bueno hoy vamos a ver palpación y acción patológicas del corazón vamos a empezar por palpación normalmente lo que podemos preparar es lo que denominamos toques de punta que es el impulso sistólico producción la contracción del ventrículo izquierdo a base de dos o tres centímetros de diámetro ubicado en la línea medio clavicular cuarto quinto espacio intercostal izquierdo y es un pulso suave si ponemos el paciente en decúbito lateral izquierdo se va a desplazar de 2 a 3 centímetros cuando puede desplazarse en forma patológica cuando están de cúbito dorsal bueno un apoyo por causas no cardíacas y
cardíacas no cardíacas puede ser por a cities embarazo o derrame pleural que desplacen al corazón sin haber patología cardiovascular y de las causas cardíacas o por agrandamiento del ventrículo izquierdo y otras alteraciones que podemos encontrar en la zona del apec por agrandamiento del ventrículo derecho también puede estar desplazado el choque de puntas cuando oí sobre cargas históricas por hipertrofia del ventrículo como se puede ver en hipertensión la estenosis aórtica del músculo es tal que había controlado va a ser un choque de punta más extenso más amplio con mayor intensidad y con desplazamiento cuando es por
sobrecarga diastólica por mayor volumen como ocurre en la insuficiencia aórtica en la insuficiencia mitral en el ductus en la comunicación interventricular va a ser un artículo con mucho más volumen para poner un ejemplo de lo que dije en la insuficiencia aórtica el senado ventricular se produce por lo que llega de sangre la aurícula izquierda y lo que regurgita la arteria aorta es el ventrículo izquierdo de su volumen es mayor esto va a provocar mucho que punta más brusco breve y amplio y entonces éste por sobre calidad de volumen no toques podemos palpar un tránsito de
latidos como el diagonal que también es por el aumento del ventrículo izquierdo donde es como que sigue el eje del corazón se deprime en la base y aumenta en la punta del corazón y después tenemos también el latido sagital para stern al izquierdo entre el tercero cuarto y quinto espacio para externar izquierdo esto lo vamos a palpar con el talón de la mano si nosotros apoyamos la mano como para palpar con los espejos del dedo el choque de punta con la parte del talón que quedan rastros para estar a la izquierda vamos a sentir el
latido que va a estar dado por una muerto el ventrículo derecho y esto va a aumentar cuando hacemos es mirar al paciente lo que se llama maniobra de drexler después tenemos podemos traer latidos localizados el más común alguno en el segundo espacio intercostal izquierdo o derecho y se debe a veces a un aneurisma de aorta ascendente o del callado el otro que podemos palpar son los tres mitos que es la palpación de un soplo cardíaco puede haber históricos en el zoco aórtico en la estenosis aórtica el foco pulmonar en la esquina pulmonar y en el
medio cardio en la comunicación interventricular en el centro de el tórax puede ser diastólico en el fin de la diástole y sístole en la estenosis mitral se prepara un fragmento y si no puede haber uno que existe y hasta universos ocupan así todas las estructuras y actores como es una persistencia del ductus arterioso una comunicación entre la ortiga pulmonar como la presión de la aorta siempre es mayor a la pulmonar el soplo a ocupar tanto las historias como estos ahora pasamos a la ocultación patológica cardiovascular y vamos a mostrar por el primer ruido y podemos
encontrar tres alteraciones que el primer ruido este aumentado de intensidad que esté disminuido de intensidad o que tenga una intensidad variable cuando puede estar aumentado intensidad el primer ruido el velocímetro el que se va a ocultar mejor que en el área mistral en la punta en la estenosis tricúspide ya lo vamos a escuchar en el área tricúspide y por aumento del volumen sistólico como puede ocurrir en el bloqueo de tercer grado en el tercer grado recuerden que no hay pasaje por el nodo ave por lo tanto toma el foco de despolarización un foco ventricular que
es muy lento que puede a 40 50 latidos por minuto por lo cual es una maría esther es muy larga y se llena tiene un senado volumen ventricular muy contra este ventrículo con tanto volumen aumenta el sonido del primer muy aumentó su intensidad entonces tenemos que asimilar este básico cúspide y en el bloqueo del tercer grado puede estar disminuido a la intensidad en por alguna valvulopatía como la insuficiencia mitral donde no se alcanza a cerrar la válvula mitral por algún motivo o por disminución de la fuerza de contracción del del ventrículo por algún problema en
