E aí pessoal do Sana flix tudo bem vamos para mais uma aula de Radiologia e o tema da aula de hoje vai ser os padrões tomográficos do tórax a gente vai falar um pouquinho sobre o os padrões micronodulares o padrão CEPAL reticular os padrões que aumentam a densidade e os padrões que reduzem a densidade do tórax Então antes da gente falar desses padrões propriamente ditos a gente precisa relembrar o conceito do lóbulo pulmonar secundário O que é O lóbulo pulmonar secundário ele é menor estrutura eh anatômica funcional do pulmão ele é formado por uma porção
mais central e por uma porção mais periférica a porção mais Central ela é constituída por um bronquíolo e por uma arteríola a porção mais periférica também chamada de septal Ela é formada por por veias e por vasos linfáticos a porção mais central do lóbulo também pode ser chamada de região um centro lobular e a região mais periférica como contém vasos linfáticos também pode ser chamada de região perilinfática Ok de posse desse conhecimento Vamos falar agora dos padrões propriamente ditos o primeiro deles o padrão micronodular Qual que é a definição de nódulo pulmonar seria um nódulo
que mede até 3 cm passando disso a gente chama de massa e o micronódulo o que seria o micronódulo seria um nódulo muito pequenininho Como o próprio nome já diz medindo até 3 mm de tamanho quando a gente fala de padrão micronodular a gente tem que dividir esse padrão ele pode ser per linfático centro lobular ou randomizado então vamos lá o padrão per linfático Como o próprio nome diz é aquele é o padrão é que o nódulo se situa naquela região mais periférica do lóbulo pulmonar secundário que eu havia falado para vocês e a representação
tomográfica disso é igual a que a gente tá vendo aqui do lado esquerdo ele tende a ser nó que ficam nas nas cisuras pulmonares ou nas regiões subpleurais como tô mostrando aqui ou também nas regiões peribroncovascular que nem eu tô mostrando agora com a lupa o que seria essa região peribroncovascular seria a região que segue os vasos e os bronquios o bronquio aqui é representado pelo pretinho porque contém ar e o vaso representado pelo branquinho Ok então Quais são as localizações dos nódulos linfático seria peribroncovascular nas cisuras e subpleural Ok Quais são os os principais
tipos de doenças que vão dar ao acometimento per linfático são as doenças que pegam a eh os vasos linfáticos ou as veias que nem eu havia falado para vocês já os nódulos centrolobulares são os nódulos que ficam no centro do lóbulo pulmonar secundário que nem a gente pode observar aqui eh parece uma moldura em volta do nódulo representando e os ceptos igual naquela imagem que eu havia mostrado para vocês e bem na região do centro a gente tem os nódulozinho pequenininhos representando os nódulos centrolobulares repare que aqui nessa nesse desenho a região subpleural ela é
poupada ao contrário do per linfático Inclusive essa é a dica que eu dou para diferenciar o nódulo per linfático do centro lobular já o nódulo de distribuição randomizada ele e não obedece um padrão específico ele pode ser tanto subpleural quanto ficar no centro do lóbulo então quando a gente vê nódulo de distribuição maluca assim pegando tanto região centrolobular quanto região per linfática a gente pode falar que ele tem um padrão randomizado vamos falar um pouquinho Mais especificamente de cada um desses padrões então o padrão perilinfática Quais são as principais patologias que cursam com um padrão
per linfático micronodular vamos lembrar de novo na região P linfática lá aquela região periférica O que que tem ou Vaso ou sistema linfático então patologias do sistema linfático ou do sistema venoso vão cursar com o padrão per linfático aqui um exemplo para vocês de uma linfangite carcinomatosa que seria eh como se fosse uma disseminação do tumor eh pelo pelos vasos linfáticos se ela tá se se disseminando pelos vasos linfáticos Qual é o padrão que a gente espera vamos olhar aqui tá vendo como forma mostra a setinha vários nódulozinho na região peribroncovascular aqui mostrando o brônquio
para vocês a outra setinha mostrando também vários nódulozinho na região peribroncovascular Ok então a gente fala que esse é um padrão perilinfática no caso uma linfangite carcinomatosa eh mais um exemplo aqui de uma de uma linfangite carcinomatosa para vocês a gente vê aqui as setinhas mostrando nódulos com distribuição peribroncovascular bem parecido com o que eu acabei de mostrar e e aqui do outro lado a mesma coisa nozinhos bem com distribuição pel linfática e aqui mostrando um pouco de Linfonodomegalia já o padrão centro lobular quais seriam os tipos de de patologias que cursaram com esse padrão
