Tudo sobre o Diagnóstico do HIV

oi oi doc aqui quem fala é o Will e nessa aula a gente vai estudar o diagnóstico e o tratamento do HIV essa penúltima aula que a gente vai falar sobre o HIV focando muito nas partes laboratoriais e no tratamento do HIV mas antes de começar a aula doc dá um pada no vídeo e tenta essa questão que tá falando alguns detalhes sobre as vacinações e os cuidados que tem que se ter com o pessoal HIV positivo Então bora falar agora sobre o diagnóstico na infecção primária do HIV Então bora lá como a gente viu

lá nas aulas passadas o HIV ele vai infectar o corpo ele vai se multiplicar imensamente e a partir dessa multiplicação imensa todos os compostos que ele tem tanto dentro quanto no seu capsídio quanto o que usa para combater esse vírus vai começar a se multiplicar imensamente toda essa multiplicação imensa desses compostos vai progressivamente aumentando até chegar no pico de máxima replicação viral na conente sanguínea por quê Porque Porque a partir daquele momento o nosso corpo vai gerar uma resposta imunológica e todos esses compostos eles vão começar progressivamente a diminuir Mas a partir desse momento quem

aumenta são os nossos anticorpos são nossas células de combate Então essas partículas são as que a gente vai poder analisar mais durante uma infecção primária se a gente utilizar todas essas três partículas que eu falei que seria o material genético do vírus os compostos que ele tem dentro do seu capsídeo e essa resposta imunológica gerada se eu analisar esses postos eu vou conseguir identificar que eu tenho justamente um combate a esse vírus e obviamente isso vai indicar que aquele vírus tá no corpo humano então esses são os três compostos que a gente vai poder analisar

durante o processo de infecção primária no entanto esses três compostos eles não aumentam de forma proporcional eu não vou aumentar o tanto de RNA como eu aumento de anticorpo E vice-versa por quê porque cada um tem um motivo para para estar na corrente sanguínea vamos lá vamos pensar logicamente por que que eu aumento o HIV RNA na corrente sanguínea porque o vírus está se replicando absurdamente E à medida que ele está se replicando tem linfócitos que vão morrendo os linfócitos que vão morrendo vão liberar seu material genético na corrente sanguínea então por isso que um

dos primeiros e um dos que mais aumenta inicialmente é o HIV RNA ao mesmo tempo que aumenta o HIV RNA aumenta o p24 por que que aumenta o p24 porque o que vai estar sendo liberado também vão ser com compostos a partir da destruição do vírus o vírus tá sendo destruído Então vai aumentar vai ser liberado que dentro do vírus o p24 vai aumentar assim como como aumenta o HIV RNA Então os dois vão aumentando juntos basicamente só que o HIV RNA ele aumenta muito mais absurdamente do que o p24 mas todo esse combate ele

vai sendo cada vez mais intensificado para o lado imunológico o lado imunológico que sofre muito no início ele vai começar a se especializar e a partir da especialização tem um processo que a gente chamou na aula passada de soroconversão a sor conversão foi quando noso sistema imunológico ele parou de apanhar e ele começou a reagir Então a partir daquele momento o RNA vai começar a diminuir porque não vai ter mais tanto vírus se replicando e assim vai ir aumentando os anticorpos que são necessários para poder combater o vírus e assim eu expliquei sobre como aumenta

as três partí o HIV RNA o p24 e os anticorpos contra o vírus mas o que a gente precisa também aprender é sobre a janela imunológica O que que é uma janela imunológica vou dar uma analogia bem simples que fica bem fácil de entender que que a janela imunológica eu vou pegar aqui um aquário esse aquário vai ter metros e metros cúbicos de água e vou pegar um corante vermelho se eu pingar somente uma gota de corante vermelho nessa água a água vai diluir todo o corante vermelho mas ela não vai mudar de cor nenhuma

uma porque uma simples gota não tem capacidade de mudar milhões milhares de litros de água que tem aqui agora se eu pegar e girar vários litros de corante vermelho de pouquinho em pouquinho água vai ficando com uma coloração meio fraquinha ficam Rosinha ficam vermelho fica um vermelho o sangue fica um vermelho bem escuro e vai ficando cada vez mais vermelho quanto mais corente V jogando mais vermelho vai ficando a água ou seja quanto mais compostos eu jogar ali quanto mais eu concentrar aquela água mais fácil vai ser eu ver que tem corante ali é exatamente

a mesma coisa pra janela imunológica a janela imunológica significa o quanto que eu preciso de partículas ali seja qualquer partícula o quanto que eu vou precisar delas para que meu exame Laboratorial consiga ver aquela partícula Então por que que o HIV RNA ele vai positivar antes do anticorpo porque eu vou liberar muito muito muito muito mais o RNA do HIV do que eu vou produzir anticorp corpo no início da infecção no início da infecção eu não tenho produção de anticorpo no início da infecção eu só tenho HIV destruindo linfócito então é por isso que a

janela imunológica para quando eu olhar o hvv RNA ela é muito menor do que quando foi para olhar os anticorpos contra o envelope do HIV então beleza A gente conseguiu compreender o que que é a janela imunológica Quais são os principais compostos que a gente vai ver que a gente vai procurar para identificar a partícula de HF no nosso corpo bora bora ver agora Quais são os principais testes que a gente pode realizar a gente inicialmente tem os testes de primeira e segunda gerações que são os testes mais antigos para poder provar o HIV no

