bienvenidos y bienvenidas soy mariana del pino soy miembro del comité nacional de crecimiento y desarrollo de la sociedad que entiende pediatría y soy jefa de clínica del servicio de crecimiento y desarrollo del hospital garraham en esta charla vamos a tratar el tema de crecimiento y puerta normal tres conceptos tenemos que tener en cuenta al momento de realizar la evaluación aus o lógica de un niño o niña por un lado el de tamaño peso estatura alcanzado a una edad cuando medimos a un niño y comparamos ese dato con las gráficas de la población general para su
edad y sexo estamos realizando una evaluación transversal un niño o niña tienen un tamaño normal cuando su peso estatura se encuentran entre los sentidos 3 y 97 por otro lado tenemos el concepto de crecimiento que es el incremento del tamaño en un periodo de tiempo para lo cual debemos tener más de una medición es una evaluación longitudinal un niño o niña tienen un crecimiento anormal cuando la pendiente de la curva que surge de la unión de los diferentes puntos es paralela a los sentidos por último el concepto de tempo es decir cuál es el tiempo
que le lleva a cada niño o niña a alcanzar el estado físico adulto ha quedado aparecen las características sexuales secundarias cuál es la edad del empuje puberal cuál es la relación entre la edad ósea y la cronológica entre otros como dije previamente crecimiento es incremento de tamaño aquí observamos el ocurre el crecimiento construida datos reales de un varón de la población general desde su nacimiento hasta alcanzar la estatura adulta el crecimiento es un proceso complejo donde intervienen múltiples factores externos e internos dentro de los factores externos se encuentran el aporte nutricional y un medio ambiente
adecuado seguro entre los factores internos están las hormonas de los factores locales la genética también influye en el tamaño que va a tener un niño o una niña en la adultez por otro lado los factores mecánicos con una fuerza hidrostática la contracción muscular y que la gravedad también influyen en el crecimiento todos ellos en conjunto actuando adecuadamente logran el que el crecimiento sea normal en el año 1989 carver describe en la curva de crecimiento individual de los niños y niñas tres etapas la primera infancia que va del nacimiento hasta los 23 años de edad la
segunda infancia que va desde los 2 a 3 años de edad hasta el inicio de la pubertad y la tercera etapa que es la pubertad que se extiende desde los 8 a 10 años de edad hasta que el niño o la niña alcanza su estatura adulta en cada una de estas tres etapas los factores que influyen principalmente en el crecimiento y que son los que ya mencioné van variando a continuación hablaré en detalle de cada uno de estos períodos el crecimiento durante los dos primeros años de edad es muy rápido pero en desaceleración aquí tenemos
dos gráficos ambos de varones a su izquierda tienen el de estatura por edad y a su derecha el de velocidad de crecimiento en estatura en centímetros por año observamos que durante los tres primeros años la velocidad de crecimiento es muy rápida pero índice aceleración y es una continuación de la velocidad de crecimiento santidad de la etapa prenatal el tamaño de un niño o niña durante esta etapa es altamente dependiente del tamaño al nacer no es lo mismo un niño o niña que nació con una longitud corporal de 52 centímetros y un peso de 3 kilos
900 que una niña o niño que nacieron con 47 centímetros y 2 kilos 500 si bien ambos tienen un tamaño normal de nacimiento el con la niña que nacieron con 52 centímetros a todas las edades durante los primeros meses van a ser de mayor tamaño que la que nacieron de 47 centímetros durante esta etapa por otro lado es fundamental el vínculo con la o el cuidador y el aporte nutricional si un niño o niña no crecen adecuadamente lo primero que tenemos que evaluar es el aporte nutricional si toma el pecho si recibe leche modificada como
la preparan la dilución si comen semisólidos que le dan como le damos debido a que es un periodo de una velocidad crecimiento sumamente rápida cualquier injuria intensa y que perdure en el tiempo puede dejar una secuela en el crecimiento que más tarde no puede recuperarse un fenómeno que ocurre durante esta etapa es el de recanalización genética el tamaño al nacer no depende del tamaño promedio de los padres madre y padre sino del tamaño del útero placente irrigación y otros factores prenatales por lo que sólo del 15 al 20 por ciento de la longitud corporal y
