SOP

lá do zero como eu gosto de fazer Lembrando que o hipotálamo vai mandar a hipófise trabalhar através do gnrh esse GN é de gonada então estimulador das gonadotrofinas e a hipófise Então vai responder através do LH e do FSH e o LH e FSH pessoal vão ter funções bem distintas no ovário principalmente de acordo com o seu ritmo cíclico então por exemplo o que é que o LH vai fazer presta bem atenção primeiro ponto entenda que não é verdade que o homem tem testosterona e a mulher tem estradiol ambos T os dois agora claro que

em níveis diferentes então a mulher tem a sua fonte de testosterona que são os ovários e as adrenais então o ovário produz a os andrógenos através das células da Teca sob estímulo do LH então o LH na prática vai estimular a produção de andrógeno do ovário Além disso pessoal o LH ele fica paradinho esperando a hora de agir para dar o Bord e de repente quando o folículo tá pronto para ovular ele dá um pico e É nesse pico que acontece a ovulação então o pico de LH perceba que não é o LH alto o

tempo inteiro ele quieto e de repente fazendo um pico vai ser fundamental para ovulação ocorrer vou te mostrar isso já já já o FSH ele tá associado com pegar vários folículos que serão os candidatos à ovulação da vez e ele vai estimulando todos vai estimulando estimulando estimulando até que ele escolhe um esse aqui é o é o melhor esse aqui é o Mais maduro e esse escolhido começa a desenvolver e os outros atrofiam então ele pega os folículos vai desenvolvendo desenvolvendo desenvolvendo Escolhe um esse um dominante começa a desenvolver sozinho e os outros encolhe Então

esse recrutamento do folículo Ah é fundamental é papel do FSH Além disso O FSH ele pega esses andrógenos produzidos pelo ovário pelo LH sal da Teca e vai transformando em estradiol e esse ciclo vai se repetindo mais ou menos assim ó aqui de verde você tem o FSH perceba que o LH tá ó quieto quieto quieto só esperando para dar o bote no que o FSH vai aumentando se desenvolvendo aqui em cima você tem o crescimento dos folículos então ele vai crescendo vários folículos até que ele escolhe um que vai est pronto paraa ovulação e

diz assim vai LH vai com a vai que é tua LH e deixa folículo pronto quando o LH de azul aqui pessoal sai pá tem esse pico ele pega esse folículo pronto que o FSH deixou e gera então a ovulação Além disso olhando aqui embaixo besta PR atenção no seguinte o FSH faz o quê pega o andrógeno transforma estradiol então é natural que no decorrer que o FSH de verde tá agindo o estradiol vai só aumentando e perceba um outro conceito importante é necessário que haja ovulação para que o estradiol temha uma queda brusca e

depois que o estradiol tem uma queda brusca a natureza é sábia você tem um aumento aqui da progesterona por exemplo o estradiol tá estimulando o tempo inteiro aqui nessa fase o endométrio essa função dela e isso cronicamente poderia dar por exemplo um câncer de endométrio mas aí veio a ovulação Tá bom Pá caiu o estradiol e vem aqui a progesterona para proteger por exemplo esse endométrio então aqui isso fica se repetindo de maneira cíclica Tá então vamos imaginar o seguinte esquece doença que a gente tá estudando Segue o raciocínio comigo imagine uma situação hipotética em

que o FSH esteja bem mais baixo que o normal ora então raciocina o FSH ele ia pegar aqueles folículos recrutar eles iam crescendo crescendo crescendo até que uma ia ser escolhido e ia desenvolver os outros regredirem no FSH mais fraco capenga esse serviço vai ficar inacabado e como é que é isso inacabado vai ficar vários folículo inhos mal acabados no meio do caminho não selecionando um e não regredindo os demais Ora se ele não secreta não escolhe o folículo dominante claro que isso vai atrapalhar quando chegasse o LH mesmo que o LH chegasse perfeito fazendo

pico ia Cadê a bola para eu chutar então isso ia gerar uma anovulação Mas além disso esses outros não regrediram e isso poderia facilitar um aspecto de um ovário polimicrocistico então perceba que a queda do FSH de cara não regride esses folículos que foram recrutados dando aspecto polimicrocistico e não deixa aquele folículo Prontinho por LH chegar chutando e gerar ovulação e com isso ele contribuiria também para an ovulação Além disso ah veja que vai houver vai haver o FSH converteria o andrógeno E estrógeno então com isso você vai ter uma menor conversão de andrógenos noem

estradiol E além disso também admitindo que não haja um óvulo paraa ovulação perceba que o estradiol para cair precisava da ovulação Então vamos raciocinar o FSH ele pega andrógeno transforma em estradiol se o FSH tá mais baixo eu tenho mais andrógeno então isso já combina já facilita hiperandrogenemia excesso de andrógeno beleza mas o pouco FSH que ficou ou ess esse o pouco estradiol que ficou esse estradiol menor ele não cai de vez porque não teve ovulação Então eu tenho mais andrógeno mas aquele estradiol que ainda tá lá que era para cair de uma vez por

todas não cai então eu vou ter o hiper a hiperandrogenemia com hiperandrogenismo tudo isso simplesmente pela queda do FSH tá agora vamos imaginar a situação em que o LH esteja mais alto que o normal e quando eu digo mais alto eu não tô falando desse pico não tô falando dele ficar quieto e fazer um pico maior tô fazendo pelo contrário dele tá alto até em momentos que não era para ele tá nada que era para ele tá baixo ora o LH vai estimular a célula da Teca produzindo andrógeno então ele vai contribuir com hiperandrogenemia lembra

