutricional adicional para recuperação para cicatrização então pacientes que acabam tendo úlcera de decúbito eh isso indica um prognóstico Pior né avariação do padrão abdominal né se o abdômen tá plano tá escavado ou globoso eh se tem alguma distensão abdominal timpanismo presença de líquido né acite ou eh avaliação quanto a rigidez se é um abdômen flácido ou tenso então aqui Algumas fotos né então aqui a gente consegue consegue ver bem os sinais visíveis de Deão de massa muscular e gordurosa

aqui eh aqui a perda da da Bola gordurosa de bichar atrofia temporal bilateral né sinal da água quebrada que a gente consegue ver aqui um paciente com edema importante de membros inferiores a gente consegue ver o sinal de CCI bem marcado tá vendo essa avaliação a gente precisa sempre fazer avaliação de úlceras de decúbito essa Aqui é uma úlcera que tá até já no processo de cicatri ação já em processo de recuperação e avaliação das mucosas e pele cabelos unhos aqui um paciente com ií né alteração hepática importante eh saber diferenciar o padrão abdominal aqui

a gente tem um abdômen globoso por excesso de tecido adiposo aqui um abdômen actico Então se a gente pass só uma circunferência ali vai ser tudo a mesma coisa né então a gente a gente precisa conseguir entender essas Diferenças porque aqui nesse caso embora o abdômen esteja aumentado a gente vai ver nesse nesse paciente sinal de depressão de massa muscular e de gordura em outras regiões e somente aqui no abdômen a gente percebe Esse aumento e também é uma alteração aqui relacionado com doença hepática nesse caso eh avaliar a integridade da pele se tem alguma

ferida Às vezes alguma ferida de de cirurgias ou De traumas né né que estão em processo de cicatrização isso é Importante também e tem um paciente com gastrostomia com padrão abdominal escavado que a gente percebe paciente bastante mais deida prão de mass muscular eh São avaliações importantes pra gente fazer tá em relação à avaliação do paciente obeso crítico a gente além de tudo isso que nós falamos a gente vai ter que incluir na nossa avaliação os parâmetros de Eh de síndrome metabólica então além da glicemia que a gente já avalia antes que já vai est

aumentada por conta da doença crítica ela pode estar mais aumentada ainda por conta da obesidade do diabetes então a gente avaliar tri glicemia trigliceride colesterol Total infrações a aferição da circunferência a gente deve fazer eh a aplicação pacientes em UTI é muito limitado porque o paciente não consegue levantar para você fazer mas é sempre Que possível se o paciente tiver deambulando a gente pode fazer também e sempre com a avaliação global para saber qual que é o padrão Aí desse abdômen presença de hipertensão a PCR que eu já tinha falado e outros sinais de resposta

inflamatória sistémica então no obeso crítico a gente precisa pensar que essas alterações metabólicas prévias da síndrome metabólica elas são fatores que vão agravar mais ainda a doença Eh aí depois eu vou falar um pouco da Conduta porque embora a gente saiba que a obesidade tem essa função né de piorar a resposta crítica a resposta à doença crítica esse não é o momento adequado para perda de peso porque a perda de massa muscular é muito acelerado certo alguma dúvida sobre avaliação nutricional pode soltar vocês lá no na UTI ho vocês vão saber fazer Oi pois é

uma pena que a gente não tem Práticas lá né deveria ter pelo menos um estágio eu acho pel menos estágio porque faz muita diferença PR gente entender na prática Tod essas coisas né bom então vou passar pra parte do início da terapia nutricional né então a gente fez avaliação do paciente todas as limitações a gente fez e agora a gente precisa começar todas as diretrizes concordam que a terapia nutricional ela deve ser precoce mas o que que é precoce o que Que é começar uma dieta precocemente precoce é o qu 1 hora 2 horas 3

horas 5 horas 10 horas uma semana eh a classificação do tempo de início da terapia nutricional ela ela é considerada precoce quando ela acontece dentro de 24 horas da internação hospitalar ou dentro de 48 horas do evento traumático né então às vezes o paciente sofre um acidente ou tem aquadura enfim esse é o A praticação de precoce o intermediário seria 36 a 72 Horas e o tardio acima de de 72 horas então muitas vezes o paciente chega instável né com choque hemorragia aquela situação que a prioridade naquele momento obviamente é a manutenção da vida então

vai ter todas aquelas medidas de ressuscitação de reposição volêmica de estabilização de respiratória cardíaca enfim Todas aquelas coisas e isso muitas vezes vai acabar atrasando o início da terapia nutricional e aqui a gente tem um ponto muito delicado por a Recomendação é que ela seja precoce ou seja dentro de 24 horas no máximo 48 horas do evento traumático que ela seja precoce Mas por outro lado mas por outro lado ela não pode ser tão precoce a ponto de você começar a dieta sem a estabilidade hemodinâmica então a estabilidade hemodinâmica é uma condição primordial para começar

Direta em qualquer situação Então se o paciente estiver instável a gente não consegue começar então muitas vezes ela vai ser Tardia para aqueles pacientes que demoram muito para chegar nessa estabilidade eh pacientes muito graves mas na maioria dos casos na maioria das das situações mesmo com uso de medicamentos de equipamentos de suportes paraa vida ele alcança a estabilidade ele é um paciente grave ainda mas a gente consegue começar como essa dieta a a dieta precoce aqui tá nutrição em geral porque é a mais comum né porque às vezes é um paciente Ema com ventilação mecânica

com enfim várias situações que impedem a ingestão oral mas aqui a gente poderia pensar também numa ingestão oral Eh o importante é a gente pensar na oferta de nutrientes no intestino que não seja uma parenteral eh a gente vai ter vários benefícios né os nutrientes eles vão estimular a liberação de hormônios intestinais de fatores tróficos que vão estimular a integridade dos interos estimular a a síntese das juns das Proteínas de adesão lá dos interos eh vão estimular a manutenção do fluxo sanguíneo né a gente viu que eh a hipoperfusão é um problema então a gente

ali com os nutrientes a gente consegue estimular esse esse fluxo sanguíneo evitando mais dano ainda para essa mucosa a gente consegue minimizar o catabolismo atenua a severidade da doença porque você evita essas alterações intestinais que podem piorar né a translocação a sexe modular Imunidade sistêmica e modulo stress oxidativo além da integridade do galte né do teit poe associado a intestino então a nutrição interal precoce é muito importante o que não pode acontecer é a gente começar em o paciente que tem essa instabilidade hemodinâmica porque nesse caso o fluxo o fluxo sanguíneo intestinal vai est reduzido

se a gente oferta dieta você aumenta o metabolismo você aumenta o demanda de óxidos aí isso pode causar complicações sérias tá então É muito complicado porque você tem que começar rápido mas não pode ser tão rápido assim que a ponto de você começar em um paciente instável então o monitoramento é constante o nutricionista nesse caso ele não não é assim igual a gente vê no hospital geral que ele passa no paciente uma vez por dia no paciente grave ele passa uma vez Às vezes o paciente moderado ali ele passa duas A cada dois TRS dias

não aqui você tá lá você tá acompanhando aquele Paciente várias vezes por dia e você consegue eh acompanhar de uma forma mais próxima para saber exatamente qual que é o momento correto de começar Quais que são as indicações para não começar para adiar esse início da terapia nutricional como é que a gente vai saber se a gente pode começar ou não de uma forma mais específica paciente está fazendo ressuscitação volêmica então tá precisando de de transfusão de sang de Às vezes de soro mesmo para manter volume eh frequência cardíaca alterada frequência respiratória alterada isso indica

que não pode começar pacientes hipotensos com a pressão arterial média abaixo de 60 MG de mercúrio a pressão arterial média é atendida continuamente também dentro da UTI e quando ela tá significa esses distúrbios de circulação então pressão arterial média abaixo de 60 a gente não começa indica instabilidade hemodinâmica e lactato Cérico elevado Por que o lactato porque diminui fluxo sanguíneo diminui metabolismo aeróbico aumenta o metabolismo anaeróbico aumenta a produção de ácido lático diminui o PH então lactato célico elevado e a acidose metabólica indica essa diminuição são de perfusão de sangue eh às vezes às vezes

não frequentemente o paciente ele vai precisar de drogas vasoativas para manter esse fluxo Sanguinho né Por quê Por que drogas Vasoativas que na doença crítica a gente viu que ocorre vaso constrição para priorizar o fluxo de sangue pro coração e pro cérebro Então os vasos periféricos ficam eh constritos não gente pode falar faz constrito são É constritos mesmo né enfim eles ficam constritos contraídos Não não é contraídos Vocês entenderam ficam reduzidos né ficam com constritos eu acho que a palavra É Essa mesmo não tem como eles ficam constritos então o intestino não recebe sangues membros

membros inferiores membros periféricos né não recebem sangue aí esse paciente vai precisar de drogas vasoativas o que que essas drogas vasoativas vão fazer vão vaso dilatar para permitir que o fluc Volte pro intestino volte a perfundir o corpo todo se esse paciente tem uma necessidade de drogas vasoativas cada vez mais altas a gente tá acompanhando ele começa com uma Dose tal que também não pode começar com doses muito alta Lembra quando eu falei tá eh com fluxo reduzido se volta de repente a gente tem risco de de lesão isquemia reperfusão intestinal que é um fator

que aumenta muito a gravidade então é essa esse retorno do fluxo sanguíneo ele tem que ser lento não pode ser de uma vez então geralmente eles começam com doses baixas de vaso de drogas vasoativas e vai acompanhando aí se esse paciente tá Com necessidade de aumento dessas dos a gente vai lá de manhã tá numa dose a você vai acompanhando ao longo do dia ele vai tendo aumento da dessas doses significa que ele tá instável ainda que ele não chegou em uma estabilidade hemodinâmica ali então a gente não pode começar direto caso de obstrução intestinal

