Olá pessoal estamos retomando as nossas atividades eu espero que vocês tenham tido Boas festas tenham descansado um pouco pra gente reiniciar agora as nossas atividades de 2021 aproveito também para renovar os votos sinceros de que este ano que agora está começando seja bem melhor do que foi 2020 no fim deste ano todos nós esperamos né poder celebrar com mais alegria e com mais realizações continuando Então as nossas atividades nesta quarta semana do sistema circulatório nós vamos tratar então da doença de chagas doença de chagas vocês todos né já conhecem alguma coisa a respeito dela e
é importante a gente lembrar apenas que antes de que é se trata de uma condição patológica de grande importância médica de grande importância prática como a gente vai ver ao longo dessa nossa aula doença de chagas ainda é uma doença prevalente potencialmente grave e Letal e por isso mesmo tem um enorme interesse do ponto de vista médico nos últimos muitos anos e décadas o Brasil eh enfrentou e conseguiu adotar medidas muito eficazes no sentido de controlar a disseminação da infecção chagásica nesse sentido a gente pode dizer que novos casos da doença de chagas hoje ou
seja a sua incidência felizmente é muito baixa no entanto como no passado nos anos anteriores muitas pessoas foram infectadas pelo tripanosoma cru a prevalência da doença ainda continua bastante elevada não só no país né no Brasil como um todo mas também aqui entre nós em Minas Gerais doença de chagas tem um enorme impacto no sistema de saúde e tem interesse não só paraas pessoas individualmente como também para a saúde coletiva no sentido de que como a gente vai ver ao longo dessa nossa conversa de hoje doença de chagra n suas várias formas de apresentação muitas
vezes tornam os indivíduos os pacientes incapazes né para suas atividades habituais de outro lado como a gente vai ver também em muitas pessoas infectadas pelo tripanosoma crose nós temos lesões graves incapacitantes e que muitas vezes acabam levando o indivíduo à morte em outras palavras portanto doença de chargas é uma das formas uma das modalidades importantes no nosso meio de morbidade e de mortalidade como outras doenças infecciosas e parasitárias doença de chagas evolui em duas fases ou períodos mais ou menos distintos que são a fase aguda e a fase crônica Vamos considerar cada uma delas né
em particular inicialmente começando então pela fase aguda fase aguda é aquele período que se segue então a infecção pelo tripanosoma Cruz do ponto de vista Clínico na grande maioria das pessoas a doença de chagas ou é assintomática ou é clinicamente incaracterística de modo que em muitas pessoas que tiveram né a infecção chagásica essa fase aguda da doença foi ass sintomática não diagnosticada uma outra característica importante dessa fase aguda da doença é que existe um parasitismo Ou seja que existe que existem né parasitas no indivíduo nessa fase aguda parasitismo é um elemento importante e esse parasitismo
ele é de um lado sanguíneo no sentido de que esses parasitos estão circulando no sangue e a partir Então dessa circulação sanguínea esses parasitos podem atingir Teoricamente todas as células né e tecidos do nosso organismo ou seja existe um parasitismo sanguíneo O que a gente chama de parasitemia como existe também um parasitismo celular e tecidual esse parasitismo celular tecidual causa lesões e a lesão mais importante naturalmente é uma inflamação uma inflamação aguda e nessa inflamação aguda de um lado nós temos a presença do agente etiológico que são representados né por esses ninhos de amastigota vocês
devem lembrar-se que no interior de células o tripanosoma transforma-se na forma mastiga começa um processo de divisão binária e dentro né de uma célula podem se encontrar dezenas centenas de parasitos constituindo então esses ninhos de amastigota junto com esses ninhos e a células que são destruídas nesse processo nós temos o infiltrado inflamatório então em correspondência com células parasitadas existe infiltrado inflamatório além de infiltrado encontramos também outros elementos de uma reação inflamatória aguda ou seja hiperemia e edema esse processo inflamatório embora possa acontecer em qualquer parte do nosso organismo ocorre sobretudo no tecido muscular particularmente no
miocardio né no coração como também no tecido muscular liso e de outro lado essa inflamação é particularmente importante no componente do sistema nervoso autônomo intramural representado pelos gangos nervosos e pelos plexos nervosos Então esse componente né do sistema nervoso autônomo em diferentes órgãos pode estar afetado por esse processo inflamatório como é a evolução Então dessa fase aguda da infecção chagásica na grande maioria das pessoas o que acontece é que após um período relativamente curto de poucas semanas um 2 meses esse processo inflamatório essa resposta inflamatória que o organismo monta é capaz de destruir A grande
maioria desses tripanosomas existentes no organismo Então essa resposta inflamatória consegue destruir A grande maioria dos parasitas não todos não existe uma erradicação completa da infecção mas acontece a destruição da grande maioria dos parasitas infectantes com isso então essa inflamação se resolve espontaneamente Ela desaparece e o indivíduo Então volta a um estado próximo né ao período anterior dessa infecção Isso é o que acontece na maioria dos casos em poucos indivíduos infectados no entanto essa fase aguda pode ser bastante grave com um inflamatório muito intenso né e grave e o indivíduo falecer em consequência dessa resposta inflamatória
