hola mi nombre es sexy quién mansilla en esta ocasión vamos a hablar de diarrea aguda y una de sus complicaciones la deshidratación siguiendo con este formato virtual de clases grabadas les recomiendo participar de los foros donde van a poder hacer preguntas y demás en cuanto a las definiciones es importante tener en claro los siguientes conceptos gastroenteritis definida como la inflamación del aparato digestivo debido sobre todo a infecciones por patógenos bacterianos víricos o parasitarias la gastroenteritis aguda engloba la mayoría de los casos infecciosos de diarrea cuyas manifestaciones van a ser diarrea y vómitos pero también puede
estar acompañada de dolor abdominal y fiebre en cuanto a la diarrea aguda es el aumento en la frecuencia fluidez o volumen de las deposiciones con pérdidas variables de agua y electrolitos en cuanto a esta frecuencia decimos que tiene que ser mayor o igual a tres deposiciones días ahora bien hay que recordar que esto también varía con la dieta y la edad del paciente y su hábito evacuatorio anormal recordemos que durante los primeros tres meses de vida el número de deposiciones puede ser igual al número de ingestas y en cuanto a la duración tiene que ser
menor a 14 días hay una sub clasificación que dice que diarrea prolongada es aquella que se extiende de los 7 a los 13 días ahora bien si la duración es mayor a 14 días pero menor a 28 es lo que se denomina diarrea persistente y si ésta llega a durar mayor a 28 días es lo que se denomina diarrea crónica en cuanto a la disentería es en un síndrome caracterizado por deposiciones frecuentes de pequeño volumen que contienen sangre y visible y que suelen acompañarse de fiebre tener muy dolor abdominal si hablamos de epidemiología es difícil
contar con datos argentinos por lo cual recurrió a la organización mundial de salud donde se estima que por año hay aproximadamente 5 millones de episodios de diarrea en los países en vías de desarrollo con una incidencia que varía entre los 0 a 2 años de un 25% de 2 a 5 años del casi 18% y en los mayores de 5 años de un 10 por ciento esto no es así en argentina brasil y paraguay en donde los niños entre 6 y 11 meses de vida la incidencia de diarrea fue más alta entre un 40 y
un 50% la mortalidad anual por rotavirus fue de 88 muertes cada 100.000 niños menores de 5 años esto es un total de muertes de 47 mil muertes con valores muy variables que en lugares países como cuba de 12 cada 100.000 niños y en bolivia va de casi 300% mil niños en cuanto a los factores de riesgo los vamos a dividir en factores socioeconómicos que dentro de ellos se encuentra el hacinamiento el sistema de eliminación de excretas ineficientes básicamente en saneamiento de cloacas la falta de acceso al agua potable la falta de posibilidad de refrigeración de
los alimentos la falta de acceso a la información dificultad de acceso a los servicios de salud dificultad para aplicar los cuidado necesarios al paciente analfabetismo y desocupación analfabetismo de los cuidadores continuando con los factores de riesgo pero ahora si los factores propios del huésped tenemos niños menores de un año la falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida el uso de biberones desnutrición e inmunosupresión dentro de los factores protectores entrarían la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida la alimentación complementaria adecuada a partir de los 6 meses y
medidas higiénicas adecuadas si hablamos de etiología vamos a ver en las siguientes diapositivas y en el transcurso de la clase que va a ser fundamentalmente viral dependiendo de la edad del paciente y la época del año o bacteriana como otras causas menos frecuentes entraría la parasitaria micótica alérgica tóxica y alimentaria en cuanto a la teología publicitaria voy a nombrar tres patógenos como salen tramo viva histolytica que puede causar cuadros de diarrea mucosa min o lenta generalmente con poco compromiso el estado general y los otros dos microorganismos que son cristos poli de un varón y yari
al anbia si bien en líneas generales se asocian a la diarrea prolongada pueden dar episodios de diarrea aguda o esa diarrea prolongada en algún momento va a ser aguda y podrían intervenir en este caso en cuanto a la teología bacteriana vemos que los principales agentes van a ser el rotavirus y los adenovirus con un periodo de incubación muy parecido entre ambos entre dos y cuatro días con un comienzo de la sintomatología aguda con una educación de la enfermedad que van a ser entre tres días y unas semanas y tiene una transmisión interpersonal que es fecal