nosso corpo esses testes são basicamente Elisa que que é o Eliza é basicamente um teste a gente vai botar uma placa e essa placa ela vai grudar partículas virais no nessa solução que tem ali então eu boto ali o sangue o sangue tem partículas virais as partículas virais vão grudar na placa porque eu vou ter ligantes nessa placa então começou a conglomerar muitas partículas virais ali essas partículas virais é colocad junto com corante quanto mais partícula viral tiver mais corado vai ficar e assim eu consigo positivar essa placa os testes de primeira geração eles utilizavam

somente o antígeno contra o anticorpo do HIV ou seja demorava muito mas muito para poder positivar porque para poder realmente começar a produzir IgG de forma bem intensa demora bastante tanto que os testes de primeira geração eles levam cerca de 60 dias para poder positivar ou seja eles tem uma janela imunológica de 60 dias o corpo tá infectado o corpo o h tá se multiplicando Mas a gente não consegue identificar por esse teste que tem HIV o teste de segunda geração além de utilizar anticorpo IgG ele utilizava outras proteínas virais para poder identificar o HIV

Mas isso também não simplificou muito os testes começaram a ter uma G neológica de 30 dias para mais então ainda demorava bastante tanto os tes de primeira e segunda geração não são mais utilizados hoje em dia hoje em dia a gente tem testes que são muito mais precisos e que positivam muito mais rápido por quê Porque os testes de terceira geração eles utilizam o esquema de Elisa mas agora não o esquema em direto mas sim um esquema em sanduíche o que que é esquema em sanduí eu vou liberar ali um composto que ele vai conglomerar

muito mais partículas então ele consegue entrar muito mais partículas e esse composto depois vai se ligar na placa Então tem um esquema sanduíche de placa esse composto que congera muita partícula e as partículas sobre ele então forma um esquema sanduíche de Elisa isso permite com que eu consiga identificar muito mais fácilmente as partículas virais ali compostas E além disso os testes de terceira geração eles utilizavam também anticorpo do tipo GM o anticorpo do tipo GM ele é produzido muito antes do Switch de classe para anticorpo do tipo IgG Então esse tipo de teste ele leva

um pouquinho menos do que um mês para poder positivar beleza primeira geração 60 dias segunda geração um pouquinho mais de 30 dias terceira geração um pouquinho menos de 30 dias agora a gente vai pra quarta geração de teste a quarta geração de teste ela vai participar do mesmo princípio do Elisa mas o que vai mudar aqui é que agora eu vou estar identificando partículas virais vou est identificando antir RNA HIV e anti p24 Então os testes de quarta geração pararam de olhar para o anticorpo que demora muito para ser produzido e agora começaram a analisar

o próprio vírus Então os testes de quarta geração eles requerem Muito menos tempo para positivar já que esses compostos sobem de forma muito mais rápida em concentração porque o HIV ele vai estar se multiplicando e ao mesmo tempo ele vai estar morrendo e sendo jogar na conente sanguínea então o HIV RNA o p24 acabam aumentando concentração muito mais rápido do que os anticorpos mais ou menos leva em torno de 15 8 a 15 dias para positivar um teste de quarta geração todos os testes que eu falei até agora são testes do tipo Elisa que a

gente tem que botar uma placa com vários circulozinho que a gente vai testando a concentração diferente e ali a gente vai ver quando muda de cor para positivar o teste o que que a gente pode fazer para simplificar a gente pode fazer uma imunocromatografia a imunocromatografia ela é extremamente mais rápida a gente simplesmente pinga ali o sangue vão passar diversas partículas por ali que vão captar as partículas virais E essas partículas já podem ser positivadas lá na parte da plaquinha onde tem o a o agregador do imunocromatografia onde vai tá conglomerado essas partículas virais se

tiver muita partícula viral ele vai pintar de de cor pintando de cor vai positivar o meu teste o Elisa demora muito tempo para poder positivar leva em torno de horas para positivar um teste rápido lá em torno de minutos para poder ser positivado então o teste rápido ele vai seguir exatamente o mesmo princípio do Elisa Então os testes rápidos de primeira e segunda geração pegam somente GG os testes rápidos de terceira geração pegam IGM e diversos outros compostos os testes rápidos de quarta geração vão pegar os compostos do HIV tanto o RNA quanto o p24

então aqui a gente tá vendo um exemplo ó Então a gente tem aqui é uma placa de imunocromatografia gente tá vendo quando tem o partícula do HIV na corrente sanguínea a gente pinga o sangue o sangue ele vai correr junto com as partículas virais quando chegar na parte da marcação ela vai pintar tanto a parte de teste que significa que tem partículas virais quanto a parte de controle significa que o teste funciona se o controle e a partícula viral ficar pintada o t ali significa que o teste está positivo esse sangue está contaminado com partículas