obviamente né A não vai ter uma passagem ali do conteúdo intestinal a gente não pode começar direta nesse caso ele teria Que receber uma parenteral eh pacientes com fístulas de Alto débito de de difícil controle às vezes é uma doença intestinal ou a às vezes é até mesmo um trauma né o paciente teve um acidente perfurou o intestino tá ali perdendo muito líquido pra cavidade abdominal obviamente também a gente não vai poder começar direta sangramentos gastrointestinais ativos que não foram controlados ainda paciente tá perdendo sangue obviamente Também não pode e gastroparesia com resíduo gástrico elevado

a gastroparesia é uma é uma condição também muito comum nessa fase aguda da do doença crítica A gente tem duas condições que é a gastroparesia que é a diminuição da do esvaziamento gástrico e uma condição que a gente chama de hli paralítico que é a ausência de movimentos peristálticos intestinais que também é uma questão que vai contraindicar o início da dieta porque se não tem peristaltismo o Conteúdo fica parado ali né a gente tem uma estase intestinal pode causar complicações graves então todas essas são situações que ind diam que a gente não pode começar que

essas situações são soberanas que elas precisam ser priorizadas antes da dieta então eh a gente precisa sempre avaliar isso de uma forma geral assim o tempo que isso tudo vai demorar para ser controlado depende muito de cada paciente depende da gravidade da situação que a gente tá Falando por isso que é difícil colocar uma uma média mas o mais possível o mais prec possível a gente precisa começar tá eh então critérios de instabilidade hermod dinâmica que vai ter o risco de injúria lesão eh eia repercusão pacientes com a pressão arterial média abaixo de 50 entre

50 60 a gente já considera pacientes hipotensivos Não pode uso de altas doses de catecolaminas né que são drogas vasoativas e aumento de doses de medicamentos para manter Essa estabilidade hemodinâmica são parâmetros práticos que a gente consegue saber objetivos avaliação de pressão arterial média e avaliação das doses de medicamentos vasoativos aí aqui eh tem uma uma tabelinha que relaciona a dose desses medicamentos vasoativos e a estratégia para início da dieta então se a dose tiver abaixo de 0 MG por kg por minuto a gente pode começar a Nutrição preferencialmente a nutrição interal porque você consegue

controlar mais a oferta o volume a velocidade é mais segura nesse caso além de ser mais possível porque às vezes o paciente tá em com eh a gente a gente pode começar dieta então pacientes com drogas vasoativas em baixas doses é seguro antigamente tinha assim muito receio né quando o paciente estava com drogas vasoativas aí dieta suspensa aí a gente ficava com diet suspensa muito tempo Isso acabava piorando hoje a gente sabe que é seguro com essas doses baixas a gente pode começar a dieta o posicionamento da Zonda pode ser gástrico que é o padrão

não tem necessidade de colocar um posicionamento pós pilórico eh a gente pode começar a dieta com sonda padrão no estômago eh e começar com volumes baixos de 10 a 20 ml por hora e aí a gente vai começar com com essa velocidade de infusão e aumentando Gradualmente de acordo com a situação quando as doses estão 0.1 entre 0.1 a 0.3 MG por kg por minuto é aceitável a gente começar a nutrição emal mas a gente precisa de um acompanhamento um pouco mais cauteloso para evitar complicações né então eles até consideram o uso da Fórmula o

oligomérica para minimizar o consumo de oxigênio só que isso aqui não é padrão não é consenso tá o tipo de Fórmula vou falar de tipo de forma depois mas a gente pode começar mas com muita cautela volumes baixos acompanhar muito mais cautelosamente doses acima de 0.5 MG por kg por minuto a nutrição interal É contraindicado porque tem um risco grande de nervose intestinal ou isquemia aí a gente não começa tá pode a gente pode segir mais ou menos por esse por esse Padão só lembrando que nesse caso a prescrição da dieta da sonda é médica

tá É é uma prescrição médica o nutricionista vai prescrever a a confusão da Fórmula a velocidade todas essas coisas relacionadas à adequação do Estado nutricional do paciente eh a disfunção intestinal em pacientes críticos é bastante comum isso indica a necessidade da gente ter um acompanhamento mais cauteloso e mas Varia muito né De acordo com a comidade o tipo de de complicação que aquele paciente tem o uso de medicações Eh aí a gente tem alguns mecanismos né que a gente já até falou as alterações de barreira de translocação de sex de origem intestinal o sinais de

intolerância intestinal devem ser avaliados cautelosamente depois que a gente começa dieta principalmente nesses casos com doses médias de vas opressores Eh aí a gente vai ter que avaliar distensão abdominal se depois que a gente começou dieta o padrão abdominal daquele paciente eh mudou principalmente Se for um paciente que tiver incoma ele não tiver consciente eh a gente vai ter que fazer essa avaliação sem a a percepção dele né então tem que ser uma coisa mais celosa ainda né presença de dor Se ele puder falar vômitos aqueles pacientes que a gente começa dieta e tem vômitos

eh frequentes também é um sinal que ele não tá tolerando a dieta eh pacientes que tem diarreias muito eh incontroláveis né pacientes com diarreias mais eh crônicas e intensas Aumento de sangramento aumento de volume residual gáo também vai significar um gastroparesia eh diminuição da passagem de flatos e feses Indica pode indicar um ilho paralítico redução dos sons intestinais diminuição da pista e aumento de lactato o aumento de lactato também é um é um parâmetro que a gente deve olhar com muita cautela né porque se lato tá aumentando isso indica uma instabilidade hemodinâmica e A acidose

metabólica também a mesma coisa tá eh o volume residual gástrico Antigamente era assim na época que eu fiz a graduação há muitos anos atrás a gente aprendia que eh a partir de 500 ml de resíduo gástrico a gente já suspendia dieta porque naquela época não é tão ass não era assim eles mediam de forma rotineira na UTI o colume residual gástrico então infundia dieta depois de um determinado tempo eles aspiravam Aquele conteúdo que permanecia no estômago para saber se aquele paciente tinha gastroparesia ou não então ele eles aspiravam de volta e noia e se tivesse

acima de 500 já suspendia dinheiro hoje não é recomendado fazer essa essa aferição isso não se mostrou benéfico porque muitas vezes eh tinha volumes maiores mas o paciente ainda tinha tolerância Então você acaba suspendendo direta de forma desnecessária Então hoje não é Recomendado rotineiramente a ficar avaliando o volume residual gástrico Então isso é feito só só em algumas situações em que quando você já tem outros sinais de intolerância aí você quer confirmar você quer ter um parâmetro a mais para dar mais segurança pra sua conduta aí a gente vai lá e aval a gente não

o Enfermeiro vai lá e avalia tá eh então se tiver entre 5 200 a 500 a gente avalia os sinais de intolerância se tiver abaixo de 200 é uma tolerância Boa e a gente já pode passar pra próxima dieta né PR próxima a próxima infusão geralmente é fracionada e se tiver acima de 1000 Aí sim pode indicar um esvaziamento gástrico anormal mas é apenas um parâmetro que a gente vai avaliar junto com os outros tá não é um parâmetro soberano tipo aumentou o volume residual gástrico já suspende dieta eh a diarreia é uma outra coisa

que é um problema porque paciente que tem diarreia é a dieta suspende dieta às Vezes é outra coisa existem muitas causas de diarreia em pacientes críticos pode ser por causa de medicamentos que aumentam os movimentos intestinais pode ser por causa de infecções também que vai precisar de intervenção médica para controle pode ser por conta da própria doença de base Às vezes o paciente tem uma doença intestinal que agravou que isso foi pro PR UTI e pode ser também fatores relacionados à dieta então assim a dieta é um dos fatores não é o único Por isso

que não é assim ter diarreia pass suspende dinheiro investiga primeiro eh a dieta ela tem alguns fatores que podem aumentar esse risco de diarreia como por exemplo presença de fibras na dieta fibras insolúveis principalmente eh então é recomendado a a fórmulas que não tenham fibras insolúveis né para evitar isso eh Às vezes a uma solaridade elevada da Fórmula então fórmulas elementares e oligoméricas são mais Osmoles então tem risco maior de diarreia osmótica e erros né na velocidade no tipo de infusão o ideal seria que pacientes recebessem a dieta por bomba de infusão contínua que é

um equipamento que vai controlar lá a velocidade de gotejamento de uma forma mais rígida Então você consegue ali monitorar fazer com que ele receba volumes muito pequenos aí o risco de complicações é menor só que são equipamentos caros e na maioria das Vezes a a dieta acaba sendo por eh via gravitacional você pega o frasquinho pendura lá e só regula o equipo para saber a velocidade que aquela dieta vai correr aí geralmente é fracionado em cinco em seis sete vezes dependendo da capacidade daquele paciente se na hora de colocar o equipo não tá regulado adequadamente

a dieta vai correr muito rápido isso pode causar nus pode causar vomos pode causar diarreia se for um paciente que tá inconsciente pode causar Aspiração da dieta levar a pneumonia piorar a situação Então essa questão da velocidade de infusão é muito complexa né então a gente tem fazer isso com muita cautela se o paciente tiver com diarreia e absorção as fórmulas oligoméricas elas podem ajudar Eh claro que não vai ajudar se for um caso de diarreia osmótica né mas em outros casos ela ajuda porque a nutrição oligomérica vocês estão lembrando dessas classificações né dieta Padrão