que se junta com FS h tá baixo ele converte menos em estrógeno facilitando a hiperandrogenemia Além disso se ele não tem não chega chutando a bola então não tem a ovulação aí você diz mas Fred também tenderia não ter porque o FSH já não deixou a bolinha pronta pois é nem eu tive o pico nem eu tive o chute nem eu tive a bola ali na marca do pênalti para ele chutar Então tudo isso vai contribuir com hiperandrogenemia e anovulação sendo pessoal que a hiperandrogenemia o excesso de andrógeno é uma das características mais marcantes para

levar resistência à insulina e essa situação aqui que eu tô descrevendo teria de maneira lógica uma associação muito forte só por esse mecanismo com resistência à insulina sendo a resistência à insulina uma consequência desse processo Beleza agora Guarda aí o que eu falei Guarda tudo que eu disse o slide que eu vou falar em sequência na logo depois não é uma sequência disso eu vou te falar uma outra coisa Capítulo dois vamos lá aind do ovário policístico é marcada não se sabe exatamente por quê Por uma fortíssima resistência a insulina eles tem graus variados mas

até 70% dos pacientes com sop Tem uma forte resistência a insulina de associação misturada com genética ambiente como assim você pega paciente com obesidade que você ok a obesidade visceral tem muita resistência insulina porém de maneira muito desproporcional ao que as pessoas semelhante sem ter esse ain ovário policístico teria Além disso você tem mulheres magras que normalmente você não teria resistência a insulina aqui tendo então em grande parte existe uma contribuição genética muito forte que marca a resistência a insulina do da cí de ovário policístico agravada piorada com o ambiente que você já tá careca

de saber de entender que hoje em dia tudo isso tem agravado então junta o maior problema que a gente tem hoje que é ganho de peso e resistência a insulina com pessoas que já tem por definição essa tendência tá claro que eu tenho se eu tenho uma resistência a insulina forma de vencer ela é produzindo mais insulina E aí aqui vem um detalhe o aumento da insulina de maneira geral ela é capaz de ir nas células da Teca estimulando a produzir mais andrógenos em escala menor isso também faz nas adren produzindo andrógenos das adrena Além

disso vai até o fígado diminuindo shbg que é aquela Cola que você vira testosterona se eu não tenho mais testosterona tão colada vai sobrar mais andrógenos Livres prejudicando ainda mais a clínica de excesso de andrógeno e para finalizar ela atrapalha esse excesso de insulina hipófise atrapalhando os pulsos de LH FSH Ou seja você viram que aqueles pulsos tê que ser bem coordenados FSH num ponto agora um picooz de FSH um picão de LH e isso aí atrapalha completamente esses pulsos aumentando o LH e baixando o FSH se você entendeu esses dois quadros que eu coloquei

você deve ter entendido o raciocínio mas deve estar se perguntando pera aí Fred Mas quem veio primeiro a resistência a insulina é causada pelo excesso de andrógeno que teve o problema lá do ovário ou já tem a resistência à insulina E aí causou essa alteração na hipófise e que daí que não se sabe e é exatamente que você chegou no ponto e se você vendo isso ficou pera aí ah Lembrando aqui só antes de finalizar que os andrógenos agravam resistência insulina então se você chegou nesse ponto e perguntou quem é que veio primeiro o ovo

H linha ou seja eu entendi Fred o que você falou mas o que ficou confuso foi a c básica é a resistência insulina que vai gerar mais insulina que vai até a cel da Teca que produz mais andrógenos e que esses andrógenos gera mais resistência a insulina e que altera os pulsos de gnrh deixando mais LH FSH é assim ou será que o que você quis dizer é que tudo começa na hipófise com o FSH Ah mais baixo LH mais baixo que aumenta andrógeno dá ovulação aspecto polimicrocistico e essa hiperandrogenemia dá a resistência Olina se

você ficou com essa dúvida você entendeu perfeitamente O que é s porque a gente não sabe responder e vou dizer até mais ou será que é tudo junto e misturado Então pessoal a sop é esse fio que você puxa você consegue ir descrevendo mas você não sabe a causa Inicial Quem começou o que quem veio primeiro a gente só sabe que foi assim mas se você entendeu isso que eu falei inclusive ficou com essa dúvida você entendeu perfeitamente O que se conhece até hoje de fisiopatologia da doença tá agora vamos lá então o que é

que se conhece da sop juntando tudo isso que eu já te passei e botando num pacote só você tem alterações dos pulsos de gnrh se isso é primário ou secundário a gente não sabe mas existe isso gera um LH desproporcional em relação a FSH sem fazer aquele pico não vai ter então recrutamento de folículo ou seja não vai deixar a bola pronta pro LH chutar vai dar no ovulação sem o pico de LH eles não tem como nem chutar a bola então também contribui para ovulação vários folículos são deixados pelo caminho sem regredir aquela obra

mal acabada dando o aspecto polimicrocistico anovulação obviamente vai atrapalhar a menstruação então irregularidade menstrual e principalmente infertilidade já que não ten óvulo para fecundar o excesso de andrógeno que vem tanto do aumento do LH quanto do níveis mais baixos de LH com do FSH convertendo andrógeno estradiol vai dar acnes urtis alopécia esse estrógeno que o FSH ele pegaria ele pega o andrógeno forma o estrógeno o fch mais baixo e vai converter menos Ok mas não confunde era para ovular ir lá para baixo parar um pouquinho de ter estrógeno e ele fica sempre persistindo com aqueles