virais se for um teste de terceira geração significa que tem anticorpos ali se for um teste de quarta geração significa que eu vou ter HIV RNA Ou eu vou ter p24 nessa amostra aqui é um teste em que não temho partícula viral Então somente o controle positivou e se o teste positivo é o controle não significa que o teste o imunocrom o imunocromatografia que a gente tem que desconsiderar o teste o controle tem que tá sempre pintado além disso a gente tem outros tipos de testes que a gente pode fazer o Western blot ele vai

servir pra gente quebrar o todo o RNA do HIV e ver quais são as partículas que tem nesse RNA assim a gente consegue identificar Quais são as enzimas produzidas a a partir desse RNA a gente tá vendo tudo aqui especificamente e o PCR ele consiste em multiplicar várias e várias e várias vezes esse RNA para ver a Quando que a gente consegue quantificar quanto de RNA tem lá se a gente consegue quantificar a gente sabe que tem RNA viral lá então o teste ele positiva Isso tudo foi uma breve explicação pra gente poder demonstrar como

que a gente pode fazer o diagnóstico de HIV então que a gente vai ter Ao todo são sete estágios distintos para poder identificar a infecção pelo HIV no estágio zero ainda não teve uma expansão viral tão significativa não teve destruição de vírus não teve destruição de linfócitos a infecção Acabou de começar nesse momento mesmo se eu querer olhar o RNA do HIV eu não vou conseguir ver ele porque eu não tive quebra suficiente de RNA para concentrar o suficiente e poder pintar aquela água com corante então eu não vou conseguir ver que tem RNA ali

justamente porque ele tá extremamente diluído Leva cerca de 10 dias então leva em média de 10 dias para eu conseguir ver uma quantidade significativa de RNA a ponto de positivar o meu teste ou seja minha janela imunológica pro teste mais rápido que eu posso realizar de HIV leva hoje atualmente cerca de 10 dias a partir dos próximos 7 dias que vai ser necessário para concentrar o suficiente de p24 para poder positivar o antígeno contra o p24 então mais em torno de duas a três semanas o p24 também positiva ou seja no mínimo leva duas semanas

pros testes de quarta geração positivar 8 a 14 dias a partir disso leva mais em média 5 dias para poder positivar contra anticorpo IGM então aqui ó os testes de terceira geração Então vai poder positivar contra IGM e a partir de um mês para poder ter uma replicação tão intensa para poder identificar Quais são os genes desse vírus por Western blot que eu vou quebrar diversas partículas ali proteicas e ver quais são as concentrações dela e a partir disso poder identificar Quais são os genes compostos nesse vírus para poder identificar ele então leva mais ou

menos um mês para poder positivar HIV por Western blot existe uma diferença entre um gen específico que produz a proteína p31 que ela é extremamente significativa para ter mais certeza absoluta de qual vírus a gente tá falando ou seja de positivar Com certeza absoluta que é o HIV Mas isso não leva tanto em consideração o que a gente precisa realmente compreender é esse esquema que leva para positivar cada um dos Testes de HIV o que a gente precisa realmente memorizar disso tudo é essa tabelinha aqui ó esse gráfico muito denso muita informação pra gente poder

simplificar em leva mais ou menos duas semanas pro nosso teste mais sensível poder identificar o vírus que vai utilizar as partículas virais leva em torno de um mês pra gente conseguir identificar as estruturas de anticorpos que é os test de terceira geração e leva mais de um mês para identificar por outros exames que vão identificar o gene viral ou que vão identificar a algum outro composto em específico pra gente poder ver avaliar que realmente existe Hi lá então Ó leva em torno de duas semanas pra primeira fase e leva em torno de três a quatro

semanas pra quarta fase em que eu consigo positivar com o anticorpo e com Western blot Mas beleza fiz os testes fiz o teste rápido positivo fiz o teste Western blot positivo fiz o eliz terceira geração positivou que que eu faço agora a partir do momento que a gente positiva que o indivíduo tem HIV a gente vai solicitar os exames laboratoriais Quais exames laboratoriais que a gente solicita primeiro a gente vai solicitar exames que avaliam o Estado da Saúde do paciente durante a positivação com HIV quando a gente comprovou que ele tem HIV e o segundo

que a gente vai rastrear outras doenças que podem intervindo junto com o HIV o que que a gente vai avaliar no estado de saúde do paciente como tá toda essa infecção pelo HIV Então a gente vai avaliar como é que tá o estado imunológico dele analisando o CD4 e o quanto esse vírus está se proliferando o quanto ele já se proliferou através da carga viral para avaliar o estado de saúde do paciente propriamente dito a gente vai pedir um hemograma um lipidograma uma glicemia jejum bioquímica hepática e renal Isso é só para avaliar o estado

de saúde ver não ter nenhum dano no corpo desse paciente aind gente vai rastrear outras doenças que são comuns de ser infectadas concomitantemente com o HIV Como por exemplo o sífilis as hepatites vir que são outras doenças sexualmente transmissíveis a gente vai rastrear a toxoplasmose porque ela é uma doença que ela não afeta imunocompetentes mas ela fica de forma latente no nosso corpo a partir do momento que a gente fica imuno comprometido ela pode voltar a fase ativa e acabar afetando o indivíduo principalmente na fase de neurotoxoplasmose e a mesma coisa se aplica a tuberculose