vamos lembrar que que tem no centro do lóbulo ou arteríola ou um bronquíolo então ou patologias com terminação brônquica como por exemplo uma infecção uma tuberculose ou patologias de acometimento vascular como por exemplo uma vasculite então aqui a gente tem mais uma vez uma um corte axial de uma tomografia de tórax na janela pulmonar e repare conforme mostro a setinha vou dar uma uma lup aqui pra gente para ficar mais fácil a gente vê vários nódulo zinhos eles se agrupam de um jeito que parece um um ramozinho de árvore por isso que esses nódulozinho são
chamados de padrão de árvore em brotamento repare que na região subpleural tá poupada então a gente tem certeza que isso aqui não é um padrão per linfático esses nódulozinho eles estão poupando a região subpleural eu coloquei uma ilustração aqui do lado para vocês entenderem O que que significa esse padrão em árvore em brotamento Olha só a região mais central a região Centro lobular que tem os os vasos e os bronquíolos E conforme chega a infecção ou a disseminação eh pela vasculite ela adquire um formato que lembra um ypsilon Zinho por isso que o nódulo fica
parecendo uma árvore que a gente chama árvore em brotamento parecendo vários ypsilon zinhos então padrão centro lobular fica no centro do lóbulo e são patologias de disseminação brônquica ou vascular aqui mostrando mais um exemplo vários nódulozinho aqui ó que parecem um aspecto em Y aqui que eles se agrupam forma Quase como se fosse uma consolidação Ok e o último padrão de distribuição dos nódulos micr nodulares que seria o padrão randômico esse padrão ele é até mais fácil de ser de de ser entendido Ele parece um céu estrelado cheio de estrelas e a gente vai encontrar
nódulos subpleurais nódulos de distribuição Cent lobular nódulos de distribuição peribroncovascular Então tem micronódulos de confusamente pelo paren se a gente olhar com atenção lembra um céu estrelado e um um bom exemplo de um padrão randômico seria a tuberculose miliar coloquei aqui um um casinho pra gente avaliar e testar os conhecimentos que a gente acabou de adquirir então uma tomografia de tórax uma janela pulmonar por que que eu sei que a janela pulmonar Relembrando a gente vê o parênquima muito bem o resto fica tudo branco então vamos rodar esse exame a gente já começa a observar
lá logo logo no começo que a gente vê uns nódulozinho aqui ó periférico nódulos periféricos subpleurais se a gente tem nódulo subpleural Que tipo de padrão micronodular que a gente pode pensar centro lobular não seria per linfático Ok vamos vamos continuar seguindo Então a gente vai descendo o exame a gente continua vendo vários nódulozinho subpleurais de distribuição periférica seguindo seguindo continua tendo nódulos eh subpleurais então o principal padrão aqui seria padrão perilinfática esse paciente tem o diagnóstico de sarcoidose que é uma doença que tem disseminação perilinfática o segundo caso a gente observa aqui vários nódulozinho
que poupam a região subpleural ok a gente vai seguindo o exame seguindo o exame a gente vê uma coisa aqui que é bem interessante quando a gente vê no Raio X alguém lembra o que que é isso daqui é uma caverna Ok então a gente tem uma caverna bem na região dos lobos Lobo superior esquerdo e vários nódulo zinhos que poupam a região subpleural portanto lembram Que tipo de de padrão de de micronódulo centro lobular Ok olha só como eles poupam a região subpleural aqui dá para ver muito bem ela poupada então vários nódulos com
padrão até em árvore brotamento que se agrupam olha só lembra vários ramozinho de de Galhos de árvore que acabam se agrupando e formando até um pouquinho de consolidação isso associado a uma cavitação no lobo superior a gente tem que pensar em primeiro segundo terceiro quarto lugar em tuberculose aqui mostrando mais um um pouquinho de nódulos Cent lobulares se agrupando até formando como se fosse uma consolidação continuando mais um exemplo aqui lembra o que um céu estrelado vários micronódulos com padrão Ô mico tanto e pel linfático quanto centro lobular qual o diagnóstico primeiro diagnóstico a gente
pensa tuberculose miliar só para mostrar para vocês aqui um outro achado adicional a gente vê também aqui um derrame pleural do lado direito Ok falamos então dos padrões micronodulares agora vamos falar um pouquinho do padrão reticular e antes de falar desse padrão vamos relembrar mais um pouquinho O lóbulo pulmonar secundário eu já falei para vocês que no centro A gente tem bronquio e artéria e que na região periférica a gente tem veia e CTO imagina aqui comigo se a gente tem um paciente eh encharcado um paciente com insuficiência cardíaca eh com dificuldade de retorno venoso
