Aula 3: Paciente com altas doses de insulina

fala pessoal vamos começar aqui mais um caso Clínico como você já tá se habituando o objetivo aqui não é discutir o caso em si se você aprender caso a caso você teria que que que assistir a resolução de um trilhão de casos para poder aprender agora se de cada caso você tirar lições que você vai levar para diversos outros pacientes com poucas discussões você já vai abranger isso para um número muito maior de pacientes e esse vai ser o nosso grande objetivo vou trazer um caso Clínico mas que vai ter uma mensagem muito muito maior do que o caso em si para que você utilize na sua prática clínica então sem mais delongas vamos lá olha só paciente diabético há 3 anos tendo 80 kg relata fazer uso de metiformina três vezes ao dia insulina nph 34 de manhã e 26 à noite e Vamos admitir que ele já esteja com essa dose há uns 3 4 6 meses tá primeiramente que que eu quero já chamar atenção para vocês perceba que se você se você somar esses 34 com 16 o 34 com 6 já vai 40 com mais Du são 60 unidades perceba que passa bastante de metade do peso do paciente que seria 40 você não entendeu ainda o porquê mas eu já queria que toda vez que você pegasse a um paciente com insulina nph ou outra basal gagina tal que você ficasse sempre de olho se essa quantidade já passou de metade do peso do paciente ou não o já o motivo eu te explico já já apesar disso ele evolui sempre com a glicada acima de 10 ora pessoal uma glicada acima de 10 significa uma descompensação extrema poucos pacientes diabéticos terão uma glicada acima de 10 no momento do diagnóstico poucos terão utilizando medicação oral como é que você tá em tese com doses muito altas de de insulina basal e ainda mantém uma glicada acima de 10 então perceba que isso é É no mínimo estranho mas vamos lá estranhamente então ele relata que às vezes apresenta hipoglicemia ele vem paraa consulta então cheio de dúvidas e gostaria de esclarecer com você o que é que você deve então fazer e vamos lá algumas perguntas primeira vale a pena aumentar a dose da nph que é o que muita gente faz eu pego às vezes pessoal encaminhamentos paciente com coisa do tipo 80 de manhã 40 à noite coisa absurda primeira pergunta vale a pena então botar mais nph segunda o que que poderia Então tá causando esse resultados já que tá não tá fazendo sentido um resultado de uma glicemia extremamente compensada com alas doses de basal insulina basal outra pergunta a insulina gagina o 100 que é a lantos a basag gilin ou até uma gagina u300 Se você não entende isso eu te explico já já que é o togel ou a degludeca que é a tresiba que são consoladas insulinas muito melhores já já eu explico por Elas seriam mais potentes ajudariam essa troca no tratamento vale a pena então tirar nph e colocar uma dessas e se sim como é que se faz a troca e por último como é que eu conduziria o caso e aqui Claro pessoal não custa reforar que não existe uma conduta certa mas sempre que aqui a gente faz vídeos a proposta é trazer exemplos práticos e para trazer exemplo prático eu tenho que me posicionar colocando a minha conduta como um exemplo de outras que poderiam acontecer mas para você sair com a ideia mais concreta e claro que essa conduta ela vai variar se eu tô num cenário de recursos ótimos ou de recursos escassos e a gente vai debater um pouquinho sobre isso então Olha só pessoal para a gente começar eu quero já destacar alguma coisa dessa diretriz aqui da adaa quando ele vai indicar a insulinização primeiro ponto a gente já bateu nisso olha aqui de azul que ele coloca evitar a inércia terapêutica como eu passei para vocês e fica aqui o registro como eu passei no primeiro no meu no meu primeiro caso ah hoje se combate demais a inércia ter terapêutica porque se entende que a gente tá sempre no atraso ainda naqueles pacientes que se considera com diagnóstico precoce no fim de tudo ele está sim com atraso pelo aumento da gordura visceral etc Então tá aqui o destaque de da Ada de sempre evitar a inércia terapêutica de ser mais intenso nesse tratamento claro que o primeiro passo sempre é controle de peso com dieta exercício a mudança do estilo de vida que proporcione uma perda de peso saudável é sem dúvida alguma a arma mais eficaz no combate diabetes tipo do tá agora vê só que interessante aqui ele tá colocando quando terapias injetáveis são necessárias pro controle da do paciente diabético e aqui injetável ele tá colocando no mesmo saco tanto a insulina quanto a Ná glp1 e aqui ele coloca que você pode sim considerar os analises de lp1 claro que no gad line da Ada