aguda ou durante essa fase aguda da infecção Chagas óbito acontece quando o indivíduo tem alguma eh inflamação muito grave no coração que leva um quadro de insuficiência cardíaca aguda ou quando existe comprometimento agudo do sistema nervoso central uma meningoencefalite com lesões graves destrutivas que também podem levar o indivíduo à morte mas como dissemos a forma habitual que acontece na grande maioria das pessoas é que após a infecção aguda a resposta inflamatória consegue controlar impedir a disseminação desses microorganismos e o indivíduo sobrevive a esse período poucas vezes acontece a morte nesta figura nós temos né um
exemplo bem Evidente do que acontece na fase aguda da doença de chagas no coração a chamada cardiopatia chagásica aguda neste corte de miocárdio que nós estamos vendo Então aqui as mi células bem evidentes vermelhas o que chama atenção no caso é um infiltrado inflamatório difuso Praticamente em todas as regiões que a gente examinar tem células inflamatórias um infiltrado inflamatório muito intenso de outro lado nós percebemos também que essas células cardíacas os miocardiocitos eles estão mais afastados uns dos outros e tem esses espaços Claros aparentemente vazios que nós estamos vendo aqui isso é sinal de edema
e então nós temos infiltrado inflamatório e temos edema em maior aumento nós continuamos vendo aqui as mioc élulas cardíacas o edema né que esses espaços Claros entre as os miocardi mostos nós temos infiltrado inflamatório e em alguns pontos como neste ponto neste local Aqui nós temos destruição de um certo número de miocardi osos então tem uma ação aguda que leva a destruição de parte das mi células cardíacas num outro campo e num outro aumento ainda nesse mesmo miocárdio nós podemos ver né mioc élulas aqui bem representadas e nesta aqui sobretudo nesta outra a gente vê
uma grande quantidade dessas pequenas estruturas basófilas que são as formas amastigotas ou seja aqui nós temos os ninhos de amastigota a presença né do agente infeccioso parasitário em correspondência com essas células parasitadas então nós temos um infiltrado inflamatório a miocardite junto com agente etiológico bom então isso é o que acontece na fase aguda da doença que tem uma evolução relativamente curta como nós dissemos de poucas semanas depois desse período de fase aguda com ou sem manifestações clínicas o paciente entra na fase crônica que por definição ela tem uma evolução prolongada de anos e de décadas
Na verdade essa infecção chagásica acompanha o indivíduo ao longo de toda sua vida como nós vimos não existe documentação prova de que a natural do organismo consiga erradicar essa infecção chagásica então algum número de parasitos ainda continua existente no indivíduo E aí então constitui a fase crônica da infecção chagásica nessa fase crônica da doença nós podemos ter três diferentes formas de manifestação a primeira delas é a forma inada e nessa forma indeterminada os pacientes são assintomáticos não tem manifestações clínicas E além disso quando nós fazemos exames complementares convencionais pode também não aparecer nenhuma anormalidade por
exemplo se a gente fizer um exame eh contrastado o exame radiográfico do trato digestivo do esôfago ou do colo pode não apresentar anormalidades um eletrocardiograma convencional também pode não apresentar alterações ou seja os indivíduos não têm sintomatologia Clínica e exames complementares convencionais não mostram anormalidad como então a gente sabe que o paciente pertence a essa forma indeterminada é quando a gente então faz testes sorológicos para detectar a existência né do tripanosoma crose nós temos resultados positivos ou seja indicando que esse indivíduo foi infectado previamente então é um quadro apenas de infecção chagásica sem manifestações clínicas
do ponto de vista morfológico nós podemos encontrar algumas lesões em alguns órgãos são lesões de natureza inflamatória é uma inflamação muito discreta que não leva comprometimento considerável desses órgãos ou estruturas afetadas e por isso mesmo que essas pessoas não têm repercussões fisiopatológicas ou clínicas Por isso mesmo que esses pacientes são assintomáticos e como essa forma indeterminada evolui em um certo número de casos né né desses pacientes essas pessoas permanecem na forma indeterminada ao longo de toda a sua vida e vão falecer por uma outra causa qualquer independente da doença de chagas então tiveram infecção chagásica
crônica na forma indeterminada né não tiveram repercussões vivem né um período longo prolongado de vida né natural esperada para eles e morrem por outra coisas de outro lado um certo número desses pacientes na forma indeterminada depois de um período de tempo variado de anos ou de décadas eles evoluem paraas outras formas anatomo clínicas da doença de Chaves e aí sim passam a ser sintomáticos nessas outras formas da doença nós temos então de um lado a forma digestiva que como vocês já devem conhecer é representada pelos chamados megas do trato digestivo representad sobretudo pelo megaesôfago e