peso del recién nacido se explican por el promedio de la estatura de la mamá y del papá luego del nacimiento en forma lenta y progresiva en algunos niños o niños suele ocurrir el fenómeno de recanalización genética es decir en forma suave comienzan a cruzar sentidos hacia arriba o hacia abajo para ubicarse en el sentido de crecimiento que su genética le indica la mayoría de los niños y niñas alcanzan el carril que les corresponde por su genética a los 2 años de edad y es por esto que a partir de esa edad recién relacionamos la estatura
de los niños y niñas con las de sus padres calculando el blanco y rango genético vamos con un ejemplo un niño que nació con un peso de nacimiento de 2 kilos 500 y una longitud corporal de 47 y su papá es alto de 184 centímetros y su mamá de 154 y hereda un conjunto de genes que determinan que va a tener una estatura en sentir los altos lentamente durante los primeros meses de edad comienza a cruzar sentidos de crecimiento hacia arriba para ubicarse en los más altos para la evaluación del tamaño del láser recomendamos resultado
de un acuerdo entre los comités de crecimiento desarrollos fn y el ministerio de salud de la nación los gráficos publicados por villar del estudio inter grow integró cuenta con gráficos de peso longitud corporal y perímetro cefálico desde la semana 24 de edad gestacional para ambos sexos para evaluar el tamaño al nacer de recién nacidos de término y predeterminado y gráficos para el seguimiento del crecimiento posnatal de recién nacidos por el término los límites de inclusión para el diagnóstico de pequeño paridad gestacional en audiología son un valor del peso y longitud corporal por debajo del sentido
3 o por debajo de menos 2 score de de vido estándar para sexo y edad gestacional en las unidades neonatales este límite de inclusión puede variar para lograr una mayor sensibilidad siendo el sentido 10 durante los primeros años de edad utilizamos los gráficos de la oms para el seguimiento del crecimiento de los niños y niñas argentinas definimos baja estatura o bajo peso cuando el peso de la estatura de un niño niñas se encuentran por debajo del sentir o tres para su sexo y edad definimos la tarde de crecimiento cuando en la curva de distancia observamos
un cruce de dos o más sentidos hacia abajo o cuando en la curva de velocidad de crecimiento existe una velocidad de crecimiento patológica en centímetros por año o un incremento patológico en gramos por mes el crecimiento durante la niñez durante este periodo pero realizar la evaluación audiológica a nuestro paciente debemos calcular el blanco y el rango genético para relacionar su tamaño con la estatura de los padres durante este periodo para ver si el crecimiento es una meseta que está entre 4 a 7 centímetros por año y los factores principales para lograr un crecimiento normal son
un aporte nutricional adecuado en calidad y cantidad y el normal funcionamiento de las diferentes hormonas sistemas y órganos pero cuáles son los criterios auto lógicos de alteración del tamaño a la segunda infancia decimos que un niño una niña tiene un peso y nuestra altura normal cuando éstos se encuentran entre los sentidos 397 o lo que es lo mismo entre menos y más dos escort desde vía estándar baja estatura la definimos cuando se encuentra por debajo del sentido 3 o de menos dos medios estándares y consideramos que es severa cuando la estatura de ese niño a
niñas se encuentran por debajo de -3 score de de vido estándar también existe el concepto de baja estatura para padres que es cuando la estructura de un niño o niña se encuentran por debajo del límite inferior del rango genético en el otro extremo tenemos el concepto de alta estatura alta estatura le definimos cuando se encuentra por arriba del sentido 97 además 2 score de débil estándar y consideramos que se verá cuando se encuentran por arriba de 3 score desvió estándar está el concepto también de alta estatura para padres que es cuando la estructura de un
niño se encuentra por arriba del límite superior del rango genético tanto los niños con baja estatura severa por debajo de -3 score de vio estándar o alta por arriba de más 3 el corte de dios' estándares son indicación de estudio ya que es muy poco probable de que pertenezcan a la distribución normal de frecuencias de estatura de la población general dentro de los criterios aus o lógicos para definir retardo del crecimiento tenemos por un lado en el gráfico de distancia por ejemplo estatura edad una curva de crecimiento que cruce dos o más sentidos hacia abajo