oral o vía fomites recordemos también que la transmisión del rotavirus es posible a través de aerosoles en la etiología bacteriana vamos a tener fundamentalmente el grupo 'escherichia coli' ya sean h ya coli enterotoxigénica entero adherente la enteropatógena también tenemos a la salmonella fundamentalmente notifi o la salmonella typhi y al staff y los audios les dejo el siguiente cuadro para que vean sus características principales en cuanto a periodo de incubación manifestación clínica duración de la enfermedad medio de contagio y algún diagnóstico de laboratorio algunas diapositivas previas les comentaba que la teología iba a variar según la
edad del paciente como así también en la época del año en la que nos encontremos si tenemos en cuenta la etiología viral va a ser más frecuente en lactantes y niños pequeños sobre todo en el otoño con un comienzo brusco con vómitos y fiebre la cual no va a ser muy elevada esto va a preceder en varias horas a las deposiciones diarreicas se van a autolimitar en un máximo de tiempo de 7 días y tiene una particularidad que se registra en lugares varios contagios en lugares cerrados como ser obviamente casos intrafamiliares jardines de infantes sala
de internación esto se debe a que son muy contagiosas en cuanto a energía bacteriana va a predominar en el verano en los niños van a ser mayores más grande digamos y con condiciones deficitarias de higiene personal ambiental o alimentaria las diarreas pueden ser acuosas pueden tener moco o sangre y pueden llegar a corresponder una disentería con cólicos abdominales tenemos fiebre y asociarse con eventualmente con un síndrome urémico hemolítico sobre la fisiopatología vamos a tener tres mecanismos hay varias identificaciones yo hoy opté por esta van a ser aumento de la secreción intestinal de electrolitos reducción del
área de superficie deportiva e invasión de la mucosa y su mucosa del colon y jon permite el aumento de la secreción intestinal de electrolitos este mecanismo produce heces con gran volumen acuoso y elevada pérdida de electrolitos con la consecuente generación de deshidratación hiponatremia se produce por efecto de / o toxinas bacterianas que activan la herencia y clase del epitelio intestinal produciendo aumento de la concentración de la emt cíclico incrementando la selección activa de líquidos y electrolitos a nivel de las células mucosas de las criptas de la vellosidad intestinal ejemplo de este mecanismo va a ser
el cólera la dicha corriente lotox y génica salmonela staphylococcus los tribune por fin ser la línea aero monas y el rotavirus también produce este tipo de fisiopatología la reducción del área de superficie absortiva se produce análisis de los en trocitos de las vellosidades intestinales ya sea por la lesión viral directa por ciento toxinas o adhesión de bacterias a esta superficie lo cual reducen su capacidad formativa dejando a las células de las criptas en mayor proporción esto rompe la relación la absorción secreción siendo preponderante esta última por lo general esta lesión de la mucosa es en
parches por lo que el intestino sigue absorbiendo nutrientes la alteración en la absorción de nutrientes lleva a la presencia de la luz intestinal fundamentalmente a nivel del colon de inusuales cantidades de solutos osmótica mente activos principalmente hidratos de carbono produciendo gran arrastre de agua hacia la luz intestinal el mecanismo más frecuente es el déficit de lactasa población epitelial generando el mecanismo motivo por el cual la lactosa no diferirán y absorbida a traer agua hacia la luz intestinal estos solutos no absorbidos son metabolizados por bacterias intestinales con producción de ácidos orgánicos y gas presentando como consecuencia
diarrea acuosa si bien con esta es con bajo contenido de sales puede generar deshidratación y dado que es ácida causa el tema perianal gases y cólicos ejemplos de este mecanismo es fundamentalmente el rotavirus como así también pues a la chelista coli enteropatógena la enterohemorrágica cristian por y de un parón y ya de arabia el tercer mecanismo es la invasión de la mucosa y la sub mucosa del colon en lyon terminal la acción de bacterias invasivas provoca inflamación alteración de la permeabilidad con hemorragia formación de micro abscesos ulceración y producción de moco la absorción de agua
