6 - colecistite

[roncando] [roncando] aqui. res Bom dia, meninos. Vocês sabem mais ou menos quantos alunos são da turma para assistir a aula?

>> Professora, deixa eu verificar no grupo aqui só um minutinho, >> tá? Meninos, então vamos começar, né? Eu vou colocar aqui a aula, não é uma aula demorada, é uma aula rápida.

Vocês tiveram aula de colelitíase, né? Com acho que com a doutora Bruna essa semana, então não vai ser tão complicado, vai ser tranquilo para vocês entenderem. Eh, só peço que vocês prestem atenção.

Eu vou tentar enfatizar o que for mais importante e no fim tirar dúvidas se vocês tiverem, tá? >> Tá bom, professora. >> Hum.

Aqui a apresentar. Não, volta, volta, volta, volta, volta. ver como é que eu tiro isso aqui que eu acho que vai aparecer para vocês ou não?

>> O que, professora? >> Não sei se tá para apresentar em tela cheia ou não. Não sei se vocês estão aparecendo.

>> Tá em tela cheia. Professora, >> beleza? Vocês estão conseguindo ver?

>> Sim, >> sim, professora. >> Tranquilo, gente. Eh, o que que a gente vai conversar basicamente sobre as colcistites.

Além das colistites, é importante que vocês saibam outros conceitos. Vocês já viram uma aula sobre coelitíase com a Dr. Bruna, acho que foi com a Bruna, né?

Quais são os termos mais relevantes, mais importantes para vocês entenderem? Quando a gente pensa em vesícula biliar, a gente tem que entender o que é uma colelitíase, o que é uma colecistite, o que seria a coledocolitíase e a colangite. A colelitíase são cálculos, né?

Litíase é cálculo na vesícula biliar. Então você tem a formação de cálculos dentro da vesícula biliar. Ela pode estar associada a uma colecistite.

Colicistite é a inflamação dessa vesícula biliar, que normalmente vai se apresentar como um espensamento da parede biliar. A gente vai ter sinais aí relevantes que indicam que essa vesícula biliar ela tá inflamada. E aí nós temos a coledocolitíase.

Litíase novamente significa cálculo. E quando a gente pensa em coléd a gente tem que pensar em viabiliar. Então tem um cálculo na região de viabilar ali, né?

Eh, ocluindo essa viabilar, eu tenho uma coledocolitíase. E o que é a colangite? A colangite é o processo inflamatório, né, dessas vias da via biliar, né, vai gerar uma colangite.

Cada uma dessas eh condições vai determinar um quadro clínico, né, ou às vezes nem vai determinar nada, como por exemplo, às vezes você só tem o cálculo como uma colelitias e tá assintomático. Pode acontecer, tá? Mas geralmente quando você tem cada uma dessas condições, você vai ter um quadro clínico.

Ah, como é que eu vou cobrar isso aqui de vocês? Eu vou cobrar com características clássicas de cada quadro, né? Eu posso cobrar um paciente fulano de tal idade, que apresenta dor a cerca de 8 horas em hipocôndrio direito associado a náusea, vômito, ultração prévio eh apresentando cálculos, eh, em vesícula biliar.

que que a gente pode estar diante de uma colecistite. Quando eu vou pensar numa coleocolitíase e quando eu tenho um sintoma colestático, né, quando eu tenho ali uma eh um paciente que já tem, se eu tô ocluindo a viabilar, eu posso ter eh colúria, posso ter um paciente que tem umaícia, enfim, uma colhia fecal, isso aí pode acontecer. E quando eu penso na colangite, a gente vai lembrar da tríade da tríade de Charcô e da pentade de Renault, né?

Então é importante vocês saberem isso. Mas vamos seguindo que isso aí a gente vai falar ao longo da aula. Eh, em termos de anatomia, o que é importante vocês lembrarem, acredito que vocês viram com a Bruna, eu acho que no semestre passado eu acredito que não tinha essa aula porque eu preparei essa de anatomia.

Enfim, basicamente a gente tem que lembrar que a vesícula biliar ela é um um uma porção, né? Ela tem várias porções. Ela tem o fundo da vesícula biliar, o corpo da vesícula biliar e uma região aqui que é o colo da vesícula biliar, que a gente também chama de íntimo da vesícula.

E aí a gente tem a parte espiral do ducto cístico, né? do cístico, ele é tem essa parte mais espiralada e a parte lisa do cío. E por aqui que a gente vai ter a passagem da Billy.

Lembrar que a vesícula ela é um órgão que faz o quê? Armazenamento. Armazenamento de bil.

Então a bil ela vem lá da região do fígado, desce pelo ducto hepático, né? Direito, esquerdo, passa pelo comum. Aí ela vai ser armazenada na região da vesícula para quando eu tiver um estímulo, um estímulo alimentar, né, passando ali no meu doeno, eu vá ter o reflexo de contração da vesícula para que ela passe, para que ela seja despejada ali na região do colédo, né?

Lembrar que o colédoco ele segue e a gente tem um espaço, uma proximidade importante aqui com o quê? Com o pâncreas. O pâncreas ele vai estar localizado aqui.

Então eu tenho o ducto pancreático também desembocando aqui no final. Isso é importante para quando a gente for pensar na próxima aula que é de pancreatite, tá? Então assim, lembrar dessa parte do colédoco que a gente tem a via que eu tenho aqui em cima a vesícula, mas que aqui nessa região eu já tenho o ducto pancreático e eu vou ter ampla de váter que é justamente a região da papila, né, que vai fazer o controle aí dessa saída, que vai relaxar pra saída da bil.