pessoal ele tá considerando um recurso no mínimo razoável né aqui não se aplica muito a nossa qualidade de suj principalmente mas aqui fica a dica que caso você tem um paciente particular ou que tenha recurso que tem excesso de peso principalmente obesidade você pode sim considerar um um um análogo de glp1 tanto associado com insulina basal quanto inicialmente nesse paciente com que precisam perder peso como um tratamento inicial Tá diga-se passagem o glp1 ele vai atuar liberando a insulina de maneira glicos dependente pegando exatamente pós refeição então ele teria uma ação como se fosse numa insulina rápida ou Ultra rápida apenas atuando com a sua própria insulina endógena Então você da mesma maneira que associa a insulina basal que dura 24 horas de modo em tese mais homogêneo com insulinas ultra rápidas essas Ultra rápidas o glp1 Faria esse papel então aqui mostrando que é possível você iniciar caso você já tenha iniciado não é possível iniciar que vai ser a maior parte dos nossos casos e você vai chegar na insulina aí aqui ele já bota com que você escolha vai depender de custo e é a maioria do do nosso cenário hoje ninguém questiona que glag o 100 o 300 e de glud deec é muito melhor que nph mas Considerando o custo a gente bate na trava em relação a esse sentido e aqui pessoal ele tá falando da insulinização Inicial é aquele paciente que digamos Vamos colocar um cenário concreto ele tá com metformina três vezes ao dia e já tem uma sufa e você vai começar a primeira dose que é aquela que a gente chama Bad time E aí que fica a regrinha 10 unidades à noite nph gagina Qualquer uma que você botar e muita gente pergunta de onde é que vem esse número 10 a dose mais a dose de insulina pessoal ela pode variar de 01 até 0,5 de basal Quando você vai começar Tá esse número 05 quando encosta nele é porque já tá na hora de pensar em algo a mais do que a basal certo e a dose mais fraca É 0102 então 0102 seria a nossa Inicial seria a nossa bed time se você imaginar por exemplo um paciente de 80 kg seria uma dose entre 8 a 16 10 Pega Se você pegar um paciente de 70 kg 7 a 14 10 pega de 90 kg 9 a 18 10 pega então 10 vai acabar que vai contemplar a maioria dos pesos que variam ali dentro de uma normalidade você coloca digamos o nph à noite vale o detalhe que se você tem uma sufa ureia até dá para você manter junto com a insulina desde que elas não se encontrem do tipo se você bota uma nph noturna tira uma sufa neura pelo menos do período noturno Mas você pode deixar uma sufa de manhã ou antes do almoço tô dizendo que isso é bom Claro que não tô dizendo que num ambiente sem recurso dá para fazer agora evite ao máximo na prática não faça digamos nph à noite com sufa ureia à noite aí é pedir para dar problema ou até mesmo uma gagina ou 100 que tem ação de 24 horas com alguma sufa não faz sentido mas aí se tá num ambiente que dá para usar gagina a gente subentende que a sufa já dá para retirar Mas aqui então você vai começar numa de 24 Horas 10 unidades e vai progredindo duas a quatro unidades progressivamente até controlar o jejum a nph você também vai fazer isso agora vai chegar um ponto e na minha prática isso aí eu boto como limite umas 14 unidades à noite no máximo 16 dependendo do peso da paciente que o risco de fazer uma dose muito alta já não vale a pena se você sair insulinização atingi umas 14 unidades em média e ainda tá com glicada longe jejum alto glicemias altas durante o dia aí eu já pego aumento quando eu passo de 03 unidades quilo boto 0,4 unidades quil de nph E aí já jogo 2/3 de manhã 1/3 à noite então bora de novo tu bota umas 10 unidades à noite que vai dar 01 02 unidades kil dia e se for uma gagina uma duração de 24 horas você vai aumentando e naquele mesmo horá é tudo certo em relação a nph Di 01 até 03 eu ainda tento deixar uma vez ao dia à noite na minha prática enquanto chega até umas 14 unidades eu fico confortável passou disso é preferível você calcular 04 unidades ou 0,5 e deixar 2/33 de manhã 1/3 à noite beleza e assim você vai aumentando a sua basal Mas o que eu quero destacar é esse último detalhe aqui e que ele chama esse ele ele aborda esse tema bem interessante que é over basalis Ou seja quando você tem excesso de basal E é só o que a gente pega quando você tem pacientes ali digamos como no caso de 80 kg que metade da basal seria 40 o vez tem 100 só de basal Então pessoal uma das dicas para sinalizar que passou da cota de basal é quando você tem mais do que 0,5 Então olha pro teu paciente tá ele lá com mais de metade do peso de basal a glicose de jejum já tá mais ou