a nivel del colon está disminuida y el intestino inflamado aumenta la motilidad produciendo deposiciones frecuentes escasas con pujos y tenemos puede contener moco y o sangre conformando lo que llamamos y previamente definimos como síndrome dice entérico ejemplos de este mecanismo es la cgl a la escherichia coli entero invasiva en tramo de west holística y más raramente salmonela campylobacteria línea el diagnóstico va a ser fundamentalmente químico mediante la anamnesis el examen físico y en algunos casos puntuales lo cual vamos a proceder a detallar más adelante pediremos estudios complementarios mediante la anamnesis es fundamental recabar la siguiente
información tiempo de evolución del episodio de diarrea número volumen y características en cuanto a la consistencia y color de las deposiciones presencia de moco y sangre en las heces presencia de otros síntomas como puede ser temperatura corporal vómitos si presenta vómitos número volumen características y estos son gástricos alimenticios o viciosos tipo y cantidad de líquido aportado y qué color y volumen de orina tiene en cuanto al volumen 1 lo que puedo hacer es preguntarle cuántos pañales le ha cambiado con qué frecuencia y esto si los notaba que estaban pesados o tenían poco peso continuando con
la anamnesis es importante puntualizar si hay alteración de sensor yo como ser tendencia al sueño letargo convulsiones el tipo de respiración ya que está puesta rápida y superficial por ejemplo una asociación metabólica los alimentos que recibió el paciente el apetito si se encuentra conservado o disminuido si recibe algún tratamiento ya sea medicación sintomática antibióticos aspirina paracetamol algún tóxico en particular y es importante puntualizar el punto de infusiones caseras ya que se suelen utilizar remedios folclóricos como té de anís estrellado o té de paicone antecedentes de viajes recientes internación u otros afectados en el entorno ya
sea en la familia la escuela el jardín el comedor o cualquier el club cualquier otro lugar de reunión y obviamente antecedentes de enfermedades previas el examen físico por supuesto que debe ser completo pero con una particularidad que vamos a hacer un poco más de foco en evaluar el estado de hidratación ya en las próximas diapositivas vamos a puntualizar este tema en cuanto a la semiología abdominal prestar atención a la inspección si tenemos a cambios lóbulos o si está distendido la ocultación recordemos que los bebés hidro varios normales sólo entre 5 y 30 si tengo arriba
de este número por minuto si tengo arriba de 30 para estar aumentado y si tengo un menor de 5 o fundamentalmente ausente es lo que denominamos ir yo en cuanto a la percusión puede estar se puede observar un aumento del imm panismo por la distensión y en la palpación puntualizar si hay áreas dolorosas el estado nutricional también es muy importante ya que nos va a permitir clasificar a nuestro paciente en qué grado nutricionales se encuentra nuestro examen debe incluir el peso que vamos a ver más adelante que es una piedra angular en cuanto a la
evaluación del paciente la talla la temperatura y por supuesto signos vitales frecuencia cardíaca frecuencia respiratoria la tensión arterial ya habíamos dicho la temperatura y también es acá está en rojo para la importancia de descartar rápidamente estados tóxico infecciosos respecto del estado de hidratación este es un fragmento de un cuadro que está publicado tanto en el consenso de sap de 2003 como el program de 2012 como en el concepto de enfermedad erradicada de la ope s de 2008 como así también en el consenso del 2012 de enfermedad diarreica del ministerio de salud son todos técnicamente el
mismo cuadro ya vamos a volver sobre este cuadro cuando abordemos deshidratación pero fíjense que para popularizar al examen físico nos habla de que observemos el aspecto general del niño los ojos la boca y la lengua para ver esas mucosas como están la respiración que exploremos la elasticidad de la piel si tenemos una fontanela que poblada del paciente ver si estás normal si es hundida si está muy hundida el pulso y el lleno capilar correcto incluyendo capilar fíjense que el orden marque porque aquí hay una variación estos del 2003 y posteriormente se han publicado múltiples trabajos
y consensos como ser el país que ya van a ver que hay una pequeña modificación fíjense que este es técnicamente el mismo cuadro con algunos complementos cómo hacer la pérdida de peso el déficit hídrico que ya lo vamos a volver a abordar pero quería remarcar el tema del relleno capilar que una deshidratación leve va a ser menor a 2 segundos en la moderada va a ser entre 2 y 3 segundos y una grave mayor a 3 segundos este sí es más acorde y con el cual concuerdo voy a tomar un minuto de la clase para