pelo meaco e um certo número desses indivíduos na forma indeterminada evoluem pra forma cardíaca da doença de chagas e na forma cardíaca crônica da doença de chagas os pacientes podem manifestar insuficiência cardíaca arritmias cardíacas fenômenos né tromboembólicos ou episódios né de tromboembolia como também quadro de morte súbita em síntese portanto na fase crônica da doença de chagas os indivíduos podem estar nessa forma indeterminada da doença podem apresentar a forma digestiva com megaesôfago ou megacolon ou podem manifestar comprometimento cardíaco dessa forma que acabamos de ver na sequência agora nós vamos estudar essas duas formas clínicas importantes
da doença de Chaves começando então pela forma digestiva vamos analisar Vamos considerar Então os megas do trato digestivo e a primeira coisa que precisamos considerar é exatamente a sua definição o que nós entendemos por megas do trato digestivo a palavra Mega significa grande volumoso ou muito grande no contexto né dessa doença nós podemos dizer que mega é uma dilatação permanente da Luz de órgãos do trato digestivo então o primeiro elemento dilatação permanente da Luz desses órgãos do trato digestivo além da dilatação nós podemos encontrar também alterações na parede desses órgãos numa fase inicial mais espessada
mais tarde numa fase avançada uma parede mais fina um outro elemento dos megas que essa dilatação não de uma obstrução mecânica desses órgãos ou estruturas afetadas e não tendo uma obstrução mecânica a causa desse transtorno é uma incoordenação motora uma falta de peristaltismo ou seja uma obstrução intestinal de caráter de Tipo funcional Isso decorrente o quê de lesão de comprometimento da inervação intrínseca do trato digestivo em outras palavras portanto na doença de chagas nós temos comprometimento no trato digestivo prioritariamente desse componente do sistema nervoso autônomo isso leva a um prejuízo na coordenação motora né desses
órgãos não tem o peristaltismo normal natural desse processo is isso leva né a uma retenção de conteúdo alimentar ou fecal e isso então resulta na dilatação progressiva dessas estruturas comprometidas isso então é o que caracteriza os mcas do ponto de vista Então patogenético o que acontece é mais ou menos isso que acabamos de considerar nessa própria definição e pra gente entender ISO um pouco pouco melhor Vamos considerar aqui o intestino grosso mas o raciocínio Vale também pro esôfago Aqui nós temos representado né a parede do colo e nessa parede nesse segmento nós temos né os
componentes dessa parede né do órgão que tem uma atividade nervosa e muscular que tem contração regular tem uma contração coordenada que promove um peristaltismo e possibilita o quê o fluxo do conteúdo fecal e mais tarde a sua eliminação pelo ânus então em uma pessoa saudável nós temos uma estrutura de parede colônica normal que permite o funcionamento peristaltismo normal e o fluxo do conteúdo intestinal isso O que é normal na doença de Chagas o que a gente tem os tripanosomas então infectam essa parede desses órgãos compromete não só parte da camada muscular Mas sobretudo os gânglios
e os plexos do sistema nervoso autônomo intramural vamos lembrar que no trato digestivo o sistema nervoso autônomo intramural é formado por plexos nervosos e pelos gangos gangos são estruturas que contém além de fibras nervosas contém também neurônios esses plexos e gânglios no trato digestivo situam-se na submucosa são os chamados plexos de maisner e também na camada muscular entre as camadas musculares é o plexo de aub essa função nervosa desses ângulos desses neurônios e dessa atividade nervosa é muito importante no sentido de estimular e de coordenar a ação muscular no sentido de manter o peristaltismo pois
bem quando acontece essa infecção chagásica aqui no órgão nós temos comprometimento né tanto nervoso quanto muscular deixa de haver o peristaltismo normal isso a gente chama genericamente de discinesia ou seja uma incoordenação motora a falta de peristaltismo normal aqui nesse segmento leva o quê a retenção do conteúdo alimentar não tem a progressão do conteúdo alimentar se o conteúdo alimentar fica retido o que acontece essa essa massa formada pelo próprio conteúdo fecal leva né a uma retenção a montante de todo esse conteúdo intestinal aumenta a pressão intraluminal e causa portanto a dilatação permanente da luz do
órgão então resumindo em razão do comprometimento neuromuscular leva a incoordenação motora falta de peristaltismo resulta portanto em uma obstrução funcional não há progressão do bolo alimentar a retenção do bolo alimentar promove a longo prazo a dilatação progressiva desses órgãos isso portanto é o que acontece nos megas do trato digestivo Quais são os aspectos macroscópicos que nós encontramos então nessa doença em primeiro lugar a dilatação da luz e o o grau e a extensão dessa dilatação variam muito numa fase inicial né a dilatação é discreta próxima né do calibre normal mas se a doença e o
