Fisioterapia na Paralisia Cerebral

de hoje são alguns fundamentos da paralisia cerebral a gente vai conversar sobre esses princípios básicos mesmo então vou trazer um breve histórico os conceitos principais a definição da paralisia cerebral com base aí nos critérios mais atuais então eu tô usando como referência nessa aula não só a literatura clássica que vocês vão ver que você tá muito o grupo do professor Peter rosenbau mas é também eu trago a própria referência da classificação internacional de doenças né a Cid 11 que então entrou em vigor este ano então a gente teve algumas mudanças uma pequena atualização que eu

vou trazer para vocês essa mudança tá em termos principalmente da classificação da paralisia cerebral Considerando o comprometimento motor tá bom a gente vai falar dos fatores de risco vai falar da classificação então quanto a área de lesão quanto ao principal comprometimento motor e vamos comentar também de um dos modelos de classificação da funcionalidade que é a GM fcs o sistema de classificação da função motora grossa e vamos trazer aí as principais evidências atuais sobre a atuação da fisioterapia certo então começando aí esse histórico né De onde veio essa nomenclatura paralisia cerebral como que surgiu a

identificação dessa entidade Clínica né então a gente tem aí o primeiro Marco né relato médico documentado em 1861 com ortopedista em inglês que é o Little William John Little que nessas primeiras referências da paralisia cerebral em algumas literaturas vocês vão encontrar como doença de Little porque ele documentou então o que que Liro começou a identificar casos de uma condição médica que naquela época era bastante intrigante porque ela atingia crianças nos primeiros anos de vida causando a espasticidade nos membros inferiores aí em alguns casos também dos membros superiores além de levar a dificuldades para agarrar objetos

para engatinhar e para andar então Ele identificou a dificuldade motora em crianças que apresentavam espasticidade Little coloca como doença de lírio né assim a deficiência motora que era relativamente constante ou seja ele entendia e ele observava que o quadro das crianças não progredia não era uma doença evolutiva não havia uma um aumento dos sintomas uma piora da doença mas ela era uma um quadro que era relativamente constante crônico tá bom gente eu vou pedir por favor para vocês não riscarem a tela tá bom bloquear aí essa questão dos desenhos porque os slides acabam aí coisa

pessoal não consegue acompanhar muito bem obrigada tá mas tentem aí bloquear os acessos às vezes dos filhos que pegam no celular no iPad tá bom E aí a gente consegue trabalhar com slide mais limpo para todo mundo obrigada tá bom então Little Ele identificou essa essa deficiência motora nas crianças que não piorava a medida que as crianças cresciam e ele observou já naquela época que muitas dessas crianças elas nascem depois de um parto ou prematuro ou complicado então já naquela época ele associou uma provável causa a falta de oxigênio durante o parto que prejudicaria então

esses tecidos cerebrais sensíveis e principalmente responsáveis ao controle dos movimentos tá o termo paralisia cerebral ele tem aí um Marco né como cunhado pelo Freud tá então em 1897 esse termo ele foi empregado pela primeira vez pelo neurologista austríaco sim Freud Tá bom depois justamente de analisar os trabalhos do little ele questionava muito se as anormalidades do processo ou do Nascimento ou na gestação em si eram fatores etiológicos ou se eram consequências dessas causas pré-natais ou de causas perinatais mas principalmente ele investiu causas pré-natais Além disso ele afirmava que as crianças com que ele chamava

de paralisia cerebral habitualmente tinham também a deficiência intelectual associada distúrbios visuais e convulsões e a gente sabe que hoje isso é pode acontecer né Parte dessas crianças não é mandatório não é o que vai definir o quadro apresentar a deficiência intelectual o distúrbio visual ou as conjunções mais são quadros que podem ocorrer com a paralisia cerebral ouvirem em consequência da lesão cerebral na década de 1980 nós temos aí grandes cientistas americanos contribuindo aí para o avanço do conhecimento sobre essa condição de saúde né então esses pesquisadores americanos eles investigaram dados de Uma pesquisa realizada pelo

governo com mais de 35 mil Nascimentos e o que que eles é encontraram aí né eles identificaram que complicações no parto eram responsável por responsáveis por apenas 10% dos casos de paralisia cerebral e que na maioria a causa da paralisia cerebral não podia ser totalmente estabelecida isso faz a gente refletir um pouquinho sobre etiologia e sobre a questão dos fatores de risco mas eu vou voltar então e pegar esse gancho dessa historinha que eu contei muito rapidamente mas vocês vêm que até nesse slide citando aqui esse artigo que é bastante recente e que também traz

a questão dos fatores de risco a gente tem um histórico né ao longo do tempo então desde a primeira descrição do Little em 1861 até a definição mais atual que a gente utiliza hoje que há de 2007 que é justamente do professor Peter Rosenbaum a gente vê uma evolução no conhecimento no entendimento da condição de saúde chamada ainda hoje de paralisia cerebral e a gente tem aí então toda essa linha evolutiva né então que se sabe sobre a paralisia cerebral Como se define a paralisia cerebral vem desse conhecimento Então qual que é essa definição mais