oligomérica e elementar eh pensem em grau de Hidrólise dos macronutrientes então na dieta padrão a gente tem as proteínas inteiras na dieta oligomérica a gente tem peptídeos então parcialmente são proteínas parcialmente já digeridas então elas são absorvidas mais rápido e nas dietas elementares a gente tem só aminoácidos Livres dietas elementares elas são utilizadas só em algumas situações assim mesmo porque elas têm Uma osmolaridade grande então a a a a a tolerância bem menor mas aqui é recomendado fórmulas oligoméricas no caso de diarreias de difíci contro né e fibras solúveis Aí sim a gente vai ofertar

de de 10 a 20 G por dia de fibras solúveis que isso também vai contribuir para ajudar a reduzir diarreia e em de forma nenhuma a gente vai usar fórmulas com fibras insolúveis na u r de diarreia é maior Certo pode continuar dúvidas bom em relação à via de alimentação é muito individualizado também vai depender de cada situação Às vezes a gente vai F lá no na UTI aí vai chegar um paciente cirúrgico consciente com bom estado geral que vai falar paraa monitorização isso é uma coisa rotineira né Às vezes você faz uma cirurgia corre

tudo bem evolui tudo bem mas você vai para UTI só para acompanhamento fic lá um dia dois dias só para acompanhamento O paciente tá com tá consciente tá com apetite pode manter a via oral normalmente né então geralmente pacientes com baixa severidade da doença sem risco estado nutricional normal é tranquilo nesses casos né às vezes foi fazer uma cirurgia eletiva foi para para ficar Lar na monitorização por um tempo deu tudo certo foi paraa casa ou foi para para para outro outro setor né para ter médico por exemplo aí a dieta oral é possível a

interal é a mais frequente em Pacientes críticos por conta das particularidades da doença aí ela pode ser exclusiva no caso de pacientes eh inconscientes ou com ventilação mecânica e ou ela pode ser complementar aquele paciente que consegue ingerir alguma coisa pela via oral mas essa via oral não é suficiente aí a via enteral é complementar é a via mais comum e a parenteral é só realmente em situações como eu falei de fístulas de Alto débito eh obstrução intestinal e sangramentos Intestinais deí controle aí realmente a parenteral é a via recomendada eh só que isso aqui

que pode mudar muito rápido então a gente não vai fazer eh uma avaliação uma prescrição e voltar lá para aquele paciente daí há dois dias três dias a gente precisa acompanhar de forma bem mais cautelosa então se você faz a sua prescrição de manhã paciente vai começar a dieta de manhã você tem que voltar lá antes do final do dia para saber como é que foi para ver se você Precisa fazer algum Ajuste as condições clínicas podem mudar muito rápido então exe o acompanh muito mais frequente em pacientes Queimados e sépticos a via interal é

a geralmente é a primeira escolha em pacientes Queimados por conta dependendo da localização também por conta da dor que esses que esses pacientes sentem que acaba diminuindo muito a a ingestão oral e por causa das necessidades eu vou falar especificamente de pacientes Primados as necessidades são muito altas a taxa metabólica basal pode chegar a dobrar dep da situação e em paciente séptico também que acaba tendo uma alta demanda e aqui a gente vai fazer aquela avaliação que a gente faz sempre né que é avaliar primeiro a capacidade de ingestão vi oral esse paciente consegue comer

se sim a dieta vai ser mantida mesmo que em pequenas quantidades é importante que se ele consiga comer ele tenha essa via mantida aí a gente vai Avaliar se é suficiente se for suficiente Beleza a gente mantém aqui tá porque esse é um protocolo padrão para Hospital avaliar em S dias e pacientes críticos isso não pode ser em 7 dias tem que ser mais rápido eh se não for suficiente aí a gente avalia a ingestão qual que o percentual de adequação aí a gente vai verificar se tiver abaixo até 75% a gente vai prescrever a

terapia nutricional oral que são suplementos industrializados Eh Hi hiper prototec geralmente pra gente conseguir chegar a esse 100% se tiver abaixo de 60 a gente já passa soma porque abaixo de 60 a gente não consegue complementar só com os suplementos tá e entre esse valor aí a gente precisa fazer uma variação ali de cada caso Qual que é o prognóstico há uma previsão que esse paciente fique com essa redução da ingestão por muito tempo se for a gente já faça sonda se não há uma previsão de melhora aí a gente já Eh mantém só com

um suplementos tá a terapia nutricional interal ela também a gente precisa saber se ela é suficiente Porque se ela não for suficiente a gente pode fazer junto com a paral eh se lá na primeira pergunta que a gente faz né o intestino não tá funcionando ou o paciente não tá consciente tá com a ventilação mecânica ou tá com enfim incoma induzido alguma coisa assim aí a gente já começa a nutrição enteral se for o caso de Obstrução intestinal de sangramentos eh intestinais deí controle e fisca de Alto débito aí a gente já começa a parenteral

certo a parenteral ela também pode ser aí complementar a nutrição leral Então essas possibilidades elas precisam ser avaliadas em cada caso tá mas pelo menos assim 80% dos pacientes temem UTI vão ter algum aporte de proveniente de de fona aí 6% das necessidades Energéticas já é recomendado a nutrição leral Uhum mas é 100% literal ou 50 o que ele consegue comer ele come e o resto é uma boa pergunta a gente faz de forma complementar então a gente avalia o quanto que ele tá conseguindo comer e completa com a nutrição emal na prática a gente

acaba tipo assim se a gente estima que ele tá consumindo uns 40% a gente geralmente joga a nutrição ental um pouco para mais sabe para Garantir ali se ele tiver alguma redução de ingestão ainda vai atender aí a gente joga um pouco para mais e mantém se for um paciente com desnutrição é muito comum fazer isso a gente calcula oferta 100% com a nutrição enteral e deixa essa oral de forma adicional pra recuperação porque aí você garante pelo menos ele vai est recebendo o que ele precisa e o que ele conseguir consumir a mais é

melhor pra recuperação mas essa estratégia Só se ele tiver Realmente na fase de recuperação na fase mais crítica ali se você der muita dieta isso pode piorar tá eh sobre o posicionamento da sonda a gente tem algumas possibilidades né ela pode ser via gástrica quando a sonda posicionada final no estômago pode ser via do oden quando ela vai pro do oden que é a primeira porção do intestino delgado ou quando ela vai pro jejun ela é jejunal a mais comum é a gástrica que é a via mais fisiológica né o o estômago Ele tem aquela

função de controlar a passagem do do conteúdo gás pro intestinal evitar que passa muito rápido aquelas coisas todas então a via Gá ela é muito mais Toler Além disso quando a gente usa fórmulas oligoméricas a gástrica ela é mais tolerada também porque ela controla essa questão da osmolaridade se você pega uma fórmula osmolar e já joga direto pro intestino o risco de diarreia vai ser muito maior Então sempre que possível a Gente mantém a via gástrica e a via nasogástrica é a mais comum Até marquei aqui em negr que a é a via mais comum

que a sonda passa pelo nariz e vai até o o esto existem tem outras possibilidades como faringostomia esofagostomia mas que não é tão comum assim eu particularmente nunca vi porque aqui no caso uma faringostomia é uma é uma ostomia diretamente na faring Ai que susto gente você me deu um susto com esse negócio intervalo pelo amor de Deus gente eu até Des entrei agora que eu levei o meu de eu só esse SL eu tiver psicológicas depois piscando aqui letreiro piscando na minha frente só vou terminar essa parte e a gastrostomia que que é mais

comum né a decisão de passar uma gástrica ou uma gastrostomia Depende muito da doença e da previsão então por exemplo tem pacientes com neurodegenerativas que não há uma uma Reversão dessa dessas complicações geralmente é feito com gomia que é uma coisa mais permanente né então quando aquele paciente tem previsão de ficar com a s por muito mais temp mas quando é uma previsão menor às vezes é um paciente que não tinha nidade sofreu um acidente F grave ele aí ele tá em coma mas há uma previsão de melhora de recuperação não é necessário uma gastrostomia

aí geralmente vai para som da Nasada a via doal e jejunal é somente em condições em que esse paciente tem uma gastroparesia muito intensa ou risco de aspiração muito alta risco de pneumonia aspirativa aí é feito dessa forma isso aqui vocês vão ver tudo de novo quando vocês fizerem lá na terapia nutricional eh como eu falei o acesso só vou terminar essa parte tá o acesso gástrico ele é padrão então sempre que possível Ele deve ser mantido na Z gástrica com Dietas eh padrão sem fibras eh insolutas né e no em pacientes que não tem

a tolerância a gente pode pensar nas outras aí eu vou parar aqui a gente volta falando de gasto energético tá 15 minutos tá bom 20 então 10 parent CR a gente pode ter o aumento de 10 a 25% nas lesões óseas que são questões mais limitadas eh 20 a 60% nos traumas com infecção então pacientes que tê algum traumatismo que desenvolvem num Infecção hospitalar eh diversas causas isso aumenta bastante esse gasto energético e pode chegar a um aumento de 100% após grandes queimaduras então a gente vê que é realmente muito intenso de uma forma geral

a gente pode considerar que pacientes crnicos são hipermetabólicos tá E esse aumento aí variando dentre as situações clínicas sendo infecções eh sse e TR e queimaduras osem maior aoo quando a gente pensa em uma lesão Óssea ou uma cirurgia eletiva de pequeno porte isso é bem menos inte tá então a gente precisa saber de qual situação a a gente tá falando apesar de sempre ter um aumento e Mica vezes Esse aumento ser bastante significativo caso de grandes Queimados a gente não consegue ofertar essa quantidade toda de uma vez no início então mesmo que esses pacientes

sejam hipermetabólicos tenham uma necessidade aumentada eh a gente não chega a a 100% rápido porque isso pode Piorar a hiperglicemia que é uma alteração comum ali do stresse metabólico a uremia se a gente oferta uma uma quantidade muito grande de proteína eh os hormônios estão ditando ali um catabolismo a gente não vai usar essa proteína paraa síntese paraa recuperação de músculo PR síntese de de proteínas a gente vai fazer e vai continuar fazendo catabolismo então isso piora também a urania Eh pode aumentar hiperosmolaridade aumentar risco de complicações intestinais desidratação produção excessiva de CO2 síndrome da

realimentação dependendo da situação então a gente vê que tem vários efeitos negativos de super alimentar esse paciente por isso que naquela fase inicial do do do stresse metabólico o catabolismo ele vai est Presente mesmo que a gente tenha eh eh condições de ofertar quantidades maiores a gente não A gente não consegue fazer isso e esse catabolismo ele não é bloqueado pela oferta de nutrientes eh comparando com o que acontece no jejum né a gente tem uma situação no jejum de catabolismo quando a o alimento é oferecido glicose e aumento a gente já começa a bloquear

tudo no stresse metabólico não E então a gente não consegue bloquear esse catabolismo enquanto que a inflamação sistêmica persistir a gente só consegue fazer recuperação quando a inflamação Reduz então frente a essa dificuldade como é que a gente vai calcular o gasto energético né já que é tão variável Assim entre os pacientes o padrão novo seria a calorimetria né porque bem variável seria a melhor forma da gente individualizar isso só que a gente sabe que não é possível então as diretrizes tanto da brasp quanto da esp quanto da ASP elas elas ressaltam que as equações