tuberculose a gente pode pegar não manifesta nada e ela fica latente quando a gente fica imuno comprometido a tuberculose volta e disemina para o corpo inteiro por isso a gente vai pedir tanto o PPD para avaliar se a gente já teve contato com partículas do da micobactéria da tuberculose e a gente vai pedir um raio x para avaliar se houve comprometimento se a gente já teve alguma algum dano pulmonar por conta da tuberculose o que realmente Dá Para comprovar que a gente já teve contato com a micobactéria e por fim a gente pode pedir também

algumas serologias específicas de regiões endêmicas em que tem a infecção por htlv ou que tem doença de chagas para variar esse indivíduo tamb também foi contaminado com esses parasitas Mas beleza a gente comprovou que esse ví tem hvv avaliamos como tá a saúde dele se ele tem alguma outra infecção ou não como que a gente vai acompanhar esse paciente já que ele tá com uma infecção que infelizmente não tem cura e vai seguir ele a vida inteira a gente vai ter que reavaliar todos os exames periodicamente qual vai ser a periodicidade desses exames a contagem

de linfócito tcd4 a gente vai reavaliar semestralmente mas a gente não vai avaliar interment pro resto da vida por quê Porque já foi comprovado que a partir do momento em que o paciente tem uma concentração maior do que 350 de linfócito tcd4 por dois exames consecutivos sendo que ele tá usando tarv bonitinho ele não desenvolveu mais nenhum outro sintoma e ele está com carga viral indetectável já foi demonstrado por diversos estudos científicos que não tem por pedir inf do terceiro e quatro sendo que ele não se modifica ele não tem mais modificação se o paciente

seguir esses três passos bonitinhos não tem sintomas usa tarde corretamente e tem carga viral indetectável por mais de um ano já que ele pede em dois exames consecutivos a gente vai reavaliar a carga viral de seis em se meses não importa se tá indetectável a gente vai continuar reavaliando de seis em se meses e a gente vai pedir em dois meses se a gente estiver iniciando a tarve agora ou se a gente mudar de tarve por quê Porque a gente precisa identificar se esse vírus tem resistência a Esses medicamentos Então a gente vai dar o

medicamento e esperar dois meses para reavaliar a carga viral se a carga viral não baixou ou não mudou significa que o vírus tem resistência a gente vai precisar modificar esse tratamento já todos os outros exames a gente vai pedir anualmente exceto se além tiver dando algum remédio mielotóxico ou se o indivíduo tiver algum sintoma de anemia Já que vamos lembrar que o HIV ele afeta leucócitos Então ele pode acabar desregulando todas as células do sangue porque que pode afetar toda a produção de células sanguíneas a gente vai pedir lipidograma mais frequentemente Se ele vier alterado

já que a gente também tem uma grande chance de aumento de síndrome metabólica em pacientes HIV positivos a gente vai pedir Glicemia de jejum mais frequentemente e a gente pode até pedir o totg se essa Glicemia de jejum via alterada Em algum momento a gente vai pedir os exames de bioquímica hepática com maior frequência se o paciente tiver alguma hep opatia então ele tem umaa cirrose por alcoolismo ou tem alguma cirrose ou dano hepático pelo a hepatite B hepatite C e A gente também vai pedir mais frequentemente bioquímica hepática se a gente der algum remédio

que é patot toxico o mesmo vai ser aplicar para bioquímica renal se a gente vai avaliar mais frequentemente se a gente dá algum remédio nefrotóxico ou se o paciente tiver algum fator de risco ou até mesmo a gente avalia mais frequentemente quando o paciente já tem um dano renal que a gente avalia por uma tgf menor do que 60 mm por minuto e além de repetir todos os exames que a gente já fez lá na investigação inicial a gente precisa fazer algumas investigações a mais para acompanhar esse paciente Um deles é o scord frigan que

vai avaliar o risco cardiovascular desse paciente o risco que ele tem de sofrer algum evento tromboembólico ou algum evento cardíaco nos próximos anos de vida dele se o paciente tiver um baixo moderado ou alto risco a gente vai acompanhar de forma diferente se o paciente tiver um baixo risco cardiovascular e não tiver utilizando inador de protease que a gente vai ver lá posteriormente ele só precisa reavaliar o risco cardiovascular de do em 2 anos se ele tiver um risco moderado a gente vai avaliar em 6 a 12 meses e se ele tiver um alto risco

cardiovascular a gente vai ficar reavaliando mensalmente ou trimestralmente mensalmente mais no início e trimestralmente mais de acompanhamento e por fim o que a gente vai precisar reavaliar também é a função neurocognitiva desse paciente já que uma dos cursos também do HIV é demência subcortical Então os pacientes HIV positivos de longa data tem riscos maiores de desenvolver demência so cortical e por isso a gente vai precisar fazer alguns testes periodicamente a cada seis ou a cada 12 meses como é que a gente vai avaliar esse exame de função neurocognitiva a gente vai avaliar três pilares inicialmente