atual né o que eu comentei com vocês lá no começo da aula que a gente iria utilizar como referência o que a Organização Mundial da Saúde traz hoje na sede 11 na classificação internacional de doenças e que está na sua versão mais atualizada que foi publicada recentemente que entrou em vigor no Brasil especificamente este ano tá então nós temos justamente o que o uso da definição de 2007 do professor Peter Rosenbaum pai dos seus colaboradores que coloca que a paralisia cerebral ela descreve um grupo bastante heterogêneo tá por isso um grupo de desordens permanentes que

afetam o desenvolvimento do movimento e da postura que causam limitação na atividade e consequentemente hoje no modelo de entendimento da cif da classificação internacional de funcionalidade que também é da família das classificações da OMS nós sabemos que essas deficiências em níveis de estrutura e função de corpo que atingem o desenvolvimento do movimento da postura e que causam limitações nas atividades também podem restringir a participação a inclusão social dessas crianças né E esse grupo então de desordem ela é atribuída a alterações não Progressivas que atingem o encéfalo fetal ou no início do do desenvolvimento e que

essas alterações motoras relacionadas a paralisia cerebral são frequentemente mas não necessariamente acompanhadas de distúrbios perceptuais cognitivos comportamentais comunicativos epilepsia E secundário a tudo isso principalmente a redução da atividade a Inatividade motora o aumento do tempo do comportamento sedentário nós vamos ter o aparecimento de problemas músculo esqueléticos secundários a lesão encefálica Então essa é a definição clássica de 2007 que foi incorporada na sede 11 né bastante interessante que eles trazem claro uma diferenciação diagnóstico diferencial com a paraplegia espaço hereditária que é uma doença familiar de origem genética né que leva a espasticidade Principalmente nos membros inferiores

mas que tem uma característica progressiva Então esse diagnóstico diferencial ele precisa ser feito principalmente aí com a forma deplégica que a gente vai comentar daqui a pouco tá tudo bem até aqui gente definição da paralisa cerebral e toda esse entendimento dessa definição depende daquela histórico tá bom vocês percebem ótimo mas nós temos o que né Nós temos uma nomenclatura continuamos lá chamando de paralisa cerebral então a gente sabe que é paralisia cerebral não é um termo totalmente adequado certo porque nós entendemos que não é um cérebro que está paralisado então o primeiro erro dessa nomenclatura

paralisa cerebral justamente cérebro né porque quando o lírio começou a fazer a descrição dessas crianças ele associou Justamente a lesões em um cérebro imatura no entanto com os avanços dos exames de imagem que nós temos hoje né conseguimos detectar lesões inclusive lesões anóxicas né relacionadas a redução do aporte de oxigênio para outras áreas encefálicas então a lesão ela não se restringe a área cerebral a lesão pode acontecer no cérebro o cerebelo o tronco encefálico tá então esse é o primeiro erro da nomenclatura a lesão ela não acontece somente no cérebro ela pode acontecer tanto cérebro

tronco metálico ou cerebelo tá considerem todo o encéfalo o segundo ponto de erro dessa definição é que não é paralisado não é um cérebro paralisado tudo que a gente tem de Conhecimento hoje que Embasa a reabilitação é justamente com base nos princípios de neuroplasticidade e principalmente da plasticidade dependente da experiência certo então nós precisamos justamente entender que essa definição errônea Por que que a gente continua então utilizando estes termos Porque que a gente continua usando o termo paralisia cerebral né Porque pensa em comigo várias questões são importantes primeiro que esse uso ele é universal ele

é extenso ele faz parte tanto do senso comum o que que eu quero dizer com senso comum eu quero dizer que leigos conseguem compreender minimamente ou associar minimamente a alma ideia do que seja a condição de saúde que aquela criança tem quando ele ouve paralisa cerebral então nós temos uma utilização clássica do termo então tanto para o uso leigo esse senso comum quanto o uso na literatura científica Nacional internacional tá gente isso não vai mudar em relação ao que a gente usa para Ah é só no português brasileiro não inglês a gente também usa cerebral

pause também é paralisia cerebral tá e tanto no uso da literatura brasileira em língua portuguesa quanto na literatura científica internacional em inglês ou outras outros países e outros descritores Associados nós temos esse uso corrente do termo paralisia cerebral então o termo paralisa cerebral ele é título de periódicos importantes da área título de congressos internacionais ele é reconhecido e ele também faz parte do nome de associações e congressos nacionais internacionais então é um Outro fator extremamente importante para o mundo que a gente vive hoje que é o mundo da internet a gente sabe que É principalmente

aí quem é da área acadêmica ou quem tentou fazer um TCC na vida já passou por isso né tentou falar com o professor tentou buscar lá uma palavra chave achar um artigo não sei que você não acha nada você vai fala com o professor em 5 segundos ele acha né porque que ele acha mais rápido do que com a gente às vezes né porque ele colocou o descritor adequado o descritor correto né então a gente tem aí Justamente a indexação aqueles conhecimentos científicos eles estão indexados agrupados sobre um termo específico né E se a gente