explicar el tiempo de relleno capilar o lleno capilar dado que nos brinda mucha información y como habrán visto en el primer cuadro que puntualice hay marcaba como mayor a 5 segundos eso con el paso de los años ha ido sufriendo modificaciones fíjense que el tiempo de lleno capilar refleja la perfusión de la piel puede indicar anomalías en el gasto cardíaco el tiempo de relleno capilar es el tiempo necesario para que la sangre retorna al tejido tras producir el blanqueado al aplicar presión el tiempo de lleno capilar normal es menor de 2 segundos para evaluarlo tenemos
que elevar la extremidad por encima la altura del corazón esta acción lo que va a hacer es facilitar la evaluación del relleno capilar arterio lara es mejor evaluarlo en un ambiente térmico neutro es decir que es una temperatura ambiente entre 20 y 24 grados y las causas más frecuentes de relleno cambiar prolongado lento con demora es decir que sea mayor a 2 segundos va a incluir deshidratación el shock e hipotermia es por eso que me gusta más y es más acorde el segundo cuadro que le mostré que mostraba la deshidratación leve como menor a 2
segundos lleno capilar lo cual sería un lleno normal la moderada entre 2 y 3 y para que sea patológico que lo que tomamos como un lleno un y el prolongado patológico es el que es igual a 3 o sea mayor o igual a 3 segundos signos de alarma tendremos los signos de shock las alteraciones del sensorio los estados talks infecciosos los signos clínicos de iperó hiponatremia como así también acidosis metabólica abdomen distendido y doloroso vómitos brillosos oliguria uva nuria recordemos que el ritmo diurético normal va a ser en los menores de 30 kilos a que
es que es mayor a un mililitro kilo ahora si tengo arriba de 3 mililitros kilo ahora estamos hablando de paul y urea si tengo entre 05 a un mililitro kilo estamos hablando de liguria y menor a 0 5 mililitros quiero ahora va a ser a nuria los exámenes complementarios se deben solicitar ante la presencia de signos de alarma que los vimos en la diapositiva anterior obviamente si yo tengo sospechas que ni gracias y el metabólica grave hiponatremia y por hiponatremia deshidratación los desnutridos graves fracasos hemos reiterado de nada rehidratación oral y quiero que vamos a
solicitar bueno un hemograma una orina completa un medio interno con estado ha sido base y holograma uría creatinina glicemia la investigación es biológica de los patógenos en materia fecal se realiza ya sea con fines terapéuticos web biológicos en cuanto a los fines terapéuticos uno debería establecer un diagnóstico valga la redundancia previo a establecer tratamiento antimicrobiano oportuno y obviamente desde dentro de estos estudios tenemos el coprocultivo para el diagnóstico de bacterias los estudios microbiológicos de materia fecal como pese a reparar rotavirus o adenovirus el examen en fresco de materia fecal para el diagnóstico ya sea de
echaría al anbia entamoeba histolytica o cristo por y un perdón y si bien nos hecho lógico pero podríamos encontrar la acción inflamatoria en la materia fecal con los leucocitos en materia fecal muy importante los criterios de internación para saber y tener bien en claro qué paciente puedo manejar de manera ambulatoria o cuál va a requerir internación estos van a ser los recién nacidos los desnutridos severos inmunocomprometidos sospechada de bacteremia o sepsis deshidratación grave shock hipovolémico que presente ello para el típico compromiso neurológico si tengo enteritis que presenten mala evolución o que tengan riesgos sociales el
tratamiento antibiótico en la mayoría de los pacientes no está indicado y son muy puntuales las indicaciones del mismo que la detallaremos más adelante esto se debe a que la enfermedad diarreica se autolimita en pocos días que la etiología es viral que cuando uno indica el tratamiento empírico esto podría facilitar la aparición de gérmenes resistentes y más agresivos que en vez de mejorar en peoria no complicar en el cuadro clínico hay varias publicaciones respecto a que la utilización de antibióticos en la diarrea producida por el chori txakoli productora de toxina shiga o la tijera de disentería
de tipo 1 se asocia con mayor frecuencia de síndrome urémico hemolítico el tratamiento efectivo el tratamiento es efectivo si se administra en las primeras dos a tres días de la enfermedad lo cual es muy difícil que lleguemos a administrar o en ese momento incluso los resultados de cultivos van a tardar más tiempo que eso hay una entidad patológica propia que está ya rea asociada por por antibióticos y el tratamiento incrementa el costo sin aumentar los beneficios ni seguridad para el paciente por lo tanto no tendría sentido ahora bien si el tratamiento está indicado en los