O que que a gente espera dessa região mais periférica que ela vai ficar o quê engur itada Porque as veias periféricas vão ficar engor ditado que elas não estão conseguindo ser drenadas E é exatamente o que a gente vê aqui aqui paciente com edema pulmonar repare nessa nessa tomografia Olha só como a gente delimita bem os septos interlobulares aquele formato hexagonal do lóbulo pulmonar secundário por quê Porque ele tá espessado por conta da veia que se localiza nele está está espessada Então olha só fácil difícil Então esse é É um tipo de padrão septal reticular
se a gente observar com mais calma ainda esse espessamento é um espessamento lisinho bem regular Zinho Ok vamos ver mais um caso de espessamento septal Olha só também tá totalmente espessado o CTO a gente consegue até delimitar o formato hexagonal do lóbulo pulmonar secundário mas repara ele não tá um espessamento liso que nem do edema pulmonar tá um espessamento um pouco irregular parece aqueles colares de pérola então é um espessamento irregular quando a gente vê esse tipo de espessamento irregular a gente pode lembrar da linfangite carcinomatosa tá no caso o vaso linfático periférico que tá
doente mas não é uma regra eventualmente a linfangite de carcinomatosa pode espessar também de uma forma mais lisa que nem do edema pulmonar então só para ilustrar para vocês o padrão septal reticular e aqui se vocês observarem essa imagem de tomografia também na janela pulmonar a gente vê várias imagens pretinhas que são que lembram cistos que ficam agrupados em camadas que lembram um favo de mel que nem eu coloquei aqui no exemplo esse tipo de de imagem a gente chama de faveolamento e ela é muito encontrada em doenças intersticiais OK agora que a gente já
falou dos padrões micronodulares dos padrões reticulares vamos falar dos padrões que aumentam a densidade do parênquima pulmonar eh e basicamente a gente tem dois tipos ou vai ser uma consolidação ou vai ser um vidro fosco esse tipo de de Patologia de uma forma bem grosseira representa uma patologia do alvéolo se esse alvéolo tá totalmente preenchido por alguma coisa Seja pul seja sangue seja o processo inflamatório seja células neoplásica e ele tá totalmente preenchido por isso a gente fala que é uma consolidação que seria esse padrão aqui do desenho ele fica totalmente branco a gente não
consegue ver o vaso dentro dele a representação tomográfica seria isso daqui fica bem branco e a gente não consegue ver vaso dentro dele se dentro do alvéolo tiver ele tá sendo preenchido mas não totalmente por aquelas por tudo aquilo que eu falei sangue processo inflamatório pul a gente pode falar que é o vidro fosco e a diferença é é é o quê que a gente consegue enxergar o vaso dentro porque ele não fica tão branco e aqui o exemplo da representação tomográfica é um aumento da densidade Mas não tão significativo quanto da consolidação E aí
a gente consegue ver os vasinhos passando dentro dele e o Então é só firmando aqui a consolidação representa de uma forma geral um alvéolo totalmente preenchido por alguma coisa e o vidro fosco seria um alvéolo parcialmente preenchido por alguma coisa então ok e o aumento da densidade ele pode representar um processo Agudo crônico dependendo do tempo de apresentação da doença pode representar um processo infeccioso E aí no caso o ovolo seria preenchido por pus ou inflamatório ou mesmo neoplásico e até mesmo representar um processo intersticial fibrótico Então vamos ver alguns exemplos aqui para fixar esse
conhecimento a gente vê uma tomografia de tórax janela pulmonar a gente vê o que aqui um padrão que deixa o parenquima bem mais branco ele tá bem mais branco de forma que a gente não consegue ver os vasos portanto qual seria o padrão vidro fosco ou consolidação seria consolidação agora vou dar a historinha do paciente para ajudar é um paciente que tem uma vasculite já conhecida já diagnosticada e que tá com hemoptise qual diagnóstico que a gente faz hemorragia alveolar Então por que que eu tô falando isso muitas vezes quando a gente tem padrões de