agora desagrega todo o conhecimento científico atrelado ao termo paralisia cerebral provavelmente a gente vai perder informação a gente vai desagregar a informação tá então esse é um ponto que é bastante importante apesar de sabermos que o termo paralisia cerebral não é um cérebro não é um cérebro paralisado né nós continuamos usando o termo é reconhecido esse termo justamente porque entendemos que é melhor utilizá-lo mas nós enquanto Profissionais de Saúde precisamos respeitar as condições impostas pelas definições atuais precisamos conhecer esses conceitos para que a gente entregue então Claro na situações mais adequadas tá bom então colocado

isto vocês vêm que mesmo ao longo das descrições né lá naquela linha do tempo que a gente mencionou aqui né a gente tem uma tentativa de se entender a causa né é uma condição que causa espasticidade nos membros inferiores ou que leva a criança a ter dificuldades para caminhar para desenvolver as habilidades motoras mas está associada a que né então Houve várias tentativas ao longo da história de se identificar um fator causal nossas veem que eu coloco aqui para vocês como fatores de risco não há é uma causa especificamente identificada a gente está falando de

fator de risco porque risco é chance tá risco não é um determinante Isso quer dizer o que isso quer dizer que nem toda criança que é exposta a todos esses fatores alguns desses fatores vão ter paralisia cerebral por exemplo primeiro listado Nesse artigo é a prematuridade nossa todo o bebê prematuro vai ter paralisa cerebral não mas é um fator de risco Como assim significa que aquela criança prematura tem uma chance maior de desenvolver paralisia cerebral do que uma criança de termo tá nós temos estudos específicos sobre isso Alguns falam inclusive que quanto mais prematura claro

tem uma relação com a idade gestacional essa criança mas há risco de até 10 vezes mais chance de paralisia cerebral em crianças prematuras mas não significa que todo prematuro terá paralisa cerebral lembrem isso tá risco é uma chance aumentada de tá no entanto nós temos alguns outros fatores aqui que são bastante determinantes ao aparecimento da le são encefálica certo a prematuridade especificamente ela listada como um fator de risco porque pela imaturidade dos sistemas biológicos principalmente a imaturidade do sistema nervoso em si ele não tá pronto é para estar em um ambiente Extra uterino ele não

está com o nível de desenvolvimento para controlar as funções corporais que ele precisa e que ele vai ser demandado quando estiver fora do útero e ele tem um risco estrutural por exemplo a algumas áreas cerebrais principalmente áreas periventriculares você já ao redor dos ventrículos encefálicos vai engrossar o calibre dos vasos no último trimestre da gestação ou seja se ele nasce antes disso significa que aqueles vasos sanguíneos eles são mais sensíveis a ruptura e isso aumenta a chance de lesões nessas áreas lesões hemorrágicas hemorragia intraventricular uma hemorragia ter intraventricular que vão para dispor a lesões cerebrais

tudo bem gente então a prematuridade é um fator de risco E aí então nós temos a prematuridade associada a hemorragia peraventricular a leucomalácia perive ventricular então amolecimento da substância branca na região é periventricular tá e Justamente não estava maturada o suficiente e nós temos também riscos pulmonares né nós sabemos aí que a cada semana aí principalmente esse último trimestre de gestação é crucial para o desenvolvimento pulmonar e a associação da prematuridade com a displasia bronco pulmonar é o que torna esse prematuro mas vulnerável as lesões hipóxicas químicas nem regiões encefálicas Tá além disso então nós

temos a própria encéfalopatite diversas causas nós temos a hipoglicemia Neonatal nós temos anormalidades estruturais congênitas então A criança teve uma formação cerebelar A criança teve uma má formação de corpo caloso tudo isso pode se relacionar como um possível fator etiológico de uma paralisia cerebral Além disso essa criança também pode ser exposta nessa lesão encefálica ela pode ser secundária a infecções por exemplo infecções sanitárias em que o vírus ou aquele agente é bacteriano enfim aquele a gente infeccioso ultrapassa a barreira transplacentária e ataca o sistema nervoso levando a meningite meningoencefalite enfim são lesões que vão causar

alterações importantes no desenvolvimento desse encéfalo Além disso nós temos aí então lesões secundárias a radiação a drogas né tanto drogas lícitas quanto drogas ilícitas né álcool cigarro medicamentos anti-piléticos são já fatores importantes na formação cerebral e cerebelar e de tronco encefálico outros fatores de risco são parttos múltiplos o AVC né então nós temos aí como uma causa Perinatal às vezes pré-natal às vezes pós-natal o AVC infantil temos a hemorragia entre a craniana infecções intra-uterinas infecções neonatais disfunções neurológicas induzidas pela bilirrubina que é justamente a imaturidade do fígado em metabolizar essa substância e ela acaba impregnando

no sistema nervoso central levando a uma condição que é muito associada as formas históricas e de cinéticas né da paralisia cerebral que é o que é líderes nós temos sucedibilidade genética vou comentar um pouquinho sobre isso que nem todo mundo conhece esses estudos de sustentabilidade genética na paralisia cerebral e nós temos também lesões traumáticas no período pós-natal as encéfalopatias febris né então os quadros de febre que cursam com convulsão com sepse com meningite também podem levar aí a lesões desse encéfalo em desenvolvimento então nós vemos o que que há três períodos Para que ocorra esse