es considerado retardo de crecimiento en el gráfico de velocidad centímetros por año velocidades persistentemente en sentir los extremos sentido 3 sentido 97 son consideradas patológicas la velocidad de crecimiento no puede permanecer más de un año en el sentido 3 o más de un año en el sentido 97 ya que la velocidad de crecimiento normal debe fluctuar entre los sentidos a lo largo de los años se observa algunas imágenes de la izquierda arriba el gráfico de estatura edad tenemos gráfica da a la curva de crecimiento normal de un varón argentino desde el nacimiento hasta los nueve
años de edad con una curva paralela a los sentidos 25 50 abajo están graficadas las velocidades en centímetros por año correspondientes a esa curva y observamos que fluctúan entre los sentidos 397 a lo largo de los años velocidades de crecimiento persistente en sentidos extremos como observamos en las imágenes del centro de la derecha determina un retardo de crecimiento en el caso de que persisten en sentido 3 o un crecimiento acelerado en el caso de que persista en el sentido en a 27 ambos patológicos crecimiento en la pubertad durante este periodo en la evaluación audiológica de
nuestro paciente también debemos calcular el blanco y el rango genético para relacionar su tamaño con la estatura de los padres con respecto a la velocidad de crecimiento es sumamente rápida durante este periodo y es lo que llamamos el empuje federal de crecimiento para lograr un empuje federal de crecimiento normal se requiere como en todas las etapas de la niñez un aporte nutricional adecuado en calidad y cantidad recordando siempre que tenemos que asegurar que el o la adolescente ingieren una cantidad adecuada de lácteos para asegurar el aporte de calcio para la formación de la masa ósea
también deben funcionar normalmente los diferentes órganos y sistemas iremos con una secreción normal de las hormonas pero como es el empuje puberal en el caporal ocurre en todo el esqueleto pero es más intenso y tardío en tronco que en miembros en los miembros superiores e inferiores o cuyo en dirección distal proximal es decir primero ocurre en los pies y manos luego en las pantorrillas y antebrazos y por último en muslos y brazos es por esto que muchas veces el adolescente o su mamá y papá lo primero que notan es que cambian del número de calzado
varias veces en un período relativamente corto de tiempo hay que tener en cuenta durante cuando el empuje apoderar ocurre en el tronco puede aparecer escoliosis de manera que durante el examen físico debemos realizar la maniobra de adams y buscar si hay asimetría en el triángulo de la talla o asimetría a nivel de las escápulas o de los hombros como indicadores de alteración del eje de la columna también ocurre el empuje poder ar en diferentes órganos y sistemas y en el caso del ojo muchas veces lleva a la aparición de vicios de refracción frecuente en esta
etapa el rito diapositiva observamos tres niñas y tres niños de la misma edad cronológica los tres niños tienen catorce años y medio y las tres niñas doce años y medio pero observen que en tanto el tamaño como el desarrollo puberal es diferente entre ellos el niño y niña de la izquierda son más bajos y aún no han iniciado la pubertad mientras que los de la derecha son mucho más altos y presentan un desarrollo puberal adulto de esto deducimos la importancia de la evaluación del desarrollo puberal de cazar aves para lograr una adecuada interpretación del tamaño
y del crecimiento de un niño o de una niña ya que existe una relación estrecha entre ambos el primer signo de que una niña ha iniciado la puerta es la aparición del desarrollo mamario al desarrollo mamario tanner lo divido en cinco estados que van desde el talio uno que es el pre empoderar donde solamente observamos la elevación del pezón pasando por el interior 2 donde hay las mamas se encuentran en etapa de botón con elevación de la mama y el pezón en forma de un pequeño montículo luego el estadio 3 donde hay un mayor agrandamiento
y elevación de la mama y areola sin separación de sus contornos en el interior 4 hay proyección de la areola y del pezón para formar un montículo secundario por encima del nivel de la piel de la mama en el estadio 5 donde la mama se encuentra en etapa de madurez es de mayor tamaño con proyección del pezón solamente por decisión de la areola a nivel de la piel de la mama el rango de edad normal durante el cual una niña inicia el desarrollo mamario es decir el estadio 2 de tanner es entre los 8 años