Eh, ai. E aí é muito importante que a gente lembre também que a vesícula biliar, ela tá intimamente relacionada com o quê? Com o fígado, né?

A gente tem ali a região do da vesícula biliar em contato direto com o fígado. Existem alguns canalícos aqui, os de lúca que podem acontecer também. Então a bilha ela não necessariamente vai vir somente através desse trajeto comum.

Lembra que aqui a gente tá sem a visualização do fígado, mas é como se o fígado tivesse aqui atrás. Então existe um atalho, né, que pode acontecer, que são pequenos canalículos que ficam direto da vesícula pra região do fígado, né, para pro leito do fígado, leito hepático, onde a gente vai ter às vezes canalículos que também fazem a saída de bil, tá? É uma das complicações cirúrgicas.

Às vezes a gente tem um paciente que é feito tudo da forma correta, né? A gente vai lá, liga o que que a gente faz na cirurgia paraa retirada da vesícula, a gente desseca o hilo, né? Visualiza essa região de hilo.

Então eu fico com a visualização do ducto cístico e da artéria cística. Clipo os dois. Então aqui teoricamente se eu faço a clipagem dessa região e disseco o resto, eu tô com a vesícula livre.

Só que eu também tenho que desperitonizar, né? retirar essa vesícula do leito hepático. Às vezes você faz tudo perfeito, liga a artéria, liga o cístico, teoricamente não tem por onde sair bil nesse paciente.

E o paciente no pós-operatório evolui com bilioma, por exemplo, né? Um acúmulo de bil ali na região do leito hepático. E aí a gente se pergunta: "Ah, o que aconteceu?

O clipe saiu ou o meu nó desfez? " E aí eu vou ver que na realidade eram pequenos ductos de luzca que ficaram ali despejando bil, né? E aí geraram essa região, fizeram biluma nessa localização.

Isso pode acontecer, vocês podem ver no internato. Então é importante que vocês saibam que existe, tá bom? Que que a gente tem que lembrar que a gente tem os ductos de lusca, né, que eu já falei para vocês que drenam bil do fígado pro corpo da vesícula.

Gente, são canalículos super pequenininhos, [limpando a garganta] tá? que a gente às vezes consegue queimar ali no leito hepático, mas às vezes ele fica ali vazando um pouquinho de biling. Por isso que é importante a gente fazer a inspeção final, verificar se tem algum sangramento, se tem alguma saída ali de bil direto na região do leito hepático.

É, linfonodo de mascane é um ponto extremamente importante, um ponto que a gente usa muito na cirurgia, porque o mascân ele fica sobre a artéria cística, então ele ajuda a localizar a artéria cística, que é uma estrutura extremamente relevante pra gente verificar quando estamos fazendo uma cirurgia, tá bom? E as válvulas espirais de Esten ou Asten. Aster, que são basicamente as válvulas espirais presentes no ducto cístico, aquelas válvulas que eu mostrei para vocês aqui, tá?

Essas válvulas espirais. E aí a gente vai pensar no quê? Quando eu falo de vesícula biliar, e eu acredito novamente falando que isso aqui praticamente tá sendo uma revisão do que eu acredito que a Bruna já tenha dito para vocês, a vesícula biliar ela comporta normalmente de 30 a 50 ml de líquido, tá?

Então, quando vocês vem lá a vesícula, em geral, quando ela não tá distendida, quando ela não é uma vesícula que tá muito cheia, já vezes a gente vê aquela, não sei se vocês já tiveram oportunidade de entrar em cirurgia, mas eu vou mostrar uma vesícula mais à frente, como é a visão na cirurgia da vesícula, tá? Mas ela é uma vesícula com paredes eh finas, tá? É uma parede delgada, brilhosa, eh um pouco perolada, rocheada assim, tá?

A vesícula, quando ela tá muito distendida, a gente vai ter uma vesícula de uma parede mais espessa, normalmente já é um processo inflamatório crônico ou agudo, ela já tá mais esbranquiçada, mais fosca, às vezes um pouco avermelhada, tá? E aí ela pode conter até 300 ml de bil, tá? Quando ela tá distendida, quando ela tá às vezes no processo de também quando a gente tem uma obstrução, né, da via biliar, às vezes um cálculo ali no infundíbulo, nesse fundinho da vesícula, né, um cálculo nessa porção está seta, gerando essa essa essa esse acúmulo de bilho lá dentro ou um cálculo na via, né?

É importante que vocês saibam que isso também pode acontecer. Então, a gente pode ter essa vesícula distendida, tá? Quando a gente faz exame, normalmente de manhã, o que que a gente tem de orientação num tração de abdômen total?

A gente ficar em jejum para que essa vesícula ela fique mais inflada, ela encha, ela fique preenchida, né? Pra gente conseguir fazer o exame de uma forma mais adequada. Então, o que que a vesícula vai fazer?

ela vai concentrar, ela concentra e libera a bilha. Então ela vai manter aquela bilha, é um órgão de armazenamento. Essa liberação, ela é uma resposta à alimentação que a gente recebe através da alimentação, né, que a gente vai ter ali o bolo alimentar passando na região do dodeno.

A produção de área de bil, gente, ela é em torno de 500 a 1 L por dia, tá? Então, quando vocês estiverem diante de um paciente que tem a viabilar ali cateterizada, né, com um dreno de care, às vezes vocês têm que lembrar que é normal sair em torno de 500 a 1000 ml de bil todo dia. E quando não sai 500 a 1000 ml de bil todo dia e eu cateterizei ali aquela via Billy, tenho que pensar que a Billy tá indo para algum lugar, né?