níveis ah constantes sem a queda então a gente considera que tem um excesso de andrógeno mas também um excesso de estrógeno porque era para ele ter aquela queda brusca e não teve e esse excesso de estrógeno sem a proteção da progesterona que viria depois pode inclusive levar câncer de endométrico Além disso você viu que tem resistência a insulina se a causa causa consequência os dois não se sabe o fígado menos shbg aumentando andrógeno livre o estímul a produção de andrógeno que piora resistência a insulina e altera os pulsos de gnrh E aí começa tudo de

novo qual o primeiro ponto disso Qual o último não sei mas se você entendeu isso que eu coloquei parabéns você já entendeu muito bem sop e acredito que talvez esteja entendendo até mais do que já tinha sido explicado para você em outras vezes tá agora é por isso que a s vai ser caracterizada por três situações principais que acho que agora vai ficar claríssimo para você oligon ovulação ou anovulação hiperandrogenismo Clínico ou Laboratorial Como assim uma dica uma curiosidade a testosterona em mulheres pessoal não tem valor para baixo ou seja ninguém dosa testosterone diz que

tá baixo em mulher não tem validade nenhuma para isso A ideia é ver se tá alto então você pode ter uma paciente que tá com a testosterona elevada então ela tem o hiperandrogenismo Laboratorial ou ela pode ter o atesto até normal mas tá com uma acne importante exur ismo alopécia androgênica Ou seja você vê ali que tem a Clínica ou pode ter os dois então hiperandrogenismo pode ser Clínico Laboratorial os dois e claro você tem a morfologia policística do ovário que são esses esses folículos que foram mal acabados e ficam para trás desse aspecto tá

e tudo isso com essa base incrível marcante da doença que é a resistência à insulina Lembrando que essa resistência a insulina pode ser causa consequência ou sab Deus até os dois e aqui só um comentário você já ouviu aqui no curso várias vezes que resistência à insulina vai levar a aumento deess de marcadores inflamatórios e uma série de fatores e tudo isso aqui é válido Então você diz Fred se o paciente com sop tem uma alta tendência de resist insulina aponto que mulheres magras t e mesmo obesas T às vezes até muito pior então a

bronca aqui não é só isso entre aspas de S de anovulação ou de hiperandrogenismo é muito pior porque se for como você tá entendendo isso dá uma chance de diabetes de hipertensão doença cardiovascular e é exatamente isso a sop hoje pessoal não é uma doença meramente estética pela acne pelo hiperandrogenismo ou um problema de fertilidade é um problema realmente que alto risco de doença cardiovascular de câncer de endométrio por esse estrógeno que não fica compensado com progesterona aumento de diabetes hipertensão enfim é uma doença metabólica muito muito importante tá ela pega 6 a 20% das

mulheres em idade reprodutiva até 40% das mulheres amenorreia é a causa mais comum de exur ismo e de infertilidade an ovulatória e como eu falei para vocês pessoal essas alterações extrapolam meramente uma questão de fertilidade ou estética aqui vem maior risco de diabetes hipertensão doenças hepáticas doenças cardiovasculares complicações na gravidez e claro infertilidade e doença coronariana tá como critério como diagnóstico não existe um nada Universal mas se o que se aceita hoje em dia é que havendo duas daquelas três clínicas principais a paciente seria uma candidata a ter a síndrome de ovalo policístico Olha o

termo que eu tô usando Então os critérios de rotterdan diz que você teria pelo menos dois daqueles três critérios para ser candidata ou seja pessoa eu tô querendo dizer com isso não basta dois e três critérios para ter sop porque sop por definição é um diagnóstico de exclusão dois de três critérios você se candidatou até sop você vai excluir hiperplasia adrenal congênita síndrome de cusin se tiver fenótipo compatível acromegalia se tiver fenótipo compatível ah doenças tiroidianos como hipotiroidismo ou seja uso de medicações como por exemplo uso testosterona que é muito comum hoje mulher tá usando

vai pode causar tudo isso então aqui perceba que na prática você tendo dois e três critérios candidato a sop excluiu as principais doenças aí é que você fecha o diagnóstico tá agora perceba pessoal que se eu tenho dois esses três critérios isso me abriu a possibilidade de quatro fenótipos diferentes Como assim uma paciente pode ter os três O que seria um fenótipo eu pode posso ter esse primeiro com esse segundo o que é outro posso ter esse primeiro com esse terceiro que é o terceiro e o segundo com o terceiro que é o quarto que

é o quarto fenótipo então Aim do ovário policis pode representar em quatro fenótipos diferentes fenótipo a é quando tem todos fenótipo B é quando tem disfunção ovulatória e PR androgenismo mas não tem o a a morfologia policística no ovário essas duas como o que mais chama atenção no paciente é a disfunção ovulatória e o excesso de andrógeno seja Clínico Laboratorial o a e o b é conhecido como clássico tá eu posso ter hiperandrogenismo posso ter a morfologia e e ovular normalmente então claro que essa aqui vai ser chamado de ovulatória e eu posso ter problema

de ovulação Posso ter o aspecto do ovário alterado mas não ter excesso de andrógeno então é claro que esses dois primeiros eu vou chamar de sop clássica esse aqui que menstrua normalmente eu vou chamar de só ovulatória que tem ovulação normal e esse segundo que não tem esse terceiro quarto que não tem excesso de andrógeno vou chamar de sop Norma androgênica o Fred e para que que serve esse essa definição em fenótipo na hora que eu tiver atendendo o paciente é importante eu est lá botando o fenótipo é importante você saber que ele existe e