aumento de densidade a gente precisa de ter história junto pra gente conseguir fazer o diagnóstico só a imagem sozinha a eh muitas vezes a gente não consegue por isso a gente precisa de uma história bem detalhada mostrar mais um caso eh mais uma tomografia de tórax na janela pulmonar o que a gente vê agora é um vidro fosco difuso ao contrário daquela da consolidação repara que tem um aumento da da densidade do parena mas é é um um um aumento da densidade mais tênue de forma que a gente consegue ver os vasos por dentro dele
tá Ah não tô enxergando que tá com aumento de densidade é só a gente comparar por exemplo aqui com a aqui tão vendo que tem realmente um aumento de densidade mais tênue é aquele mesmo paciente que eu mostrei para vocês já melhorando da hemorragia e portanto o alvéolo com é parcialmente agora preencimento por sangue vamos ver mais um casinho Poxa eh é um padrão que aumenta também a densidade por vezes parece que não aumenta tanto que é mais tênue parece que é mais vidro fosco por vezes parece que aumenta muito uma consolidação e será que
é uma hemorragia ovol também vou falar a história para vocês não tem hemoptise paciente não tem e história de vasculite porém é um paciente imuno comprometido que tá com uma insuficiência respiratória bem importante Então qual diagnóstico que a gente tem que pensar aí pneumocistose mais um caso aí para vocês entenderem que a gente precisa da história clínica para fazer diagnósticos diferenciais quando a gente tem padrões de aumento de densidade então mais um casinho é uma paciente que tem febre que tem tosse que tem uma alteração e renal glomerular e que tem uma história de rinite
Então vamos analisar essa imagem Então a gente tem aqui uma tomografia de Tx mostrando bem parecido com com as anteriores mostrando um aumento difuso da densidade mas um aumento tênue então seria um vidro fosco e aqui mostrando uma tomografia de Seios da face mostrando um espessamento do seio do seio maxilar Então qual é o diagnóstico dessa paciente é uma vasculite shur straus então mais uma vez a importância da história clnica agora aqui mais fácil paciente com tosse febre com queda do estado geral e olha só o que a gente tem aqui um aumento bem important
da densidade do paren então isso aqui é o um vidro fosco ou uma consolidação um vidro fosco e olha só a gente vê uma imagenzinha tubuliforme com gás com ar aqui dentro que seria o quê seria os brônquios alguém lembra disso no Raio X É isso mesmo isso aqui é representação tomográfica do broncograma aéreo certo mas calma tem mais achado aqui a gente olha aqui do lado esquerdo a gente vê vários nódulozinho com distribuição centrolobular lembrando Árvores em brotamento lembra que eu falei para vocês e processos infecciosos com disseminação brônquicas fazem padrão micronodular sem lobular
Então os eh padrões tomográficos podem se associar então aí no caso de infecção paciente tin a pneumonia a gente tem tanto uma consolidação quanto nódulos micronodulares de distribuição centro lobular agora aqui repara esse cortezinho de de tomografia foi dado um zoom a gente vê bem no lobo inferior uma imagem que é interessante essa imagem perifericamente ela tem uma consolidação que que a gente vê que é um branco bem forte e no centro dela a gente vê que também tem um aumento da densidade mas é um aumento mais tên portanto é um vidro fosco quando a
gente tem vidro fosco no no no centro e consolidação perifericamente a gente chama de sinal do alo invertido OK e ele pode representar uma patologia E aí eu vou dar agora a história clínica para ajudar vocês é uma paciente que tinha uma uma história recé diagnosticada de trombose nos membros inferiores que evoluiu com tosse que evoluiu com dor torácica de saturação Olha só o diagnóstico dessa paciente aqui mostrando a artéria pulmonar com trombo dentro se você comparar desse lado o contraste passando normal do outro um trombo dentro então diagnóstico é um tep eventualmente o tep
ele pode fazer um infarto pulmonar e o infarto pulmonar geralmente ele é no lobo inferior e ele se apresenta com esse aspecto de Alo invertido também pode ser chamado de aspecto em miolo de pão então só para ilustrar para vocês como é importante a história Clínica pra gente fazer o nosso diagnósticos diferenciais tá faltando agora só o padrão que reduz a densidade do do da do parênquima pulmonar E aí a gente tem alguns diagnósticos diferenciais coloquei essa ilustração para ficar mais fácil pra gente entender então vamos lá eh uma das coisas mais comuns que a
gente costuma ver que redu a densidade na tomografia de tórax são cistos e os cistos são o quê são bolinhas de ar com uma parede fina repara que essa parede é bem fininha como se a gente pegasse um pincel e contornasse Em volta dela então isso é um cisto e isso daqui que tá embaixo não parece um cisto também não isso aqui é um enfisema Olha a diferença de um enfisema para um cisto vamos lá o cisto tem uma parede Embora ela seja fina enfisema não e o enfisema ele tem umas bolinhas brancas dentro dele