Se eu sei que a produção de uma pessoa em torno de 50 a 1000 ml, eu tenho que pensar que essa bil pode estar sendo, por exemplo, pode estar vazando pra região da do abdômen, né? Então a via pode não estar cateterizada, pode não estar com quer na posição adequada. O pH ele é neutro, levemente alcalino.

E a gente tem que lembrar a composição da bilha. A bilha ela tem água, eletrólitos, proteínas, sais biliares, tem colesterol, tem fosfolipídeos, bilirubina. E aqui é muito importante a gente lembrar a composição, porque o desequilíbrio dessa composição pode gerar os cálculos e com composições diferentes.

Eu vou ter cálculos de colesterol, eu vou ter posso ter cálculos provenientes eh da hemólise, né? Posso também ter cálculos provenientes dessa dessa desse desarranjo. A gente vai já ver o triângulo e aí vai ficar mais fácil para vocês entenderem.

Mas é importante que todos esses são componentes da BI, tá? A colecistocinina ela é liberada pela mucosa intestinal, tá? E ela vai estimular a contração da vesícula e o relaxamento do spinctter pra passagem da bila, para quando eu contraio o que que eu preciso para que a bil chegue no dodena.

A gente viu lá na frente lá anteriormente, o que que a gente viu que eu tenho a vesícula biliar, né? E aí no fundo da vesícula eu sigo com o o cístico que vai desembocar num colédo. E lá embaixo eu vou ter o esfíncter, né, a ampola lá de water.

O que que eu preciso? que a vesícula contraia, que a bil desça pela via biliar e que lá embaixo o esfíncter precisa relaxar, porque se o esfíncter tiver contraído, a bilha não vai conseguir passar pro dodeno. Então é importante que vocês pensem nesse mecanismo, tá?

Até para quando vocês forem raciocinar sobre qualquer patologia associada à vesícula bili. Os tipos de cálculo que eu tenho, eu tenho cálculos que são brancos, que na realidade eles não vão parecer para vocês tão brancos, tá? No intraoperatório geralmente, tá gente?

Porque enfim, geralmente esse cálculo ele vai est levemente amarelado. É porque ele é amarelo, não é? Porque ele pigmenta por causa da bil.

Imagina o cálculo, ele tá ali embebido, tá jogado ali na região da Billy. Então ele pode ficar levemente amarel amarelado, mas a gente considera um cálculo branco, tá bom? Um amarelo bem claro.

Então esse é um cálculo geralmente de colesterol. Quando a gente tem um cálculo mais acastanhado, geralmente é proveniente de infecção e às vezes ele é primário também de colédo. A gente pode ter formação primária de cálculos, não só na vesícula, pode ter formação primária de cálculos na via biliar, tá?

e os cálculos escurecidos, pretos, que são normalmente provenientes de [limpando a garganta] hemólise. E aí a gente tem o triângulo, né, de amandes mol, que é basicamente esse esse desequilíbrio que vai tender a formação de um cálculo, né? Eu posso ter a formação pelo desequilíbrio, pelo aumento da concentração de colesterol ou de lestina ou de sbiliares.

E aí eu vou formar o cálculo dentro da vesícula ou no caso na vesícula, né? Ou na via biliar, quando eu tenho, por exemplo, um cálculo que migra ou um cálculo primário da via, que seria um cálculo acastanhado, tá? Mas lembrar que tanto cálculo branco quanto cálculo preto também pode estar na via biliar.

Porque assim como a Billy faz o trajeto de passar ali da vesícula lá pro dodeno, imaginem um cálculo, dependendo do tamanho dele, normalmente um cálculo pequeno, ele tende a fazer o quê? Esse mesmo trajeto, ele tende a seguir pela via biliar, né? descer pela via biliar e tentar desembocar ali no dodeno.

Só que a gente tem que lembrar que tem pontos em que a gente tem o estreitamento dessa via, como por exemplo na área na área da ampola, né, na área que a gente tem o infundíbulo da vesícula, às vezes o cálculo não vai conseguir passar, tá? Aqui a gente tem exemplos de cálculos, né? Vocês podem ver que o cálculo ele não tá branquinho, né?

É um cálculo levemente amarelado, mas ele é assim. Esse aqui a gente vê, tá meio verdeado, gente. Desculpa que a minha foto também não tá perfeita, mas eh por que que ele tá nesse tom?

Devido, provavelmente a Billy, tá? Esses aqui mais clarinhos também. O acastanhado que ele considera é esse um pouquinho mais escuro.

E os provenientes de hemólise são assim pretinhos mesmo, tá? Então, normalmente o paciente que tem uma doença hemolítica, você vai ver o cálculo, quando você abre a vesícula, você vai ver um cálculo ali mais escurecido. Outro ponto extremamente importante desta aula, que normalmente ca em provas, não estamos falando só das provas da faculdade, estamos pensando nas provas, provas de residência, assim, hoje eu acho que até menos, tá?

Porque hoje as provas elas são menos, tem decoreba, mas as provas elas são muito mais para você pensar, para você ver um caso clínico, para você analisar decoreba dentro do caso clínico. Não é mais tão direto, tá? Mas basicamente o que a gente tem de fatores de risco são mulheres, né?

A obesidade é fator de risco, idade fértil é fator de risco também. A gente tem que lembrar que a mulher quando ela gesta, ela tem esse esse eh retardamento ali, né, do esvaziamento também da vesícula biliar. Eh, pessoas em torno de 40 anos, história familiar ainda conta, né, no no como fator de risco.

Fair que a gente tem ali os caucasianos, né, eh, hepatopatias também e anemia hemolítica por motivos óbvios. você fica fazendo emoles e você tende a fazer um cálculo escurecido, tá? Eh, o que é importante pra gente diagnosticar?