a memória a atividade psicomotora e a atenção Se algum desses três pilares tiverem comprometido a gente vai aplicar o questionário iadl que tá basicamente é um questionário que vai avaliar a qualidade de vida desse paciente em função neurocognitiva se esse questionário vier positivo ou seja se ele vier alterado a gente vai fazer ter que fazer uma avaliação ainda mais precisa ainda mais perolizada para realmente avaliar se esse paciente não tem um tipo de demência associado ao HIV e Vale destacar que a demência associada ao HIV ele raramente modifica o minimento o minimento que é o

que a gente mais u utiliza na prática médica para avaliar a função neurocognitiva ele é muito útil para o Alzheimer que é um tipo de demência cortical a demência pelo HIV ela afeta Principalmente as estruturas subcorticais Então ela afeta muito mais a atividade de memória atensão e atividade psicomotora de uma forma diferenciada que o Alzheimer faz então o minimento ele não é adequado para avaliar a demência por HIV além de todos os exames já citados anteriormente a gente vai ter que avaliar anualmente o PPD dos paciente se ele nunca veio positivo para avaliar se algum

dia ele vai ter contrato com a micobactéria da tuberculose e a gente vai fazer isso como se a gente vai repetir o PPD anualmente se em algum momento ele vier maior que 5 mm a gente vai ter que ver se já não tem doença de tuberculose ativa se não tiver ativa a gente vai tratar para iltb que tem um tratamento específico um pouquinho diferente para doença ativa mas a gente já vai precisar tratar um PPD acima de 5 mm a gente trata o paciente para Tuberculose paraa cifes a gente vai acompanhar semestralmente e para anti-hcv

a gente vai acompanhar anualmente e a gente vai aumentar esse acompanhamento se o paciente tiver exposição de risco e além disso a gente pode pedir alguns outros exames também como a densidade óssea que a gente pode pedir bienalmente até de TR em 3 anos principalmente para homens acima de 40 anos e para mulheres a partir da menopausa E além disso a gente vai pedir também para todos os pacientes que TM risco cardiovascular intermediário a gente vai pedir a fundoscopia de seis em se meses porque um dos grandes riscos para o paciente HIV positivo é a

retinite ocasionada pelo citomegalovírus que é um vírus que grande parte da população pega mas assim como como a toxoplasmose e como diversos outros microorganismos a micobactéria da tuberculose por exemplo ninguém desenvolve sintomas mas o paciente muito comprometido Pode sim desenvolver sintomas e pode inclusive ficar cego por isso que fundoscopia tem que ser feita semestralmente e por fim pacientes que são gestantes que T com infecção com tuberculose e que é infectado por parceiro que já usa tarv ou mesmo crianças que acabaram sendo contaminados pelos pais Precisam fazer teste de genotipagem para avaliar se tem algum tipo

de resistência medicamentosa por quê Porque são todos os casos de excepcionalidade em que existe um risco extremamente maior da pessoa desenvolver resistência aos medicamentos por conta disso a gente vai fazer pagem para avaliar Quais são as possíveis resistências que esse indivíduo Já possui e por fim a gente também vai ter que fazer alguns rastreios de neoplasias que não estão relacionadas ao HIV mas estão relacionadas à imunodepressão porque os pacientes HIV positivos têm probabilidades maiores de desenvolver esses cânceres quanto comparado a população em geral Quais são esses cânceres são principalmente câncer de mama câncer de colo

uterino câncer anal e câncer de fígado a câncer de mama a gente vai ter que fazer uma avaliação bianual então uma vez cada dois anos anos através da mamografia Principalmente as mulheres Entre 50 e 69 anos que é o período que é indicado de fazer rastreio de acordo com o ministério da saúde já para os cânceres de colo uterino a gente vai fazer o rastreio duas vezes em um ano e duas vezes normais a gente vai repetir anualmente essa avaliação é feita através do Papa Nicolau o preventivo e ele serve para as mulheres que estão

sexualmente ativas além disso a gente tem que fazer o rastreio também para cânceres anais principalmente para indivíduos que possu que fazem sexo anal receptivo e para pacientes que já T histórico de HPV principalmente se eles tiverem algum exame histológico de vulva ou ah cervical anormal e como é que é feito esse teste ele é feito através do toque retal e também existe um papanicolau específico pro ânus Justamente que se chama de Papanicolau anal já o fígado ele é feito semestralmente pra gente rastrear principalmente câncer de fígado em pacientes com cirrose ou pacientes que já já

contraíram o vírus da Hepatite B que é feito através do pedido Laboratorial da alfafetoproteína sérica e de um tração hepático e por fim a gente também tem que ficar atento a outros tipos de cânceres que a gente não tem rastreio em específico mas que possuem maior incidência em indivíduos HIV positivo que são principalmente câncer de pulmão câncer de próstata câncer colo retal e doenças de hotk beleza terminamos o diagnóstico e todos os laboratoriais que a gente tem que pedir pro paciente vamos ver o que que a gente pode fazer para esse paciente quer ver as

imunizações e o tratamento de imunização é o seguinte o paciente HIV positivo ele tem uma doença que é caracterizada por infecção oportunista então a vacinação é mais importante do que para qualquer outro população que existe paciente GV positivo tem que se proteger contra doenças oportunistas mais do que ninguém então a vacinação ela é extremamente recomendada para todo paciente HIV positivo não importa o tipo de vacina desde que esse paciente esteja imunológico I bem por quê Porque se ele tiver com o LC o LT CD4 maior que 350 ele pode gerar uma resposta imunológica contra a