menos controlada o que tá mais alto são as pós-refeições a glicada já tá ali 8,5 86 enfim Já deu aquela primeira queda provavelmente chegou a hora de você acrescentar uma ultra rápida ou uma regular antes de alguma refei mas insistir só na basal provavelmente não vai dar resultado agora nesse caso da questão é uma situação extrema é um paciente que tem altas doses de insulina basal e na prática quando eu vejo chegando para mim dos colegas geralmente de nph e a glicada acima de 10 isso não é normal pessoal você pode Quando você bota o nph você começa a melhorar as glicemias que não tem Associação com refeição e aqui melhor reflete isso é o jejum você pode não controlar mas você em tese o jejum fica melhor que as demais e você já tem ali uma queda da glicada que vai por seu 8 8,5 enfim é por valor mais baixo não é normal você tá com altas doses e a glicada acima de 10 e para isso existe um ranzinho aqui que eu estipulei para você do top três que eu separei de causas que podem dar esse mas eu quero destacar que o top um é um assim disparado é é o top um que eu eu chutaria da minha cabeça que vai englobar uns 70 80% dos casos claro que isso é da da minha prática mas eu de toda a atenção do mundo ao Top um do ranking que é o uso irregular e intermitente da nph pessoal existe uma crença no dos pacientes que a insulina é tipo um exitor de incêndio que é para fazer se dar alta para ela baixar na hora só que olha só a nph falando dela inicialmente ela começa a agir com 1 hora e30 e a sua duração vai de 12 a 16 horas a depender ou seja ela não é paraa glicemia daquele momento então precisa de duas aplicações ao dia a ideia de não aplicar porque ela dá boa não faz sentido ah Fred você amanheceu com a glicose 90 não vai dar problema não a tendência é que não porque você vai se alimentar e em tese com 20 30 minutos sua glicose já já subiu a atuação dela é com 1 hora e30 Ah mas nesse dia então ela poderia fazer uma dose mais baixa por precaução Claro nesse dia dá para fazer a refeição primeiro esperar um pouquinho que ela naturalmente já vai subir um pouco mais dá também mas não aplicar vai aumentar essa glicada porque fica o dia sem proteção então é mais ou menos assim o paciente acorda fura o dedo tá em 100 ele diz não preciso aí vai lá se alimentar e ainda come uma bolacha um pão alguma coisa esse 100 dá uma explodida para 200 e tanto ele fica na cabeça 100 foi 100 foi 100 manhã é 100 de tarde é 100 de noite é 100 só que o 100 já acabou há muito tempo na primeira refeição não é mais 100 em compensação a insulina que não teria ação naquele momento mas duraria horas colaborando pelo menos com tratamento não vai rolar e a glicemia mais tarde vai est provavelmente mais alta ele vai ficar na cabeça 100 porém a média Quando pegar a glicada que pega o dia todo de meses vai dar sempre elevado eu diria pessoal que isso é a causa disparar e é impressionante como não é uma omissão do paciente muitas vezes tive casos por exemplo de dizer ó o glicada de de 12 o exame sugere que não tá fazendo direito mas eu faço Doutor você vê até a revolta na cara do do paciente eu faço com certeza eu faço sim tá e quando ela tá boa não só quando tá boa eu não aplico né OK a nossa função explicar mas aí fica claro não faz uma outra dica também é por exemplo Ah eu faço direitinho sim quem é que faz sou eu ok a pessoa administrando tem muito mais chance outra desconfiança é tipo ah quem faz é meu irmão minha mãe gente é muito difícil você você imaginar que seja quem for esteja do lado de uma pessoa duas vezes por dia todos os dias do ano então quando a pessoa tem alguém aplicando que não seja ela mesma a chance de ter o uso realmente irregular é muito grande e aí você vai pegando essas situações o fato é sempre considerar a acordar com o paciente a necessidade das duas aplicações E aí o que que acontece muitas vezes você passa digamos 20 de manhã e 10 à noite aí o paciente faz de manhã mas não faz de noite aí tem dia que faz as duas tem dia que não faz fica aquela confusão você se não tiver experiência sai aumentando a dose aumentando aumentando aumentando daqui a pouco tá um paciente de 70 kg que metade seria 35 com 40 de manhã e 20 de noite ou seja coisa absurda de bazal aí o que que acontece quando ele tenta utilizar as duas vezes como tá com excesso de dose ele começa a fazer glicemia aí é que ele não aplica mesmo e aí fica o ciclo vicioso se ele aplica as duas tem hipoglicemia Mas também se não aplica a glicada fica alta e você aumenta a basal e não sai disso então pessoal pegou uma basal acima de 05 com glicada acima