Primeiro eu vou ter um paciente, o diagnóstico incidental, ele é mais difícil, a não ser que seja uma pessoa que fica fazendo ultração de abdômen total esporadicamente porque resolveu fazer ou por uma outra queixa. Geralmente o que que esse paciente vai apresentar? É um paciente que faz uma ingesta hiperlipídica.

ele come um alimento que tem mais gordura, né? E aí ele vai queixar uma dor, né? Depois dessa alimentação.

Essa dor normalmente normalmente é no hipocôndrio direito. E aí o médico provavelmente vai passar um ultrassom. O ultrassom é o exame de escolha, tá?

É o exame que melhor vai definir esse cálculo, que melhor vai avaliar vesícula biliar. Quando eu penso no na vesícula biliar, eu tenho que pensar em ultrassom. É o exame que melhor vai fazer essa avaliação.

Aqui ao lado a gente tem o ultrassom, né? A gente consegue visualizar um cálculo, lembrar que é um exame operador dependente. Então é importante que a pessoa tenha experiência em fazer esse tipo de exame.

Senão você pode pegar um exame que não seja tão bom, um exame que às vezes não avaliu adequadamente, mas o melhor exame é ultrassom, tá? não é tomografia como na maioria dos órgãos, enfim, que a gente tem ali intraabdominais. Mas para vesícula biliar, a gente vai pensar em ultrassom.

E no ultrassom aqui eu consigo ver um cálculo e eu vejo uma sombra acústica posterior. Por quê? Eu tenho aqui a no ultrassom, você consegue manter um padrão, né, através da da das ondas e ela vai eh ela não vai conseguir ultrapassar o cálculo que é um item mais endurecido, né?

Então o que que vai acontecer? Vai formar uma sombra acúrgica posterior, porque não vai seguir essa propagação de onda. Você vai ver a onda propagando aqui na lateral do outro lado, mas aqui posterior essa sombra acústica é devido a ser um cálculo.

Se eu tenho um paciente que tem uma imagem parecida, mas não tem sombra acústica posterior, eu posso pensar em quê? Alguém quer chutar? >> Pode ser um pólipo.

>> Pode ser um pólipo, tá? Então, por isso que é importante a gente ver aqui a imagem associada ao sombra acústica posterior. E a gente também tem uma outra situação, imaginem, é um cálculo, tá dentro de um meio líquido, então você pode pedir pro paciente mobilizar.

Quando o paciente move um pouco, lateraliza levemente, cálculo também mexe e a [roncando] sombra acústica vem com ele, né? Então é importante vocês lembrarem disso. A tomografia de abdômen identificar um cálculo na vesícula biliar?

Pode, tá? Existe essa essa possibilidade, mas é uma chave incidental e não é o melhor exame para essa caracterização. Tanto que quando o paciente normalmente é interna com uma colilitíase, a gente não vai se preocupar a pede a tomografia.

A gente tem que ver tem ultrassom. O que é que o ultrassom falava, né? é o que a gente foca normalmente.

Mas quando a gente pensa na via biliar, né, a gente tem que lembrar da ressonância magnética, que é o que vai fazer uma melhor avaliação. O traçom, ele não vai avaliar da forma mais adequada, tá bom? Então, quando eu penso em viabilar, em qualquer alteração, uma suspeita de um tumor de viabilar, uma suspeita de um cálculo na via, o que que eu vou pedir?

Aí eu tenho que pedir a ressonância magnética, tá bom? Óbvio que a gente não tá falando aqui de CPRE. CPRE maravilhoso porque é um exame que ele vai conseguir entrar nessa via, avaliar, né, a pancreatrografia retrógrado endoscópica.

Ela é a cola e pancreato, né? Ela é maravilhosa porque é um exame endoscópico que eu vou ter visualização direta. Então eu vejo se tem cálculo, eu consigo carerizar e ela consegue tratar também.

Mas quando a gente pensa só no exame de imagem, a gente vai focar em quê? Ressonância magnética de via biliar, tá? Então ela vai avaliar melhor essa região.

Mas entre a ressonância magnética e a CPRE, CPRE é espetacular, mas a gente tem que lembrar que é um exame fica mais caro, né? Porque a gente precisa ali eh que o paciente seja vai passar por um procedimento cirúrgico, né? no centro cirúrgico, então é um procedimento um pouco mais complexo.

Geralmente a gente solicita a ressonância magnética. Então tô com paciente, paciente tem cálculo na vesícula biliar, tô lá no no Delfina Azis ou então tô em outra unidade hospitalar. Vamos pensar no Delfina que tem tudo, tem ressonância, tem CPRE, tem tudo.

Eh, tem ultrassô e diz que tem cálculo e o paciente tem sinais colestáticos, né? Ele temícia. Agora vou >> Ele tem, >> olha essa aqui, Adrian.

>> É o NIG. >> Alguém tá com >> universidade de medicina que cobra R$ 12. 000.

>> Adriana, >> elação de alunos numa sala, numa prova de uma hora. >> Foi. Tá.

Então, quando a gente pensar nisso, o que que a gente vai pensar? Se eu tô no a, >> mas criaram uma prova reprovativa de seis em seis meses. O aluno não passa na prova para reprovar.

>> Eu não sei se é muito legal. Ah, meu Deus, abriu de novo. [risadas] >> Tá, gente, bora lá.

Se eu tô nesse nesse hospital e eu tenho paciente com sintoma colestático, eu posso, eu vi, sei lá, na tomografia uma alteração sugestiva de, sei lá, um borramento nessa região da via biliar, que exame que eu vou pedir? Pede a ressonância magnética, né? A ressonância magnética devia biliar.