caso a lesão persiste com o tempo essa dilatação vai crescendo progressivamente e a extensão do comprometimento também aumenta mas é o primeiro elemento morfológico importante dilatação da luz a parede do órgão comprometido também sofre modificações numa fase inicial essa parede pode encontrar-se espessada aliás né durante um certo tempo pode haver até uma certa hipertrofia da camada muscular desses órgãos Na tentativa de vencer esse obstáculo funcional na verdade né com a incoordenação neuromuscular isso não consegue ser resolvido existe uma incoordenação motora e consequentemente vai havendo dilatação da luz com a dilatação progressiva da Luz essa parede
tende a afinar-se vai ficando cada vez mais fina é como a gente já considerou no próprio coração quando nós temos dilatação de uma cavidade cardíaca a parede correspondente vai afinando progressivamente aqui que nos megas acontece fenômeno parecido algumas vezes além da dilatação da Luz ocorre também alongamento do órgão ele fica mais comprido mais longo isso é chamado então de dólico nós podemos ter um dólico megaesôfago ou um dólico meolo em que além da dilatação da Luz existe alongamento dessa porção comprometida a mucosa também pode estar alterada nessa doença nas fases iniciais ela permanece dentro dos
valores e dos limites normais mas com o tempo e a manutenção A persistência desse conteúdo alimentar ou fecal né em longo prazo retido dentro da luz do órgão leva a compressão da mucose essa mucose então sofre um processo de hipotrofia fica mais fina e pode inclusive haver também o quê áreas de erosão ou de ulceração até mesmo por um fenômeno físico mecânico de compressão dessa mucosa microscopicamente o que nós encontramos de um lado o primeiro elemento é exatamente a inflamação Então essa inflamação compromete os plexos e gangos nervosos assim então nós vamos ter infiltrado inflamatório
nos nervos e nos gangos quando a inflamação acontece no gâu a gente chama de uma ganglion essa ganglion essa inflamação é importante porque resulta na destruição na perda no desaparecimento de um certo número de neurônios de outro lado a inflamação pode comprometer também as fibras nervosas ou seja em razão desse processo inflamatório o estímulo nervoso normal gerado nos neurônios e transmitidos por essas fibras nervosas fica comprometido então a inflamação de plexos e gangos nervosos de outro lado nós podemos ter inflamação também na camada muscular pode haver um certo grau de miosite e essa miosite essa
inflamação pode comprometer também a integridade de algumas células pode haver destruição de um certo número de células musculares quando isso acontece é claro que a lesão torna-se mais grave é fácil a gente entender que o peristaltismo desses órgãos digestivos depende da integridade do estímulo Nervoso como também da integridade da camada muscular comprometimento de umou de outro ou dos dois ao mesmo tempo compromete de maneira mais grave o funcionamento né esfago ou intestinal na doen então inflamação gamos dos componentes nervosos e do componente muscular dessa parede ao lado disso além da inflamação nós podemos encontrar também
algum grau de Nefa conjuntiva de fibrose particularmente na camada muscular vistos esses aspectos gerais e comuns então dos megas podemos agora então estudar cada um deles emular em primeiro lugar o megaesôfago como nós temos comentado até agora megaesôfago é manifestação da fase crônica da doença de chagas Ou seja é uma doença que se expressa clinicamente após vários anos do seu início ou seja mesmo que o indivíduo tenha se infectado né logo nos primeiros anos na infância na juventude na adolescência né na maioria das pessoas pessoas infectadas pelo tecu muitas vezes isso aconteceu já em crianças
né mas leva algum tempo para essas lesões se intensificarem e se expressarem clinicamente por isso é que megaesôfago acontece manifesta-se sobretudo em indivíduos adultos aí na terceira ou quarta décadas de vida partir aí de 30 35 40 anos de idade então uma manifestação da fase crônica da doença de Charles Quais são as lesões que nós encontramos no Mega isfo todas essas macro e microscópicas que acabamos de mostrar então todos aqueles componentes até agora descritos se aplicam ou acontecem na parede esofágica nós temos então dilatação de grau variado Né desde né formas bem discretas de dilata
até dilatação bastante pronunciada pode haver também como nós falamos além da dilatação alongamento do órgo então nas fases mais avançadas do processo nós temos essas duas alterações dilatação da luz e aumento do comprimento do órgo é o que a gente vê então aqui nessa peça Aqui nós temos né um esôfago aberto longitudinalmente toda sua extensão aqui tem uma régua pra gente comparar Aqui nós temos uma extremidade que deve ser o calibre normal do órgão e no restante todo o que a gente vê é que existe uma dilatação pronunciada difusa comprometendo Praticamente todo o órgão tem
alguns locais que pare estar mais dilatado do que o outros tem alguma irregularidade aqui por exemplo uma dilatação mais intensa às vezes algumas dobras indicando para nós Talvez um certo alongamento do órgão vamos lembrar né que o esôfago é um tubo retilíneo mas quando ele aumenta de comprimento e para continuar dentro da sua dimensão dentro do mediastino ele sofre alguma tortuosidade Então essas irregularidades no contorno dessa peça já podem indicar também algum grau de alongamento a parede parece ainda ter uma espessura preservada aumentada a mucosa aqui por dentro está bastante modificada vejam que ela tem