de 10 zera tudo tem coisa errada fato é não adianta ficar aumentando basal então pegar essa glicada aqui essa que já tá alta e achar que vai cair aumentando mais não vai rolar então uma dessa eu digo pro meu paciente assim vamos botar Como regra pra próxima consulta eu zero tudo eu eu não Considero a dose que tá fazendo eu começo do zero botando 04 unidades geralmente unidades Kilo dia 23 mais 1/3 começo do zero digo a ele o seguinte nosso acordo é você vai fazer as duas aplicações todo dia se for preciso você baixar a dose baixe duas a quatro unidades não tem problema ou seja tá aplicando de manhã durante o dia tá caindo muito não tem problema baixe quatro unidade tô aplicando à noite tô de madrugada passando mal e ela caindo tem problema não baixe duas a quatro unidades não tem problema mas aplique se você chegar aqui mesmo com dose B mais baixa fazendo duas vezes ao dia pessoal não chega com glicada de 10 controlado glicada de sete ou menos é uma outra conversa mas não ter glicosúria baixar a glicose eu diria que isso resolve 90% das vezes ou no mínimo esclarece porque tem gente que tem pacientes muito idosos que é o filho que vai fazer aí paciência mas pelo menos esclarece o mistério então eu diria que essa situação da não de não aplicar as duas vezes ao dia é na minha prática pessoal 70 80% das causas de ter uma glicada acima de 10 é é extremamente alta mesmo com altas doses de insulina agora existem situações menos comuns que é importante você considerar não é o que eu vejo com frequência Mas vamos lá vamos botar no bolo também erro falha de aplicação então por exemplo tem pacientes que aplicam sempre no mesmo local aquela área fica endurecida E com isso na endurecida não absorve mais além de ser muito dolor oso não custa dar uma olhada para saber se tá aplicando Eu já vi paciente que levou insulina eu digo tá me D ela aqui girei quando você aperta para testar insulina tá travada não sai absolutamente nada ou paciente que realmente não sabem como aplicar e aplica num local totalmente errado do jeito totalmente errado Como é que você corrige isso procura no local que você trabalha se for uma coisa se você não tiver tempo de orientar conversa com um colega técnico de enfermagem O Enfermeiro que seja parceiro tenta fazer uma parceria do tipo quando tiver esses paciente além de reforçar como eu expliquei as as aplicações direitinho dá uma conversada pede para ver o local de aplicação Checa a insulina por exemplo Às vezes a insulina nph você tem que dar uma misturadinha nela para aplicar enfim não custa ver o local de aplicação saber se tá fazendo rodízio se mistura um pouquinho a nph para funcionar se realmente tá saindo líquido dentro então isso aí acontece agora assim não é o mais comum não o que eu vejo na prática é que quando aplica funciona até porque não é muito difícil de se conseguir fazer mas existem e tem que ser considerado E aí você fica de consciência tranquila tentando essa parceria com um colega na sua unidade e pedindo sempre para esses casos dá uma passadinha lá para esclarecer se você não tiver tempo de fazer o top três pra gente fechar mas eu diria pessoal de de boa que é bem menos comum do tipo erro da hemoglobina glicada Você pode ter uma hemoglobina glicada por n motivos que tá falsamente elevada aquela glicada não é verdadeira Mas por que que eu diria que isso não é um problema porque porque quando é isso não é compatível com a percepção e que você pede o mapa glicêmico então é tipo assim ó tua teu exame tá muito ruim teu exame tá com a glicada aqui de 12 É como se você não tivesse tomando a insulina o próprio paciente fala na hora Doutor Que estranho porque em casa a glicose tá boa é 130 140 150 170 Ou seja pode até notar 100% mas não é uma glicada de acima de 10 é uma descompensação muito forte então ele o próprio paciente já sugere isso então se você pega uma glic 10 11 12 e mapa glicêmico abaixo de 200 por exemplo 200 e pouquinho é estranho uma glicada acima de 10 é um nível de glicose em média tá 200 para mais em média assim então você desconfia desse erro da glicada quando você tem um mapa glicêmico não compatível isso para mim é muito pouco comum mas pode ser E para isso você também tem a frutosamina frutosamina é um é um um exame assim como a glicada não é tão aferido quando a glicada não tem a capacidade que a glicada tem mas pode servir nesses casos de tira teima então Digamos que você tem um paciente que tem a glicada muito alta porém um mapa glicêmico Bom frutosemia boa vale a pena dar uma estudada nas causas de falsa elevação da glicada que