por que saber não meramente com uma classificação porque em tese essa resistência à insulina que tá diretamente marcado com doenças cardiovasculares etc que traz toda essa preocupação Além da questão estética e e de fertilidade ela tá diretamente associada com o tipo desse fenótipo então aquele fenótipo clássico a b a resistência a insulina pode chegar até 80% e claro que é um paciente em tese com risco cardiovascular a longo prazo mais elevado tá agora você Vu que sopr um diagnóstico de exclusão então ok dois e três critérios a partir de hoje tá na tua cabeça sou

candidata aop ponto não quer dizer que eu tenha eu vou excluir excesso de prolactina que pode atrapalhar a menstruação disfunção tiroidiana que faz a mesma coisa medicações exur ismo idiopático Ou seja a paciente pode ter só exur ismo porque que a mãe teve que é uma questão genética e mais nada hiperplasia adrenal congênita não clássica O que é isso a adrenal pessoal ela produz entre outras coisas o principal para ficar claro andrógeno e a adrenal produz cortisol Só que quem dá o feedback negativo é o cortisol então adrenal sente que tem que parar de funcionar

porque o cortisol vai lá e faz o feedback negativo Hi perp adrenal congênita é um adrenal que não produz direito o cortisol sem produzir direito o cortisol o feedback negativo não funciona e o ath fica lá estimulando adrenal como ela não consegue produzir cortisol Esse é o defeito primário ela não vai gerar cú de cushing mas o andrógeno ela consegue E aí ela vai dar uma hiperplasia da adrenal e acaba produzindo andrógeno quando isso é na infância tem uma uma uma manifestação bem exuberante pode ter genital ambíguo etc diagnostica rapidinho mas às vezes é um

grau mais leve que se arrasta durante a vida adulta daí essa chamado forma não clássica que tem apresentação quase que Idêntica a da s e aqui a gente tem que dosar 17 hidrox progesterona para afastar isso aqui se tiver característica fenotípica afastar cushing com cortisol pdex por exemplo ou salivar se não tiver apresentação Clínica Pode até ser dispensável ou mesmo em relação à acromegalia com GH gf1 se a paciente tem uma clínica de virilização Fred o que que é virilização o nível do andrógeno quando começa a se aproximar de níveis masculinos muda o corpo da

mulher como é que é mudar o corpo muda voz dá atrofia de mama dá mais músculo verifica com pelo muito acentuado então essa alteração do corpo da mulher mudando voz músculo por exemplo clitoromegalia é o que a gente chama de alteração de virilizante e isso aqui não é comum na sop ele tem que pesquisar tumores principalmente de adrenal e de ovário e lipodistrofias que são marcadamente associadas com grande resistência a insulina também pode mascarar fenóis igual sop então tem dois e três critérios candidata sop tudo isso aí sim cin do ovário polic de medicação lembrado

do ácido valpróico e principalmente dos esteroides corticoides e anabolizantes hoje em dia isso eu posso provar a vocês não existe nenhum eh ponto de corte de dosagem de testosterona limite inferior a testosterona não foi feita para avaliar níveis mínimos e sim níveis máximos Então você dosa numa mulher você não tem como dizer que tá pouco porque tem tanto tem x ou Y E aí lá vai você manipular esteroide medicação anabolizante ou até testosterona para as mulheres e daqui a pouco tá tendo toda Clínica com SOS um ovário policístico principal ovário policístico principalmente de longo prazo

então sempre descartar o uso de medicação esteroide corticoide etc tá pois bem o quadro clínico da do alteração do ciclo menstrual pode ser desde a ovulação e a menoria completa e regularidade menstrual e quadro de infertilidade daí a ser sempre um uma paciente alvo que você vai investigar as pacientes que estão tentando engravidar há um tempo e já não conseguem tá o hiperandrogenismo pode ser manifestado de três maneiras O exor ismo que é esse excesso de pelos ah a acne e a alopécia e essa alopécia de padrão caracteristicamente masculino Como assim a alopécia masculina ela

tem as entradas frontais e aquela a perda de cabelo aqui mais na parte de trás essa é a perda de peso mais mais comum como do homem a da mulher diferente é aqui é Central tá vendo e ela vai abrindo Então essa alopécia aqui é uma alopécia caracteristicamente Feminina ou até esse padrão aqui frontal bem frontal perceba que é diferente do que a gente tá acostumado a ver nos homens tá E aqui o exor ismo você pode avaliar pela escala de ferm você simplesmente pega essa tabela gira o computador e pede para paciente marcar com

que grau ela se identifica um comentário a isso não tem um valor Universal mas pra gente ass a partir de ho já dá para você dizer que tem ex orismo pel essa escala de fermo E aí um um aluno Uma Vez disse professor se eu botar aqui ó 1 2 3 4 5 6 7 8 9 se botar o mínimo vai ter nove toda vez a escala pessoal vai de zero a 4 então aqui lembrar que a paciente não é obrigada a marcar um não eu já vi gente cometendo esse erro é lembrar que ela

pode vir aqui e dizer não Aqui é zero Aqui é zero tudo é zero esse aqui é zero é um Ou seja a contagem mínima é o zero não é obrigatório marcar um se bater pelo menos oito dá para você dizer que tem um ex orismo tá sempre fic atento para aquelas alterações de virilização que eu falei que é quando o corpo da mulher começa transformações masculinas ou seja clitoromegalia aumento de massa muscular mama atrofiando a alteração da voz e alopécia de padrão androgênico Ou seja mais comum com esse padrão masculino tudo isso não é

normal e chama atenção para o nível mais alto de andrógeno Ger assim não tem um valor de forte Mas acima de 100 média e aí você vai ter que investigar os tumores produtores de andrógeno que estão principalmente residindo em ovário e adrenal tá certo a hiperandrogenemia você pode dosar testosterona total e pode dosar também a testosterona livre que você já viu que tem que calcular você já aprendeu Então você dosa shbg Albumina e você pode calcular testosterona livre beleza na maioria das vezes pessoal isso que importa a gente tem um androgênio mais fraco que é