Preditivas ou as formas de bolso Principalmente as as fórmula de bolso podem ser utilizadas e a gente precisa fazer essa reavaliação mais de uma vez por semana não adianta a gente pegar um paciente crítico calcular as necessidades seja pela fórmula seja pelas equações eh e deixar aquilo por uma semana por 10 dias porque as necessidades elas vão variar E além disso essas fórmulas são apenas um direcionamento que precisa de adequação Para ajustar as necessidades individuais eh a gente vai dar prioridade para as fórmulas de bolso porque as fórmulas preditivas elas geralmente são muito imprecisas para

pacientes críticos e podem superestimar então muitas vezes quando a gente calcula pelas equações a gente vai fazer avaliação por calorias por quilo a gente acha assim valores muito grandes e não é recomendado que passa 35 calorias por kil mesmo que a gente saiba que um Paciente ele vai ter necessidades maiores que a gente não pode ofertar mais que 35 calorias por kg nessa fase inicial tá então eh a recomendação é que a gente comece com 15 a 20 calorias por kg que é uma dieta eh hipocalórica considerando a necessidade daquele paciente eh a gente começa

com uma dieta hipocalórica com 15 a 20 calorias por kg faça a progressão para 25 30 calorias entre o qu e o 7 dias 7 dias então a gente vai demorar e Talvez uma semana para chegar nesse valor de 30 em algumas situações como grande Queimados as necessidades vão ser superiores a 30 Então significa que a gente vai demorar mais tempo ainda para chegar nessa necessidade final essa progressão ela precisa ser lenta porque à medida que a gente vai progredindo a gente tem que acompanhar todos aqueles parâmetros de acidose do PH sanguíneo da eh aumento

de ácido lático tudo isso para saber se não teve nenhuma Intercorrência se a gente tiver a calorimetria a gente só vai ofertar Entre 50 e 75% 50 e 70% do gasto medido tá então tem calorimetria mediu oferta inicialmente 70% E demora ali após eh de qu a 7 dias para você chegar no 100% então é complicado porque por mais que a gente tenha necessidades altas a gente demora realmente para chegar nessas metas tomar muito cuidado para não calcular e já chegar naquela naquele Valor de car tá no caso do obeso crítico eh a meta também

não deve passar de 60 a 70% se for medido pela calorimetria E se for pelas fórmulas de bso a gente vai ter essas duas eh recomendações aqui que vão variar de acordo com o IMC aí tomar cuidado aqui para não confundir se o paciente tiver o IMC entre 30 e 50 calorias 30 50 kg por m qu a gente vai ofertar 11 a 14 calor por kg do Peso real por dia aí aqui vai ser o peso real se o v acima de 50 e kg por met qu a Gente vai ofertar 22 entre 22

a 25 calorias por kg do peso ideal para IMC de eutrofia aí rapidinho aí a dificuldade aqui é a gente conseguir fazer o peso real dele e pode ser uma limitação tá aí a gente vai ter que fazer as estimativas mesmo eh E se o IMC for a de 50 a gente vai calcular o peso ideal pro IMC de eutropia aí a gente pega lá o IMC médio e utiliza ele como referência pode falar professora só relembra O que é calorimetria dir a Calorimetria é um equipamento que ele vai avaliar o seu o seu eh

consumo de oxigênio e produção de CO2 então ele tem uma avaliação mais direta do seu do seu metabolismo aí ele consegue calcular ali eh de uma forma mais precisa quanto que aquele paciente tem gato metabólico só que uma equipamento caro né a gente não não tem assim geralmente calorimetria mais para pesquisa mesmo muito mesmo em grandes centros a gente Não tem calorimetria para todo mundo acaba fazendo fórmulas de bolo Por que que as equações eh elas acabam sendo limitadas Nessa situação a gente tem a fórmula de R benedict que é uma fórmula que vocês já

ouviram falar vocês já conhecem que ela é recomendada para pacientes hospitalizados tá lembra disso que às vezes a gente V paciente em ambulatório vocês fazend R não faz resse benefício é para pacientes hospitalizados e ela mede O gasto energético basal pra gente chegar no gasto energético Total precisamos multiplicar pelo fator atividade fator injúria e fator Téo Então são várias várias coisas que a gente considera para chegar no total o o fator atividade o fator injúria e o fator test quando eles são considerados conjuntamente eles acabam superestimando muito Ah eu nem coloquei aqui eh acamado a

gente multiplica por Um ponto dois a a camada imóvel 1.2 a camada móvel 1.3 se ele tiver deambulando entre 1.3 e 1.6 se tiver trabalho estuante ou artigo dois no caso vai ser ou acamado ou acamado aliás vai ser a camado imóvel ou a camado móvel quando a gente considera o fator injúria a gente pode ter muitas vezes um paciente com desnutrição e com Cadê sex por exemplo que aí a gente vai multiplicando e aumenta muito por isso que não é muito recomendado ela não é Específica para para pacientes críticos tá não utilizar fmul de

para pacientes cros essa fórmula aqui diá com drones é uma f fórmula que também foi validada para que foi validada para pacientes críticos ela tem uma fórmula para pacientes que estão em ventilação mecânica e outros para respiração expont Eh aí ela considera que como fator injúria né trauma queimado e obesidade Então se tá presente a gente multiplica por um eh que é uma fórmula também que Foi validada mas não é muito ela ela pode superestimar também com muita facilidade e essa outra fórmula que é para paciente que pode ser também tem validação para para pacientes

críticos que considera que eh o peso altura e a idade mas que também eh não é a nossa principal recomendação eu tô mostrando algumas fórmulas que se vocês pegarem livros aí vocês vão achar mas quando a gente vai ler as diretrizes que são mais recentes Né que são mais atuais tanto as diretrizes nacionais quanto as internacionais elas ressaltam que embora essas fórmulas tenham sido validadas Em algumas situações pacientes críticos elas não são elas não representam a o grupo então elas foram validadas para subgrupos de pacientes críticos por isso que a gente deve usar se for

usar usar com muita cautela eh elas podem elas são imprecisas e elas podem superestimar tá então tomar bastante cuidado aí com Essas referências Por isso que eu gosto sempre de usar diretrizes porque elas são mais sei lá elas são mais acertivas muito obrigada eh Às vezes a gente pega livros aí que tem umas fórmulas Mas você vai ver aí você calcula depois divide pelo peso real para saber quanto de caloria de fato você tá ofertando por quilo de peso e dá muito dá 45 às vezes dá até 50 eh tomar cuidado com a síndrome da

realimentação se esses pacientes tiverem Já um grau de desnutrição já tiverem uma hospitalização anterior um histórico de doença com a ingestão baixa a gente precisa avaliar tá eh tomar cuidado com a oferta de quantidades excessivas de energia Porque isso pode causar maior risco de síndrome da realimentação e embora na doença crítica A gente tem necessidades altas o organismo Ele não é capaz de metabolizar grande quantidade de alimentos então a gente pode ter vários efeitos indesejáveis como Hiperglicemia emia hiperosmolaridade desidratação hipercapnia que é e eh alteração da pressão parcial de CO2 entre outros eh certo em

relação às necessidades energéticas não Resumindo a gente vai começar com 15 a 20 e vai progredindo lentamente pode demorar até pelo menos uma semana aí pra gente chegar a 100% pra gente chegar ali a 30 calorias por kg se o paciente a gente tiver necessidade de valorizar cima a gente Pode demorar até mais tá Resumindo a questão da energia em relação à proteína a mesma coisa a gente tem nessa fase inicial eh uma perda de massa muscular muito grande que é ditada pelas pelas alterações hormonais que acontecem na fase inicial a gente vai ter uma

maior demanda de proteínas de aminoácidos para síntese de proteínas de fase aguda a gente vai est fazendo catabolismo que é aquela parte Hipermetabólica catabólica e na fase tardia que a gente vai pra fase hipermetabólica anabólica que a gente vai fazer recuperação tá então a gente tem sempre necessidades aumentadas só que a gente só vai conseguir fazer reparação de músculo na fase Cardia eh então na fase inicial até o quarto dia a gente não vai passar de 1.2 que é se for considerar um idoso já é um normo para ele se for considerar um adulto tá

no início do Hiper proteico Ali não não são valores altos mas não adianta a gente ofertar valores altos na fase inicial então a gente só vai evoluir para valores maiores após o quarto dia considerando tá essas a as as fases da doença cría entenderam essa parte aqui Vocês precisam lembrar daquele gráfico que eu mostrei com a as fases da doença crítica A gente sempre vai ter um uma necessidade maior só que no primeiro momento a gente vai ter catabolismo não adianta ofar proteínas De uma forma elevada nesse primeiro momento a gente vai ter hormônios contrarregulatórios