pode estar acontecendo mas de cara na minha prática não é muito frequente não tá e também uma situação que pode ser considerada que você tem que botar em jogo é o seguinte a hemoglobina glicada ela vai ser a média geral da glicose vamos sempre lembrar o seguinte a gente tem dois tipos de insulina de maneira natural um uma que a gente produz de 24 horas que é homogênea constante são paciente saudável que não tem a ver com a refeição e a gente também tem uma insulina rápida uma forma de liberar insulina mais rápida que é para cair a glicose toda vez que a gente se alimenta tá quando a gente insulinização insulina e a primeira prescrição ser quatro unidades de regular antes do almoço não é errado que tá dando um tipo de reposição que faz sentido agora a insulina basal com nph gagina etc que pega 24 horas ele é o jeito mais fácil de começar porque tem menos chance de hipoglicemia melhora inicialmente o jejum Então se se popularizou vamos assim dizer ou se hoje se considera mais comum é mais fácil você começar fazendo a insulina basal mas a glicada também depende da glicemia pós refeição que depende da dieta obviamente mas em termos de medicação depende muito de de de uma insulina Ultra rápida que ou rápida que pegue a refeição agora o mais comum é assim pessoal paciente glicada de 10 11 12 aí você começa uma basal ela vai ali pro seu 8,5 86 TD só dando uma ideia tá gente ou ela dá uma queda dá uma queda e principalmente a de jejum Começa a dar uma melhorada aí você bota uma pós-refeição porque já atingiu 05 de peso aí ele cai ainda mais é mais ou menos isso não é muito comum você tem um paciente com basal com acima de 10 agora eu já contei já teve comigo de tipo de conversar mandar fazer as duas vezes mandar checar a aplicação e depois que o paciente não melhorou e eu já falei isso mais de uma vez eu tenho que fazer alguma coisa eu boto uma uma rápida e melhora então existe não é comum não é a maioria mas existe então considerar esse top um erro falha na aplicação erro da glicada mas aí pô tá a glicada tá alta e o mapa glicêmico do dia tá tudo alto então é alto mesmo gente não é falso não tá agora o mapa glicêmico bom o glicada alta é esquisito né E também considerar aí você vai e pede pa cente para fazer as duas vezes bonitinho já falou isso uma vez já falou duas e continua alto tente alguma coisa diferente aumentar basal se já passou de metade do peso não vai rolar bota uma rápida outra rápida Pode ser que contribua tem que entrar no também no pacote tá diria que esses são o essas medidas são o top três do ranking para essas situações tá aqui só para lembrar para vocês pessoal aqui em relações à insulinas basais veja aqui de azul a nph vamos ver aqui de rxo essa gagina que é a u 100 a gagina tem dois tipos a u 10000 e a gagina u300 essa gagina aqui primeira a u 100 é a lantos basag glasil essa gagina u300 é o togu qual é a diferença é a liberação então Perceba o seguinte que quanto maior é o tempo aqui da insulina quanto mais quanto mais longa for a sua duração menos ela faz pico ela é chata ela fica mais homogênea ora a nossa produção basal não tem pico na nossa fisiológica então quanto mais eu estico para longe de 24 horas ela fica mais parecida com a nossa própria produção de insulina é por isso que essas insulinas são consideradas superiores porque elas vão dar menos variação na glicose durante o dia isso pode inclusive refletir com menos hipoglicemia pode refletir com a glicada um pouco menor já que vai ter menos sob desce o controle é melhor mas atenção pessoal não é assim com nph duas vezes a glicada era 15 e aí com gagina virou seis não existe isso você pode ter uma melhora da glicada porque tem menos variação é esperado mas não é uma coisa assim grosseira entendeu a nph duas vezes ao dia tem efeito é potente agora pode ter mais hipoglicemia pode ter mais variação a glicada pode ficar um pouquinho mais alto mas ela funciona ela tem uma potência igual vamos dizer então em resumo quando você troca o nph por gagina O 100 o 300 de glud deec você tá querendo teros variação glicêmica uma ação mais homogênea que pode refletir discretamente na glicada mas não justificaria uma mudança grosseira de resultados nesse caso em si admitindo o uso irregular a troca de uma glag pode dar uma mudança radical porque melhora adesão por exemplo se você imaginar que o paciente tem nph que tá fazendo apenas uma vez ao dia e por isso fica descontrolado e ele troca por uma diação de 24 horas ou mais que ele faz pelo menos uma vez ao dia agora ele vai cont 24 horas é natural que a glicada caia bastante mas se ele tivesse feito a nph duas vezes ao dia teria o controle pelo menos semelhante também tá Quando você quiser fazer a troca de uma insulina dessas pela nph você vai somar o total da nph e prescrever 80% agora atenção gente isso é uma troca quando você tá digamos assim dentro de um cenário normal por exemplo você tá fazendo nph 20 de manhã e 10 à noite e a glicada de 7,5 7. 