E aí, dependendo do que vem na ressonância, às vezes vem um cálculo que é compatível com a CPRE, porque não é todo o cálculo que a CPRE consegue quebrar. tá na viagem precisa ser uma cirurgia aberta, infelizmente ainda, mas a gente tem alguns meios para utilizar a CPRE eh, para tratamento ali dessa via. E aí depois eu peço a CPRE, aendoscopia é o exame mais sensível, é o melhor, porque você tá ali na região, você consegue fazer uma análise mais eh adequada ali dessa vesícula biliar, tá?

Eh, o tratamento normalmente antigamente a gente fazia o quê? Colestepectomia convencional, que hoje em dia eu nem sei mais se a palavra adequada é convencional, porque convenção é o que mais se usa, né? E antigamente o que mais se usava e como se fazia uma colestectomia convencional é a cirurgia aberta.

Hoje o padrão ouro é colistectomia videolaparoscópica. A gente faz vídeo porque a gente diminui várias questões no paciente. Diminui tempo de operação, diminui o remite, que é a resposta ao trauma.

Porque quanto maior a incisão, maior a resposta ao trauma. Quanto menor essa incisão, menor o tempo operatório, menor vai ser a resposta ao trauma. Imaginem qual é o trauma.

o um trauma pode ser uma pancada, pode ser uma facada, pode ser um tiro e um trauma também é a minha incisão cirúrgica. Então, quanto maior a minha incisão cirúrgica, maior os planos que eu vou de secar, maior a minha resposta ao trauma, tá? Por isso que hoje a gente tenta fazer tudo por vídeo, porque eu diminuo muito as complicações, as respostas, na realidade diminui a resposta inflamatória, a resposta ao trauma, diminui a o meu tempo de internação.

Vocês podem ver o paciente que faz convencional pro paciente que faz vídeo é uma diferença surreal. Imaginem na cirurgia convencional eu corto musculatura ali, né? Então eu faço, eu tenho que fazer os planos de de de estrutura na própria parede, na parte muscular.

Então, sou gerador, né? Na vídeo não. Na vídeo a incisão é pequena, eu praticamente não destruo ali a parte muscular, né, do abdômen da do paciente.

Então é muito mais tranquilo. Quem precisa ser operado, quando a gente pensa em vesícula biliar, em colelitias, a gente tem que pensar em paciente sintomático, em paciente que tem dor. Esse paciente é o paciente que vai ser operado.

Existe mais alguém que precisa ser operado? Existe. Hoje a gente já tem instituídos alguns pacientes que mesmo assintomáticos precisam ser operados.

Pacientes com cálculos maiores do que 3 cm precisam ser operados. é um cálculo muito grande que pode gerar uma obstrução até da via e uma complicação muito maior. Então você precisa, pode gerar uma síndrome de mirise, você precisa operar esse paciente.

um paciente que fez um achado incidental, mas ele tem microcálculos de menos de 5 mm, ou seja, um cálculo que tem uma propensão, uma tendência ali a poder migrar na via biliar, né, a gerar uma obstrução mais distal, é outro paciente que tem indicação. Aí existem uns outros que a gente vê o imunossuprimido também importante porque já é um paciente complicado para você ficar esperando ele complicar da de uma colelitias a gente não espera. Nefropata crônico, né?

Paciente transplantado é outro que a gente também se tiver eh cálculo na vesícula, a gente tende a operar antes. Diabético, eh pólipo maior que 1 cm, né? ou pólipo associado, eh, ou mais de um pólipo, ou pólipo associado também a cálculo, anemia hemolítica, porque ele tende a fazer cálculo, jovens e diabéticos.

A gente tem também algumas outras condições, tá? Quando a gente pensa no paciente, a gente tem que lembrar dos pacientes que moram isolados, né? Eles também, normalmente, a gente tende a fazer essa cirurgia para evitar que esse paciente ele tenha uma crise, ele ele ser o ideal é a gente operar o paciente quando ele não está em crise, quando ele não está em cocistite, quando ele está só com quando ele já tá num processo menos, como é que eu posso dizer, desses aqui assintomáticos com paciente ainda sem ter apresentado o quadro mais grave, né?

Então, paciente jovem também, um paciente muito jovem, ele tende a fazer ao longo da vida, mas pode fazer se ele for muito jovem e se tiver algum desses critérios. Então, mas em geral é o paciente que é sintomático. Se eu tenho um paciente que tem um cálculo, sei lá, de 1 cm, que nunca teve dor, que não tem nenhuma patologia associada, um senhor lá de 60 anos, que já tem eh cardiopatia, cardiopatia, bora colocar um cardiopata com risco elevado cirúrgico, um cálculo de 1 cm, 70 anos, nunca teve crise, nunca teve dor, ele é um candidato a ser operado.

Não. Agora, se eu tenho um paciente que é jovem com um cálculo muito pequeno de 3 mm, vai múltiplos cálculos de 3 mm que nunca teve dor, esse, apesar de nunca ter dor, ele é um candidato a ser operado, tá? Então a gente tem que avaliar o paciente como um todo.

A colangiografia intraoperatória, que eu não sei se vocês já tiveram acesso, provavelmente não, mas terão. A gente faz no Getúlio Vargas. O que que a gente faz?

A gente chega na vesícula, né, desseca a vesícula e cateteriza o cístico, né? Eu pego uma sondinha, jogo no cístico e eu injeto o quê? Contraste e faço exame de imagem ali, o raio X.