y 3 meses y los 13 años de edad en esta diapositiva le muestro la relación que existe entre los estadios de desarrollo puberal de tanner y el crecimiento en las niñas cuando las niñas se están realizando el pico del empuje puberal de crecimiento es decir la máxima velocidad de crecimiento durante la pubertad un 40 por ciento de ellas se encuentra en italia otros de el desarrollo mamario un 60 por ciento en el estadio 3 de desarrollo mamario de tanner es decir que le empuja por el decrecimiento es un fenómeno que ocurre tempranamente si los relacionamos
con el desarrollo mamario en las niñas luego del pico del empuje por 'la ocurrió en la ante esa aceleración de la velocidad de crecimiento y esa máxima ante esa aceleración coincide con un desarrollo mamario liz de dio 4 y con la menarca es decir la primera menstruación un 65% de las niñas tienen la menarca cuando se encuentran en estadio 4 de desarrollo mamario en el caso de los varones el desarrollo de genitales tan lo divide en cinco estadios que van también de del estadio uno que corresponde a los niños prepuberales donde los testículos escroto y
pene son del mismo tamaño y proporciones que la primera infancia en el estadio 2 ocurre un agrandamiento del escroto y testículos y la piel del escroto se congestiona y cambia de textura siendo más gruesa y rugosa en el estadio 3 se inicia el agrandamiento del pene sobre todo en longitud y los testículos y escroto continúan aumentando de tamaño en el estadio 4 aumenta de tamaño del pene que crece en diámetro y se desarrolla el glande los testículos se hacen grandes y la piel del escroto se oscurece y el estadio 5 adultos los genitales son en
forma y tamaño adultos el llano de edad normal durante el cual un varón inicia el desarrollo genital es decir en estadio 2 de tanner es entre los nueve años y medio y los trece años y medio de edad así como las niños dijimos que el primer signo de que al inicio de la pubertad es la aparición del botón mamario en el caso de los varones el primer signo es el aumento del tamaño testicular ahora bien para saber si nuestro paciente ha iniciado la pubertad debemos comparar el volumen de los testículos tomándolo entre nuestros dedos índice
y pulgar con el de un por kilómetro 1 kilómetro es un conjunto de elipsoides de un tamaño conocido si el volumen del testículo de nuestro paciente tiene un tamaño 4 de l'or kilómetro no está indicando de que ya ha iniciado la pubertad sobre todo si se acompaña de cambios en la piel del escroto y la coloración como esquivó previamente ahora bien si no contamos con 1 kilómetro no podemos medir y si tiene una longitud de entre dos y medio a tres y medio centímetros también podemos decirte que inició en la pubertad verdad normal el agua
lumbar on inicie la pubertad es entre los nueve años y medio y los trece años de edad aquí les muestro la relación que existe entre los estadios de desarrollo pobre al de tanner que en los varones y el crecimiento la mayoría de los niños realizan el pico del empuje federal es decir la máxima velocidad de crecimiento durante la pubertad cuando se encuentran en estadio 4 de desarrollo de los genitales y tienen un volumen testicular 10 a 12 del por kilómetro es decir que los varones el pico de empuje pura es un evento tardío si lo
relacionamos con los estadios de desarrollo federal de tanner y ya para terminar aquí les muestro las curvas de crecimiento de dos niñas una con maduración rápida y otra con maduración lenta siempre que realicemos una evaluación audiológica tenemos que relacionar el crecimiento con el estado de desarrollo un grano para lograr una correcta interpretación de la curva de crecimiento las niñas son niños como duración rápida inicien la pubertad a edades tempranas dentro del rango normal realizan tempranamente el empuje oral por lo que cruzan sentidos hacia arriba en la pobre distancia para luego alcanzar su estatura adulta dentro
del rango genético por el contrario niños o niñas con maduración lenta inician la pubertad a edades más tardías siempre dentro del rango de la normalidad realicen un empuje por al más tardío por lo que a veces cruzan sentidos hacia abajo durante un periodo de tiempo pero luego alcanzan la estatura adulta dentro del rango genético todas estas herramientas son muy útiles para el pediatra en la práctica diaria ya se agradezco mucho su atención