6 7. 8 8 ou seja tá ali não é nenhum caso desses maluco você soma o total de nph bota 80% de uma dessas e começa nesse caso que a gente falou a gente tá desconfiando que não existe adesão se eu somo essa quantidade bota eu tô correndo um grande risco de dar um excesso de basal porque provavelmente ele não tava tomando direito então quando vai fazer a dose que o paciente tá tratando direitinho tá com a glicada não pra tá boa mas é uma glicada compatível com com tratamento comece com 80% se é um caso desse como da questão de que é uma forte chance de não ter adesão a toda essa dose prescrita começa do zero 04 unidades por dia depender 03 enfim e começa do zero a basal quando você quer fazer uma troca de insulina regular por uma rápida é a mesma dose é um para um então seu paciente tem regular quatro unidades três vezes ao dia e quer trocar por uma Lis pras pares GL lisina é quatro unidades três vezes ao dia troca um para um sem problema tá então voltando aqui ao caso Vamos responder vale a pena aumentar a dose da nph não já tem muito mais de 05 aí se eu tivesse que na verdade eh mexer em alguma coisa eu reduziria a dose mas enfatizaria a necessidade das duas aplicações ao dia o que que poderia est causando esses resultados E aí considera aquele top TR que a gente conversou eu diria que no mínimo 90% dos casos vai se enquadrar naquilo ali tá a gagina o 100 ou uma degludeca ela não seria mais potente ajudaria no tratamento veja não Considerando o termo potente é uma coisa que eu vejo muita gente achando que uma insulina que tem uma potência maravilhosa e vai tirar uma glicada de 14 e botar em seis por questão de potência não agora valeria a pena trocar essa insulina se houver condição sim valeria mas por quê Porque se você imaginar que a gente tá falando de falta de adesão e o paciente tem uma insulina que uma vez ao dia já cobre 24 horas é claro que a Adesão Pode sim virar o jogo e melhorar Com certeza como é que eu faria a troca em um paciente que eu tô considerando que essa aplicação tá sendo feita eu faço 80% da nph do total dela nesse caso em questão eu começo do zero eu pego 04 por exemplo as unidades que iludia boto a basal já que eu tô desconfiando que essas duas doses não são feitas diariamente Tá e por último como é que eu conduziria esses casos Considerando o cenário tanto do SUS qu cenário privado e Vamos considerar três sem recurso um recurso médio e um recurso excepcional isso só como como exemplo tá gente primeiro ponto Como eu disse serve para tudo eh reforçaria necessidade da Adesão no caso da nph as duas aplicações ao dia todo local que eu trabalho ou eu oriento quando é muito muito puxado eu tenho um colega da minha confiança um técnico de enfermagem que é que faz parceria comigo que eu peço Vai lá dá uma conversada com o Fulano ele vai checar a tua dose vai ver o local da aplicação vai ver se tá aplicando o mesmo dia se tá fazendo rodízio se a se tá saindo mesmo líquido se tá pelo menos dando uma mexidinha na nph antes de aplicar enfim é uma avaliação básica mas eu diria que a maioria isso não é o problema mas é bom descartar Não consideraria essa dose eu começo do zero eu pego 04 unidades digamos daria 32 ele sairia sendo meu paciente com a prescrição de 22 de manhã e 10 à noite porém reforçando que fizesse as duas vezes ao dia eu digo ao paciente que se fizer as duas vezes todos os dias e começar a ter hipoglicemia eu já oriento diminua 4 da manhã 4 da noite mas Mantenha as duas doses mas se continuar tendo diminua de novo mas Mantenha chegue para mim fazendo duas doses ao dia mesmo que você precise reduzir progressivamente Não tem problema se ele fizer as duas doses pessoal ainda que ele faça uma dose mais baixa Que que foi prescrito ele não chega com glicada de 10 11 nem 12 ele chega com ela alta ainda 8 8,5 899 sei lá por aí mas você vê que tem um tratamento jejum já caiu já deu um primeiro passo tá aqui eu consideraria a insulina regular o que que eu faço sempre porque veja lembre-se que a falta da pós pandal também pode contribuir com essa tag glicada alta não é comum nessa magnitude mas poder pode só que se eu boto mais uma insulina em um paciente que eu desconfio de problema de