o que seriam essas bolinhas brancas seriam vasos Então olha só o aspecto de um enfisema um aspecto de um cisto perceberam a diferença ótimo agora vamos olhar outra imagem aqui a gente vê que tem uma bolinha preta e uma bolinha branca que que elas representam a bolinha preta representa o bronquio cortado transversalmente e a Branca representa o vaso cortado transversalmente repare que o bronquio tá muito maior que o vaso tá esse tem o nome de um sinal sinal do anel de Sinete e ela representa bronquiectasia representa que o bronco tá grande o normal é o
brônquio e o vaso terem o mesmo tamanho Ok eh vamos vamos continuar aqui a gente vê uma uma imagem tubuliforme ramificada que que é isso aqui é um bronquio só que pensa quando a gente vê o bronquio a tendência é que ele vá reduzindo de calibre do Centro pra periferia não é esperado que aqui na região periférica a gente encontre um bronquio tão grande tão irregular aqui que que a gente tem aqui uma bronquiectasia tá Ok continuando a gente tem aqui várias imagens císticas em camadas lembra que eu havia falado para vocês lembrando um favo
de mel é o que a gente chama de faviol que tá relacionado à intersticiopatia vamos ver alguns exemplos agora para ficar mais mais prático então primeiro casinho redução de a gente repara que tem uma importante redução de densidade e a gente tem várias setinhas Vamos dar um zoomzin aqui tem várias imagens que não tem parede e algumas dela tem os pontinhos brancos dentro isso é um cisto isso é um enfisema isso se trata de um enfisema não tem parede e tem vasinho no centro dele então esse é o aspecto de um enfisema ok gravem ele
então enfisema aqui mostrando mais um mais um enfisema para vocês memorizarem reparem não tem parede não tem parede eles podem ficar mais periféricos ou podem ficar mais centrais e uma coisa que pode acontecer esses enfisemas eh se aglomerarem e e ficar com um grande espaço escuro que nem o que a gente tá vendo aqui nessa imagem aqui de baixo Ok é um caso mais avançado de enfisema vamos ver um caso que tem bastante cisto agora Então essa é uma paciente do sexo feminino vamos ver o exame dela tomografia corte axial janela pulmonar e a gente
vê ó que ela tem vários cistos olha só a diferença do cisto que o enfisema não tem pontinho branco dentro dele e ele tem parede bem fininha então ó ela tem vários cistos vamos continuar rodando esse exame vários cistos vários Vários vários tem uma doen que pode dar em Muler que cursa com vos cistos pulmonares que ainf lei miomatose então só para vocês conhecerem mas a ideia aqui não é nem decorar essa doença é mais vocês gravarem o padrão de como é um cisto na tomografia mais um casinho Então esse paciente aqui jovem vamos rodar
esse exame que que a gente começa a ver aqui olha só a gente vê um bronquio bem aumentado com vasos bem pequenininho perto dele lembra do anel do cinet que eu havia falado para vocês então o que que a gente já já pode dizer que a gente tem aqui bronquiectasia então Ó aqui fica até mais fácil vou mostrar essa imagem aqui fica até mais didática Olha só o bronquio como tá bem maior do que o vaso adjacente a ele então sinal de janela do Sinete tem uma bronquiectasia então continuando Continuando olha só aqui olha como
a gente vê um bronco bem grandão e já mais periférico não é esperado a gente ver um bronquio tão grande nessa região mais periférica a tendência é que ele vá afilando do Centro pra Periferia então mais um sinal de bronquiectasia Então esse paciente tem fibrose cística que cursa com bronquiectasia Ok e seguindo aqui opa aqui mostrando para vocês aquele padrão que eu havia falado de favi lamento olha só aqui na região mais posterior várias camadas de cistos esse paciente tem fibrose lembra um favo de mel Então esse é um faveolamento depois na aula de intersticiopatia
eh de padrões intersticiais eu vou comentar isso com mais detalhe para vocês Então pessoal Quais são os pontos importantes dessa aula é saber reconhecer os padrões tomográficos predominantes numa tomografia Por quê a gente acabou de que cada doença tem um tem um determinado tipo de padrão tomográfico então se a gente sabe reconhecer o padrão tomográfico a gente consegue pensar em quais são os diagnósticos possíveis para esse paciente Ok então é isso pessoal até a próxima aula Bons estudos
