Doença Arterial Obstrutiva Periférica - Felipe Neves

certo dia uma enfermaria de clínica médica tava lá Dona Maria Dona Maria tava com o olhar cabisbaixo muito triste apesar de ser um domingo ensolarado eu é responsável por avaliá-la naquele dia e aí aos pouquinhos eu fui chegando próximo a ela e perguntei Bom dia Dona Maria Como passou a noite e aí ela olhou para mim e falou Doutor É verdade que eu vou perder o pé Meu nome é Felipe Martins Neves sou atual preceptor do programa de residência médica em clínica médica e medicina interna do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e a minha missão aqui hoje é te ajudar a cuidar da Dona Maria nós vamos falar sobre todo espectro de gravidade da doença arterial obstrutiva periférica da opi e a gente vai passar pelo ambulatório enfermaria UTI e centro cirúrgico Vamos que vamos então a nossa motivação para conversar sobre esse tema é justamente o envelhecimento populacional com novas drogas para hipertensão diabetes mellitus a gente tem que controlado essas comunidades melhor e os pacientes invariavelmente acabam tendo complicações e outro grande motivo é que essa doença é muito subnotificada então prestem muita atenção lembrem sempre deste diagnóstico e a etiologia 6 já sabem a fisiopatologia é muito semelhante a qualquer outra doença arterial Você tem uma placa de ateroma que reduz o fluxo e aí leva sintomas leva complicações E aí pensem que a gente vai falar sobre todos os espectros de gravidade passando por fatores de risco da opi assintomática sintomática e lá no finzinho vamos falar sobre isso que me a crítica e vamos falar agora sobre a Dona Maria anos atrás quando ela ainda só tinha fatores de risco tabagismo epidemia hipertensão arterial obesidade e diabetes mellitus eu tenho certeza que esse é o dia a dia do seu ambulatório certo E aí ela Claro não controlou os fatores de risco e certo dia chegou com exame de Doutor na minha mesa e falou Doutor Olha esse exame aqui para mim e ela falou que não tinha qualquer sintoma O que que a gente tem na literatura falando sobre daop assintomática aqui o principal assim como na obra sintomática é o manejo não farmacológico E aí a gente precisa investir muito tempo na sensação de tabagismo é para ontem justamente porque aqui é o principal fator de risco para dar op Então a gente vai investir tempo em fazer medidas não farmacológicas para ela Além disso calcular vagas Além disso pensar em propiona Pet de nicotina e goma de mascar a perda de peso é fundamental assim como qualquer outra doença transcreetica e os cuidados com os pés devem ser feitos principalmente porque além da da opi Claro a maioria dos pacientes são diabéticos então o cuidado aqui deve ser redobrado e evitar meia elástica entra num contexto de que você pode além da insuficiência arterial tem uma existência venosa e se você tiver algo que prepondera frente a uma essência venosa e você prescrever uma elástica você pode piorar a perfusão periférica faz sentido Não faz E aí quanto a manejo farmacológico aqui a gente vai transportar muitas informações da da Ops sintomática e aqui Claro para deselepidemia a gente não tem grandes alvos descritos de literatura Então você vai individualizar ainda mais o paciente tem outras comorbidades que fazem com que tenha um alvo x Então siga atrás desse alvo x quanto a hipertensão arterial o alvo aqui é de 140 por 90 da da Ops sintomática que a gente traduz aqui para assintomática e a dois estudos que preferem eca ou bra no contexto de da opi que é on target eles mostram uma redução de mortalidade utilizando essas duas classes de droga e o diabetes mellitus deve ser controlado de forma intensa uma glicada próxima a 7 Claro individualismo aquele paciente com baixa funcionalidade aquele paciente que faz muita hipoglicemia E você tem medo disso você vai deixar uma glicada um pouco mais alta sete e meio a 8 claro isso é Ultra individualizado Felipe E aí antiagregante anticoagulantes pessoal acientes faz sentido para pacientes com dahop assintomática não o poupate Tróia foi o estudo que mostrou isso e esse fluxograma que vocês vem é da diretriz da sociedade europeia de cirurgia vascular que vocês podem acessar a esquerda Lá em cima tem um QR Code eu vou falar dessa diretriz durante praticamente toda a nossa aula legal E aí pacientes que fazem anticoagulação por conta de uma fa por exemplo eles vão fazer o quê eles vão seguir com a sua anticoagulação e monoterapia nada além do que você já sabe E aí agora a gente vai começar de fato a mergulhar na da opsintomática vocês viram que a gente já traçou um caminho um pouco diferente do que é o convencional de uma aula convencional certo então aqui agora a gente vai começar a falar de sintomas e eu tenho certeza que vocês