Como ustedes saben las APP de salud pueden clasificarse en dos divisiones: si consideran servicios clínicos o no. Así surgen hospitales de bata blanca y bata gris respectivamente. En particular, las de bata gris materia de este curso, permiten al sector salud incorporar de manera rápida y eficiente elementos relevantes para la gestión asistencial.
En primer lugar, aportan infraestructura moderna a la red asistencial de manera eficiente y en menores plazos que los mecanismos tradicionales colaborando de ese modo a la reducción de brechas de infraestructura por una parte y a la minimización de los riesgos que habitualmente retiene el estado puesto que se transfieren el riesgo de diseño y construcción al concesionario privado reduciendo los sobrecostos o incrementos de plazos que se producen habitualmente en los proyectos tradicionales. En segundo lugar, la infraestructura incorporada por este mecanismo produce una mejora significativa a su disponibilidad de manera segura y confiable que se ajusta a los marcos normativos definidos no solo en el ámbito constructivo sino que también en aquellas exigencias que se relacionan a los procesos de acreditación de la calidad que han venido impulsando las instituciones asistenciales de la región. En tercer lugar, disminuye la carga financiera de corto plazo para el Estado al diferir los pagos asociados a la inversión bajando la presión a los exigidos presupuestos fiscales.
Esta transferencia de pagos al futuro debe hacerse evidentemente de manera planificada y responsable 4. Genera condiciones favorables para que los directivos de los hospitales del sector público se centren en la gestión sanitaria dejando al privado la gestión de los servicios de apoyo los que deben prestarse ajustados a los estándares de calidad que se definen. En todo caso, deberá existir una adecuada coordinación entre los directivos de los hospitales y el sector privado para que las infraestructuras construidas atiendan efectivamente las necesidades del sector.
5. Cambia el rol del Estado de un Estado proveedor a un Estado cliente-proveedor. En efecto, puesto que las APP incorporan una plataforma estratégica de servicios de soporte operacional que genera condiciones que favorecen el accountability y la calidad de la gestión sanitaria a costos conocidos minimizando de ese modo el costo administrativo asociado al manejo de múltiples contratos.
Y 6. las APP de salud pueden incorporar servicios más especializados tales como: un servicio de equipamiento médico que permite garantizar su disponibilidad, seguridad, y confiabilidad operacional logrando de ese modo una mejora efectiva en el acceso potencial a las prestaciones sanitarias asociadas y servicios logísticos de insumos y medicamentos que permiten generar disminuciones importantes de los inventarios mediante la incorporación de nuevas tecnologías que se traducen en ahorros directos para el Estado por mejor administración. Los principales retos que deben enfrentar las APP de bata gris en la región dicen relación con lo siguiente: En primer lugar aparece la legitimación social.
La salud es un tema muy estratégico y por tanto delicado. Por lo tanto, existen distintos puntos de vista de cómo gestionarla, eso hace que las decisiones que se toman suscitan opiniones a favor y en contra. Hay que encontrar la manera de que los diferentes objetivos convergan.
En efecto el desarrollo de infraestructura hospitalaria bajo APP ha despertado los fantasmas de una supuesta privatización de la salud pública provocando airadas discusiones en los distintos sectores políticos a nivel de la región. Llevando incluso a no proseguir con el proceso de adjudicación de un hospital licitado por APP. Como segundo aspecto mencionar la necesidad de accountability.
Cabe preguntarse entonces, ¿qué gana realmente el sector público con un APP y cómo se compara esto con la opción tradicional? Los proyectos de APP de salud deben mejorar significativamente las herramientas y procedimientos que permitan dar cuenta de sus resultados no solo económicos referidos al valor por dinero para el Estado sino que también respecto a los servicios contratados, así como de la coordinación y colaboración con la gestión operacional del hospital. En tercer lugar, surge la transparencia de los procesos.