vacina mesmo que ela seja de vírus atenuado se ele tiver com imuno comprometimento daí não pode ser que a vacina de vírus atenuado ou de bactéria atenuada acabe propiciando uma infecção nele e assim ele tem efeito severos da vacina então pacientes que estão imunologicamente bem mesmo que eles estejam HIV positivos eles podem se vacinar com todos os tipos de vacina pacientes que estejam com imun comprometimento a gente vai ter que avaliar o risco benefício das vacinas de vírus e bactérias atenuadas e pacientes com menos de 200 células por milm Cico de sangue não podem se

vacinar para vírus e bactérias atenuadas somente para vírus e bactérias inativadas e vamos lembrar também que quando a gente infecta e gera um processo inflamatório no corpo a gente faz um processo chamado de trans ativação heteróloga do HIV qualquer inflamação não importa qual seja quando corre o nosso corpo aumenta a liberação de HIV aumenta proliferação do h v Então se a gente vacinar o paciente e em seguida pedir um CD4 esse CD4 vai vir a normal ele não vai vir normal se a gente fizer a vacina e pedir uma carga viral essa carga viral vai

vir a normal por quê Porque a gente fez uma transativa heteróloga não importa qual o estado do paciente todo paciente com HIV e que tem um outro processo inflamatório seja ele patol ou não vai gerar um aumento da carga viral por isso que não adianta pedir exames de carga viral sess D4 após vacinações porque elas vão estar a normal essa aqui é uma tabela com todas as vacinas que o paciente HIV positivo tem que realizar ela tem um esquema de doses e intervalos bem específico inclusive algumas vacinas são mais específicas para um grupo populacional específico

como por exemplo a vacina da hepatite A ela é específica para pacientes que são sensíveis ao vírus hepatite A ou seja eles nunca pegaram hepatite A mesma coisa se aplica ao vírus da Hepatite B e algumas delas T essa avaliação mais cuidadosas por serem vacinas atenuadas o paciente tem que ser avaliado com CD4 antes de vacinar para avaliar se ele pode tomar a vacina ou não exceto se ele já tem há mais de um ano que tá com carga viral ind detectável assintomático e uso de tarv a gente já viu que esses pacientes Eles não

precisam ser pedido CD4 porque eles já têm um bom CD4 Independente de exame ou não e por fim agora bora falar da tarve a terapia antiretroviral a terapia antirretroviral ela tem diversos e diversos e diversos de compostos diferentes pra gente poder propiciar para esses pacientes vamos começar explicando de um em um a terapia antirretroviral ela deve ser dada para todos os pacientes no diagnóstico para todos a gente não precisa esperar nenhum resultado de exame positivo para GV a gente pode iniciar a tarve a tarve ela vai ser iniciada principalmente com prioridade para os pacientes que

vivem já com a outras pessoas com agiv para gestantes para quem tem comprometimento imunológico e para quem tem coinfecção com outro vírus de hepatite ou até mesmo um alto ris um alto risco cardiovascular esses pacientes têm prioridades mas não é possuírem prioridade que os outros não TM que também começar a tomar os remédios lá no início eles só tem prioridade por lá a esquema de tiver algum problema de logística ou de falta de remédio mas de resto todo mundo tem que ser vacinado já quando diagnostica como tudo na medicina existe exceção Qual que é a

exceção tuberculose pacientes com tuberculose não deve iniciar remédio paraa tuberculose e tarve simultaneamente por quê Porque ambos os remédios tanto da tuberculose o esquema rip quanto os remédios para tarve eles possuem bastante efeito colateral e a gente pode se confundir Qual que é a terapia que tá gerando efeito colateral então o que que a gente vai fazer a gente vai solicitar a CD4 e iniciar a terapia para Tuberculose se o paciente tiver mais do que 50 ou menos do que 50 linfócitos vai mudar um pouquinho a nossa conduta se ele tiver menos do que 50

linfócitos por milm Cico a gente vai iniciar tarve duas semanas depois da do início do medicamento de tuberculose por quê Porque se o medicamento de tuberculose girar efeito colateral ele vai girar já nesses duas primeiras semanas e esse paciente ele precisa urgente de tarf porque ele tá com muito imuno comprometimento muito imuno comprometimento já se ele não tiver tão imuno comprometido a gente pode esperar até 8 semanas que é realmente para ter certeza que nenhum remédio da terapia da tuberculose vai gerar efeito colateral e assim poder iniciar a tarve mais tranquilo porque se algum remédio

da tarve gerar efeito colateral a gente sabe que não foi por conta do remédio da tuberculose já que já se passaram oit semanas se oit semanas não gerou efeito colateral não vai ser depois que vai gerar Beleza agora bora ver quais são os remédios da tarve Bora lá começando um por um a gente vai falar ao todo de cinco classes de remédios eu vou explicar a classe falar os principais medicamentos e os efeitos colaterais paraa terapia da tarve a gente pode utilizar inhibidores de transcriptases reversa que faz muito sentido assim o RNA viral não vira