siguientes casos sospecha de sepsis o bacteremia en niños inmunodeficiencia obviamente en los neonatos si yo tengo un cuadro de disentería grave cólera en zona endémica en cuanto al tratamiento para los mayores de un mes en caso de que yo tenga sospecha de sepsis o bacrim ya una alternativa sería hacer tracción ao cefotaxima en dosis de 100 miligramos kilo día para las extracciones y 200 miligramos kilo día para el cefot axis pero es muy importante antes de indicar el tratamiento obtener resultados de cultivo tanto en cultivos por dos como coprocultivos para posteriormente guiar el tratamiento antibiótico
el siguiente cuadro resume de manera muy concisa cuáles son las complicaciones de la diarrea y qué patógenos se ven más frecuentemente asociado a esas complicaciones al comienzo le decía que hoy vamos a hablar de diarrea y una de sus complicaciones que era la deshidratación pero podemos ver que estas complicaciones las podemos vivir en complicaciones intestinales complicaciones intestinales y complicaciones por infecciosas dentro de las complicaciones intestinales las lamas que cuando llegamos a ver son diarrea persistente o diarrea recidivante dentro de las complicaciones intestinales por supuesto lo que nos trae hoy a la clase que la deshidratación
y con su consecuencia las anomalías metabólicas que a veces puede traer como consecuencia y si esto se prolonga la malnutrición difícil nutrientes pero fundamentalmente la deshidratación y dentro de las complicaciones post infecciosas recordar que ya en una diapositiva voy a hacer una mención al síndrome urémico hemolítico deshidratación podríamos decir que es el balance negativo de agua y electrolitos se habla de un síndrome de presión de volumen cuando se pierde líquidos extracelular la causa más frecuente es ya sea tanto con o sin signos de hipotermia en pediatría es la diarrea de esto se desprende que uno
podría clasificar a los pacientes deshidratados por diarrea o no diarrea en la siguiente diapositiva se resumen las causas más frecuentes de deshidratación que las podemos clasificar en pérdida de agua disminución de la ingesta de agua o administración de sodio como vemos en cuanto a la pérdida de agua lo que nos trae hoy a clase de entraría el aparato digestivo con la diarrea y en el caso que esté acompañado de vómitos obviamente pero tenemos otra causa a nivel renal como es graciosa y diabética la diabetes insípida insuficiencia renal el uso diuréticos las pérdidas y sensibles recordemos
el calor el sudor porque los pacientes fibroquísticos en el caso de cayó en golpe de calor por temperaturas extremas o los pacientes quemados en cuanto a la disminución de la ingesta puede ser por una lactancia ineficaz o una restricción de los líquidos y en el exceso de la admistración de sodio acá hay dos cosas que son fundamentales e importantes que una es el error del hambre para hacer la fórmula ya sea por el cuidador del niño o que se haya explicado mal como preparar esa fórmula y son fórmulas muy concentradas se ponen más solutos que
agua errores en la terapia de radiación oral también puede ocurrir lo mismo y en medicina en los pacientes internados que profesional indique mal a la terapia de hidratación endovenosa otra cuestión a tener en cuenta es el maltrato sea que se lo esté privando al paciente un concepto muy interesante es el del agua corporal total se dice que estimativamente dependiendo de la edad como verán en el cuadro que está al final de la diapositiva el 60 por ciento del peso corporal es agua a saber digamos de un niño pesa 10 kilos el 60 por ciento 6
kilos van a corresponder a agua ahora bien de ese 60 por ciento el 40 por ciento va a corresponder al líquido intracelular dentro de la célula y el otro 20% va a corresponder al líquido extracelular ese extracelular a su vez se va a distribuir en un 5% en el intra vascular y un 15% en el intersticial y hay veces hay una su clasificación dentro de este inter ficial que se habla del trans celular fíjense como a medida que el paciente es más chico es mayor el porcentaje que ocupa el agua corporal total a saber un
paciente determinó recién nacido tiene un 75% y un adulto representa 50 55% estos dos compartimentos que acabamos de mencionar tanto el intracelular como el extracelular tienen diferentes concentraciones de solutos aunque ambos tienen la misma polaridad esa amoralidad decimos que es entre 285 y 290 mil los moles por litros en cuanto a la composición vemos que el principal estación intracelular va a ser el potasio y el principal cuestión extracelular va a ser el sodio en la siguiente diapositiva vemos el valor normal del sodio plasmático como así también la fórmula para calcular la mayoría plasmática ahora bien