essas rugosidades essas granulações essas pequenas projeções entre elas Provavelmente tem né algum grau de erosão ou de perda do epitélio e é fácil a gente entender que o conteúdo alimentar aqui retido lesa física mecanicamente essa mucose nessa outra peça O que a gente tem aqui é parte do estômago e aqui todo o esôfago Esta é a junção esôfago gástrica se a gente considerar esse aqui o calibre normal do esôfago como aqui também o que chama atenção é uma grande dilatação e difusa desse órgão nessa porção mais calibrosa a gente pode perceber que o diâmetro nesse
ponto é umas três quatro vezes o diâmetro normal do ó essa mesma Peça agora aberta então aqui o estômago aqui o esôfago a porção proximal a junção esôfago gástrica confirmando para nós então né a grande dilatação da luz não tem obstrução mecânica como estamos vendo a mucosa aqui está grandemente comprometida fica até a gente difícil ver não tem mais pregueamento longitudinal normal do esôfago essa mucos está bastante Lisa certamente ela estava comprimida essas regiões mais escuras provavelmente de erosão de hemorragia ou seja alterações secundárias nessa mucosa esofagiana de acordo com a a intensidade dessas lesões
o megaesôfago pode ser classificado em diferentes fases ou diferentes graus uma classificação de megaesôfago que atende bem as necessidades da prática clínico-cirúrgica nós podemos mostrar nessa representação segundo essa classificação o mega isfo é ficado em graus 1 2 3 e 4 segundo a intensidade dessas lesões começando então aqui pelo megaesôfago de grau um Essa é a representação dessa doença antes de tudo é importante a gente lembrar que o diagnóstico de megaesôfago é confirmado basicamente por estudo radiográfico contr estado do esôfago em que o paciente e o indivíduo ingerem uma substância um contraste radiográfico e logo
em seguida é feito uma radiografia que aí então mostra o trajeto o calibre as características da parede e da luz do isfo é o que a gente vê então aqui nessa imagem então Aqui nós temos né o esôfago o contraste retido nessa por aqui em cima a gente tem o restante da luz do órg nesse caso de megaesôfago grau um ou mais Inicial Não existe praticamente uma dilatação da Luz o que acontece é basicamente um distúrbio do relaxamento do esfinter inferior do isfo vamos lembrar que fisiologicamente existe um esfinter na junção esôfago gástrica que fica
fechado justamente para evitar impedir o quê o refluxo de conteúdo gástrico para o exfo quando nós deglutimos os alimentos esse conteúdo esse bolo alimentar é deslocado ao longo do isofo quando chega próximo aqui do sfincter interior a um reflexo o sfincter se abre o conteúdo Passa então para o estômago em seguida o esfinter fecha novamente um processo então fisiológico então o esôfago normalmente fica fechado o sfincter fica fechado na doenç de chagas uma das alterações iniciais é um defeito é um distúrbio no relaxamento desse spinter que ele não se abre adequadamente isso é chamado de
A calá então a acalásia não é exclusiva de doença de chagas pode acontecer em outras doenças em que não acontece o relaxamento normal do esfíncter Portanto o que não existe o esvaziamento esofágico normal E no caso aqui o contraste radiográfico ficou retido é o megaesôfago de grau um no megaesôfago de grau dois continuam as alterações do grau um mas agora a gente já percebe o quê dilatação da luz do órgão Praticamente em toda sua extensão observem aqui o contraste bem Evidente num grau TR a dilatação é mais pronunciada ainda mais Evidente e no Grau qu
é o grau né mais intenso dessa dilatação então aqui a gente nota né uma ação muito né pronunciada existem né alterações também do enchimento vejam que o contraste aqui não dá uma imagem tão uniforme como nós estamos vendo aqui existe algumas regiões de tortuosidade como essa aqui também de angulação significando o qu que além de muito dilatado esse esófago também está mais comprido isso caracteriza portanto um dólico megaesôfago então dólico megaesôfago nessa classificação um megaesôfago de grau quatro Então essas formas de apresentação da doença e do ponto de vista Clínico como é que essas pessoas
manifestam de um lado a manifestação mais óbvia e evidente é exatamente uma dificuldade no fluxo na passagem normal do conteúdo deglu essas pessoas sentem Então aquela anormalidade ou distúrbio na progressão natural do conteúdo alimentar é a sensação né de engasgo aliás no popular megaesôfago é chamado também de mal do engasgo né as pessoas sentem né que estão engasgadas o termo correto médico para essa condição é disfagia dificuldade né de deglutição o indivíduo engole mas tem dificuldade o quê do trânsito normal daí para diante essa disfagia tende a ser progressiva a medida né que essas lesões
se intensificam e que o quadro se agrava é claro que essa dificuldade ou essa sensação de engasgo vão aumentando progressivamente além Então dessa disfagia ocorre ou pode ocorrer também dor durante a deglutição o que a gente chama de odinofagia ou odinofagia então pode ter apenas a sensação de engas ou pode ter também dor por outro lado a retenção de conteúdo alimentar no esôfago facilita favorece o quê eventual aspiração desse conteúdo alimentar nas respiratórias às vezes né ocorre a aspiração respiratória de pequenas quantidades desse conteúdo dá uma irritação na mucosa dá uma sensação de tosse né