alto inflamação a gente não vai fazer reparação de músculo nesse momento então a gente fica com 1.2 até o quarto dia depois disso a gente evolui para valores que podem chegar até dois eh gramas por kg por dia porque aí sim nessa fase mais tardinha que a gente vai conseguir fazer a recuperação de mú Tá então não adianta ofertar proteína eh alta desde o início Inclusive a gente já Começar a dieta com dois por exemplo com um paciente com desnutrição com uma queimadura grave com complicações a gente já começar com dois vai piorar a situação

dele então a gente só pode evoluir na fase tardia eh pro o obeso crítico eh entre o IMC entre 30 a 40 kg por m qu dois né o mesmo mesma referência aqui vai pegar a referência máxima e pacientes que tem um IMC acima de 40 pode chegar a 2.5 por kg de peso ideal por dia tá são valores Muito altos tanto de energia quanto de proteínas aí a gente pega uma situação em que a gente tem valores muito altos necessidades muito altas mas condições muito limitadas para essa ingestão Às vezes o paciente tá com

dor paciente tá com múltiplos acessos ele não vai conseguir eh ingerir essa quantidade só pela via oral até mesmo para um paciente na clínica médica quando a gente tem valores muito altos assim é muito difícil da gente conseguir então por Isso que a via interal acaba sendo tão frequente porque a gente tem necessidades muito altas que dificilmente vão ser supridas dentro de um hospital só pela via oral aí a gente vai precisar eh de formulações eh específicas de eas hiperproteicas né fórmulas Hi hiperproteicas ou então módulos que no caso seria mais barato né a gente

compra fórmulas padrão vocês estão lembrados do sistema aberto e sistema fechado de Dietas emais né Uhum o sistema fechado você já compra a fórmula padrão naquela composição e não a manipulação você só pega a bolsa liga no equipo Para administração aí a gente já compra as portas hiperproteicas hipercalóricas tudo bonitinho só que elas são mais caras a a o sistema aberto são ainda dietas industrializadas mas que elas são fracionadas antes de ofertar pro paciente então tipo aquelas embalagens que você abre fraciona Porciona e aí você pode fazer modulação pode comprar uma dieta padrão que é

mais barata e fazer a adição de proteína de forma manual mesmo só que is o risco de contaminação né então assim se o o melhor cenário seria uma dieta fechada de sistema fechada Mas se não for possível a gente pode usar módulos proteicos na dieta em geral para poder chegar a esses valores que são maiores eh se o paciente estiver recebendo dieta oral também os as refeições que são Oferecidas elas precisam sempre ter uma densidade nutricional maior porque o volume que ele vai precisar consumir vai ser muito alto então se você você ficar ofertando alimentos

que não são nutritivos ele vai saciar e não vai conseguir chegar nas eh recomendações tá então modular bem essa questão da suplementação principalmente de proteína eh dentre eh as proteas falando de proteínas Gerais mas tem alguns aminoácidos né que tem uma importância Maior Nesse contexto de doença crítica um deles é a Glutamina a Glutamina é um aminoácido que a gente considera condicionalmente essencial em situações fisiológicas normais a gente consegue obter o suficiente mas sem stresse metabólico a gente aumenta muito essa necessidade e a Glutamina é utilizada por células de replicação rápida enterócitos eh células imunes

Então a gente tem uma uma demanda maior de Glutamina eh então por isso pode ser Necessário a suplementação nas foras Só que não é todo mundo também que tem essa recomendação aí a gente já já começa a ha particularidades nas recomendações dentre os grupos subgrupos de pacientes críticos a Glutamina É recomendada se o paciente estiver com a via enteral não há eh recomendação de suplementar a Glutamina pela via oral então só se o paciente tiver recebendo uma nutrição interal e ele deve receber na dose a Glutamina na dose de 0,5 a 0,7 g por kg

Por dia tá então a gente tem que fazer essa conha aí eh o subgrupo de pacientes críticos que devem receber a suplementação da glutamina são principalmente pacientes politraumatizados né geralmente acidentes politraumatismos são o tipo de pacientes que mais se beneficiam dessa suplementação eh não deve ser utilizado para pacientes com hepatopatias porque a Glutamina vai ser metabolizada pelo fígado e pacientes com Doenças hepáticas eh Essa metabolização ela não acontece de forma adequada Então se o paciente tiver alguma discussão hepática não pode ser feita e de forma alguma é recomendado para paciente séticos porque também ISO pode

causar efeitos adversos tá então é realmente a suplementação de vitamina A gente tem uma evidência maior para pacientes politraumatizados então ela não deve ser realizada de forma rotineira para todos os Pacientes certo a arginina um outro eh aminoácido também que é condicionalmente essencial Ela também tem esse efeito importante para promover a cicatrização tecidual a recuperação eh epitelial e aumento de síntese proteica além da função imunológica né Eh então também tem muito trabalho com arginina eh com a suplementação de arginina principalmente para para pacientes eh Queimados a gente tem muito Trabalho de suplementação de Arina para

pacientes com grandes queimaduras porque a arginina ela estimula a cicatrização ela melhora essa função imunológica e estimula essa essa cicatrização Só que no caso da arginina não há consenso entre as diretrizes então a gente não tem assim ah vou suplementar arginina para todo mundo então Eh isso ainda não tem uma força de evidência muito grande se o paciente tiver hemodinamicamente estável se não tiver Infecção is é um ponto importante principalmente pós-operatório de grandes cirurgias e pacientes Queimados eh el a gente pode fazer a suplementação mas assim é uma suplementação que deve ser feita com bastante

cautela Porque mesmo que for um paciente no pós operatório que desenvolve uma sexe por exemplo aí ela é deletéria então você pode até fazer mas uma situação muito controlada por isso que ela não é feita de forma rotineira tomar cuidado com com essas Fórmulas eh imunomoduladoras que prometem recuperação do paciente tá não é todo paciente crítico que pode receber as fibras a gente já falou um pouquinho né sobre elas não há eh recomendação de fórmulas contendo fibras insolúveis então a gente não deve usar fórmulas geralmente essas fórmulas elas já não TM fibras mesmo e quando

tem são só as fibras solúveis tá Eh se o paciente tiver com diarreia a fibra solúvel é tolerável Aliás ela é recomendada ela é benéfica de 10 a 20 G mas eh se não tiver diarreia é melhor a gente usar a fórmula sem fibras tá já tinha falado e como eu falei as fórmulas imun modular aqui a gente falou da suplementação da arginina e da glucamina de forma isolada mas a gente tem também as fórmulas imunomoduladoras tem várias fórmulas no mercado que as mesmas fórmulas que a gente falou lá pro Pro paciente oncológico no pré-cirúrgico

que nesse caso existe recomendação de utilização dessas formas mas aqui a gente não tem não tem consenso né O que que a diret da brasin traz pra gente a última ela não deve ser utilizada de forma rotineira em UTI porque não é todo o subgrupo de paciente Clínico que vai se beneficiar eh principalmente grandes cirurgias eh oncológicas a gente tem a recomendação foi o que nós vimos lá na aula de cer então é um um grupo de Pacientes cirúrgicos que vai se beneficiar da suplementação com fórmulas imunomodulador aí aqui lembra da recomendação né que é

de CCO a 7 dias no pré-cirúrgico podendo ser mantida por até uma semana eh no pós cirúrgico também principalmente se for um paciente com desnutrição certo probióticos eh a gente tem todo um uma teoria da dos benefícios dos probióticos nessa situação né porque a Gente tem muita disfunção intestinal eh em pacientes críticos então a presença aqui de uma microbiota saudável Ela poderia contribuir para manter essa essa integridade do intestino porém a gente não tem segurança também porque eh se esse paciente tiver um aumento de impermeabilidade ele pode ter uma translocação bacteriana e nesse caso os

probióticos não são seguros então a as as diretrizes 2018 Mas ela é reforçada Ela Manteve a mesma recomendação na de 2023 que não é recomendada para para pacientes críticos e em alguns casos se o paciente tiver com uma condição Clínica muito boa não tiver risco de outras complicações não tem imunossupressão uma situação Clínica muito boa muito favorável a gente pode até fazer o uso mas de forma rotineira não se pacientes confessem se não pode se tiver risco de aumento de impermeabilidade intestinal não pode Porque aí a gente tem efeitos deletes tá então também não é

algo que é feito rotineiro dentro da UTI eh e mais importante do que a gente ir lá e fazer uma prescrição correta a gente tem que fazer um acompanhamento também de forma adequada e vejam que são muitos pontos né a gente tem que fazer uma triagem nutricional rápida começar uma dieta no tempo certo mas que não pode ser precoce demais então avaliar todos aqueles parâmetros que permitem a Prescrição da dieta fazer uma prescrição correta também de acordo com o tempo começar com valores menores tanto de proteína quanto de energia e aumentando gradativamente acompanhando todos os

parâmetros de instabilidade e fazer o o acompanhamento então geralmente a gente tem protocolos dentro dos hospitais com esses parâmetros que devem ser avaliados de forma rotineira né quando a gente começa uma dieta entre eles o volume que foi administrado tem vários trabalhos aí Na literatura que comparam né volume prescrito vezes volume infundido será o que a gente tá prescrevendo realmente tá chegando para aquele paciente ele tá tolerando ISO está sendo feito de forma adequada o tipo de infusão o horário de progressão e a presença de efeitos adversos não adianta eh a gente eh fazer uma