evento lesivo né seja essa lesão Então pode ocorrer no período pré-natal durante a gestação Perinatal durante o parto nesses primeiros dias após o parto e no período pós Natal né E aí nessas lesões pós-natais até quanto tempo que a gente considera paralisia cerebral né não tem uma definição muito bem específica na literatura mas nós temos isso já foi muito discutido essa idade já foi bem ampliada agora ela é reduzida ela tá muito ligada a idade de Ouro da neuroplasticidade né que são ali os dois três primeiros anos de vida então nós temos eventos lesivos que

acontecem nesse estágio inicial de Formação mesmo no período pós Natal Ah então ao redor dos dois três primeiros anos de vida nós ainda consideramos com uma variação na literatura lesões relacionadas a paralisa cerebral essa criança tem sete anos e sofreu um trauma de crânio aquilo nós já consideramos uma lesão encefálica infantil adquirida A gente já tem um cérebro que tá um pouco mais Maduro e que já tem suas conexões cinéticas estabelecidas e que já tem vivências motoras programadas né tem memória de movimento já experienciou tantas coisas principalmente a aquisição dos Marcos motores rudimentares Então nós

vamos tratá-las de maneiras diferentes elas vão ter características diferentes certo então nós vamos considerar aí essa faixa etária para as lesões encefálicas adquiridas nesse período pós natal mais tarde em relação então ainda fatores de risco como eu comentei algumas pessoas não conhecem os estudos de investigação sobre possíveis marcadores genéticos na paralisia cerebral né e a gente sabe que a prematuridade as lesões hipócrifos isquêmicas elas são aí tem uma contribuição bastante robusta e são bastante reconhecidas nessa patogênese da paralisia cerebral nós temos que até um terço das Crianças com PC podem não ter nenhum desses fatores

de risco que eu apresentei até agora para vocês que são aí os fatores de risco tradicionais para paralisia cerebral justamente pensando nessas crianças é que muitos pesquisadores da área genética tem tentado investigar né então suspeita-se que há uma base genética para essa condição de mas o que nós sabemos ainda hoje não muita coisa né que existem número enorme de variantes e número de cópias e mutações não existem genes únicos específicos e pré-determinados como na síndrome de Down por exemplo que a gente consegue identificar mas nós temos já vários genes mapeados para alguma vias de intersecção

aí que controlam o neuro desenvolvimento e a conectividade neuronal assim como muito similar ao que acontece em nos transtornos do neuro desenvolvimento como nutel na deficiência intelectual Então esse paralelo com esses estudos a identificação dessa grande heterogeneidade genética nos coloca nos remete né que seja muito provável que a arquite tura genômica da paralisia cerebral ela é altamente complexa então isso significa simplesmente Que Nós só estamos começando a entender as contribuições genéticas da paralisia cerebral mas esses estudos nos abrem para novas ideias né que vão servir aí de uma janela para compreensão da neurobiologia da paralisia

cerebral e para que a gente possa desenvolver novos alvos de intervenção uma coisa que é bastante interessante é que esses estudos genéticos eles nos ajudam a diferenciar condições que antes eram consideradas como paralisia cerebral mas que hoje nós entendemos que são condições de saúde que mimetizam a paralisa cerebral seja parece PC mas não é né então esse mapeamento genético nos fez entender essa diferenciação Em inclusive faz com que a gente consiga detectar doenças que são tratadas tá de outras formas de que em alguns casos podem reverter a dificuldade motora então nós temos aí por exemplo

né doenças que metizam a paralisia cerebral algumas doenças neurodegenerativas algumas leuco encefalopatias algumas doenças neuro meta dicas e algumas doenças neuromusculares até mesmo algumas miopatias tá então nós temos aí principalmente algumas doenças que cursavam com hipotonia ou que cursavam com uma alteração da aquisição dos Marcos motores que acabavam sendo rotuladas como paralisia cerebral e que hoje a gente já consegue pelos estudos genéticos fazer a diferenciação e tratá-la de uma maneira diferenciada falando agora especificamente sobre a classificação então a classificação da paralisia cerebral daria uma aula gigante né porque porque nós temos vários aspectos que podemos

olhar nós podemos olhar para a área cerebral envolvida nós podemos olhar para o comprometimento motor quadro clínico principal nós podemos olhar para topografia do quadro nós podemos olhar para funcionalidade baseada em função é motora grossa podemos olhar para funcionalidade baseada nas habilidades manuais Então vou destacar as principais aqui tá e eu acho que essa que eu vou começar que já era principais dúvidas principalmente na hora de a gente fazer lá parte do nosso diagnóstico fisioterapêutico tá então essa primeira classificação ela é baseada na área cerebral envolvida e no principal sintoma associado àquela lesão tá então