androgen eliona que é produzido tanto no ovário quanto na adrenal é muito é é é muito não vou dizer que é raro mas não é comum você ter o aumento só dele da testosteron e a test normal Total tá normal mas você pode dosar pode acontecer e você e você tem um sulfato de Deia que é um andrógeno eminentemente da adrenal você pode dosar também não tem problema então aqui androstenediona que tá na adrenal no ovário na adrenal no ovário e O sulfato de Deia que tá na adrenal tese teste total e teste livre já

tá suficiente mas se quiser não tem problema pode acontecer de você eventualmente ter um desses dois normais alterados com teste normal e sempre lembrar que para qualquer dosagem de ã testosterona de andrógeno você não pode estar usando anticoncepcional por pelo menos três meses se tiver vai alterar completamente o resultado tá do quadro clínico lembrar que nem a maioria não tem a cantose mas como Resistência a insulina é algo marcante da síndrome e Algo Além do que seria digamos o normal ou seja pacientes com obesidade com muito mais resistência e pacientes magras tendo resistência muitas podem

ter essa marquinha de resistência insulina que vocês conhecem como a cantose ncas tá então Pessoal lembrando que a sop vai est vai est associada com hiperandrogenismo ligon ovulação alteração que pode levar a diabetes infertilidade dependia do Sono depressão hiperplasia endometrial Ou seja é uma doença muito mais além da parte estética e ovulatória é uma questão realmente de de risco metabólico cardiovascular a longo prazo e também no caso de de câncer de endométrio tá o critério taç sonográfico aí vem outra confusão muito grande primeiro Ah o ideal Claro é sempre por via transvaginal sempre que for

possível e não basta pessoal E aí vem a grande bronca de escrever ovário polimicrocistico isso não significa que tenha que que é compatível ele tem que descrever que tem pelo menos 20 folículos e ou que tem um ovário entado no que fica aquele trabalho mal formado do FSH que fica crescido com esses vários folículos o ovário cresce junto então se tiver um ovário com pelo menos 10 ml um dos ovários e ou Bate seus dois ou um dos dois pelo menos o achado de 20 folículos isso é compatível sim com o critério de de est

de ovário policístico mas perceba que às vezes você pega paciente que teve um leve um leve atraso da menstruação ou nem tem que simplesmente coloca que tá com um pouquinho de pelo que se você nem que a escala de fera nem bate oito faz um ultrassom des que tem aspecto polimicrocistico sem descrever nada não faz diagnóstico de exclusão de hipotiroidismo de hiperplasia adrenal congente de nada e já diz que tem S então perceba que isso aí tá bem bem diferente do que é o recomendado e preconizado tá então vou lembrar que você tem que dosar

pelo menos a teste total e calcular não é dosar livre mas pedir pelo menos a 17 hidróxilo progesteron para afastar per plasia adinal congênita TSH prolactina LH FSH Por que LH FSH muitas vezes a paciente pessoal ela tem uma menopausa precoce uma falência primária ovariana então com isso o ovário não funcionando eu tenho LH e o FSH muito alto e o ovário sem funcionar com estado deol baixo Então é menopausa precoce também serve diagnóstico diferencial Então pelo menos TSH prolactina FSH LH se tiver característica fenotípica cem acromegalia e descartar medicações em uso principalmente corticoide e

qualquer forma de uso de testosterona tá no futuro que tá se vendo é que no que esses folículos ficam Mal acabados quanto mais grave for isso eu tenho aumento desse hormônio chamado antim mileri ano e todo mundo já concorda que no futuro vai ser ou deve ser um dos exames fundamentais para sopes mas num presente momento eu só cito que ele vai ser de uma importância futura muito grande mas ainda não é um exame de de uso comum Tá certo pois bem como é que você vai tratar então o tratamento vai depender do desejo da

paciente por quê Porque você já sabe e você já tem esse conhecimento que parte do tratamento vai precisar de um anticoncepcional Pelo menos é o mais comum e isso obviamente não bate com desejo de gestar Então vai ter que primeiro ter a grande divisória se quer gestar ou não quer gestar se quer gestar tudo vai ter que voltar paraa tentativa difícil de acordar o eixo e fazer esse eixo botar funcionar se não não quer gestar aí vai depender da prioridade do paciente por exemplo se ela tem um hiperandrogenismo e ela tem apenas acnes orismo você

pode fazer laser tratamento cosmético com dermatologista etc além do tratamento que vai fazer com anticoncepcional Além disso tem que se tem que lembrar que a sop como eu falei é mais do que essa questão então fica atento para questão de diabetes obesidade risco de câncer por exemplo tem várias diretrizes hoje que já recomendam que nas mulheres com sop a além de você investigar glicose hemoglobina glicada que mesmo em pacientes com glicose de jejum normal que se faça um totg que que eu tô querendo dizer com isso que tem que ficar de olho no risco metabólico

desses pacientes que eles TM uma resistência insulina inata deles genética que Claro que vai ser agravada pela essa grande epidemia de obesidade que a gente tem hoje mas já parte dele existência genética então muitas diretrizes sugerem a dosagem do totg e nas mulheres com só não seria errado você fazer Tá mas pelo menos uma glicose acompanhamento da hemoglobina glicada de peso seria fundamental Tá bom então pessoal modificação do estilo de vida hoje é uma das armas que a gente tem porque se eu tenho aquela base genética e tenho hoje a situação que todo mundo tá