prescrição voltar no dia seguinte para verificar sem acompanhar isso são parâmetros que a gente deve acompanhar sempre Então se a gente fez uma Prescrição para saber se a gente vai progredir se ele tá tolerando ou não Esses são alguns parâmetros que são imprescindíveis né da gente acompanhar eh dúvidas dessas recomendações porque são muitas coisinhas certo às vezes podem estar pido querem acunar antes de passar paraa frente porque não não ve nada ou tá entendendo ou não tá entendendo nada SL fala que argina não é Recomendado de por porque ela tem um efeito de vaso vaso

dilatação a arginina tem esse efeito Então ela pode causar mais turvos hemodinâmicos a por essa questão pode passar Então vou então falar algumas recomendações específicas para casos de queimaduras e de cirurgias tá bom eh as queimaduras de uma forma geral em termos de definição elas são decorrentes de Agentes céticos ou elétricos que podem Air várias camadas da da nossa pele né ela vai variar em Profundidade e em extensão então esses dois parâmetros a gente utiliza para classificar em pequeno médio e durante queimar eh queimaduras de primeiro grau são aquelas que atingem somente a epiderme né

a camada superficial queimaduras de segundo grau epiderme e uma parte da derme que aqui bolhas e do estão presentes e no terceiro grau atinge todas as camadas da pele pode atingir músculo e pode também deixar exposto os ossos são queimaduras muito Profundas eh e em extensão A gente também classifica em em leve moderado e grande queimado então aqui eu vou tem a referência de criança mas vou focar só em adulta então leve queimado eh menos de 10% de queimadura do segundo grau ou menos de 5% de queimadura do terceiro grau aí a gente considera como

leve moderado eh entre 10 e 20% de queimadura do segundo grau e entre 5 a 10% de queimadura do terceiro grau e o grave São eh acima de 20 25% de queimadura do segundo grau e e mais que 10% de queimadura do terceiro grau então a gente olha assim ah 10% já é grande queimado é se a gente vai falando de queimadura do terceiro grau Lembrando que a queimadura do terceiro grau ating todas essas camadas Então a gente vai ter uma uma uma necessidade eh nutricional muito grande porque a gente vai demandar uma recuperação de

Vários tecidos e essa recuperação ela é demorada então pacientes grandes Queimados eles podem demorar até 12 15 meses para completar essa cicatrização então é um período que ele vai ficar lá naquele gráfico que ele vai ficar na fase hipermetabólica anabólica muito tempo meses tá isso vai requerer aí um acompanhamento a longo prazo eh a resposta metabólica às queimaduras é bem parecida com aquilo que a gente já viu né a gente tem aumento de hormônios Cont contrarregulatórios eh isso vai promover uma base ção periférica vai promover uma instabilidade hemodinâmica diminuição de oxigênio pro intestino todas essas

coisas e com a particularidade aqui de que como a gente tem eh ess essas queimaduras elas causam aumento da temperatura corporal e também aumenta o metabolismo aumenta o consumo de glicose oxigênio né representando isso promove Uma perda de água proteínas e micronutrientes muito grande porque você tem uma perda de tecido e eh perda de proteínas pelo exudado das lesões são lesões que vão ali eh promovendo não só naquele momento da queimadura mas ao longo do tempo enquanto ela tiver aberta perda proteica perda de micronutrientes Então as necessidades de todas essas situações críticas que nós falamos

aqui são as maiores tá o gráfico de estess metabólico para Queimadura a fase de fluxo ela começa imediatamente naquele momento que ocorreu a queimadura e a fase de refluxo ela demora até o fechamento das lesões então a fase de refluxo ela pode demorar muito tempo tá eh a pele é uma barreira de proteção Então a gente tem maior risco de infecções aí às vezes o paciente tá lá já com recuperação há dois 3S meses como tá uma ferida aberta ainda bem comum que ele desenvolva infecções isso vai reiniciar como se Fosse reiniciar essa fase de

Então a gente tem aumento maior ainda dessas necessidades são situações bem complicadas e pacientes Queimados eles devem ser eh tratados em unidades especializadas geralmente eles eles não ficam na UTI junto com todo mundo né são unidades de pacientes Queimados Porque existe toda uma particularidade eh o risco de contaminação é maior então tudo isso é bem controlado tá e o gasto energético basal pode chegar a 100% Eh as recomendações de início da terapia nutricional é a mesma da que a gente viu antes eh Só que no caso eh de pacientes que não tenham queimadura do trato

gastro intestinal eh a gente pode começar de forma mais precó ainda a gente tem aqueles casos de pacientes que tentam suicid com ingestão de ácidos ou outras substâncias que acabam lesionando de forma muito importante o trato gastrointestinal que é isso vai Contraindicar a nutrição oral e a nutrição leral obviamente que nesse caso ele vai ser parenteral mas no caso de queimaduras de outros locais do corpo que não interferem no trato gastro intestinal o mais precoce possível a gente vai ter uma melhor resposta tá quando a gente começa mais rápido o stresse metabólico acaba sendo minimizado

a via interal é mais comum porque a gente chega dobrar as necessidades metabólicas Às vezes o Pente tem que receber 3.000 3500 4.000 calorias então é impossível receber isso pela pela via oral somente tá e muitas vezes a nutrição paral ela deve ser complementar porque às vezes mesmo a interal o volume de dieta é muito grande aí passa para interal de forma complementar isso pode ser feito também eh a resposta ao estresse é similar a qualquer outro paciente clío vai tudo aquilo que a gente já falou e que o hipermetabolismo pode durar até 12 meses

Após esse dano bem prolongado em relação à energia a gente tem uma fórmula específica de pacientes Queimados tá então eu vou ressaltar aqui só a diferença do resto é tudo parci eh a diretriz da tiem de 2018 a diretriz de terapia nutricional da brasp Ela traz que a gente deve calcular 25 calorias vezes o peso do paciente peso atual do paciente e adicionar 40 calorias vezes a superfície corporal queimada Então se o paciente tem lá 15% de superfície Corporal queimada a gente pega 15% multiplica por 40 e soma a fórmula de bolso Então a gente

tem a fórmula de bolso mais uma adicional decorrente disso que vai ser proporcional à superfície corporal queimada tá eh é e essa essa referência tá lá na diretriz de terapia nutricional que foi publicada em 2018 e na Brass de 2023 eles falam que tem que ser calorimetria porque Varia muito mas se se se não tem a gente usa essa aqui as Fmas proteína da mesma forma a gente pode chegar a dois 1.5 a 2 eh se o paciente tem alguma outra condição por exemplo se é um paciente já tá com uma desnutrição aí a gente

vai precisar de valores maiores se tem um paciente que desenvolver uma ses aí a gente vai precisar de mais então aqui a gente pensa de 1.5 A2 só proveniente da da da queimadura qualquer outra situação que aumenta a gente tem que também dar valores maiores mas geralmente não passa Muito de 2.5 também não porque isso já começa a causar outros problemas problemas renais uremia muito alta então fica ali no máximo entre 2 e 2.5 eh e a Glutamina ela pode ser ofertada junto com essas fórmulas enterais Mas isso também não é consenso e vai depender

muito da situação clínica de cada paciente Depende muito do do local dessa queimadura quando é queimaduras pros membros inferiores membros superiores isso acaba sendo um pouco Mais tranquilo eh a recuperação é um pouco maior mas como quando é no TX na cabeça Eh aí geralmente a gravidade é maior pacientes são mais instáveis a gente não tem muita recomendação e eu falei que pros pacientes críticos a gente não ia afetar valores maiores que as Gris né que é Não tinha eh recomendação de suplementação mases queimado cer a gente tem a recomendação da suplementação de vitamina A

por conta desse papel Imunológico e do incentivo a caração então 50.000 unidades internacionais 50.000 Não essa coisa aqui a gente já não tá enxergando 5000 5.000 para cada 1000 calorias a vitamina C também deve ser suplementada porque ela faz parte ela é um cofator de enzimas que estão envolvidas na cicatrização então 500 mg duas vezes por dia suplementação de selênio também por conta desse dessa desse papel no processo de cicatrização e os 200 mg por 220 MG por dia eh então Pacientes Queimados eles têm essa necessidade de receber doses superiores que é uma particularidade aí

que a gente viu que difere dos outros pacientes certo Essas são as considerações para pacientes Queimados a gente tem uma diretriz específica de de pacientes Queimados coloquei a a a fotinha dela não lembro se eu coloquei não sei se eu coloquei porque mais antiga a última de 2003 depois de 2003 a gente não teve outra diretriz específica de queimar Então essas são recomendações de 2013 já tem tempo né mas enquanto não tem outra a gente usa essa E para finalizar eu vou falar as particularidades do paciente cirúrgico tá eu tô achando que eu tô falando

rápido vocês não estão perguntando o negócio tá passando essa é a aula que é mais é a aula mais pesada de todas eu sempre GO gosto de deixar ela pro final é o Geralmente é o último assunto do cimento só que não tava funcionando bem porque como é a aula mais pesada gente pessal no final do semestre tá cansado mas agora a gente tá como se fosse final de semestre então não adou nada a gente vai ter dois mas enfim paciente cirúrgico é mais as cirurgias elas são consideradas um trauma a gente pode considerar como

se fosse um trauma e as cirurgi dele elas estão mais controladas né como é Uma cirurgia programada você tem essa possibilidade de fazer a imunomodulação prv como no caso de câncer eletiva programada eletiva pram programada cirurgias eletivas são cirurgias programadas você vai lá mar o horário programa tudo direitinho diferente das cirurgias de emergência tem um acidente tem que fazer rápido então a cirurgias eletivas acabam sendo mais tranquilas mas cirurgias de emergência cirurgi de forte cirurgias oncológicas acabam sendo Eh tendo uma implicação eh orgânica maior Então a gente tem reações sistêmicas de intensidade variável de acordo