lembraram na claudicação intermitente quando o paciente anda um pouco mais rápido ou ele corre tem a clássica dor na panturrilha ele para melhora volta a andar mais rápido a correr a dor volta só que como a medicina é muito mais difícil do que a gente gostaria temos doenças proximais que causam outros sintomas por exemplo uma claudicação mais alta se eu tiver um acometimento em aorta abdominal em ilíaca eu posso ter uma claudicação de nada ou até a perna toda mais distal minha artéria femoral a coxa ou a coxa a panturrilha e o pé e mais distal e a interatibial tibial posterior posso ter uma claudicação apenas da panturrilha e muito raramente apenas do pé então atenção nem sempre a claudicação é só na panturrilha A grande maioria dos nossos pacientes com daop eles são idosos idoso tem o artrose idoso tem discopatia então aquela Lomba algia do paciente aquela dor no quadril Será mesmo que é isso Será que não tem alguma carinha de claudicação Então essa provocação que eu faço para vocês e aí agora falando de exame físico eu quero que vocês entendam aqui porque é fundamental esse slide se eu tiver uma acometimento ao artilheiro e o exame do pulso vai estar como todos esses pulsos estarão ausentes faz sentido eu tenho uma doença mais proximal e o resto dos meus pulsos estarão ausentes diferente de um acometimento femoropolítico em que eu vou ter um pulso femoral presente puplitiopedioso ausentes e tive o singular apenas o pedriors voltar ausente então aqui vem a nossa primeira estrelinha das três que a gente vai ter na aula porque esse é um dos slides mais importantes da aula Felipe O que que você fala isso só que eu já sei isso aqui não me agregou nada porque que você tá achando tão importante sabe por quê Porque a gente não faz isso na prática a gente não papo pulso e é fundamental que a gente palpite para fazer diagnóstico para topografar lesão Para entender se aquela anamnese que você coletou faz sentido que seu exame físico Então essa provocação que eu faço vamos levar isso para prática vamos palpá pulso vamos entender Onde tá a lesão legal E aí eu quero acrescentar um pouquinho de conhecimento para vocês em algo que eu tenho certeza que vocês lá atrás decoraram para a prova esqueceram e agora estão Relembrando um pouquinho imagina que eu tenho acometimento de artéria ali que interna que se bifurca e se torna artéria por dentro interna que ela se ramifica em artéria profunda do pênis que é responsável pela ereção peniana então se eu tenho esse acometimento proximaliante interna vocês concordam que eu vou ter uma claudicação entre aspas alta e além disso você pode ter uma disfunção erétil associada E aí fecha a tal da síndrome Aí eu pergunto para vocês a gente pergunta sobre ereção para os nossos pacientes com dahop não pergunta né então é isso que eu quero é a gente pensar onde tá lesão Para entender a sintomatologia e a gente ir atrás senão não faz sentido se não a gente perde e acha que ele tem uma disfunção erétil por outro motivo tudo bem no caso é uma etiologia vascular E aí refinando mais um pouquinho ainda o exame físico impacientes saudáveis Felipe palpeia o pulso desse paciente ele não tem pedioso E aí que que eu faço com essa informação de três a 14% dos pacientes saudáveis tem o pulso pedioso não palpável tibial posterior até 10%, só que a combinação deles pedioso e tibial posterior só até dois por cento da população Sadia e esse achado tem uma razão de velhos semelhança de 9. 9 Felipe parou aqui que a razão diversos semelhança Eu também decorei assim como assim para prova e esqueci beleza as Universidade é um cálculo que a gente faz através da sensibilidade e da especificidade de um achado seja de anamnese de exame físico ou exame complementar que traduz muito mais a probabilidade desse achado uma razão de várias substância de 9. 9 Olha só aumento em 45% a chance de eu ter da opi essa é uma régua que eu trago do Megui que é um livro de semiologia baseado em evidência em que a quinta edição foi feita no ano passado eu vou repetir para ficar 100% claro se eu tiver ausência de pulso pedioso e tiver o posterior palpáveis eu aumento em 45% a chance de eu ter da opi não é fantástico com as nossas mãos a gente consegue tudo isso e eu tenho certeza que vocês estão lembrando daqueles outros achados simiológicos esperando que eu fale sobre eles pele fria alteração de cor tem uma razão Universal boas só que a gente vai ver no espectro de gravidade lá na frente lá a gente não tem muita dúvida sobre diagnóstico rarefação de pelos e peletrófica tem uma razão de velho semelhança muito baixa próxima um que pouco ajuda a gente no diagnóstico o que eu quero que vocês saiam sabendo é avaliação do tempo de enchimento venoso que tem uma razão de várias Finanças de 3.