uma tosse repetida eventualmente associada com dor mas tudo isso associado então com esse transtorno da progressão do bolo alimentar dependendo da duração da gravidade desse quadro os pacientes podem apresentar também sinais de emagrecimento por causa da desnutrição que pode acontecer então do ponto de vista Clínico né Nós temos essas possibilidades de manifestações Como é feito o diagnóstico de megaesôfago de um lado então sempre ou como sempre na medicina o diagnóstico depende do quadro clínico das manifestações clínicas essas Que Nós lembramos o um indivíduo um paciente que tem esse quadro sintomatológico especialmente se tem um contexto
epidemiológico favorável a suspeita de megaesôfago realmente é bastante grande e a confirmação do megaesôfago como nós mostramos anteriormente é feita mediante o quê o exame contrastado do esôfago que aí confirma não só a existência da doença mas também como o seu grau extensão gravidade megaesófago pode trazer algumas complicações as mais importantes dizem respeito a de um lado a retenção então ou acúmulo de conteúdo alimentar no esôfago pode favorecer aquela aspiração né pulmonar nós vamos ver no próximo sistema no sistema respiratório uma entidade muito importante na prática médica que é a chamada pneumonia aspirativa ou por
aspiração é quando o indivíduo aspira uma quantidade considerável de conteúdo alimentar que cai na corrente ou melhor que cai nas vias aéreas isso é um quadro é uma emergência médica pode ser grave inclusive pode ser letal então pessoas com doenças do esôfago como megaesôfago tem risco maior de ter essa pneumonia aspirativa de outro lado pessoas pacientes com megaesôfago tem risco maior do que a população Geral de ter câncer do esôfago então é também considerada uma complicação megaesôfago o surgimento de um carcinoma esofagiano como a gente vai estudar depois no sistema digestivo em sequência portanto nós
temos agora o megac que como nós falamos também é uma manifestação da fase crônica da doença de chagas e manifesta-se também indivíduos adultos ou indivíduos né idosos do ponto de vista de lesões são as mesmas né que nós já consideramos até agora lembrando né que essas lesões do megacolon elas iniciam-se muitas vezes na parte mais distal né do int Grosso Mas dependendo da extensão da intensidade da gravidade do quadro boa parte né do cólon pode ficar comprometido não só sigm descendente mas também cólon transverso às vezes né o ascendente Ou seja a extensão dessas lesões
Varia muito de paciente para paciente é o que nós vemos aqui nessa figura Então essa foto foi feita em uma uma necrótica né aqui então nós temos o gradil costal de um lado e de outro aqui tem o mediastino Aqui nós temos né o limite né do tórax com o abdômen o abdômen está muito distendido e o que chama atenção são essas alças aqui de intestino grosso aqui como aqui também aqui Provavelmente o colo transverso muito dilatado ocupando então praticamente toda essa cavidade vejam essa grande distensão abdominal e essa grande proeminência dilatação das alças do
intestino grosso então é um quadro muito grave de um megacolon chagásico nesta outra imagem nessa outra peça nós podemos ver aqui nós temos uma extremidade que talvez seja próximo do calibre normal no restante todo o que a gente vê é uma dilatação na difusa desse segmento tem mais aqui de 30 cm de comprimento aqui a dilatação é menos pronunciada do que nessa porção do órgão mas o que a gente percebe é que nessa região menos dilatada embora seja muito mais calibrosa do que o calibre normal desse cólon as pregas da mucosa ainda podem ser vistas
nessa outra região que está bem mais de atada diâmetro aqui praticamente o dobro dessa outra região nós podemos perceber aqui que a parede está muito fininha nesse caso então né a dilatação progressiva levou ao adelgaçamento aqui não tem mais pregas da mucose essa mucose está lisinha indicando para nós que esse é um local de lesão mais acentuado então embora exista dilatação difusa nesse segmento nessa extremidade a dilatação ainda é mais pronunciada clinicamente os indivíduos com megacolon manifestam né distúrbios transtornos no trânsito intestinal no conteúdo agora fecal e a manifestação Clínica típica clássica é a constipação
intestinal a perda né a falta do ritmo evacuatório normal pra maioria das pessoas né o r é de uma duas defecções por dia às vezes uma A cada dois dias isso é considerado normal nesses indivíduos com meac progressivamente Vai espaçando cada vez mais essas evacuações elas passam a ocorrer a cada 3 4 5 7 dias às vezes mais ou seja um longo período sem evacuação e isso naturalmente como a gente pode ver nesta imagem causa uma distensão abdominal causa um desconforto né abdominal e acaba levando também algum grau de comprometimento até da própria nutrição dessas