com o tipo de cirurgia o corte da cirurgia então cirurgias abdominais são consideradas mais complicadas né Eh hoje as técnicas cirúrgicas são muito modernas né a gente tem cirurgias por laar la laparotomia é laparotomia mesmo agora deu um branco lá não lá parou lá parou o qu gente lá Parou não mas tem um nome se você tipo cirurgia bariátrica que é feito dessa forma laparoscópicas é isso que não tem um corte Mas nem toda cirurgia é possível fazer assim né então quando a gente tem cirurgias que demandam corte de tecidos esse corte é um trauma

que vai exigir Uma demanda nutricional para recuperação eh e uma questão importante quando a gente pensa em em cirurgias é a questão da desnutrição porque a desnutrição Prévia ela vai piorar a resposta a essa cirurgia a cicatrização o fechamento dessas eh dessas feridas não feridas não gente já não tô nemar mais tem o os nomes quando a gente faz por exemplo uma cirurgia intestinal eh e a gente tipo assim vamos pensar um caso um paciente oncológico que a gente tá vendo agora um câncer intestinal aí a gente vai fazer uma cirurgia uma cirurgia programada Então

vai ser uma cirurgia eletiva Mas Mesmo sendo uma cirurgia eletiva é uma cirurgia de grande porte porque você vai precisar fazer abertura abdominal para retirada de uma porção do intestino quando a gente liga as duas porções tirou aquele pedaço que tá com tumor a gente liga a gente chama isso de anastomose eh que é essa ligação quando a gente tem uma abertura dessa costura cirúrgica dessa tem M nome sutura dessa sutura a gente chama de essência de anastomose tá então se vocês virem esse Termo aí de essência de anastomose significa aquela estutura que foi feita

ela deveria cicatrizar mas ela pode abrir ela pode aqueles pontos cirúrgicos podem abrir a gente chama de decência tá quando ocorre essa abertura são esses termos específicos aí que a gente tem a gente tá lidando com pacientes cirúrgicos então a desnutrição ela aumenta o risco né dessas dências de anastomose dessas eh alterações de cicatrização Então Sempre que for fazer uma cirurgia programada e for um paciente desnutrido a gente recomenda fazer a terapia nutricional pré Então sempre que possível é claro que for uma cirurgia de emergência a gente não consegue fazer isso mas o nutricionista ele

deve fazer parte da equipe eh eh de preparo cirúrgico e a a terapia nutricional ela deve ser feita previamente porque vai melhorar a resposta no pó cirúrgico tá a desnutrição ela tá relacionada ao Aumento do número de complicações maior custo aumento de mortalidade então assim não é dúvida isso é um consenso que a terapia nutricional ela deve fazer parte do planejamento operatório não adianta também só paciente não pode operatório encaminhado pro nutricionista né aí a gente já vai pegar em um momento tardio então vai fazer parte do preparo operatório desse paciente Nesse contexto a gente

teve muitas mudanças nos últimos anos porque Eh muitas condutas que eram feitas antes estão deixando aos poucos de ser feitas eh por causa de algumas iniciativas como eh o eras E o ac o eras é um projeto que iniciou lá na Europa que tem o objetivo de acelerar a recuperação do pós-cirúrgico que é um projeto que teve uma abrangência muito grande n de lá que acabou se passando P mundo todo eh que inclui várias condutas tanto médicas nutricionais na enfermagem de todos os profissionais ali envolvidos cirurgiões Para tentar mudar algumas condutas que eram feitas de

forma muito comum como por exemplo o paciente vai fazer uma cirurgia aí d 24 horas a não tem nem necessidade mas fazia-se era padrão fazendo jejuns muito prolongados tô falando só do jejum mas tem outras condutas também então aqui no Brasil a gente tem um projeto acerto que é de aceleração da recuperação total pós-operatória que ele é baseado no projeto eras e que inclui várias Condutas para equipes com vistas a melhorar isso vou fazer um vou ressaltar aqui o que é importante pra gente em termos de Conduta nutricional o primeiro deles é a abreviação do

jejum operatório a gente não tem necessidade hoje de ficar fazendo jejun eh eh muito longos paraa maioria dos procedimentos então a gente eh colocar isso como cotina é importante na prática a gente vê que não é bem assim né muitas vezes tanto cirurgias como exames procedimentos às Vezes tá marcado o paciente fica jejum de 12 horas ainda de forma padrão Mas isso é uma coisa que tá mudando é uma coisa que tá em em em modificação tentando institucionalizar isso na maioria dos hospitais para que a gente consiga melhorar essas essas condutas mas ainda há muita

resistência né Eh abreviação do jejum pré-operatório realimentação precoce então tanto antes Quanto depois não há necessidade de ficar muito tempo de jejum e a terapia Nutricional per operatória que é isso que a gente estava falando se o paciente tem desnutrição é uma cirurgia que pode ser adiada Isso deve ser feito Porque por mais que você aqui talvez uma duas três semanas no final das contas a recuperação vai ser melhor tá então se você convencer um cirurgião a adiar três semanas uma cirurgia para você fazer uma terapia nutricional pré-operatória ainda é Um Desafio embora a gente

tenha Documentos projetos coisas assim oficiais que mostram claramente que há benefício disso mas é uma luta e é uma luta nossa a gente tem que comprar a briga e né porque realmente isso faz muito diferença mas é claro não é toda situação Às vez uma cirurgia que precisa ser feita porque a vida do paciente tá em risco é óbvio que depende da situação eh e aqui tem outras tem outras eh eh condutas que a gente não vou nem entrar Em em detalhes que são condutas médicas então em relação à terapia nutricional a gente deve colocar

a terapia nutricional pé operatório Como Nosso principal objetivo aqui eh o a terapia pré-operatória ela vai preparar o paciente para esse trauma cirúrgico né no caso de pacientes oncológicos isso ainda se torna mais importante porque a gente já tem uma fisiopatologia prente com câncer eh reduz complicações e acelera a Recuperação na na pós operatória a gente também tem todos esses benefícios que nós falamos de cicatrização de melhora da função intestinal de recuperação mais rápida menor tempo de hospitalização E por aí vai então como é que a gente vai fazer isso eh deixa eu passar aqui

a terapia nutricional eh ela deve ser iniciada independente da presença de desnutrição tá errado aqui independente da presença de de tá de Nutrição é desnutrição desculpa eh Então se o paciente tem um risco nutricional mesmo que seja um paciente ainda com estado nutricional normal a gente deve começar se é um paciente cirúrgico a gente deve começar isso previamente não vamos esperar o paciente desnutrir pra gente fazer uma terapia nutricional adequada tá eh se o paciente tiver uma desnutrição isso vai reforçar ainda mais essa necessidade a recomendação é que esse suporte nutricional ocorra entre 7 E

14 dias antes da cirurgia aí eles até ressaltam mesmo se a cirurgia for oncológica e precisar ser adiada então lá no documento que lá na diretriz a gente eles T um texto mas depois vocês leam tá em português tá um texto fácil de ler eles discutem muito isso né a importância de fazer previamente mesmo que isso precisar adiar um pouco a cirurgia Então a gente vai fazer só em paciente com desnutrição não mesmo se for um paciente com estado nutricional Normal se ele for passar uma cirurgia de grande forte a gente vai fazer tá eh

Ah e outra coisa eles colocam também que a terapia nutricional ela deve ser realizada independente da ingestão via oral se o paciente for oncológico e tiver desnutrido ou se for paciente de alto risco de cirurgia abdominal de grande forte o que que significa isso significa que a gente vai fazer essa terapia nutricional pré operatória mesmo se o paciente tiver se alimentando Bem mesmo se ele tiver com a injeção oral boa se for uma cirurgia de grande corte a gente vai fazer tá certo vamos pegar um exemplo sei lá um paciente que tem um estado nutricional

normal que eh tem até sei lá pode até pensar um sobrepeso que descobriu que tem alguma condição no abdômen sei lá precisa fazer uma cirurgia uma cirurgia de grande porte ele tá consumindo bem e acabou de receber o diagnóstico alguma coisa eh mas é uma cirurgia de grande Porte o fato que ser uma cirurgia de grande porte já indica fazer essa terapia nutricional PR tá então a gente vai eh fazer isso de CCO a 7 dias antes se o paciente for desnutri puder fazer mais tempo melhor aqui em relação ao pré-operatório imediato o jejum não

é recomendado para a maioria dos pacientes Não é necessário fazer de 24 horas que eram feitos antes tá eh excedo se houver risco de aspiração Em algumas situações o paciente pode ter maior risco de aspiração aí nesse caso não é feito mas assim casos muito específicos de pacientes idosos geralmente com doenças neurodegenerativos que esse o risco de aspiração aumenta caso muito específico pra grande maioria a gente vai eh ofertar alimentos sólidos até 6 horas antes da cirurgia e alimentos líquidos Claros até 2 horas antes da cirurgia Tá então não não precisa mais de de 24