dado que el líquido permanece dentro de los dos compartimentos tanto el intra social como el extracelular debido a fuerzas góticas ejercida por los guiones restringidos a uno y al otro lado de la membrana la polaridad del líquido está celular está determinada fundamentalmente por el sodio y sus riñones acompañantes cloro bicarbonato en condiciones normales la glucosa y la urea que vemos en esta fórmula contribuyen una fracción menor a la osmolaridad por lo tanto el 97% de la osmolaridad va a depender de la constitución del sodio sérico ahora bien si hablamos de dos molaría plasmática efectiva o
tonicidad de la solución ésta va a depender de la constelación de solutos no disponibles como la urea y difunde libremente a través de la membrana plasmática no está restringida a un solo compartimento no contribuye a la modalidad plasmática efectiva o tony sida plasmática en dichas condiciones la moralidad puede calcularse con una buena aproximación como sodio x 2 + 10 está teniendo en cuenta siempre que la glucosa también sea normal de lo explicado previamente que nos sirve para tener una noción del medio interno y fundamentalmente también para que donde sale la clasificación de la deshidratación una
de ellas es en cuanto a los valores de la premia habíamos comentado que el valor de sodio normal iba en 330 y 150 no podría decir 140 más menos 10 entonces la deshidratación que tiene un sodio plasmático entre estos valores es la que se considera isotónica y es la más frecuente fíjense que la polaridad plasmática de esta deshidratación va a ser entre 270 y de 110 medios moles en cuanto a la hipoteca va a hacer entre los que son sodio menor de 130 y sus modalidades va a ser menor a 270 y la hiper tónica
va a tener una fórmula lidad mayor a 310 con un sodio plasmático que va a ser mayor a 150 el siguiente cuadro resume lo dicho previamente en cuanto a los valores de sodio y la clasificación entre iso hipo hipertónica y también nos muestra la frecuencia donde se puede observar que la más frecuente es la isotónica con un 80 por ciento le sigue la hiper tónica y por último lugar la hipo tónica nos muestra cómo está el líquido extracelular y el líquido intracelular estos dos compartimentos como se diferencian en cada uno de estos tipos deshidratación y
lo que más me interesa de este cuadro es la expresión química que tiene estas deshidratación es vemos que la clínica de hipo de la isotónica va a ser y polémica más del ojo hundido signo de pliegue hipotonía shock en la hipoteca va a ser fundamentalmente hipovolémico y esto lo que más me importa destacar es que el consejo tengo un cuadro de deshidratación hipertónica va a tener mucha clínica neurológica el paciente va a estar con irritabilidad puede haber convulsiones fiebre sed intensa o llúria el siguiente cuadro que ya lo hemos visto previamente en la parte de
expresión clínica que más que expresión clínica de la diarrea va a ser expresión técnica de su complicación que es la deshidratación me interesaría remarcar que uno puede clasificar la diarrea en leve moderada y grave según la expresión clínica valga la redundancia que tiene pero no sirve mucho si tenemos la suerte de tener un peso referido del paciente que sea un peso de de hacer poco tiempo y también tenemos que tener en cuenta que puede haber variaciones en cuanto a las balanzas pero bueno si tenemos por suerte un peso previo de pocos días antes del cuadro
fíjense que nos la diferencia va a ser en los mayores de un año y en los menores de un año para los lactantes la clasificación va a ser menor de 5 por ciento para la leve de pérdida de peso entre 5 y 10 para la moderada y mayor al 10% de pérdida de peso para la deshidratación grave en cambio si son niños mayores es decir mayores de un año el porcentaje va a variar en un 2% de un 2 a un 3% va a ser menor al 3% para la de situación leve de 3 al
7 para la deshidratación moderada y mayor al 7% para la deshidratación grave eso se correlaciona con el déficit hídrico estimados mililitros kilos fíjense que en la situación leve va a ser ese 5% o ese 3% se va a relacionar con un 30 mililitros kilo o 150 mililitros kilos acá vemos un ejemplo de un paciente que tiene un peso referido cercano a la consulta de 12 kilos que tiene un año y 6 meses y el peso cuando nosotros lo recibimos en la consulta es de 11,2 kilogramos entonces haciendo una regla de tres como vemos a continuación