6 aqui eu deixo o título do link ou do YouTube para vocês avaliarem essa plataforma ou senão que a code pela pelo seu celular esse 3. 6 de razão de várias crianças aumenta 20 25% a chance de dar opi E aí agora eu vou mostrar para vocês como se faz esse exame com o pé do paciente pendente ao lado do leito vocês vão pegar a caneta de vocês e marcar aquelas veias mais proeminentes em seguida vão elevar esse membro durante um minuto a 60 graus aproximadamente notem que as veias elas sumiram em seguida vamos pedir para o paciente painel o pé ao lado do leito do paciente e cronometrar Quanto tempo demora para essas veias voltarem a ficar proeminentes menor que 15 segundos fala a favor de uma insuficiência venosa de 15 a 20 normal e marque 360 arterial justamente com aquela razão de várias Finanças que eu falei para você então Ajuda também a gente a diferenciar entre insistência arterial e venosa bacana legal e agora coloco essa imagem aqui Felipe a aula não é de angina não é de dor torácica Por que que você tá colocando essa imagem para dar uma descansada em vocês que eu sei que vocês devem ter anotado algumas coisinhas aí e para fazer um link mental com vocês que entendo essa lá embaixo Provavelmente tem doença aqui quem tem doença arterial obstrutiva periférica Possivelmente tem doença arterial coronariana E aí esse paciente que vai ser diagnostica uma da opi aquela dor torácica típica que não chamava tanta atenção agora começa a te incomodar o teu raciocínio Clínico Muda então é isso que eu quero que vocês entendam essa Sementinha que eu quero colocar no coração de vocês Da opi vai fazer o teu raciocínio mudar o risco cardiovascular do paciente vai mudar agora a gente vai falar sobre diagnóstico Claro que não diagnóstico a gente já fez a gente já fez a anamnese a gente já fez exame físico então diagnóstico Teoricamente já saiu neste momento daqui para frente a gente vai falar sobre avaliação de gravidade Maravilha e aí eu não posso deixar de falar para vocês sobre índice tornozelo braquial Felipe pelo amor de Deus vou pular esses slides isso aqui é muito fora da nossa realidade não faz sentido falar sobre isso Calma Faz sim e eu vou trazer muitos tornozelo braquial o mais próximo da nossa realidade possível então por favor fica comigo e vamos seguir A grande questão é que a gente não tem esse Doppler que é muito semelhante ao Doppler obstétrico certo e como que a gente calcula esse tal índicerno zelo braquial vamos supor que é um ITB à esquerda que eu vou calcular eu vou avaliar a pressão arterial sistólica usando esse Doppler por exemplo do tornozelo esquerdo Como assim eu vou avaliar da artéria tibial anterior a terapediosa e artéria tibial posterior eu vou usar a maior pressão arterial sistórica entre essas duas para parte de cima do meu cálculo embaixo eu vou usar a pressão arterial sistólica maior entre os dois braços o meu do Felipe foi o seguinte a maior pressão arterial sistórica noturnozelo esquerdo foi o posterior que foi de 130 do meu braço foi o braço direito de 110 E aí você me fala 130 sobre 110 dá quanto o ponto 18 e aí Felipe é Normal graças a Deus é normal de um a 1. 4 é extremamente normal 09 é um borderline e menor que 09 a normal só que do outro lado também é verdade marca 1.

4 também tem um ITB anormal e aqui fala a favor de calcificação vascular pacientes doenças renais crônicos e idosos tem uma maior chance de um ITB marca 1. 4 que confere um risco cardiovascular maior ainda e nesses casos vale a pena o cirurgião vascular realizar o índice dedão braquial que como vocês veem na foto é muito mais específico utilizado principalmente para esses pacientes com ITB Mark 1. 4 e como que eu interpreto o windstones braquial cada perna separado Como assim imagina que dos dois lados Eu tenho um ITB alterado de 0.