ganhando peso eu já pego uma situação difícil e vou agravar ainda mais boa parte das pacientes pessoal voltam a menstruar regularmente melhoram todas as clínicas apenas entre aspas perdendo peso ligo apenas que claro que é uma tarefa extremamente árdua e difícil mas mas sim é uma via extremamente importante para se investir tá E aí o tratamento Como eu disse vai ter o divisor de águas quer engravidar ou não quer engravidar nas que não querem engravidar a primeira linha é modificação do estilo de vida perda de peso hábitos saudáveis sim é capaz de regular ciclo exur

ismo de melhorar tudo e a grande arma que a gente tem é o anticoncepcional oral o anticoncepcional oral pessoal o que é que ele faz ele não restaura o eixo daí há muita gente falando concepcional Não é tratamento claro que é porque se vai melhorar tudo é um tratamento mas eu entendo o argumento ele não tá restaurando o eixo eu brinco dizendo que ele dá um reset no eixo você bota aqui o o etinil estradiol ele vai fazer um feedback negativo e bota o hipotálamo hipófise para dormir de vez ponto puft então cai LH C

cai FSH e no que cai tira aquele desbalanço de LH maior que FSH é aquela bagunça que tava no que você melhora aquilo você vai ter só o que você tá dando no seu corpo então a Médio prazo toda aquela clínica tenda melhorado hiperandrogenismo tudo aquilo mas eu entendo o argumento que quem diz assim não concepcional não tratamento porque a Rigor o tratamento seria por exemplo perda de peso e restaurar o eixo Não foi isso que aconteceu mas sim é um tratamento mas fica essa essa esse comentário para entender que ele não tá restaurando o

eixo ele tá pelo contrário botando esse Eixo para dormir mas resolve o problema da paciente que é o mais importante então o que a gente preconiza hoje no anticon opcional é a reposição de etn estradiol tá lembrando e aí vem uma curiosidade que o que se preconiza são doses baixas de etn estradiol doses entre 20 a 30 mg E daí e daí que medicações que já se popularizaram de uso comum na sop que não está errado por hipótese nenhuma Apenas não seria a primeira escolha a ao ver não faz sentido então por exemplo o Dian

35 que todo mundo usa tem 35 MG Fred tá errado utilizar não não tá não mas a rigou vou preconizando a iniciar com medicações com doses mais baixas e se for o caso você pode até aumentar o Celene por exemplo também tem 35 MG e a Rigor não deveria ser uma medicação de primeira escolha tá errado não não está errado Apenas não seria de primeira escolha tá então a gente teria dose mais baixa detin estradiol Mas você já sabe que o estímulo de estradiol sem proteger esse inério vai dar problema e a gente precisa de

um pro Geno para proteger esse endométrio E aí que vem mais uma confusão entre os progestágenos tem a gente tem aqueles com função antiandrogênica mas o que muita gente esquece é que esse de função antiandrogênica também tem um risco absoluto maior para tromboembolismo mais uma vez tá errado fazer ciproterona tá errado fazer não mas lembra que essas medicações elas vão inibir o eixo elas vão zerar o LH FSH e com isso melhorar o hiperandrogenismo então na Vera qualquer medicação que que você faça qualquer anticoncepcional ele vai dar certo Lógico que existe um racional e deixar

um anticoncepcional já com antiandrogênico como por exemplo a ciproterona mas aí lembra que se o teu paciente é tabagista por exemplo tem um risco cardiovascular mais elevado é a paciente que já tem diabetes sei lá se ele tem um risco cardiovascular mais elevado talvez não seja ideal começar com essa medicação Tá certo então além de começar com a dose mais baixa escolher escolher o progest áo lembrar também da velha e boa metiformina até porque lembra resistência a insulina pode estar envolvida no processo resistência a insulina faz a insulina aumentar andrógeno na célula da Teca e

o andrógeno pior a resistência a insulina e Esse aumento de insulina também vai lá na hipófise desregulando o eixo então Ou seja a metiformina entra bem nesse processo a metiformina pessoal tem toda todo o sentido na sop tanto na questão da resistência a insulina que agrava essas características da sop como também da disglicemia que vem da doença do Risco cardiovascular agora de uma maneira interessante pessoal metiformina se mostrou eficaz e melhorar por exemplo os ciclos menstruais da sop Mas ela não se mostra eficaz no exor ismo tá então lembrar que metformina aqui não vai ser

eficaz para o exor ismo e vai ter aquele o uso nas mulheres pass sop de modo geral mas principalmente naquela de sobrepeso que já apresenta um disglicemia mas pode sim ser utilizada como acessório quando você tá regularizando o ciclo menstrual o anticoncepcional com a metiformina não tem problema tá o tratamento do exor ismo Lembrando aqui também que você pode sempre lançar m de tratamento cosmético então laser acompanhamento com dermato tudo isso é tranquilo tá não tem nenhum problema agora além do anticoncepcional e da metformina se persiste a acne se persiste a quera de cabelo urtis

etc você pode lançar mão especificamente de medicações anti androgênicas ou seja anticoncepcional e ciproterona não tem um melhor que o outro Mas você pode fazer an concepcional e ciproterona e espir lactona todos esses que T funções anti androgênicas não tem problema questão quando a gestante tá tá tá grávida de um bebê do sexo masculino ela precisa dos andrógenos para masculinizar aquele bebê Então se uma mulher tiver tomando ah medicações anti androgênicas em gravidade de bebê masculino existe uma chance desse bebê nascer feminilizada ou seja sempre que prescrever qualquer dessas medicações deixe registrado no pontuário e