adesão eu tô tirando um problema de que era com duas doses e botando três Então o que é que eu faço norm normalmente ele sairia com 22 de manhã e 10 à noite e eu pediria um retorno precoce com 30 dias quant 30 dias pessoal mesmo glicada refletindo três já dá uma queda se ele volta para mim com a glicada menor Lógico que tô considerando que foi um retorno bem precoce mas a glicada já caindo eu mantenho a prescrição e vou acompanhando porém se esse paciente volta 30 dias sem sem melhora nenhuma de glicada eu reforço mais uma vez a necessidade de fazer as duas aplicações mas aí já não vou mais insistir nisso e já inicio também uma rápida no caso ult uma ultra rápida ou rápida antes de um mais refeição no caso quatro unidades antes do almoço é mais comum que acaba sendo a principal refeição tá e o glifagio pessoal A não ser que tenha contraindicação uma insuficiência renal por exemplo uma grande intolerância dose máxima pros pacientes pelo menos principalmente com sobrepeso obesidade então sairia para mim com dois comprimidos após almoço e jantar 2 g dose máxima se eu tô num ambiente de recurso médio ou seja tem um recurso bom Provavelmente o paciente privado mas não é ir restrit vamos assim dizer uma das possibilidades é trocar a peça NP por uma gagina que aí lembrando além de dar menos variabilidade glicêmica ter um controle um pouquinho mais homogêneo Vai facilitar a Adesão e se Se esse for o problema já tem alta chance de resolver e desde que ele faça uma vez ao dia já vai melhorar muito então recomeçaria glifagem dose máxima Igualmente e iniciaria o inibidor de glt2 não nesse momento GT2 pessoal leva é um diurético leva a desidratação a glicosúria que é tudo que um paciente com glicado acima de 10 pode ter Além disso não é momento desse vídeo mas eles podem contribuir com Ceto doose E glicêmica então não é indicado começar uma glifos no paciente descompensado mas aqui fica o registro que eu teria a intenção iniciaria a insulina esperaria a primeira queda da glicada tirando dessa fase de descompensação associaria C indid dgl T2 então por isso que eu botei após queda de para dizer que eu não prescreveria neste momento mas havendo o primeiro controle associaria Com certeza num recurso ótimo seja que posso passar o que eu quiser eu deixaria por exemplo uma tresiba que é a insulina de qualidade ainda melhor glifagem dose máxima e um análogo de glp1 perceba que admitindo que esse paciente com 80 kg Deva estar no mínimo sobrepeso então o análise lp1 vai pegar pós refeição e vai ajudar na perda de peso tá Seria possível se um paciente desse tivesse uma obesidade tentar o análogo de GP1 isolado e fazer retorno precoce sim não é impossível não Tudo Que Você Quiser tentar pessoal desde que você amarre o paciente perto de você e veja o desfecho precocemente tem problema nenhum então um paciente desse vamos supor que ele tem obesidade eu quero tentar análise lp1 ele volta para mim semanalmente com mapa glicêmica eu observo não vai ter problema não Provavelmente tá ah lembre-se que o paciente com obesidade ele tem uma grande resistência insulina Mas ele tem sempre alguma produção endógena dele que naturalmente tende a evitar uma uma complicação hiperglicêmica tá pois bem pessoal quais foram Quais foram as lições ou lição desse caso não sai aumentando indefinidamente a basal principalmente a nph Fica de olho no peso do paciente enquanto você tá utilizando claro que isso é só uma dica se seu paciente tem um pouco mais de 0,5 unidades kil de basal e tá ótimo bem controlado tudo certo medicina não tem sempre nem nunca OK Tá tudo bem mas num caso como esse paciente que já passou muito tempo de 05 com glicada de 9 10 11 não adianta insistir nisso não vai rolar ainda que ele por ventura esteja fazendo as duas doses ainda que seja verdade insistir mais nisso não vai rolar No mínimo você vai ter que associar com outra medicação oral ou iniciar uma ultra rápida mas investir Mais do Mesmo não vai mudar nada pro seu paciente considerar sempre nesses casos o top três fala pessoal agora eu vou trazer um recado para você que que tem assistido a aula e por ventura tem se identificado com nossa abordagem Qual a a marca registrada da nossa abordagem seria um conteúdo direto objetivo Sem enrolação focado pro mundo real quando a gente faz uma aula aqui a gente imagina que você vai estar no outro dia se deparando com aquele paciente e precisando levar aquele conhecimento Ah para você realmente tá lá atuando no mundo real ou seja no objetivo pelo menos aqui de provas concursos e e Estudos que vão trazer conhecimento