7 vocês concordam que Possivelmente eu tenho uma doença proximal que reduziu a vasculatura de forma homogênea e se eu tiver um ITB a direita de 0. 7 e um ITB de 0. 5 à esquerda Possivelmente eu posso ter uma lesão proximal mais é mais provável que eu tenha também uma lesão distal à esquerda faz sentido Não faz e quem que vai testar quem que vai ser testado para o ITB quem eu tô pensando em dar op basicamente isso e a sociedade europeia de cirurgia vascular também coloca pacientes em risco de dar opi ou seja doença arterial coronariana doença renal crônica insuficiência cardíaca e aneurisma de Orto abdominal também deve ser testados só que isso não é consenso até as que Force coloca que são insuficientes os dados para a gente fazer e ter bem pacientes assintomáticos na prática tem sintomas E aí trago aqui a foto do Doppler a foto do Doppler que ninguém tem que eu sei que é muito pouco utilizado muito pouco disponível nos diferentes serviços e eu trago dois artigos para a gente discutir se o estetoscópio ele pode ser utilizado no lugar do Doppler e esse artigo de 2008 da UFMG traz justamente A acurácia Diagnóstico do estetoscópio para reconhecer e tb menor que 09 se comparado ao padrão ouro que é o dobro E aí temos uma um valor preditivo positivo 62.

5 e um valor preditivo negativo de 93. 8 que que isso significa Então imagina que eu tenho um paciente que tem um eu calculei o ITB pelo estetoscópio e ver que o ITB normal valor positivo e negativo é muito alto você afasta realmente a doença só que o vpp não é tão bom 62. 5 só que aí eu tenho uma ponderação importante esse estudo usou uma população de baixo risco uma população que só tinha fatores de risco para dahop e os testes anormais foram apenas 20%.

então se eu tivesse uma população de maior risco população de um diagnóstico de da opi provavelmente esse vpp seria maior Maravilha e aí Nesse artigo também eles calculam uma curva rock em que área sobre a curva de 0. 89 e se vocês viram bem a curar 187% do slide anterior e aqui eu quero que vocês venham junto comigo para interpretar esse gráfico que não é tão convencional Esse é um gráfico de Blend Altima certo E aí seu avaliar pacientes com ITB médio de 1. 0 a 1.

4 aqui no eixo X e no eixo Y a diferença de tb do estetoscópio para o Doppler eu vejo que a grande maioria deles tá concentrada numa diferença de 0 0. 1 seja eles positivos ou negativos Às vezes tem uma diferença que chega a 02 positivo às vezes 02 negativos que eu concluo desse gráfico que pacientes que estão aqui nessa média de normalidade que foi o grosso desse estudo tiveram uma diferença que a gente aceita uma diferença de 0. 1 positivo 0.

1 negativo E aí a gente aceita essa diferença entre um método e outro beleza então queria mostrar para vocês também esse outro estudo de 2013 foram feitos dois grupos um controle e o outro mais 50 pacientes em que foi feita a intervenção estudada esse grupo de pacientes foram sem da op eles não tinham diagnóstico da opi e avaliação foi feita por estudantes de medicina se a gente comparar Doppler com Doppler estetoscópio estetoscópio a correlação de Person que foi o morte desse estudo é de um quando a gente compara dupla à esquerda com estetoscópio à esquerda temos uma correlação de 0. 80 não tão boa e a direita um Doppler comparado com estetoscópio de 0. 86 E aí o outro grupo foi feito com pacientes referenciados para Centro Médico vascular esses dois específicos e avaliação foram feitas por médicos experientes e aqui há uma diferença importante se você compara o Doppler à esquerda com estetoscópio à esquerda uma correlação altíssima próxima um de 0.