Óbvio avise a paciente que ela não pode engravidar então anticoncepcional mais a ciproterona por exemplo orienta o paciente a não engravidar e verbalize não pode engravidar use o termo het teratogênico faz mal pro teu bebê chama atenção ela pode por exemplo até se ela não tiver tomando o anticoncepcional ela pode até tomar só o antiandrogênico mas tem que estar fazendo um di e pelo menos entre 6 meses a 1 ano evitar a gravidez depois que parar o uso tá você pode fazer flutamida finasterida então não tem problema você pode acrescentar essas medicações desde que de

que esclareça que ela não pode engravidar não tem problema tá a metformina então Lembrando que ela vai servir pra resistência insulina PR ovulação colabora com os ciclos mas não mostrou nenhuma eficácia Faria até sentido se mostrasse mas não mostrou no hiperandrogenismo Tá certo por último se a paciente deseja gestar aí não tem jeito o anticoncepcional meio que ele dêu um resete no LH e no FSH aqui a gente vai ter que usar uma estratégia oposta a gente vai ter que tentar ressuscitar o eixo durante muito tempo C trata de clomifeno foi o tratamento de escolha

Hoje os melhores resultados são com inibidores de aromatase principalmente o letrozol como é que é isso aqui pessoal você tem um eixo sendo alterado ou sendo bagunçado em parte por aquele estradiol que não cai de uma vez Então aqui e o que a gente vai mimetizar é dar uma baixada nesse estradiol para ver se ele reinicia o ciclo é como se a gente tentasse literalmente não travar mas fazer esse esse eixo acordar como é que eu posso então dar uma travada baixar de vez aqui esse estradiol eu posso usar uma arma que são que é

o clomifeno que é um serme que ele vai servir aqui como bloqueador do receptor de estrógeno então ele vem aqui o clomifeno e não deixa o estrógeno ficar lá atrapalhando o meu hipotálamo eu eu mimetiz como se fosse aquela queda brusca t tentando fazer meu eixo Acordar uma outra forma que eu tenho de fazer o mesmo raciocínio e que se mostrou mais eficaz que o clomifeno é in aromatase que tá presente no tecido gorduroso que é ele que vai gerar boa parte desse estradiol eu inibo essa aromatase então o letrozol que é inido da aromatase

ele se ele se mostrou muito eficaz até mais do que o clomifeno em reduzir esse estradiol contribuindo então pra ovulação Tá certo então aqui tá as doses do letrozol clomifeno metformina e aqui a Tríade que aí fica que você estimula com letrozol pode tentar clomifeno metformina e se não for o caso aí eu já recomendo locais especializados a estimulação com gonadotrofinas exas lh FSH que é algo mais restrito a clínicas de fertilidade e a própria fertilização em vitro Lembrando que se a queixa do paciente for a acne exotismo Como eu disse os procedimentos cosméticos serão

sempre bem aceitos e e e ajudarão bastante a sim fala Pessoal esse vídeo vai para você que assistiu essa aula até o fim e que se gostou da nossa abordagem você deve est percebo ter percebido que a gente tenta passar um conteúdo não só passar para vocês de qualquer jeito mas do modo mais didático objetivo possível que é o que eu chamo de conteúdo de mundo real ou seja chega daquelas aulas que você assiste e no outro dia quando tá com paciente na sua frente Você não mudou nada em termo de atendimento Eu quero construir

uma aula e você Assista e já mude de imediato algum uma coisa e aí você volta para assistir e relembra mais e e já tá preparado mas que a aula ainda que você temha que assistir mais de uma vez que são muitas informações mas que a aula te prepara para aquele atendimento e é por isso pessoal que muitos alunos desejam não só ficar nessas aulas de demonstração de 24 horas mas sim ter acesso ilimitado durante 2 anos a todas as nossas aulas então se você assistiu uma aula específica e gostou por ventura dessa abordagem Imagine

você ter acesso a todas as nossas aulas durante dois anos inteiros para você assistir do jeito que quiser como quiser e principalmente quantas vezes quiser então você assiste uma aula já melhora seu atendimento depois assiste de novo relembra e vai caprichando Então pessoal se você gostou da nossa abordagem dia 5 de Fevereiro é uma quarta-feira a gente vai abrir vagas Pro nosso curso endocrinologia ambulatorial tá conteúdo prático didático de mundo real como eu tô chamando para vocês acesso imediato a todos os tempas quais temas eu vou te responder agora vai parando o vídeo caso você

queira ver com calma para não ficar aqui perdendo tempo mas teremos dois módulos de diabetes e claro que insulinização tá aqui presente que é um dos top 10 que todo mundo aqui quer saber então a aula de insulina tá disponível todas as aulas que você vê nessa demonstração aqui vai tá disponível no curso tá certo então dois módulos de diabetes um módulo de tireoide o módulo de dislipidemia um módulo de obesidade e o módulo de disturbo do sistema reprodutivo doenças osteometabólicas e finalizando com doenças da adrenal E neuroendócrino além disso pessoal eu sempre vou acrescentando

novos temas conforme eu vou sentindo necessidade e vou acrescentando mas eu não gosto de me comprometer com isso que isso vai depender da minha disponibilidade de fazer e também do meu ritmo do meu interesse porém esses conteúdos que você está assistindo já estão lá tendo a inscrição você vai abrir já para ver e rever quantas vezes você quiser E aí pessoal vem a pergunta qual é o valor do investimento E aí eu faço um desafio para vocês eu gostaria de chegar aqui printar ah vários cursos equivalentes e mostrar que você não encontra pelo período de