pessoas porque o fluxo né alimentar normal fica comprometido mas então a constipação intestinal é a manifestação Clínica mais importante megacolon pode ter também algum as complicações quais são de um lado pode haver o chamado vólvulo também conhecido como Volvo provavelmente vocês já conhecem mas apenas para lembrar Volvo significa uma torção de uma alça intestinal sobre sobre né o meso correspondente então é uma torção de uma alça intestinal como se essa alça aqui se torcer e desce um nó aqui na região do meso vamos lembrar né que as artérias que nutrem a parede intestinal e as
veias que as drenam passam correm no meso quando ocorre a torção desse meso no VV esses vasos ficam comprimidos causa isquemia arterial ou venosa e isso leva o quê a um quadro de infarto intestinal que é uma emergência médica uma condição grave e muitas vezes até mesmo letal outra complicação é a formação de um fecaloma se a gente analisar a etimologia da palavra oma que vem de tumor né de uma massa de um tumor formado por feses Então se as feses Não progridem elas são né ressecadas progressivamente desidratadas formam aquela massa dur né que ocupa
um certo volume às vezes quando grandes esses fecalomas podem até ser palpados clinicamente né pode se palpar uma massa e é claro havendo o fecaloma contribui para mais obstrução agora mecânica Dessa Luz intestinal então fecaloma outra complicação se nós olharmos aqui nessa peça essa região aqui mais dilatada mais usa é possível que aqui tenha ocorrido ou tenha se formado um fecaloma essa massa que contribuiu pra dilatação maior ainda levou a compressão da mucosa né Então essa massa de fesa endurecida comprime leva ulceração favorece infecções ou seja esse fecaloma também pode ter outras complicações e a
complicação mais temida é exatamente a perfuração essa perfuração acontece nesses locais de parede mais delgada sobretudo quando existe né comprometimento da mucosa infecção né que dá uma inflamação nessa parede enfraquece e perfura né esse local do intestino afetado é fácil a gente entender e vocês já devem saber perfuração intestinal é sempre uma condição médica muito grave é um uma emergência médica precisa de atendimento imediato rápido porque se não tratado inclusive pode dar uma peritonite né às vezes disseminada que pode levar o indivíduo à morte Portanto essas as complicações mais frequentes do megaco além é claro
das repercussões Gerais causadas pela própria doença a própria constipação intestinal o desconforto que essas pessoas têm o incômodo a distensão abdominal causada por esse conjunto de repercussões vistos esses aspectos então da forma digestiva podemos iniciar então agora o estudo do comprometimento cardíaco agora vamos falar portanto da chamada cardiopatia chagásica crônica que é sem dúvida nenhuma uma das formas muito Anes de cardiopatia crônica que a gente tem na prática médica conforme vocês vão ver na clínica médica né muitos pacientes que vocês vão enfrentar com problemas de insuficiência cardíaca de arritmia ou de outras fazem parte do
contingente desses indivíduos chagos Por isso mesmo essa cardiopatia chagásica tem uma grande importância é uma doença prevalente e como a gente vê ela é também potencialmente letal como nós já falamos anteriormente a cardiopatia chagásica crônica ela manifesta-se clinicamente sob quatro formas quais são primeiro é o quadro de insuficiência cardíaca é uma insuficiência cardíaca crônica e progressiva no sentido de que ao longo do tempo as lesões vão se intensificando o quadro fisiopatológico se agrava e Essa insuficiência cardíaca também se intensifica depois de um tempo variado as pessoas os pacientes podem morrer em consequência dessa falência cardíaca
uma outra forma de manifestação muito importante são arritmias cardíacas arritmias cardíacas vocês vão ver na prática é um quadro bastante extenso divers de condições existem variadas arritmias cardíacas umas graves outras menos graves algumas delas né tão importantes que se não tratadas se não revertidas são incompatíveis com a vida e que podem levar o indivíduo à morte na doença de chagas Nós temos muitas arritmias inclusive os chamados bloqueios de ramo vocês vão ver na prática médica Existem várias condições que levam a bloqueios de ramo do coração no nosso meio bloqueio de ramo leva a suspeita entre
outros da doença de chagas que é uma causa importante desse processo também nós falamos né que uma das maneiras de apresentação clínica da doença é a tromboembolia nos corações chagásicos a gente tem né um maior risco de formar trombos nos ários ou ventrículos à direita ou à esquerda esses trombos fragmentam-se né desprendem E com isso geram embolia muitos pacientes têm a gravidade da doença aumentada justamente quando acontece essa tromboembolia tromboembolia aliás também pode levar o indivíduo à morte por exemplo uma tromboembolia cerebral uma tromboembolia pulmonar podem levar o indivíduo à morte portanto bastante grave e
também pode haver o quadro de morte súbita nós já comentamos anteriormente morte súbita quando nós falamos de isquemia do miocárdio então isquemia do miocárdio de certa intensidade duração pode levar transtornos da unção cardíaca pode levar arritmias que se não tratadas leva o indivíduo à morte o quadro de morte súbita mesmo sem ter por exemplo um quadro de infarto do miocárdio aqui na doença de chagas é uma outra causa important né de morte súbita nesses pacientes chagásicos o que se admite é que durante a evolução da doença podem surgir né arritmias cardíacas graves que não sendo