nós temos a forma espástica cuja área lesionada é o trato kótico espinal então ou o próprio Cortex motor primário ou todo o caminho que essas fibras fazem ao sair da região do córtex ir até a medula espinhal essa essa nomenclatura essas estruturas também são nomeadas em alguns livros como via piramidal porque justamente os neurônios que ali Residem são neurônios no formato de pirâmide são neurônios piramidais tá então tem um formato específico lesões no córtex motor ou na Via Aquático espinhal cursam com espasticidade por isso a forma espástica qualquer característica da forma espástica da espasticidade a

presença de hipertonia elástica aquela que tem o sinal do canivete que tem clonos que tem sinal de babinski que tem paresia perda de força muscular tá então nós temos dentro do cenário da espasticidade tantos sintomas que nós vamos chamar positivos isso não quer dizer que são benéficos mas quer dizer que eles estão hiper excitados hiper presentes então hiper reflexia hipertonia certo e nós temos os sintomas negativos que estão em diminuição a paresia falta de força muscular o déficit funcional relacionado Essa paresia ela é um dos sintomas mais importantes da estaticidade então a gente às vezes

só associa as falsidade a e hipertonia não tá hipertonia elástica no sinal de babins que per reflexia e paresia perda de força muscular certo lesão do sistema do sistema piramidal trata o corte com espinal tá forma dissinética qual é a área acometida qual é a área de lesão núcleos da base tá na forma de cinética a lesão nos núcleos da base leva a discinesia lembrem distúrbios do movimento o que que é um distúrbio de movimento o que que eu quero dizer com isso que significa que eu tenho a presença de movimentos involuntários que se sobrepõe

a realização de movimentos voluntários antigamente se falava até em movimentos parasitas essa criança tenta executar o movimento voluntário e ao executar este movimento um movimento involuntário se sobrepõe impede a execução desse movimento Então essas são as de sinesias na paralisia cerebral especificamente a forma de cinética ela acaba sendo manifestada de duas formas então é dividida em coreotetose e distonia eu posso ter a paralisa cerebral de tônica posso ter paralisa cerebral ocorre ou até tóxica então são tipos de movimentos involuntários diferentes que acontecem no caso da forma Core ou atetosica significa que eu tenho Coreia E

atetose então atetose eu tenho a o predomínio de movimentos involuntários em extremidades distintais mãos pés Punhos tornozelos e Face muitos em língua tá então tem movimentos que são serpenteformes que tem um certo ritmo uma certa repetição que levam a padrões profissionais tá em Face e extremidades digitais até tosse Coreia eu tenho movimentos mais bruscos mas abruptos mas espasmódicos que vão acometer principalmente o eixo musculatura axial tá eu posso ver o reflexo desse movimento ao longo do membro sim tá eu posso ter movimentos coreicos que vão balançar o meu braço balançar a minha perna mas o

início desse movimento ele aproximal tá então coratetose eu vou ter tanto Coreia quanto a tetose quando eu falo da distonia eu também tenho movimentos tornais mas eu tenho Qual a contração bastante presente entre agonistas e antagonistas e que forçam as partes do corpo em posturas anormais ou que levam a movimentos anormais normalmente são posturas mais mantidas são contrações anormais mantidas por um tempo prolongado e que levam a esse padrão bastante torcional e bastante regular tá então forma de cinética pode ser dividida em cor até tosa a forma ataxica é aquela que tem a ataxia como

sintoma principal ataxia é a manifestação de uma lesão no cerebelo cerebelo ao nosso Centro de Controle Postural e coordenação Esses são os principais sintomas da forma ataxica lesão cerebelar alteração de coordenação alteração de Equilíbrio controle postural certo Essas são as três principais formas documentadas atualmente mas na literatura nós encontramos também a descrição em alguns países da forma hipotônica e da forma mista que eu coloco para vocês aqui uma interrogação tá porque vamos comentar um pouquinho delas ai Ju não existe crianças que são hipotônicas na documentação de paralisia cerebral nós tínhamos que apenas um por cento

dessas crianças poderiam ter a forma hipotônica ou seja cursar com hipotonia com esses avanços atuais principalmente desse mapeamento genético nós começamos a identificar que principalmente algumas condições que mimetizavam a forma hipotônica eram na verdade doenças metabólicas que tinham essa característica então será que esses 1% realmente eram paralisa cerebral né não podemos aí responder com exatidão essa pergunta mas essa esse é um caminho que parece estar sendo trilhado no sentido dessa resposta né então só um por cento e hoje a gente sabe que normalmente essas crianças têm uma outra condição de saúde forma mista ela não

pode acontecer eu não posso ter uma criança que tem a forma de cinética com a forma espástica Então ela tem coratetose e espasticidade pode acontecer tá formatarxica com hipotonia normalmente usa a táxicos tenhamnos diminuído né pode acontecer tá a forma mista não é que ela não ocorre Tá mas hoje a recomendação é que talvez a gente não deva utilizar o termo mista porque porque o termo mista não nos responde nada se eu resolver encaminhar o meu paciente que tem espaço cidade com coratetose para um colega médico fonoaudiólogo outro fisioterapeuta qualquer profissional da equipe eu coloco