97 e a direita de 0. 98 que a gente conclui desses dois estudos que quanto mais a gente faz exame Claro a gente fica mais proficiente e a gente se aproxima mais o padrão ouro então será que a gente se a gente fizer mais esse exame se a gente usar o estetoscópio de forma mais frequente além de A Fé a pressão em vez de usar o Doppler e sim calcular o ITB utilizando estetoscópio a gente não consegue extrair mais dados do nosso paciente essa provocação que eu faço e eu acho Na minha opinião que a resposta é sim a gente devia utilizar mais estetoscópio colocar mais na nossa prática e treinar treinar treinar que só assim a gente chega numa correlação excelente beleza e aí sobre Doble arterial Claro é um exame que a gente vai usar muito grande parte dos casos é a primeira escolha método não invasivo barato além de tomografia arterial vai ser um método contrastado que também não é invasivo e vai ajudar muito no planejamento terapêutico aqui a gente está falando de pronto-socorro enfermaria UTI e anjo ressonância arterial é um método que aqui é contrastado pelo gadolínio e é pouco utilizado são muito específicos os casos em que é uma superioridade da anti ressonância se comparada onde tomografia tudo bem ela acaba dando muito artefato também então a gente tem que escolher muito bem os casos em que vai utilizar e a geografia fez muito bem sabem é um método invasivo que usa uma má quantidade de contraste ao padrão ouro para planejamento terapêutico de lesões mais complexas Ufa paramos de falar agora sobre diagnóstico para uns agora de falar sobre avaliação de gravidade daqui para frente a gente fala de manejo tudo bem E o manejo básico o feijão com arroz é o que eu já falei com vocês o não farmacológico tem aqueles quatro itens citados anteriormente e aqui um quinto que a granulação assistida que eu já vou comentar com vocês de método farmacológico desepidemia hipertensão e diabetes é tudo que eu havia falado para vocês aqui com um controle ainda mais escrito porque eu tenho uma doença manifesta e os residentes sempre me perguntam E aí Felipe betablock nadau app pode pode Imaginem o paciente que tem da ópio ele também tem fatores de risco e há uma coisa existência como a gente já falou de Dark CSA cardíaca e são doenças são condições que exigem o uso do metablock então normalmente que a gente vai fazer não usar Propranolol que é o medicamento que aí sim vai ter uma ação na vasculatura tirando Beta Block desculpa tirando Propranolol o resto dá para utilizar com segurança e aí falando agora sobre deambulação assistida Quem tá aí jogado na cadeira quem tá meio dormindo acorda Senta direito pega a caneta e vamos anotar porque esse é o slide mais importante da aula beleza e aí eu trago aqui para discutir Justamente esse artigo esse artigo que comparou o exercício feito em casa quanto a caminhada de alta intensidade e de baixa intensidade tudo bem sugiro fortemente que vocês abram esse QR Code e veja os estudos que foi feito com follow up de 12 meses e o que eles queriam ver é se comparando Um grupo com outro se a metragem que eles fariam numa caminhada de 6 minutos seria maior ou não beleza Felipe entendi mas que que essa intensidade maior ou menor a baixa intensidade era orientado que o paciente fizesse caminhadas de fato mas que não chegasse a doer a sua perna alta intensidade não alta intensidade é o que tá no infográfico à direita de vocês o paciente ele anda por três 10 minutos numa intensidade maior Ou até corre e ele sente a dor na panturrilha ou seja onde ele vai sentir quando ele tiver essa dor moderada grave ele para descansa a dor reduz E aí ele volta a andar ele volta a correr e assim por diante ele faz isso justamente para criar colaterais certo faz sentido e viu-se que no fim desse follow up o grupo da Auto intensidade desse infográfico consegui ter uma metragem maior do que o outro grupo então por isso a gente deve orientar isso para os nossos pacientes Felipe mas de ambulação assistida assistida por quem idealmente fisioterapeutas ou educadores físicos na nossa realidade eu sei que isso é pouco factível a gente deve orientar eles a caminhar em casa ou nas redondezas da sua casa e para acrescentar ainda mais informação eu vou trazer algumas sobre os Estados Unidos antes disso só queria mostrar aqui que a gente tem a nossa segunda estrelinha e esse portanto é o slide mais importante da aula porque a gente não fala sobre isso em 2017 essas duas organizações norte-americanas liberaram tudo bem o reembolso para pacientes encaminhados para terapia de exercício supervisionado e dois anos depois anaíta e colaboradores fizeram Esse estudo justamente para avaliar se de lá para cá eles conseguiram ter uma maior aderência adesão dos médicos cardiologistas e vasculares e encaminhar esses pacientes com da