el miocardio ha disminuido su contracción va a ser menor la intensidad del cierre de las válvulas auriculoventricular y por lo tanto del primer ruido como puede ocurrir en un infarto que tome una gran porción del músculo o alguna miocardiopatía con una miocarditis y también puede ser estar disminuido el primer ruido por disminución de la transmisión como puede ocurrir en la obesidad en el derrame pericárdico o en los pacientes con enfisema y de intensidad variable se va a encontrar en la fibrilación auricular auricular es una arritmia dónde hay cientos de despolarización es en la aurícula que
llegan todas al nodo a ver algunas pasan y otras no y pasan en forma este irregular cuanto mayor dure de un periodo la diástole más volumen va a tener el ventrículo izquierdo por lo tanto el sonido del primer ruido del cierre de las válvulas auriculoventricular es más ser más intensos si la diástole es muy cortita el volumen es histórico del ventrículo izquierdo va a ser menor por lo tanto el sonido que produce el cierre de las válvulas dando el primer ruido va a ser de menor intensidad por eso decimos que la fibrilación auricular el primer
ruido es intensidad variable varia sonido sonido y el otro problema que podemos tener aparte del aumento su intensidad variable es el desdoblamiento del primer ruido que se puede ver en el bloqueo completo de rama derecha el bloqueo completo de rama derecha hay un retraso en la conducción por la rama derecha por lo tanto el ventrículo derecho se despolarizar más tarde que el izquierdo mucho más tarde por lo tanto va a ver un retardo del cierre de la tri cúspide se van a cerrar mucho antes la válvula mitral y después la tri cúspide por eso haber
un desdoblamiento del segundo ruido ahora como el sonido el componente 3 con vidrios muy suavecito este doblamiento siempre se escucha en el área tricúspide es el único lugar que lo podemos llegar a ocultar aunque se puede confundir el tratamiento del primer ruido se puede confundir con el clics histórico el clics histórico será por abertura de la signo vidas ya sean pulmonares o aórtica cuando es por la óptica por cuando hay una dilatación de la arteria aorta se produce que click histórico o por hipertensión pulmonar vamos a tener un clic sistólico pulmonar y los dos se
van a escuchar mejor en el foco pulmonar o en el foco aórtico con otro que se puede confundir el doblamiento al segundo ruido con el cuarto ruido auricular más el primero y el cuarto rollo auricular se produce por la contracción de la aurícula durante la diástole selecta anterior al primer ruido y esta contracción auricular expulsa sangre contra un ventrículo hipertrófico este es el cuarto ruido se produce por contracción auricular que expulsa sangre a un ventrículo y por otro lado el cuarto el primer ruido que puede simular un desdoblamiento del primer ruido después vamos a ver
las alteraciones que pueda haber en el segundo ruido el segundo ruido y un componente aórtico y un componente pulmonar el componente aórtico se oculta en todos los focos y el componente pulmonar solamente en el foco pulmonar puede estar aumentado en intensidad el segundo río o disminuido de intensidad aumentado intensidad puede ser por e hipertensión sistémica cuando un paciente presenta hipertensión las válvulas signo díaz se van a cerrar con mucha más fuerza para este argumento de intensidad o también puede ser por una esclerosis en ancianos de la válvula aórtica en estos dos casos el que va
a estar aumentados básicamente es el componente aórtico por lo tanto lo vamos a ocultar en todas las áreas cuando hay hipertensión pulmonar también podemos escuchar aumento de la intensidad al segundo río expensas el foco pulmonar y éste sólo lo vamos a escuchar en él en el foco pulmonar a expensas del componente pulmonar yo ocultamos en el foco pulmonar cuando puede estar disminuido de intensidad el segundo ruido bueno puede ser por tres causas por la ludopatía por alteración de la función cardíaca o por disminución de la transmisión por bar una apatía se puede ver la estenosis
aórtica una insuficiencia aórtica severa el foco pulmonar en la estenosis pulmonar y solo lo vamos a comprar el foco pulmonar puede ser por alteración de la función como las miocarditis en el infarto o en algunas taquiarritmias donde es tan rápida la frecuencia cardíaca que el senado ventricular es es muy bajo y esto va a disminuir la intensidad del segundo ruido o tercero por disminución de la transmisión del segundo ruido como en la obesidad en el derrame pericárdico o en el enfisema lo otro después con respecto al segundo ruido es el desdoblamiento del segundo ruido también