lá no relatório forma mista pensem mista ele vai ter alguma informação da criança de fato não tá então não é que a combinação não possa existir ela existe mas a recomendação é que a gente não usa essa denominação mista mas que a gente use a descrição do que a criança realmente tem então ela tem esse plasticidade com coratetose ela tem hipotonia com ataxia descreva e coloque desta forma no encaminhamento e coloque desta forma no relatório porque a gente usa estas nomenclaturas justamente para facilitar a comunicação e melhorar não só o diálogo interprofissional mas também para

direcionar assistência dessa criança então a gente precisa melhorar nossa linguagem oferecer mais informações sobre ela agora eu comentei com vocês que eu iria trazer a definição atual daqui de 11 né e o que que nós temos lá dentro dessas dessa classificação baseada no principal sintoma né Nós temos a forma espástica descrita de cinética que a táxika ela não traz para gente a forma hipotônica nem a forma mista tá então corroborando com essas recomendações que já eram inclusive anteriores acidentes mas aqui a gente encontra uma mudança né algo que não era descrito na CID 10 que

essa síndrome worsting não sei se é assim que fala mas o que que é essa síndrome o que que é que está listado ali como um critério diagnóstico da paralisia cerebral ela é uma entidade clínica decorrente de uma lesão do trato corticonuclear tá E ela é considerada na sede 11 uma forma de paralisia cerebral que tem como característica principal a paresia pseudo bumbá que é congênita Assim como as outras formas de manifestação de paralisia cerebral e que ela então vai ter como sintomas principais que é justamente a função desse tratocortico nuclear fraqueza seletiva dos lábios

da língua do palato mole desfagia disponível salivação e espasmo da mandíbula certo então nós temos uma mudança aqui com uma nova caracterização de uma forma de paralisia cerebral a classificação então com base na topografia o que que é classificação topográfica classificação topográfica nos remete a parte do corpo Envolvida com aquela disfunção tá então nós temos primeiro que destrinchar essas palavrinhas ai uma pergunta que eu recebi lá na minha caixinha Ju você colocou aqui na postagem plegia Padre plegia de plegia não é paresia então vamos lá definição dicionário significado etimológico da palavra paresia significa perda de

força consequentemente eu tenho uma diminuição de função parcial paresia perda parcial e plegia perda total de força e consequentemente de função daquele segmento corporal certo alergia e paresia essa definição correta paresia parcial plegia total no entanto tanto tanto em português quanto em inglês na literatura de paralisia cerebral esses termos são utilizados como sinônimos só na literatura não no ambiente Clínico também tá muitas vezes você pega o encaminhamento de uma criança que está escrito lá olha ela é deplégica e ela chega andando pera aí se ela tem plegia não necessariamente ela deveria estar usando ali os

dois membros inferiores ela tem perda total de força e função certo mas esses termos eles são usados como sinônimos é correto tanto uso do termo paresia quanto o termoplegia a tendência da literatura vou falar mais internacional tá gente é usar o termoplegia a tendência da Clínica é usar mais paresia tá bom mas depende muito da escola né de onde você foi formado do que você ouviu são os vícios que a gente vai carregando na formação tá bom estabelecido só que a gente vai usar ali a topografia então tô trazendo o termoplegia e o que que

vem antes desta palavra vem onde é que tá essa playlgia essa plealogia tá em um membro eu vou usar monoplegia essa plajetar em um hemico em uma metade membro superior e membro inferior do mesmo lado eu vou usar o termo milegia tá [Aplausos] nesses dois casos monoplegia e hemiplegia A nomenclatura atual mas recomendada é o termo do uso do termo paralisia cerebral unilateral tá com essa descrição monoplegia no membro inferior direito monoplegia com monoplegia no membro não membros esquerdo tá com descrição completa então paralisia cerebral unilateral o monoplegia tem que definir se é a direita

ou a esquerda certo quando eu uso o termo paralisa cerebral bilateral tô falando então dos dois hem corpos das Duas Metades tá que Eu dividi os dois lados eu posso ter a displegia em que eu tenho um comprometimento maior dos membros inferiores do que os membros superiores eu posso ter a triplegia três membros afetados e normalmente isso é assimétrico tem um M corpo mais afetado do que o outro membro afetado e eu posso ter a quadriplegia os quatro membros gravemente afetados ou superiores mais graves do que os inferiores ou ainda é a mesma coisa sim

tetra e quadros são sinônimos tá quatro membros gravemente afetados ou membros superiores mais afetados do que um dos membros inferiores e vocês vão ver pensem sempre nessa questão envolvimento do corpo inteiro Isso significa que eu tenho um prejuízo bastante importante no controle cervical e no controle de tronco tudo bem gente tetra equadre eu posso ouso dizer que em algumas literaturas alguns autores preferem utilizar o termo tetra para lesões medulares e quadre para lesões encefálicas Mas isso não é consenso Então hoje a gente considera tetra e quadreplegia exatamente como sinônimos no contexto da paralisia cerebral classificação

baseada na função motora grossa nosso gmfcs sistema de classificação da função motora grossa tá essa figurinha Ela é bem utilizada né bem característica mas a gente tem que entender que existe um manual inclusive específico em português já tem a tradução para compreender analisar o nível motor em diferentes faixas etárias tá então aqui vocês estão vendo o exemplo do que é esperado para classificação de uma criança entre o sexto e décimo segundo aniversário uma descrição e as ilustrações tá de uma maneira geral importante vocês terem em mente que o gênero fcs não é um sistema de