O que que eu vou conseguir ver? Eu vou conseguir ver a via, né, eh, pigmentada ali, né, com contrastada até o ponto de obstrução. Quando é que eu faço isso?

Às vezes o paciente tem um passado de equiterícia, então pô, teve equiterícia. Equiterícia é comum no paciente com colecistite? Não.

Eiterícia é sintoma colestático, então pode ter um cálculo na via biliar, né? Elevação de canalicular. Outro indicativo ali de um provável de uma um provável acometimento da via biliar, né?

Gama GT, fosfatas alcalina aumentada, dilatação da via biliar. O que que tá dilatando a via biliar? Um cálculo, uma dúvida anatômica.

Eu tô realmente no cístico, então cateterizo e aí eu vejo cístico, colédrico, né? É importante as colecistites. As colecistites em geral elas são o quê?

Uma dor no hipocôndrio direito há mais de 6 horas. Porque a gente tem que lembrar que existe a dor biliar, que não necessariamente é uma inflamação da vesícula, é uma dor com um tempo limitado, ou seja, ah, o paciente tem dor hipocôndrio direito após uma alimentação hiperlipídica que durou 2 horas. Isso é uma colecistite?

Não, ele teve uma cólica biliar. O que é uma colecistite? É um paciente que fez uma alimentação hiperlipídica.

Ele tá com dor a 8 9 horas, não teve melhora. apresentou febre, tá com náusea, vômito, leucocitose. Às vezes tem um desvio também, né?

Neutrófilos aumentados, Murf positivo, né? O Murf presente, você vai lá, faz a compressão ali do hipocôndrio direito, percebe que esse paciente ele tem eh ele queixa, ele tem uma resistência ali naquela compressão. Então você sabe que esse paciente ele tem dor, né?

ele interrompe ali a inspiração dele com dor. Então ali você tem que o o Murf é positivo, você tem um sinal de irritação. Lembra que a vesícula ela tá ali embaixo da região do fígado, mas que quando ela tá muito inflamada, ela pode ali ter um contato mais próximo da região do peritônio, né?

Então ela vai gerar mais dor abdominal quando você Por que que você aprofunda a palpação ali no hipocôndrio direito? para gerar uma pressão, para tentar chegar o mais próximo possível da área que tá inflamada ali da vesícula biliar, para você ter uma resposta, ter um MF positivo. Que que eu vou ter de alteração no exame de ultrassom?

Eu posso ter um cálculo impactado no infundíbulo, eu vou ter paredes espessadas normalmente eu posso ter um líquido pelivesicular indicando que essa parede ficou tão inflamada que gerou um pouco de líquido ao redor dessa dessa vesícula. E o tratamento aqui é cirurgia precoce, né? Não é você medicar o paciente para ele, ah, vou medicar para ele melhorar, não.

Com essite, o indicativo é cirurgia, tá bom? Aqui a gente tem ultrassom, uma vesícula normal. Vocês vem que a parede é fina, né?

A parede da vesícula. Aqui a gente tem uma vesícula com a parede espessada. Vocês veem, ó, que tem um espeçamento aqui importante, né?

um processo inflamatório importante. Aqui a gente tem um pouco de lama biliar, né? Uma paciente que tem uma colecistite aqui, na realidade é uma colecistite alitiásica.

A gente não tem um cálculo aqui, a gente tem lama, mas a gente e e a litiásica, né? Sem litíase, sem cálculo. Então a gente tem uma colecistite aqui a litiásica, que também pode acontecer, tá?

E aqui a gente tem a vesícula. Vocês podem ver que a vesícula normal no meu intraoperatório é uma vesícula como uma vesícula que tem um pouquinho de gordura aqui, mas tudo bem. Às vezes ela nem tem essa gordura, tá?

Às vezes esse paciente é bem magrinho, mas é uma vesícula brilhante, ó. A gente vê meio arrochado, meio branco ou perolizada. Quando a gente tem a vesícula inflamada, a parede fica extremamente espessa.

É difícil até de pegar, né? Ela fica irrijecida, às vezes túida. Aqui a gente tem pontos de necrose, ó.

Imagina. Então esse paciente aqui ele tá na vigência de uma colecistite. Eu fui operar a no Getúlio Vargas abri a vesícula, tá assim, provavelmente era uma colelitias e eu tô operando eletivamente.

Aí eu abri na vídeo, vi essa vesícula, então eu ia operar eletivamente, mas na realidade isso aqui é uma vesícula que tá com uma colecistite, né? tem sinais de colecistite. [roncando] Aí aqui eu tenho imagens da vesícula biliar, né?

Eh, aqui a gente tem um raio X, que não é o melhor exame, mas vocês podem ver que o cálculo, ó, ele apareceu bem. Então, aqui é uma vesícula. Aqui eu tenho uma vesícula em porcelana, né, com calcificação aqui na região periférica, né?

Então, ela também apareceu em um raio X. E aqui eu tenho um nível hidroaéreo, tá? Também uma vesícula biliar.

E aqui a gente percebe que é uma vesícula que tá num processo infeccioso, né, vigente. Ela tem nível, ela tem um arzinho aqui, ó, ao redor da parede. Isso aqui é ar.

Então é um processo inflamatório bem importante nessa vesícula, tá? Aqui eu já tenho imagens eh de tomografia e eu consigo visualizar um pouquinho de líquido aqui, ó. Aqui é a parede, esse um pouco mais claro.

Eu não sei se para vocês é muito claro, para mim é bem claro, mas enfim, a gente tem que conversar sobre essas imagens pessoalmente para vocês tirarem dúvidas, tá? Mas isso aqui é fígado, isso aqui é vesícula biliar. A parede da vesícula biliar é esse um pouco mais claro aqui.