podemos estimar que la pérdida el porcentaje de deshidratación de nuestro paciente es de un 6 con 6 por ciento dado que este es un niño más grande o sea que es de mayor un año no se estimaría que tiene un porcentaje de deshidratación moderada cuáles son las indicaciones de la canción endovenosa bueno va a ser básicamente la deshidratación grave con shock las contraindicaciones de la terapia de rehidratación oral el fracaso de la terapia de rehidratación oral obviamente el shock que ya explicamos previamente de tratamiento y en pacientes y yo o una vez que revertimos el
mismo no no sería una mala opción continuar posteriormente con una dilatación endovenosa que vamos a con que lo vamos a revisar con soluciones poli respecto a las indicaciones de colocarle sonda nasogástrica un paciente son las siguientes si vomita más de cuatro veces en una hora si no tolera la solución es decir las sales oms si no tiene un familiar acompañante que pueda brindarle las sales oms y el personal que hay en el lugar es escaso sería también una posible indicación qué vamos a hacer en ese caso bueno vamos a administrarle sales de la riva oral
por gravedad a 20 mililitros kilos cada 20 minutos con una jeringa si vomita que hacemos iniciamos la gastrosquisis es decir el goteo de la sal es oms a 5 macro gotas kilo minutos en un que es lo mismo que decir 15 mililitros y lo ahora durante 30 minutos si presenta tolerancia lo que vamos a hacer es aumentar ese goteo a 20 macro gotas kilo minutos que es lo mismo que decir 60 mililitros kilos ahora recordemos que mililitros ahora es igual que micro gotas minuto y que tres micro gotas equivalen perdón que tres si digo bien
micro gotas equivalen a una macro gota hay dos conceptos muy importantes para tener en claro que son el fracaso de la atracción oral que esto va a ocurrir cuando tenga un control inadecuado cuando tenga empeoramiento de los signos clínicos pese al tratamiento que yo estoy integrando cuando la espera del paciente son mayor a los aportes que le estoy brindando si tengo vómitos imposibles distensión algo menos importante o que tenga persistencia de los signos clínicos de deshidratación nuevo de cuatro a seis horas de establecido el tratamiento y otro concepto interesante son las contraindicaciones de la terapia
de rehidratación oral que básicamente va a ser uno que ya nombramos que es el shock el odio la depresión del sensorio y la dificultad respiratoria grave y que tengo un abdomen tenso y doloroso bueno como lo indicó va a ser una infusión endovenosa continua de una solución por electrolítica a 25 mililitros kilos ahora que es lo mismo que decir 8 macro gotas kilo minutos hasta cuando hasta que el paciente esté no muy dilatado estas soluciones aportan no solo potasio sino también glucosa y bicarbonato por lo cual no es necesario esperar que el paciente tenga diuresis
positiva para indicar su uso y recordemos que con cada pasaje de esta solución se corrige un 25 por ciento el porcentaje de deshidratación también es interesante recordar que mililitros ahora es igual que microgotas minutos y recordar que tres micro gotas son igual a una macro gota bueno como todos los tratamientos hay indicaciones y contraindicaciones cuáles serían estas contraindicaciones de la hidratación endovenosa rápida es decir las soluciones por electrolíticas bueno básicamente menor de un mes que yo tenga un anatema mayor a 160 o signos compatibles de esto como me dar cuenta recordemos el cuadrito que comparaba
las tres deshidratación es que nos decía que las deshidrataciones y parma térmicas van a tener un mayor compromiso del sensorio estos pacientes pueden presentar habitabilidad o convulsiones y son más grandes los pueden manifestar van a tener a ser intensa el pliegue va a ser pastoso y otra de las contraindicaciones van a hacer algunas situaciones quejicas especiales como hacer los pacientes con nefropatía los cardiópatas sí o síndrome acético de matos o como dijimos con la terapéutica de rehidratación oral con las sales oms vamos a resolver el 90% de los casos ahora y son de manejo ambulatorio
así que en estos casos no vamos a solicitar el laboratorio que va a ser en la franca mayoría hay un par de situaciones puntuales en las que si debemos a visitar laboratorios que van a ser los siguientes en el caso que tengamos deshidratación grave ya sea con compromiso circulatorio obviamente pero si ya deshidratación grave y uno piensa en establecer terapia de radiación endovenosa debe solicitar laboratorio si tengo una deshidratación con sospecha clínica de eterna tremp ya recordemos el cuadro que vimos hace algunas diapositivas que nos diferenciaba las tres tipos deshidrataciones y veíamos quienes ciertas en