avaliação de desempenho ele é um sistema utilizado para prognóstico é um sistema utilizado para embasar o planejamento terapêutico para que a gente possa prescrever a tecnologia assistiva adequada para facilitar a linguagem a comunicação entre os profissionais e os familiares ou seja uma criança não muda de nível gêmeos existe uma previsibilidade de alcance de Marcos motores por isso que ele serve como um prognóstico de que de mobilidade locomoção tá então nós temos as curvas de acompanhamento para que para entender quando cada criança dentro do seu nível vai atingir o máximo da sua capacidade motora Então a

gente tem por exemplo que crianças do nível 1 nesse gráfico aqui do lado vão alcançar em média 90% da sua capacidade o motor ao redor dos cinco anos de idade enquanto que crianças do nível 5 vão alcançar esse pico de capacidade motora ao redor dos 2,7 anos e quando a gente olha para essas curvas nós entendemos que é um platô ao redor dos sete anos de idade nós temos a descrição do que é esperado em cada faixa de idade mas nós temos basicamente que esses níveis eles vão ser baseados na interpretação justamente da mobilidade da

locomoção da necessidade de suporte para essas tarefas então uma criança nível gêmeas e 1 entre o sexto e décimo segundo aniversário é uma criança que anda em casa na escola e na comunidade sem dispositivo auxiliar como vocês vem nessa figurinha ela pode subir dessa escada sem segurar em nada ela corre ela falta mas lembra ela tem paralisa cerebral Então quais são os problemas os problemas são justamente em velocidade equilíbrio e coordenação tá então é uma criança que não é dependente né para as suas atividades de mobilidade de locomoção agora uma criança nível 2 já é

uma criança que vai ter um pouco de dificuldade né em alguns contextos específicos como subir escadas Então ela é uma criança que consegue andar em casa na maioria dos ambientes mas ela pode precisar de auxílio em alguns contextos específicos tá ela pode necessitar de auxílio para subir de graus para andar em terrenos instáveis para andar em terrenos inclinados ela pode precisar de uma assistência física ou até mesmo de cadeiras de rodas para longas distâncias Tá mas ela é capaz de se locomover e de atingir até mesmo algumas habilidades complexas como ocorrer e o saltar só

que nesses casos ela vai ter aí uma assistência né ela vai ter o desempenho modificado em relação ao nível 3 você vem que já são crianças que usam recursos SOS auxiliares né uma criança nível 3 é uma criança que para de angular ela vai necessitar de um andador ou uma muleta canadense e ela vai precisar de uma cadeira é para longas distâncias Mas ela é capaz de tocar a própria cadeira tá uma criança nível 4 vocês vêm que o nível de suporte dela já é maior então ela consegue andar mas com ajuda de terceiro e

um equipamento mais adaptado com mais suporte para que isso aconteça ela necessita de uma cadeira de rodas ela pode utilizar cadeira de rodas motorizada ela pode inclusive desenvolver autonomia para tocar essa cadeira sozinha Quando motorizada mas o nível de suporte dela é vocês veem que é um nível maior ela requer uma assistência física maior e ela precisa de tecnologia assistiva na maioria dos ambientes e uma criança nível 5 é justamente o que aquela Totalmente Dependente de tecnologia e de terceiros para suas transferências para sua mobilidade tá então vocês vem que o nível 1 é o

mais independente um nível 5 é mais dependente certo e gente vocês estão vendo né aula era para durar uma aulinha eu já tô aqui falando falando uma horinha nós temos o quê a fisioterapia certo então vamos comentar um pouquinho da Fisio a fisio ela deve ser totalmente é voltada para compreensão da queixa de funcionalidade ou seja entendendo o modelo da Civil entendendo essa condição de saúde olhando não só para que a gente tente consertar a deficiência claro que a gente vai olhar para alterações de estrutura e função corporais ou seja força e resistência muscular as

alterações de tonos a disfunção do controle do movimento voluntário Ou seja a presença dos movimentos involuntários as alterações no padrão de marcha de mobilidade estabilidade articular disfunções vestibulares disfunções mais em funções cognitivas específicas disfunções sensoriais e de dor alterações de voz e de fala disfunções do aparelho cardiovascular e respiratório e é aqui que muitas vezes a fisioterapia atua mas a gente precisa olhar para as limitações da atividade restrições da participação e compreender como fatores ambientais e pessoais podem ser Barreiras ou facilitadores para a funcionalidade daquela criança então em limitações de atividade a gente tem que

olhar na capacidade dela não só para incapacidade não é importante que a gente Olhe tanto as potencialidades não só aquilo que ela não consegue fazer né então incapacidade de realizar transferências andar se deslocarem diferentes ambientes transportar mover e manusear objetos com os membros superiores e com as mãos em capacidade de realizar atividade de autocuidado incapacidade de se comunicar na participação social Nós pensamos na dificuldade de se incluir nas atividades escolares de lazer recreação dificuldade em interagir com outras pessoas restrição para realizar atividades físicas e exercícios então fisioterapeuta tem que ter esse olhar mais amplo para