E vocês percebem que esse líquido um pouco mais escuro, ele tem tanto dentro quanto fora, como se fosse uma lâmina ao redor. Então esse paciente aqui, ele já tem uma coleção eh fora na parede, né? Um processo de colecistite mesmo importante.

Parede espessada. Aqui dá para ver um pouco melhor. Olha aqui, um pouquinho de acúmulo de líquido.

Aqui também um pouquinho de acúmulo de líquido fora da vesícula, né? Como se fosse um alo ao redor da vesícula. Isso também indica uma colecistite.

O tratamento é cirúrgico, né? Quando eu tenho colecistite, eu vou fazer o isolamento. Aqui a gente consegue ver a aqui eu tenho o triângulo, né, de calor, mas basicamente eu vou ter a o que eu tenho de estrutura relevante.

O triângulo, para que que ele é relevante? Basicamente para eu encontrar a artéria que tá bem aqui. Mas o que que é importante eu ver aqui nesse nessa cirurgia?

A gente faz essa abertura em leque aqui da parte do hilo para eu visualizar o cístico passando aqui, né, provavelmente indo pro colédor. E aqui eu tenho a artéria e normalmente mais cane fica por aqui onde tá essa seta. Não tô vendo ele aqui bonitinho.

Aqui tá melhor, tá desse aqui cístico. Aqui eu tenho artéria, que são as estruturas que eu faço o quê? eu ligo na cirurgia e aí depois eu despertonizo a vesícula biliar.

Eh, aqui eu tenho tratamento cirúrgico aberto, a gente faz essa incisão aqui, né? E aí a gente consegue ter visão de có e aí a gente tem a visão rebate o fígado e vê a vesícula. Gente, isso daqui é pronto socorro que não tem vídeo, né?

E basicamente é o que a gente acaba optando pela aberta ou locais que não tem vídeo, né, obviamente. Eh, aí a gente tem a colistite em fisematosa, que é justamente aquela que tem um nívelzinho de líquido, né, e tem o ar ao redor, que é a dessa imagem bem aqui, tá? Uma colecite em fizematosa.

Aí eu apontei com o dedo aqui com a cédula. Eh, e aí a gente tem esse tipo de colecistite, que normalmente ela tá associada a quê? A uma infecção bacteriana secundária, ela é mais comum em quem?

Idosos, diabéticos e imunossuprimidos. Tá bom, gente? Então, a gente vai ter alguns eh agentes mais comuns, o costrídium, a, pseudomonas, plebisiela, estafilococos, estreptocos.

Outra parte importante de vocês lembrarem de polecistite, eh, coledoíase, como eu já falei, é o cálculo na via. E aqui a aula de vocês praticamente já acabou, mas a gente precisa comentar sobre a [roncando] coledocolitíase. Ela tem sintomas colestáticos.

Isso aqui vão perguntar de vocês. Quais são os sintomas coletistáticos? Equiterícia, colúria e a colhia.

A colia fetal são as feeses esbranquiçadas. Colúria é a urina mais escurecida, tipo Coca-Cola. Iiterícia é o paciente amarelado, pigmentado, né?

Pode ter prurido porque a equcterícia, esse acúmulo de bilir rubina, ele pode gerar um pouco de de prurido, tá? Mas sintoma colestático, ictícia, colúria, colia. Eh, no caso da coedocolitíase, muitos pacientes, a grande maioria vai ser assintomático, tá?

Ele vai ter um cálculozinho ali, mas ainda passa um pouco de de bil e ele não tá sentindo nada. As alterações laboratoriais, eu vou pensar nas alterações de gama GT e fosfotase alcalina, que são enzimas o quê? Canaliculares.

Posso ter alteração de TGO e TGP, pilrubina total e direta. A direta normalmente tá associada a um a um paciente que tem uma obstrução da via biliar, tá? Então é importante vocês terem essa noção laboratorial também, tá?

Além disso, o que que a gente faz na colé docolíase? E um cálculo que está na via biliar. Eu vou pedir ultrassom, não, eu vou pedir colango, ressonância, ressonância magnética das vias biliárias.

Posso fazer colangiografia intraoperatória? Posso ultração pouquíssimo feito, ecoendoscopia também pode ser feito. E CPRE, qual a diferença da CPRE para outros exames?

É que a CPRE, vocês perguntarem: "Ah, qual é o exame, o melhor exame para fazer num paciente com coévecolitiase? Se você tem disponível qualquer exame CPRE, por você vai fazer a colangoponocreatografia retrógrendoscópica, você vai entrar pelo pelo você vai ali entrar pelo pela região de intestino, né, uma endoscopia, enfim, você vai descer, passar um dodeno, entrar pela ampola de vá, cateterizar, viabilar e chegar lá na vesícula ou lá na via mais proximal ali no hepático direito e esquerdo. Então você consegue visualizar toda a via.

E o o que é o diferencial da da CPRE? O diferencial da CPRE é a possibilidade de fazer o quê? tratamento que é papilotomia, extração de cálculo, quebrar o cálculo, né, com a a basquete, né, que a gente usa para ensuflar lá e quebrar e colocar prótese biliar.

Se for um câncer, por exemplo, obstruindo via biliar, a gente consegue colocar uma prótese e manter essa viabilar pérvia. Então, ela também trata. Quais são as principais complicações de CPRE?

E isso aqui eu vou falar para vocês na próxima aula. pancreatite aguda, tá? Que é a próxima aula, então já é um link, né?