relevante importante dos próximos anos aqui o grande objetivo é aquilo que você precisa aprender para botar a mão na massa se você gosta ou tem gostado da nossa abordagem então na segunda-feira dia 21 de outubro a partir de 8 horas vamos est abrindo novas vagas pros cursos de diabetes comigo e o curso de tireoide com jussana você pode levar um dos cursos ou os dois cursos pelos períodos de um ou do anos como for da sua preferência no curso de diabetes você vai ter Tod a revisão teórica aplicada através de casos clínicos então por exemplo quando eu pego o diagnóstico eu coloco vários casos de mundo real e vou mostrando como é que na situação Eu pediria o totg quando eu não pediria quando é que eu tô no ambiente sem recurso e já teria uma atitude ali considerando que eu não vou poder esperar muito tempo por um exame enfim sempre contemplando cenários de mundo ideal de consultório particular por exemplo em cenário SUS onde você não tem as condições ideais então para cá cada tema desse são vários casos clínicos com toda a revisão teórica sempre imaginando que eu vou capacitar você Para ter segurança e a expertise para aquele atendimento prático eu quando criei aqui esse curso o objetivo foi imaginar uma uma preceptoria eu imaginava que eu pudesse estar acompanhando atendendo os pacientes com você e fazendo toda a revisão teórica Então você vai ter todos esses temas diversos casos clínicos revisão teórica completa para que você possa sentir segurança no atendimento dos seus pacientes com diabetes o de tireoide também vai seguir toda o cronograma de começo meio e fim das principais doenças da tireoide e um detalhe sempre treinando através de questões aqui o objetivo Como eu disse no começo não é preparar você para uma prova Pode até ser esse o objetivo que você acaba gostando mas não é essa a ideia a ideia é fazer a revisão teórica mostrar em caso clínico e praticar praticar com questão para fixar o conhecimento para relembrar a parte da aula um artifício didático claro que você vai fazer prova de título Aproveita e treina também junto mas não é esse o intuito tá o intuito é para você aprender pro seu pra sua vida paraa sua prática então a caso Clínico revisão teórica e treinamento através de questões seguindo as principais doenças da tireoide como você tá vendo Então por que é que você deveria se inscrever Ou pelo menos quem são as pessoas que deveriam se inscrever são as pessoas pessoal que gostam dessa abordagem didática direta e objetiva o mundo real você vai perceber é natural que algumas pessoas vão assistir as aulas aqui e vou dizer ó muito legal mas não é a minha pegada minha pegada é uma coisa mais de prova de título eu quero saber os estudos mais relevantes de de coisa que vai aparecer eu quero estar nesse nível de atualização em termos do que vai vir de futuro a maioria das pessoas se enquadram com esse perfil de não eu preciso aprender esse assunto para ontem não é para amanhã eu tô inseguro agora eu não lembro como é que faz eu preciso me atualizar preciso saber como é que eu vou fazer para ter segurança com meu paciente É essa a pegada Nossa então se você se enquadra nesse perfil de conteúdo direto sem rodeio objetivo prático você vai adorar como é que você vai realizar então inscrição você pode realizar a qualquer momento não a gente vai liberar esse link na data que eu falei tanto por e-mail para quem tá inscrito mas também nos grupos de WhatsApp você recebe esse link faz a inscrição e você vai informar ali o e-mail vai ter os seus dados você vai colocar seu e-mail para esse e-mail a hotmart emite o seu acesso e ali você entra e assiste as aulas pode baixar o aplicativo hotmart depois que você entra você pega aquele link das aulas e fica acessando pelo computador bem tranquilo pelo período de um ou dois anos conforme sua escolha parte mais importante valores que aí a parte que vem e você diz agora que vem a parte ruim e pelo contrário Ah eu compro cursos também pessoal também sou aluno procuro me atualizar com outros cursos e posso afirmar para vocês que os cursos hoje giram naquela média de R 15.

00 A R 2000 na média Não tô dizendo que s mais caro não aí tô dizendo é a média geral é isso aí 1. 00 2. 000 tal aqui você vai ter um valor absurdamente abaixo disso você pode adquirir cada curso são inscrições Independentes durante um ano por apenas quatro parcelas de R 50 ou melhor ainda R 189 à vista e se você resolver levar cada um dos cursos durante 2 anos cada curso custa R 350 à vista ou R vees R 93 você tem ideia fique na mente aí e que a média dos cursos é essa 1500 2.