suspeitadas diagnosticadas ou tratadas são incompatíveis com a vida e o indivíduo então tem esse quadro de Então são as formas de manifestação dessa doença pra gente entender o que acontece na cardiopatia chagásica crônica é necessário lembrarmos rapidamente alguns aspectos da estrutura microscópica do coração e para isso então Vamos considerar em primeiro lugar os diferentes componentes do órgão de fora para dentro nós temos primeiro o epicárdio e no epicárdio nós temos tecido gorduroso tecido conjuntivo nós temos vasos sanguíneos tanto é que aqueles Ramos maiores das coronárias existem exatamente no epicárdio e muito importante no coração é
no epicárdio que nós temos gânglios e plexos nervosos então fibras nervosas gânglios que contém neurônios no sistema nervoso autônomo do coração esses gânglios e plexos existem no epicárdio e aqui uma representação disso que acabamos de falar é um gânglio nervoso aqui por fora nós temos gordura aqui uma cápsula de tecido conjuntivo aqui dentro nós temos fibras nervosas lembram o Nero e Aqui nós temos diversos neurônios que são essas células muito grandes que a gente pode ver aqui também olha então esses neurônios com citoplasma acidófilo amplo núcleo volumoso nucleolo bem Evidente então esses são gânglios nervosos
normais notem que no gânglio nós temos num corte como esse pelo menos cerca de uma dezena de neurônios com essa morfologia normal guardem essa imagem de outro lado então nós temos o miocárdio e o miocárdio é que constitui a parede cardíaca como está aqui representado nessa figura ventrículo direito cepto ventrículo esquerdo essa parede cardíaca Ela é formada pela superposição de facíl musculares esses facíl musculares são grupos de células né musculares de células miocárdicas que se organizam mais ou menos segundo essa configuração que nós estamos mostrando aqui esquematicamente cada um desses faccos musculares nós estamos representando
com essa orientação que aqui está cada um deles fica delimitado ou fica envolvido por uma pequena quantidade de tecido conjuntivo frouxo chamado de perimísio então perimísio é o tecido conjuntivo frouxo que envolve cada facul e que une facíl adjacentes dentro dos facíl Nós temos Então as mioc élulas cardíacas aqui representadas orientadas segundo o eixo de contração então tem o sarcoplasma tem o núcleo as unidades contrateis e essas né mioc élulas Elas Ficam ancoradas né apoiadas nesse perimísio tecido muscular precisa estar fixado em dois pontos para qu Quando houver a contração possa haver né o deslocamento
dessas estruturas então cada faulo é constituído por fora pelo perimísio e por dentro pelas células né musculares envolvendo as células musculares individualmente nós temos uma pequena quantidade de tecido conjuntivo ainda mais frouxo mais delicado que é chamado de endomísio então ío por fora endomísio por dentro então os faccos musculares e as células musculares segundo essa configuração vamos lembrar também que essa estrutura histológica funcionalmente é um sincício sincício no seguinte sentido esse conjunto de células aqui comporta-se como uma unidade funcional o estímulo nervoso que chega a uma dessas células transmite-se instantaneamente para todas essas células do
faíco elas contraem de maneira sincrônica todos esses facíl contraem também de maneira sincrônica isso resulta então na contração miocárdica eficaz Então a gente tem esse arcabouço né de sustentação conjuntiva as células miocárdicas e o funcionamento disso com base no sincício funcional e internamente aqui na parede do coração a gente tem o endocárdio Lembrando que o endocárdio é formado por uma camada muito fininha de tecido conjuntivo revestido Então por endot Então essa estrutura microscópica do coração o que a gente representa né agora nessa figura neste corte nós temos aqui os facíl musculares vejam que eles ficam
separados uns dos outros por esses espaços mais claros que são o perimísio esse tecido conjuntivo frouxo no perimísio nós temos inclusive vasos sanguíneos na intimidade dentro dos faccos Nós temos as mioc entre elas existe né uma pequena muito delicada quantidade de tecido conjuntivo frouxo que é o endomísio o que a gente vê também nessa figura então um fío muscular aqui o perimísio Né isso bem frouxo aqui dentro as mioc élulas e o endomísio né bastante restrito para chamar atenção que noom miocard normal Numa superfície como essa Pelo menos 90% dessa superfície dessa área é é
representado por células contráteis quando a gente examina isso num corte longitudinal Aqui nós temos diversas células miocárdicas os núcleos são centrais vejam aqui a gente tem alguns discos ou estrias né escari Formes isso é o miocárdio as células estão muito próximas umas das outras o endomísio aqui quase a gente não consegue perceber notem capilares sanguíneos praticamente estando em todas as minh células Ou seja a microcirculação cardíaca é muito desenvolvida para que o órgão possa cumprir a sua função metabólica complexa bom então são esses né os elementos microscópicos essenciais agora nós vamos fazer uma pequena paradinha
né apenas para refrescar um pouquinho logo depois na sequência a gente continua estudando então as lesões da Cardi até breve