12 Horas sólido 6 horas e líquidos duas horas Eh esses o que que são líquidos Claros né O que que a gente tá utilizando na na prática a geralmente é maltodextrina diluída mesmo em água e pode ter adição ou não de proteínas pode ser o eprin mesmo eh para otimizar essa oferta prote pré-operatório eh se esse lí Car tiver proteína a gente aumenta esse tempo de jejum para 3 horas Mas se tiver só a mal duas horas tá não precisa nem de en Comprar coisas industrializadas não pode fazer ali mesmo a Malta de e ofertar

duas horas antes isso aqui vai melhorar muito a resposta do pósoperatório eh isso aqui é aquela aquele mesmo slide que eu mostrei pro paciente oncológico que a gente viu que até vocês vão fazer aí no no caso clínico é a gente vai abreviar o tempo de jejum para duas a 3 horas no caso da ingestão de de líquidos né Se for for de 6 horas a gente pode ofertar fórmula contendo ou não a Proteína se for a proteína presente 3 horas antes seão eh Du horas antes e a moto pistrina qual que é a quantidade

né a proporção a gente vai colocar 2.5 isso aqui eu já tinha mostrar cons da forma Oi do total de R da forma então não a diluição mesmo dela e para cada 100 ml de água você coloca 12 12.5 g de de mal tá É uma uma colherzinha na prática n uma colherzinha para cada 100 ml de á e uma colherzinha uma colher de Então a gente vai fazer isso previamente E para ele não ficar com tempo de jejum prolongado antes da da cirurgia e no fós cirúrgico a gente vai começar também de forma precoce

a sólida ela pode ser iniciada precocemente desde que haja tolerância mesmo que for uma cirurgia de exfo de estômago ou reto o paciente pode receber dieta sólida essa eu acho que é a conduta que tem mais resistência Por parte dos médicos porque você faz uma cirurgia intestinal ou gast intestinal faz uma anastomose será que esse Alimento que vai ser consumido ou vai ser oferado pela sonda não vai colocar em risco essa anção não vai isso a diretriz traz de uma forma bem clara pra gente que não interfere no prin de anastomose mesmo de esôfagos ou

R tá então mesmo se tiver uma uma uma suura ali naquele local se for feita adequadamente a di né ofertada ali certinho não vai ter problema eh não coloa em risco aast nem a Vi oral nem a nutrição em geral Inclusive tem Estudos que mostram porque a nutrição interar o rência de elastose então é uma coisa que melhora ainda essa recuperação Ah e outra coisa que eles colocam também que o abdômen aberto não constitui uma contraindicação para nutrição enteral o que que é o abdômen aberto aquela ferida que ainda ferida abdominal que não cicatrizou ela

não coloca fí ela pode ser fe Mas é claro que não não pode ter Fisca né Se tiver fisc algum um extra vazamento Alia isso não pode mas se também aberto não tem problema gente eu sei que vocês estão cansados Mas tá quase acabando real tá acabando mesmo tá é muita coisa mesmo é uma aula cansativa ainda mais qu horas seguidas eu sei que você estão cansados mas tá acabando eh aqui eu tava falando da nutrição oral precoce da nutrição interal precoce e aqui da nutrição parenteral precoce quem vai receber essa nutrição parenteral Aqueles pacientes

que não conseguirem se alimentar pela via oral ou pela Via enteral e nesse caso a parenteral também pode ser precoce ela deve ser preco tá eh nos pacientes bem nutridos com contraindicação da Via digestiva que é o caso como eu falei de obstrução de F de Alto dbito tal eh a gente deve esperar sete dias para iniciar a nutrição parenteral que é uma recomendação também que não tem um nível de evidência Grande O que que significa é aquele paciente Que não tem comprometimento tá no estado nutricional normal não tem deflexão de massa muscular Mas que

tem eh uma obstrução por exemplo intestinal por um câncer sei lá ou por alguma outra situação eh a nutrição parenteral se é uma previsão de que essa situação que impede ela vai ser corrigida em até uma semana é melhor você esperar do que começar a nutrição parenteral depois vocês vão estudar né mais sobre a nutrição Parenteral ela tem algumas alguns algumas contraindicações ela tem riscos também né por ser uma fórmula que é administrada diretamente na corrente sanguínea ela tem a as as os efeitos deletérios então eles colocam que se há uma previsão de retorno da

alimentação pelo intestino em até 7 dias e o paciente não tem uma desnutrição é melhor aguardar porém se se o paciente já tem algum comprometimento do Estado nutricional aí já começa a apcer ao rá Então essa decisão ela vai depender muito do Estado nutricional e da condição Clínica desse paciente eh as cirurgias ortopédicas ginecológicas pulmonares e vasculares geralmente são cirurgias mais tranquilas né a gente pegar um exemplo aí que vocês estão rendando maisas na na clínica cirúrgica os pacientes vai eles inteam para fazer uma gente eu V falar histerectomia ou Alguma cirurgia vascular que é

mais localizado a gente vê lá que a maioria deles estão P oral então com a ingestão boa com a ingestão normal não tem muito problema para cirurgias que envolvem o sistema de digestório vai depender muito da situação clínica de cada paciente então a gente vai ter que avaliar de cada caso e e as cirurgias bucomaxilofaciais geralmente envolvem só alteração de consistência Então também não tem muita implicação Eh maior né pro estado nutricional a recomendação de fórmulas imunomoduladoras para pacientes cirúrgicos que a gente tem na recomendação da brasp é que a gente pode utilizar e como

suplemento ou pela nutrição enteral tem fórmulas né para ingestão pela via oral ou fórmulas que são direcionadas para paraa nutrição interal e que a gente pode utilizar essas fórmulas no pré e no pós que a Recomendação É principalmente para cirurgias oncológicas né Eh principalmente câncer no trato gastrointestinal ou de cabeça é a principal recomendação de fórmulas imunomoduladoras eh e não deve ser feita em vigência de Sé então paciente séptico não deve você v fórmulas modulador então assim todas essas diretrizes elas sempre apontam pra mesma coisa então resumindo a gente vai usar fórmulas imunomoduladores com segurança

mas no Caso de pacientes oncológicos no pré e no pós operador eu acho que vai cair no no no caso Clínico de vocês aí eh o trauma cirúrgico acarreta diversas alterações no organismo né que vai depender do tipo de de cirurgias eh que vão levar esse estado Cat bólico e a terapia nutricional ela vai Minimizar isso então novamente para concluir né a partir de cirurgias o nutricionista ele deve fazer parte da equipe de planejamento das Cirurgias na prática infelizmente isso ainda não está acontecendo do jeito que precisa acontecer vocês vão ver também lá na aula

de nutrição emal toda a a regulamentação da equipe equipe multidisciplinar de terapia nutricional o nutricionista ele deve fazer parte de uma forma obrigatória ele deve fazer parte eh Há uma uma uma dificuldade muito grande ainda eu acho de colocar em prática todas essas recomendações Eh porque há muita resistência ainda do de interação entre os membros da equipe muitas vezes o que a gente vê é uma o nutricionista eu acho que não sei se é a nossa formação ou o que que é a gente fica meio acanhado para discutir Unos médicos sobre isso então não há

nenhuma discussão sobre isso a gente vê o nutricionista chegando lá olhando no prontuário Ah o médico passou Sonda aí a gente vai lá e faz a nossa prescrição mas o nutricionista ele deve fazer parte Dessa tomada de decisão por mais que seja uma prescrição média porque o médico vai lá prescreve aí é o Enfermeiro que vai lá e passa a sonda cada profissional tem o seu papel Liv e a gente precisa eh tentar fazer dis tomar o nosso papel nesse espaço sabe não apenas de ir lá olhar o médico prescrever o médico liberou a gente

tem que participar do processo de decisão dessas dessas condutas tá porque senão adianta E para Finalizar tem uma dois slides aqui só de orientação de alta queem importante a gente saber porque os pacientes clínicos eles geralmente vão receber a alta da Uci muitas vezes vão pra clínica médica ou vão para casa com algumas ainda implicações dessa doença crítica a gente viu que eh o estresse metabólico Ele pode demorar muito tempo para ser resolvido completamente e às vezes o paciente Recebe alta ainda com consequência diso então a gente precisa fazer essa orientação também pensando num encaminhamento

para um atendimento ambulatorial pós hospitalar muitas vezes esses pacientes eles persistem com complicações que vão influenciar o estado nutricional como a disfagia por exemplo um exemplo de disfagia comum né que a gente tem desenvolve na UTI é de intubação quando o paciente Ele tá em ventilação mecânica eh esse processo de Entubar e extubar muitas vezes causa cus dispagia né porque causa dano as estruturas Então ele pode ainda ir para casa com alguma consequência disso então a gente tem que fazer essa orientação adequada eh e ele perde muita massa muscular é muito difícil paciente hospitalizado em

UTI não perder mais ele vai perder então a gente vai pensar nessa recuperação mesmo a longo prazo e muitas vezes em casa ainda então é necessário é imprescindível que esse Paciente continue sendo acompanhado tá com a terapia nutricional domiciliar e aqui só umas eh um esquema né de orientações de alta o que que o mínimo que a gente precisa passar para ess pacientes quando eles forem para casa a necessidade de energia necessidade de proteína de líquido o tipo de dieta se ele vai receber alguma suplementação via oral ou se ele vai com uma nutrição interal

exclusiva ou complementar o volume a forma e o Horário de e administração isso tudo deve ser explicado Antes desse desse paciente receber alta orientações sobre higiene no preparo dessa dieta que vai continuar sendo entada em casa e orientações sobre possíveis intercorrências se ele tiver na ae tiver vô se ele tiver diarreia Então são muitas informações que a gente tem que passar para esse paciente que desnutrio vai para casa com desnutrição com disfagia com sonda e que não podem ser Dadas no momento da alta porque no no momento da aa Imagine que se agora no final

da aula Vocês já estão doidos para sair daqui e fazer outras coisas imagine um paciente que tá hospitalizado Há dias e tá quase recebendo alta ser igual vocês fal de dietoterapia não vou ouvir nada não vai entender o que que a pessoa tá falando então tem que falar antes a gente tem que programar al que é uma outra dificuldade a gente não fazer parte da equipe não fazer parte da Programação de alta que é matar de raiva a gente chegar lá ó pa gente recebeu alto você não ficou nem sabendo você nem sabia você não

deu as orientações que você tinha que dar então oista ele deve interagir com a equipe não deve ficar ali apenas como né repetindo prescrições manuais ali não certo gente certo é tem não vaiar vai não