Un objetivo fundamental que se debe perseguir al diseñar un proceso de licitación es que este sea transparente, que sus procesos sean conocidos, que las decisiones sean públicas y que se cuente con información suficiente y que los actores participen en condiciones equitativas. En cuarto lugar, surgen las deficiencias de la gobernanza tanto a nivel de proyecto en cuestión como a nivel de la institucionalidad que los países o regiones han dado para coordinar los proyectos de APP en general. En quinto lugar, los modelos de negocios deben ser analizados a partir de una evaluación objetiva de los resultados económicos y de servicios generado por los actuales proyectos de modo de reevaluar sus requerimientos así como analizar la conveniencia de la adición de otros posibles servicios sin perder la naturaleza de bata gris.
Y finalmente, respecto al marco jurídico la experiencia en distintos países nos muestra la necesidad de introducir mejoras a los instrumentos actuales en los que se considere iniciativas tales como: dar mayor flexibilidad frente a la complejidad y al horizonte de tiempo de los contratos, establecer mecanismos que faciliten los ajustes necesarios y cuidar el equilibrio financiero de los contratos, la transparencia y competencia. Respecto de la legitimación social resulta imprescindible elaborar al más alto nivel de la administración pública estrategias comunicacionales, técnicas y administrativas orientadas a darle un marco de viabilidad político social al desarrollo, implementación y operación de un proyecto de APP hospitalario sustentado en las recomendaciones y mejores prácticas sobre accountability y transparencia de los procesos. Así mismo, se requiere efectuar proceso de gestión del cambio dentro de la comunidad interna del hospital con el objeto de facilitar el proceso de transición hacia la apertura, puesta en marcha, y aceptación razonable del proyecto por la comunidad usuaria y la población en general.
En relación al accountability se recomienda efectuar y mantener estudios, encuestas y análisis preparados idealmente por organismos independientes que evidencian la eficiencia y eficacia de establecer estas alianzas público-privado en lugar de la modalidad tradicional mostrando efectivamente un mayor valor por dinero como mecanismo de inversión con menores plazos de construcción y menores sobrecostos. Así como un buen desempeño en la prestación de servicios de apoyo. Respecto de mejorar la transparencia se debiesen divulgar y mantener información confiable y de fácil acceso sobre los procesos de licitación y cierre financiero de la construcción de los hospitales y de los eventuales sobretiempos y mayores costos así como de los resultados de servicios.
En relación a la gobernanza institucional es recomendable desarrollar una institucionalidad que permita gestionar de manera conjunta proyectos de APP y tradicionales generando aprendizajes cruzados e integración asistencial. Lo anterior en coherencia con el marco jurídico y organizacional que existe en cada país respecto a la institucionalidad de los proyectos de APP en general. Ahora bien, en relación de la gobernanza de los proyectos se sugiere convocar a equipos de profesionales altamente competentes de carácter multidisciplinario para las etapas de desarrollo y de implementación dedicados de manera exclusiva a estas tareas contando eventualmente con apoyo de expertos en temas de APP de salud y dirigidos por líderes que cuenten con un buen respaldo político de la administración del ente contratante.
A su vez, los modelos de negocios debiesen efectuar evaluaciones objetivas y hacer los ajustes que resulten necesarios para eliminar, complementar, corregir los requerimientos de servicios que hasta ahora se han entregado a terceros. Así mismo, resulta relevante tener en cuenta los siguientes aspectos: reforzar la importancia de la preparación e inclusión de estos estudios de preinversión hospitalarios con enfoque de red para asegurar un adecuado dimensionamiento y su inserción en la red asistencial. Incorporar servicios relacionados con tecnología de información puesto que resulta evidente que los hospitales públicos deben caminar hacia un esquema sin papeles de modo de sustentar el accountability de la gestión sanitaria y administrativa.
Incorporar mecanismos que gatillen inversiones asociados a la evolución de los niveles de demanda del hospital asegurando con ello el adecuado dimensionamiento. Y finalmente, fomentar el desarrollo de APPs especializadas en salud para dar respuesta focalizada a temas altamente requirentes y que aportarían significativos resultados sanitarios, económicos, y de servicio a redes de hospitales.