em DNA os principais medicamentos de inibidor de transcriptase reversa é a lamivudina cada um dos Remédios da tarv ele tem uma sigla tá bom E essa sigla é o que é geralmente cobrado Nas questões então além de decorar os nomes tem que também decorar as siglas a lamivudina que é chamada de trê TC ela não tem nenhum efeito colateral muito abrangente nada que mereça muita atenção outro tipo de medicamento extremamente comum para tratar a tarve é o inibidor de transp reversa mas que no caso ela udina ela inibe o nucleosídeo esse aqui ó ele inibe

o nucleotídeo mero detalhe que não importa muito pras questões de residência o que importa é saber o que o remédio faz então a lamivudina ela inibe transporta reversa esses remédios também inibem mas de uma forma um pouquinho diferente o principal deles é o tenofovir o TDF esse medicamento ele é extremamente bom mas ele possui um detalhe que ele é extremamente nefrotóxico então quando a gente der ter linfovir a gente precisa avaliar com cuidado todo o sistema renal desse paciente se ele for nefropata ou se ele tiver muito efeito colateral a gente não vai poder dar

tenofovir a gente vai dar Quem então a gente vai dar o abacavir famoso ABC abacavir também tem problema que é hipersensibilidade potencialmente Fatal o abacavir ele gera diversos sintomas gastrointestinais e diversos sintomas de uma alergia se a gente tentar insistir no abacavir apesar do paciente tiver essa alergia ele pode ter uma alergia tão forte que leva ele ao óbito e como é que a gente pode rastrear quem tem hipersensibilidade abacavir a gente pode pedir a genotipagem de hla se o paciente tiver esse Gene hla B 5701 ele não pode tomar o abacavir Então antes de

dar abacavir a gente precisa avaliar a genotipagem do paciente se o bac não puder ser dado a gente vai dar a zidovudina famoso AZT a zidovudina também tem problemas que é relacionados com mielotoxicidade Então se a gente tiver que dar zidovudina a gente tem que avaliar hemograma mais frequentemente caso o paciente não possa tomar zidovudina devido a miol toxicidade ou qualquer um dos outros efeitos colaterais a gente vai pro último caso desse paciente que quer bem dizer não brincadeira que seria dar adidon noina a adonina é de todos o pior devido aos maiores efeitos colaterais

porque ela pode gerar em diversos pacientes pancreatite aguda neuropatia periférica ou diversas outras consequências devido à toxicidade desse medicamento próxima classe de medicamentos muito comum para tratamento da tarv são os inibidores de integras então é o inibidor que integra o RNA viral o DNA proviral com o DNA humano o principal deles é o dolutegravir o dolutegravir não tem nenhuma contraindicação por efeito colateral Mas ele tem uma contraindicação relativa que é para gestantes para gestantes se prefere se o rgv por ter mais estudo científico acerca não porque o do gravir represente um risco para as restantes

Mas é porque o r gravir é o que realmente tem mais estudos acerca para as restantes devido a patot toxicidade ele não pode ser dado para todos os pacientes Então tem que ser avaliado esse risco também é patot toxico a penúltima classe dos medicamentos da tarv que é o inibidor de trans quetas reversa não análogo de nucleosídeo que é marcado pelo efavirenz ou ef o efavirenz era extremamente utilizado no passado mas hoje em dia ele é menos utilizado E por quê Porque ele tem muito efeito colateral principalmente relacionado com sonho vívido e Alucinação ele realmente

gera bastante alucinações em pacientes então não são todos que toleram tomar o efavirenz não nesse caso se os pacientes não puderem tomar favir eles podem tomar a nevirapina que é o nvp e a nevirapina também tem muito efeito colateral que é o ras cutâneo e que pode levar até mesmo a grave hepatotoxicidade então se paciente tomou narina nevirapina e teve ras cutâneo tem que ser parado Obrigatoriamente porque inclusive ele pode ir a óbito devido a uma hepatite fulminante última classe são os inhibidores de protease com o ritonavir de todas as classes Essa é a classe

mais perigosa eu falei muito efeito colateral para todas as classes então por isso que pensa que essa aqui é a classe mais perigosa de todas porque elas têm os piores efeitos colaterais e as piores interações medicamentosas de todas as classes mas a gente utiliza eles por um motivo eles são extremamente competentes contra a desenvolvimento de resistência então é muito difícil muito difícil mesmo o vírus da do HIV desenvolver resistência a Esses medicamentos e por conta disso a gente vai chamar Esses medicamentos de drogas de resgate a gente só vai utilizar em último caso se não

tiver mais nada que a gente possa dar Além disso devido esses efeitos colaterais imensos que eu falei Eles podem gerar intensa toxicidade principalmente hepática podendo levar muita intolerância a gastrointestinal h uma imensa descompensação metabólica então eles provocam muito risco para o paciente e o principal deles é o ritonavir ele é um inibidor do citocromo p450 por isso que ele é tão citotóxico e por isso que ele tem tanta interação medicamentosa Mas por que que ele é tão importante porque como ele inibe o o citom B 450 ele inibe quem degrada a maior parte dos outros