Porque imagina, eu tô cateterando, eu tô entrando com um corpo aqui e lembra que aqui eu tenho ducto pancreático também, né? Eu tô passando perto do pâncreas, principais alterações pancre pancreatite, sangramento e perfuração, que eu vou ter ali um paciente que vai ficar eh com muita dor, né? vai ficar com uma dor importante se ele tiver uma perfuração que vai desenvolver uma peritonite.

Enfim, mas a principal complicação de CPRE pancreatite, tá? Aqui a gente tem uma CPRE, a gente consegue ver, visualizar a via biliar totalmente ali, eh, cateterizada, né, com um pouco de contraste. Então, você consegue vê-la até a parte já entrepática.

Então aqui eu consigo visualizar toda a via, consigo visualizar a área ali que vai pra região de vesícula e o que fica na região de fígado, né? E para que que é importante a gente ter essa visualização? Pra gente entender que aqui eu consigo entrar pela via, passo além do cálculo, vejo o cálculo ou a neoplasia, consigo colocar aqui, eu tenho uma neoplasia, ela já tá fazendo o quê?

Uma compressão extrínseca da via. Jogo uma prótese, eu mantenho a viabilar pérvia. Aqui eu tenho o cálculo.

Eu jogo a basquet, o que que eu vou vou fazer? Eu passo além do cálculo e aí eu vou ensuflar um balãozinho. Quando o balão vem ensuflado, ele empurra o cálculo para fora.

Claro que antes tem que fazer a papilotomia. Eu pego e corto, né? faço um um uma área de corte na papila para ela poder deixar passar o cálculo.

Colangite, gente, falta muito pouco para acabar a aula. Vamos focar aqui que isso aqui também cai em prova, tá? A gente tá falando de CPRE, coléocoocolitíase, pancatite como principal complicação.

E aí a gente vai pensar em quê? Colangite. Colangite, inflamação da via biliar.

O paciente com colangite, isso aqui cai. Não, não vai ser uma novidade se aparecer na prova de vocês. Estou deixando isso claro, repetindo aqui várias vezes.

Colangite. Quando eu penso num paciente com colangite, o que que eu vou pensar? Dona Maria deu uma entrada no hospital e quitérica com dor em hipocôndrio direito.

Ah, mas ela tem dor hipocôndrio direito. Podia ser uma colcistite, mas ela estáérica. Lembrar que aqui eu tenhoícia.

O paciente da colecistite, ele não tem equiterícia. Ele tem dor, ele pode ter febre, mas ele não vai ter equiterícia. Se o paciente tem equiterícia, eu tenho que lembrar que é algo acontecendo onde?

Provavelmente na via biliar. E o que que vai estar acontecendo se o paciente tá com equiterícia? Me lembro de viabilar, dor hipocândrio direito.

E ele tem febre. Febre lembra o quê? Lembra infecção.

Infecção da via é o quê? Colangite. Então o paciente pode ter a tríade de charcô.

É tudo muito, é é meio que lógico, só que talvez para vocês ainda não seja, mas a gente vai bater nisso várias vezes, inclusive na prática. Me lembrem de de passar para vocês alguns casos para vocês conseguirem ter esse pensamento rápido, vocês olharem, dona Maria deu entrada no pronto socorro com dor empocando de direito, ela estava e quité e tinha febre. O que que eu tô diante de uma tríade de charcô?

tríade de charcô, eu tenho que pensar imediatamente em colangite. Quando eu vou pensar em um paciente muito grave, um paciente com uma colangite grave, quando ele apresenta, além disso, rebaixamento de nível de consciência e hipotensão, aí eu vou pra pinta de Renault. Ambas caiam muito em prova, hoje eu acho que cai mais dentro de histórias, entendeu?

De de casos clínicos. Então é um diagnóstico presuntivo, né? Eu tenho uma clínica, um ultrassom, que eu vejo que tem cálculo.

A paciente diz: "Ah, eu tenho um ultrassom que diz que eu tenho cálculo da cálculo na vesícula, eu tenho colitíase". E aí um dia ela começou a ter uma dor no hipocôndrio direito, febre e estava ectérica, colangite. Ela começou a apresentar dor e febre, não estava ectérica, não tinha colúria, não tinha acolhia.

Eu vou pensar em colecistite. Tratamento é uma descompressão de urgência. Pode ser por CPRE e também pode ser por uma cole, meu Deus, colecistostomia, que é basicamente eu cateterizar a viabilar para poder fazer a retirada desse líquido, né, do deixar descomprimir a vesícula, a via biliar, deixar sair um pouco do da bil, né?

Então vai ficar cateterizado. Eu vou pegar uns casos para vocês verem como é feita a descompressão tanto da CPRE quando da CPR. É meio óbvio, né?

Que é basicamente isso aqui. Vai tá cheio de de bil nessa região. Eu vou caterizar e vou puxar o cálculo e vou fazer a papilotomia.

Por quê? Ou fazer a papilotomia e aí os cálculos vão começar a migrar e o a Billy vai conseguir fazer o quê? Vai drenar a Billy pro doeno.

Então isso daí é a CPRE. Mas eu preciso ver para vocês um uma cateterização que a gente faz às vezes guiada por ultrassom, tá? E a gente coloca pelo pela barriga mesmo, tá?

Guiada por por imagem. Eu vou ver se eu consigo um videozinho para mostrar para vocês. Eu acho que eu tenho.

Então, basicamente é isso, gente. Não tem mais nada. Eu só espero que vocês tenham entendido direitinho, tá?

Eu sei que é uma aula, talvez não tão das melhores, mas dá para vocês entenderem um pouquinho aí. desses dessas questões e me cobrem quando vocês estiverem comigo na prática, por favor.