que cuando es real se va a juntar solamente en el foco pulmonar porque es en el único lugar que se oculta el componente pulmonar para lograr ver un desdoblamiento es el único lugar que lo podemos ocultar y también se puede ver al igual del nombramiento el primer ruido en el bloqueo completo de rama derecha pero recuerden que solo se oculta el foco pulmonar puede haber un falso desdoblamiento cuando tenemos el segundo ruido más un chasquido de apertura de la mistral en la estenosis mitral cuando esta válvula se abra produce un casquillo que está después del
segundo ruido y puede confundir con un desdoblamiento del mismo y también cuando hay un segundo ruido más un tercer ruido este tercero y ayudada por hipertrofia dilatación del ventrículo izquierdo y también está después del segundo ruido entonces las 33 que podemos escuchar que puedo confundir es el doblamiento el segundo ruido por lo que el completo rama derecha el segundo ruido más el chasqui la apertura de la mitral y el segundo río más el tercer rollo el chasquido de apertura de la mistral se oculta en la punta agudo por eso no podría ser un desdoblamiento del
segundo rollo porque solo se oculta está en el foco pulmonar el tercero también se oculta en la punta lo es pero no es breve y aguda como el chasquido sino que es grave y apagado tampoco sería solamente el segundo ruido porque él está mostrando la punta en el foco pulmonar otra cosa que podemos ocultar son los denominados ritmos a tres tiempos podemos tener el primer o segundo ruido normales y un tercer ruido que es el apagado grave y prolongado este tercer ruidos se oculta después del segundo y puede ser por hiper flujo por el momento
del del volumen sistólico del ventrículo como la comunicación interventricular en la insuficiencia mitral y extorsionado rápido del ventrículo izquierdo por el flujo o lo podemos ver en la insuficiencia ventricular tanto derecha como izquierda puede haber un tercer ruido izquierdo un tercer ruido el derecho cuando cualquiera de los ventrículos está insuficiente después se puede ocultar un cuarto ruido este lo vamos a apuntar antes del primer ruido es grave y también se deben a insuficiencias ventricular derecho izquierda y se da durante la contracción auricular o sea el flujo de sangre que va a la aurícula lo ventrículo
durante la contracción de la aurícula al llegar a un matriculó insuficiente produce ese cuarto ruido este cuarto ruido recuerden nunca se va a ocultar si el paciente tiene una fibrilación auricular porque la fibrilación auricular donde hay múltiples estímulos en la aurícula ésta nunca se llega de despolarizar por lo tanto nunca se va a contraer por lo tanto no puede haber un cuarto ruido la fibrilación auricular si la frecuencia de este paciente que tiene un tercer o cuarto ruido está aumentada en lo que llamamos a no reportarse a ruido galope por cuarto ruido y a veces
puede haber un galope de cuatro tiempos se trae cuarto ruido primer ruido al segundo y tercero bien nosotros podemos apuntar son los soplos cardíacos y podemos decir que hay soplos históricos hay soplos diastólica y soplos historias tónicos o continuos en cuanto a los históricos tenemos el de la estenosis aórtica que se va a dar en las mesas y stores más en un soplo de forma romboidal en inmediatamente el primer ruido no hay soplo porque se está producción de la contracción isométrica del tri culo donde no hay extinción todavía cuando se abre la válvula aórtica ahí
empieza el sonido del soplo este aumento y a medida que baja el volumen empieza a disminuir por eso es que tiene una forma de rombo aumenta este baja y lo vamos a ocultar más que nada en el foco aórtico y en el foco aórtico accesorio si es lo suficientemente fuerte lo podemos ocultar en otras las otras áreas cardíacas y se puede irradiar al cuello a través de las carótidas entonces otros históricos romboidal mesos históricos 300 decreciente que se oculta en el área austral en el perdón el eye aórtica foco aórtico pórtico accesorio y si radial
al cuello pero tenemos la estenosis de la válvula pulmonar que tiene iguales características combo ideales pero sólo se oculta en el foco pulmonar y siempre mucho más suave por un tema de presiones en a niveles otros soplos histórico tenemos una insuficiencia mitral de la insuficiencia mitral es un soplo pancito rico en barra se ocupa todas las historias en forma pareja 3 piensa que siempre la presión del auricular ya mayor a la de la aurícula y al estar la válvula mitral permeable o sea que no se cierra totalmente esta insuficiente siempre va a estar durante todas
las historias que se contrario entre tú y va a estar pasando sangre del ventrículo crónico y produciendo el soplo lo que tiene de característico también es que el primer ruido al estar insuficiente la válvula mitral de menor intensidad está disminuyendo su intensidad y el segundo ruido es difícil de ocultar porque muchas veces está tapado por el mismo soplo es un soplo se denomina pan sistólico en barras que ocupa todas las historias y se oculta el foco mitral mayormente se puede apuntar en todo el pre corrió y se irradia a la axila oa la región a