informa térmica uno podría llegar a encontrar mayor compromiso del sistema nervioso cuando tengo falta de correlación entre el relato de las pérdidas y el cálculo del déficit previo ahí también sería otra indicación si hay sospecha de tóxicos recordemos recordemos la infusión de té a modos terapéuticos muerte de paiko si tengo clínica de acidosis metabólica y si tengo sospecha clínica epidemiológica de síndrome urémico hemolítico así como también si el paciente tiene algunas comorbilidades deberíamos solicitar analítica sanguínea las alteraciones que podemos llegar a encontrar en el laboratorio a nivel del estado ha sido bases van a ser
acidosis metabólica ya sea norma crónica y polémica o mixtas con sus diversos grados en leve moderada y grave dependiendo del impacto de la excitación en el paciente en cuanto yo no grama ya hemos hablado de las alteraciones que podemos encontrar a nivel del sodio decimos que el potasio que el potasio corporal total siempre se encuentra abajo pero la academia es decir el nivel de calcio plasmático puede ser normal o alta dependiendo de qué paciente tenga acidosis o no en el hematocrito estrictamente por la desesperación podemos encontrar en concentración y dependiendo la etiología y el impacto
sistémico de la de la gente que causa la diarrea puede haber diversos grados los pósitos y sólo en pocitos normal la urea y la creatinina pueden llegar a estar aumentados y fundamentalmente si tengo algún grado de falla renal acompañado a este cuadro fundamentalmente pre renal en un principio alterarse estos valores como así también la relación el indice urea creatinina como así también los índices jurídicos voy a dedicar un par de diapositivas a hablar de síndrome urémico hemolítico dado el impacto que tiene en nuestro medio y que como hemos visto algunas diarreas sanguinolentas pueden eventualmente llegar
a ser un síndrome urémico hemolítico la definimos como una enfermedad clínica y una toma patológica caracterizada por una presentación aguda con una tríada esta tríada va a estar compuesta por daño renal anemia hemolítica microangiopática trombocitopenia que puede afectar el parénquima de otros órganos como sea intestino sistema nervioso central páncreas corazón e hígado esta enfermedad es más frecuente en los menores de 5 años y con un pico entre los 2 y 3 años de edad el psuv típico lo que definimos diarrea positivo o de positivo que va a ser el 90 de los casos vamos a
encontrar bueno justamente diarrea con sangre los pacientes van a presentar palidez irritabilidad vómitos eventualmente pueden presentar convulsiones y si van a tener un bajo ritmo diurético es decir van a orinar poco esto presenta un periodo prodrómica que va a ser de 3 a 7 días justamente en este primer cursar con diarrea va a presentar esta diarrea en la sangre en el 75% de los casos luego aparece el compromiso de los dos sistemas más afectados es decir la parte mató lógica con anemia microangiopática con hematíes fragmentados y trombocitopenia y a nivel renal van a tener a
nuria hollywood ya el 50% de los pacientes en este periodo va a tener hipertensión arterial el 30 por ciento de los casos puede haber compromiso neurológico que va desde alteraciones de la conciencia convulsiones y puede llegar a presentar coma a nivel de la analítica de orina digamos en orina completa van a presentar hematuria uno debería buscar sin industria y proteinuria que posiblemente estén presentes en la sangre va a encontrar aumento de la uia del potasio acidosis metabólica y en el frontis de sangre pericia es decir con tomar una muestra de sangre y les demos sobre
un vidrio para mirar el microscopio se van a encontrar los famosos en matías fragmentados que van a ser exquisitos y tos y obviamente también y la trombocitopenia tener el síndrome urémico hemolítico presente bueno básicamente porque la principal causa de falla renal aguda en la infancia es la segunda causa de fallas renal crónica el 20 por ciento de los casos de trasplante renal durante la infancia y la adolescencia van a ser secundarios hace trabajo de mí como lítico es una enfermedad endémica en nuestro medio y representamos la mayor incidencia en el mundo con un reporte de
15 casos cada 100.000 niños en los menores de 5 años no hay un país en el mundo que tenga estos números si se presentan a cada año 400 aproximadamente 400 casos muchas gracias espero les haya sido útil esta clase y cualquier duda o consulta estoy a disposición