medicamentos que são os inibidores de protease e por isso ele aumenta muito os efeitos desses medicamentos aumentando o efeito do medicamento eu posso dar doses menores que é menos tóxica mas isso não elimina o fato dele serem extremamente tóxicos e por isso tem que tomar cuidado com esses medicamentos O Primeiro da Classe deles é o atazanavir o atazanavir com o ritonavir ele tem uma imensa barreira genética ele impede muito com que o vírus desenvolva qualquer resistência a eles mas eles são extremamente tóxicos foquem nisso principalmente nessas partes metabólicas aqui se o paciente não puder aguentar

o atazanavir ele pode ir para o darunavir e por fim se não puder o darunavir também tem o lopinavir para o medicamento que pode ser utilizado em último em últim último último último caso mesmo é o último medicamento de todo que a gente pode utilizar paraa terapia da tarf e beleza foram muitos e muitos e muitos e muit muitos e muitos medicamentos quais são os medicamentos que a gente utiliza hoje em dia vamos lá o principal o tratamento da Escolha Inicial é lamivudina tenofovir e dolutegravir essa é a tríplice de hoje em dia antigamente no

lugar do tolot gravir tinha o eaven que era o chamado pía cominada três em um atualmente tem a combinada de lamivudina dolte gravir e a tenofovir que é terapia de escolha Inicial se a paciente for gestante a gente só vai trocar o dolot gravir pelo ravir devido a aquele problema de ter maior estudo científico com rot gravir do que indol gravir a partir desse tratamento inicial a gente vai avaliar se tem efeito colateral se tem toxicidade se tem alguma resistência e a gente vai adequando aos poucos dependendo daquilo que tiver problema mas escolho Inicial é

última vez repetindo lamivudina tenofovir e dolutegravir escolha de tratamento inicial da tarve e como é que a gente faz o acompanhamento da tarve ao diagnóstico da do HIV a gente já começa a tratar lembra que a gente sempre vai começar bem no início diagnóstico já trata e a gente vai reavaliar o paciente em 7 a 15 dias por quê Porque a gente Primeiro vai ter que ver se o paciente tá realmente tomando e se o paciente tem algum efeito colateral que a gente precisa modificar as posologias ou os medicamentos caso paciente esteja reagindo bem a

gente vai poder acompanhar ele mensalmente e até depois de uns seis meses por aí que a gente vê realmente que o paciente tá bem estável com carga viral indetectável com CD4 estável com todos os exames completamente normais a gente pode acompanhar esse paciente semestralmente e a gente vai avaliar sempre como é que tá o estado dele Lembrando que depois de um ano com CD4 normal com carga indetectável tomando a Tá bonitinho e assintomático a gente não precisa mais fazer exame de CD4 Mas vamos lá o paciente teve algum problema tanto nas consultas de reavaliação quanto

na consulta mensal ou mesmo no consulta semestral ele teve alguma descompensação Ele teve algum outro problema de saúde que levou a problema renal ou a problema hepático a gente vai ter que alterar tarve se a gente alterar tarv a gente vai ter que reavaliar esse paciente novamente em uma duas semanas novamente quando ele se adaptar ir para consultas mensais até poder novamente voltar para as consultas semestrais e Vale destacar se em qualquer momento ele ficar instável pelo motivo que for a gente tem que novamente mudar a tarf então repetindo inicio tarve exames e consulta em

uma semana ficou bem para algumas consultas vira mensal ficou bem por algumas consultas vira semestral deu qualquer descompensação não teve mais adesão boa desenvolveu resistência exames estão alterados ou teve algum problema metabólico teve algum problema de saúde a gente vai ter que alterar a tarve alterando da tar voltar lá paraas consultas mensais agora a gente terminou a aula bora ver a questão que a gente viu lá no início da aula Ela tá falando de um paciente de 55 anos que retornou ao OBS com resultado de exames que foram solicitados na consulta anterior esse paciente foi

diagnosticado para HIV e ele se encontrava sintomático todos os lecos estavam normais não tinha perdido peso e não se sentia doente então ele tava assintomático quais Acerca das orientações que foram encontrado na OBS e da tarve e sobre a disponibilidade do Cuidado integral à pessoas que vivem com HIV qual dess afirmativas são verdadeiras vamos lá instituição precoce da tarb reduz o risco de tuberculose que é a principal causa de mortalidade do HIV perfeito tuberculose citomegalovírus e algumas outras infecções oportunistas são as principais causas de mortalidade mas a principal mesma é a tuberculose a vacinação contra

pneumococo o a vacina pneumo 23 está indicada em esquema de duas doses com intervalos de 5 anos independente da idade perfeito eu não entrei a fundo em cada uma das vacinas mas se se você voltar lá na no slide das vacinas pode ver que essa está perfeitinha três mesmo em situação de alto risco tais como coinfecção por hcv e hbv em pacientes com sintomas de ides a targe não deve ser iniciada sem a contagem de C4 definitivamente Não mesmo sem contag CD4 a gente viu que o paciente tem HIV principalmente se ele tem fator de

risco como com infecção como gestação como CD4 baixo a gente não espera o resultado do CD4 a gente já inicia tarve assim no diagnóstico a única exceção é tuberculose a única exceção de todos que a gente pode pensar em atrasar a tarve então a letra 3 está errada e essas são as referências utilizadas na aula