la cara posterior del tórax ustedes recuerden que eran técnicamente la aurícula izquierda está detrás del corazón por eso la irradiación de ese soplo va hacia la cara posterior en la insuficiencia tricúspide perdón soplo de igual características en barra tan sistólica parejo en todas las historias pero lo vamos a ocultar más que nada en el foco que cupido tenemos también el foco de la comunicación interventricular durante la sístole la presión delante cristiano siempre es mayor pero del artículo derecho por eso también va a producir durante todas las historias en contra de la tribu izquierda del pasaje
a través de la comunicación interventricular el soplo va a ser de iguales características va a ser fans históricos en barras ocupa toda la todas las historias forma pareja pero tiene una irradiación en rueda de carro o sea se escucha parejo en todo en toda la cara posterior anterior del tórax perdón después tenemos los otros días tónicos para juntar durante la diástole uno es el de la insuficiencia aórtica o sea cuando las válvulas aórticas no cierran totalmente se va a producir inmediatamente después segundo ruido pegado al segundo ruido y va a ser decreciente o sea la
mayor intensidad está pegado al segundo nivel y va a decrecer a medida que la presión en la arteria aorta va disminuyendo va a ser menor el pasaje de sangre de la la arteria aorta hacia el ventrículo izquierdo por lo tanto es se va decreciendo del segundo ruido hacia adelante y se va a ocultar más que nada en el foco aórtico y aórtico accesorio el de la insuficiencia pulmonar tiene la misma característica está pegado al segundo ruido 10 decreciente pero es muy suave y se va a escuchar en el foco pulmonar después tenemos el otro día
histórico el soplo de la estenosis aórtica o sea cómo está disminuido el área de pasaje de sangre por la la extracción mistral por la válvula mitral lo que vamos a ver acá es un corrido se denomina menso diastólico que es grave que está dado por el llenado ventricular si se oculta mejor en el ápex precedido a este rodillo diastólico vamos a tener el casquillo de apertura que hoy habla 2 o sea vamos a escuchar el segundo ruido un espacio del chasquido de apertura seguido el track y la cultura el sonido otra vez un espacio libre
y por último vamos a escuchar un soplo tele diastólico el espacio al final de la vía esto lo que está dado por la contracción de la aurícula y generalmente el primer ruido va a estar aumentado de intensidad entonces para repasar vamos a tener el segundo ruido un espacio el chasquido de apertura seguido del ruido mitral rollo diastólica un espacio el soplo histórico que va creciendo hacia el primer ruido que por la contracción de la aurícula y un primer ruido aumentado de intensidad la estenosis escupía es algo muy raro que es muy difícil que se encuentre
o que se oculte prácticamente no no no hay no existe está patología por último tenemos los soplos historias tónicos o continuos que se pueden ver en dos ocasiones en las fístulas arteriovenosas en cualquier lugar en un miembro donde siempre va a estar pasando sangre de la arteria a la vena por lo tanto va tanto insisto lo comanda esto lo va a producir soplo y también a la persistencia del ductus arterioso que va a pasar sangre de la aorta a la pulmonar y se va a escuchar mejor en el foco pulmonar y ejecutar toda la cintura
y toda la de actores otra cosa para decir de los soplos vamos a ver las causas en general pueden ser congénitas las valvulopatías puede ser por esclerosis en pacientes ancianos porfía reumática que ya es más rara durante era mucho más común que afectaba más que nada la mistral un aórtica una válvula otra óptica haciendo card it is que pueden destruir bancas y la insuficiencia y lo mismo que el infarto agudo de miocardio que puede llegar por ruptura de músculos para pilares o disfunción en los músculos para pelear e insuficiencia de las válvulas a nosotros lo
podemos vivir es intensidad en seis grados el grado uno es cuando es muy difícil de ocultar o cuando lo ocultamos dos y uno lo escucha y el otro lo escucha muy muy muy difícil el segundo cuando es débil el tercero le damos un carácter moderado el cuarto es cuando es fuerte pero si ya tiene fragmentos ya podemos palpar el soplo el quinto cuando es muy fuerte su intensidad y con crédito y el cierto sexto grado cuando se puede ocultar inclusive sin apoyar el oído ni en el escrito copio en la pared anterior del progrés bueno
hasta acá llegamos con la salvación la ocultación cardiovascular patológicas