um ano um ano tô falando um por menos uma média aí de r$ 2000 quando encontra uma promoção é r00 mas fica nessa faixa a média entre 2 A 2500 e quando tem alguma promoção bota ali pouquinho menos para 1500 não posso printar não vou fazer isso Óbvio pesquise e veja você mesmo você mesmo beleza de antemão não é isso que a gente vai fazer aqui E além disso eu tive uma experiência muito positiva que muitos alunos diziam Fred meu tempo é muito corrido um ano Por incrível que pareça para mim não dá e eu

passei a fazer então a oferta de 2 anos e tem sido a procura muito maior do que 1 ano então aqui pessoal você vai ter dois anos de acesso não é um enquanto a maioria então dos cursos cobram R 2000 r$ 500 vai lá vamos botar 15.00 nas ofertas que você encontrar aqui nós vamos ter 2is anos de acesso dois por 12 parcelas de 99 ou melhor ainda mais barato ainda r$ 999 à vista 2 anos de acesso ilimitado a todas as nossas aulas fechado quando você pessoal se você tiver interesse no grupo de WhatsApp

quando for no dia 5 a gente vai liberar um link nesse link você cai na página da hotmart empresa extremamente a mais comum a mais mais famosa em termos de cursos online lá nessa página você vai preencher os seus dados de inscrição e você vai ter aqui as opções de de compra então perceba que você pode botar 12 parcelas de 99 mas quanto menos parcelas você colocar perceba que o valor total que você vai pagar cai chegando aqui a r 999 a vista melhor opção Porém você tem todas essas que você pode escolher apenas perceba

quanto menos parcela você colocar o valor final ele é menor obs serve isso Beleza mas você tem aqui todas essas opções de acordo com o seu interesse beleza e não só isso nessa mesma página quando você for fechar você vai ter a opção caso você deseje de levar nossos cursos opcionais nós temos um curso a parte que é um curso de doença da tireoide que jussana faz inteiro só ela onde ela as aulas são iguais da tireoide que tá no curso desse indologia ambulatorial Claro que não Não tem lógica comprar um curso a mais porque

comprar a mesma coisa esses ales são diferentes se ela tenta dar um uma miuçada ainda mais abre o curso com casos clínicos e comentam questões da prova de título objetivo pessoal não é prova de título é apenas para praticar é um curso um pouquinho mais profundo e aqui também comigo casos clínicos de diabetes então eu vou chegar para vocês e vou trazer casos clínicos de mundo real vou revisar toda a teoria que você já tem no endoc ambulatorial você tem já aula de de tireoide tá não tá separado Porém Aqui eu vou abrir com casos

clínicos então enquanto por exemplo a de Diagnóstico eu chego explicando como você tá vendo aqui na aula no de caso Clínico eu vou abrir com vários casos clínicos revisando diagnóstico Então são conteúdos complementares caso você queira levar dois anos de cada conteúdo desse complementar você vai pagar apenas r$ 50 Fred eu posso comprar esses cursos à parte não hoje esses dois cursos eles são exclusivos para quem fechar essa oferta por isso é que eu vou fazer esse de 2 anos por esse preço tão barato porque é exclusivo para quem já está levando o endocrinologia ambulatorial

Beleza então levando endocrin ambulatorial você tem a opção de levar esses dois cursos perceba que se você levar o curso à vista por 99 e mais cada um desse aqui por 150 você vai levar um curso ah os três juntos por 2 anos por apenas 1299 à vista ou seja é extremamente mais barato do que você levaria a um ano de um curso só de qualquer outro conteúdo e aí pessoal aqui vem um detalhe gosto não se discute existem a gente é difícil debater melhor pior é questão de gosto então aqui Ah se você observou

é um conteúdo muito diro é prático é objetivo não é não são todos que querem esse tipo de conteúdo Eu sei disso porém muita gente quer muita gente não tá preocupado por exemplo com estudos que vão trazer drogas que daqui a 2 anos serão a realidade aqui muitas a gente gosta é importante esse conteúdo mas não é a nossa realidade você viu que não o que a gente aborda é conteúdo para hoje para você atender o paciente amanhã aquilo que vai chegar quando chegar eu abordo de maneira prática direta e objetiva entendeu como é que

funciona então se você se identifica com esse tipo de abordagem e nossas aulas que é a demonstração Clara todos os nossos conteúdos que eu tô mostrando aqui são conteúdos do curso são essas aulas uma demonstração que eu tô liberando durante o tempo limitado para quem não é aluno se você gostou e quer ter todas a aquelas aulas que eu mostrei durante 2 anos o preço então é imbatível indiscutível e tempo você vai se você em dois anos não conseguir assistir então aceite que você não vai se atualizar nunca porque em dois anos não é possível

fechado pessoal então aqui endoc olia ambulatorial acesso imediato pela hotmart duração de do anos inteiros aulas já gravadas e disponíveis flexibilidade para você assistir as aulas didática diferenciada conteúdo prático e objetivo custo Imbatível podem pesquisar novas vagas quarta-feira dia 5 de Fevereiro fechado para todos vocês que T interesse basta aguardar curtam aí essa semana das aulas finalizando na quarta-feira eu faço aqui o link de inscrição e você se inscreve por dois anos no curso endocrin ulator feito a inscrição você recebe um e-mail com a hotmart que você tem acesso à área de alunos e desejando

também pode levar os cursos complementares com esse desconto exclusivo para quem já tá se inscrevendo no curso do ambulatório beleza pessoal no mais espero que esteja curtido gostando das aulas um abraço a todos e dia 5 de fevereiro então eu te vejo no curso endócrino ambulatorial do anos de conteúdo didático prático para você aprender endócrino pro mundo real beleza Um abraço a todos e até mais