toda a funcionalidade e o que nós temos de embasamento científico Talvez o artigo mais importante na área da reabilitação da paralisia cerebral até hoje seja esse artigo da nova né que é um artigo que faz uma revisão de todas as intervenções das estratégias de intervenção e prevenção no tratamento de crianças com paralisia cerebral a nova que esse grupo todo faz uma revisão sistemática e agrupa as evidências analisa a qualidade disso né em um sistema de semáforo ou seja elas vão construir um gráfico que eu vou mostrar agora para vocês apontando em vermelho estratégias que não

se deve fazer e não se deve fazer não porque não se conhece não porque não não se sabe não há evidência Ou seja é são estratégias que são não são apoiadas porque as evidências apontam para falta de efeitos ou seja elas não funcionam tá em amarelo são aquelas evidências de que provavelmente faça provavelmente não faça não temos uma clareza dessas respostas com a literatura atual em verde faça então vamos olhar para alguns dos principais desfechos para a área motora tá então vocês vem aqui né vamos entender esse gráfico bolinhas de tamanhos diferentes as cores vocês

já entenderam bolinhas de cores diferentes mas bolinhas de tamanhos diferentes então quando a gente tem uma bolinha muito pequenininha significa que nós temos somente estudos observacionais quando nós temos uma bola intermediária aí um a três ensaios clínicos controlados randomizados quatro a 15 e a maior temos mais de 15 ensaios clínicos controlados randomizados que nos dá maior confiança na informação para tomada de decisão com base nessas terapias certo além desse tamanho e das cores nós temos o quê ó essa linha né então acima dela nós temos terapias que provavelmente são efetivas abaixo e nefertitivas ineficientes tá

então abaixo da linha nós temos o que as terapias que tem evidência do não faça ou provavelmente não faça que é o que tem amarelo acima da Linha É provavelmente faça e com certeza faça o que está em verde tá bom que que a gente tem aí que extrair dessa revisão eu não vou falar de cada técnica Até porque não dá tempo aqui não é o propósito hoje mas eu preciso trazer algumas reflexões importantes para vocês né que então nós temos dados substanciais de ensaios clínicos controlados randomizados que apoiam a eficácia de muitas intervenções e

o que que essas intervenções têm em comum tá essas intervenções têm em comum o engajamento ativo com uma prática intensa e direcionada ao objetivo da tarefa Então quais técnicas estão ali apontadas no verde por exemplo temos técnicas todas baseadas em treinamento treinamento bi manual a terapia de contenção indução do movimento o treinamento a terapia orientada a tarefa nós temos o treinamento de mobilidade o treinamento em esteira com o senso pode parcial de peso então nós temos muitas terapêuticas voltadas a prática ativa tá em que nós temos poucos manos veios passivos outras questões que estão apontadas

aí como eficazes o desfecho motora é justamente o enriquecimento ambiental para promover a adaptação e a melhora do desempenho na tarefa ou seja nós temos aí adaptação do ambiente para permitir uma terapia focada no contexto como por exemplo algo que seja modulador desse cuidado Então essas intervenções de uma maneira geral Elas têm em comum Quais características prática de tarefas e atividades da vida real é que são oferecidas para essa criança em grande intensidade onde a prática ela vai avisar diretamente o alcance de uma meta estabelecida pela criança Então sempre que a gente tiver crianças que

têm função com alguém negativa preservada e mais de cinco anos a criança pode deve direcionar estabelecimento de meta terapêuticas e o que que ele tem lá embaixo né O que que tá abaixo dessa linha pena investir tempo dinheiro inflamação né as intervenções motoras que a gente chama bota um up de baixo para cima que são terapias que tendem a ser mais passivas essas terapias passivas em que o paciente deita e recebe a técnica Elas têm uma eficácia menor elas são ou algumas são claramente ineficientes para melhor a difusão e de movimento nas crianças com paralisa

cerebral essas vão incluir aí né eu vou citar algumas mas vocês depois podem ler o artigo da nova que completa a terapia crânio sacral o oxigênio perbárico a terapia O método neuroevolutivo no formato original mais passivo e até mesmo a integração sensorial tá então há muita polêmica nisso mas é apontada justamente Como abaixo dessa linha esse racional né gente trazendo aí o paciente como um aprendizativo no processo ele é quando visto na lente da neuroplasticidade né É parece que esses resultados Eles são muito lógicos né porque uma experiência passiva de movimento o que que ela

traz de neuroplasticidade de reorganização cerebral de adaptação né ela não traz muita coisa comparado a uma experiência ativa né ela não envolve a capacidade da criança de resolver problemas ou ela não envolve a ativação real de um circuito motor para essa criança então cada vez mais nós temos que mudar o nosso olhar para colocar essa criança como centro do processo adaptativo motivação importa repetições importa o tipo de estímulo importa a intensidade da prática importa o direcionamento de metas importa Essas são reflexões extremamente importantes que vem deste dessa análise desse artigo principalmente certo ultrapassei um pouquinho

gente mas aqui estão as minhas