opi para esse centros de terapia de exercícios supervisionado e viu-se da 135 respostas desse estudo que 49% os médicos e médicas não sabiam nem da existência desses Centros e muito menos que eles encaminharam seus pacientes para outro centros ou que eles sabiam da importância da terapia supervisionada Então é só para mostrar que Apesar deles terem muito mais estrutura que a gente a desinformação ainda é grande Tudo bem então o que eu quero plantar de semente do coração de vocês é justamente isso que a gente precisa falar sobre isso que a gente precisa saber orientar os nossos pacientes a fazer o que cabe para eles que andar em casa ou no pé domicílio E aí quanto a antiagregante anticoagulante para pacientes com daops sintomática aqui sim aqui vai valer deixar para eles antiagregante e se o paciente faz uso de anticoagulação deixar de coagulação e monoterapia e agora a gente dá uma parada na aula para falar sobre ao longo da medicina baseada em evidência Quais foram as ideias que surgiram para tratamento da opi e todas elas com antitrobóticos a gente vai começar nossa viagem no tempo nosso túnel do tempo lá em 1986 quando houve um estudo feito com veteranos que comparou a Aspirina com dipiro da mal versus Placebo naquela época eles faziam tudo associada de pilha da mão não havia um estudo comparando apenas asperido com Placebo e esse estudo em específico não trouxe resultados positivos eles sugeriram que talvez havia uma melhora de desfechos utilizando essa combinação mas os resultados foram negativos 10 anos depois veio o capricha 1996 eles compararam optogrel com aspirina e esse estudo é fundamental que vocês entrem deem uma olhada avaliam pelo QR Code Porque se vocês avaliaram em qualquer diretriz elas vão falar que o Clube do Grau é superior a Aspirina só tem um estudo de lá para cá comparando os dois e a gente leva com uma verdade que clopidogrel superior a Aspirina só que presta atenção aspirina foi utilizado uma dose que a gente não usa atualmente de 325 MG Além disso Olha só eles balizam essa superioridade por conta de uma análise e pós-rock de subgrupo de daop para desfechos combinados AVC infarto e outras mortes vasculares Então já deu perceber que a robus metodológica de falar que criptograma é superior a spirina é baixa então se no seu serviço não tem o grau não fique triste prescreva suas Perina e siga sua vida a gente realmente não sabe de fato se há uma superioridade tão grande e até se a superioridade 10 anos depois veio o carisma e aí eles fizeram será que dá te faz sentido comparado com aspirina isolado e aí viu-se uma redução de AVC só com ele não tem muito alto de 200 o sangramentos moderados o sangramentos ameaçadores a vida foram maiores do que essa redução de AVC então por isso a gente não usa adapte no contexto de pacientes Não submetidos a procedimento endovascular e é no seguinte fizeram um estudo muito semelhante que foi Wave tryo que aí compararam varfarina com antiplaquetário eles testaram outros não só o corpo do grau ou aspirina e viram que nesse grupo combinado também houve muito sangramentos e comparado ao grupo do anti-plaquetário sozinho legal e agora eu quero falar de novo sobre outro estudo importantíssimo fundamental para mim que você já ouviram falar mas eu quero comentar alguns pontos aqui o Compass trailer é um estudo de 2017 que comparou rivara que sabana dois e meio de dois em 12 mais aspirina versus aspirina sozinho versus 5 de 12 em 12 de sabana em 2017 eles fizeram Esse estudo em 2018 eles pegaram um pulm de pacientes desse estudo esses pacientes tinham da opi e olharam e viram concluíram que houve redução de desfecho de membro houve redução de isquemia crítica bacana Felipe vamos para escrever então calma porque nesse estudo foi feito um período de rurning ou seja eles pegaram os pacientes e antes de randomizar deixaram a s e Placebo com eles e eles foram utilizando aqueles pacientes que não aderiram ao protocolo aqueles pacientes que sangraram eles foram excluídos do estudo e aí depois randomizados será que aquele paciente que foi randomizado para o grupo da banda mais aspirina E se ele não tivesse sido excluído daqueles dois mil pacientes ele não sangria aqui Possivelmente né se ele já sangrou com aspirina sozinho Possivelmente com a combinação Além disso houve uma interrupção precoce desse estudo isso superestima a magnitude de efeito esses dois pontos reduzem a validade externa do estudo Será que no fim das contas o benefício líquido da combinação seria menor ou até haveria mais sangramento se comparado das penas sozinho essa resposta a gente nunca vai ter que é para escrever prescreve Mas escolhe muito bem seu paciente saiba que Possivelmente você tá errando e não leve como Verdade Absoluta Quando você vê na diretriz que Muitas delas vão trazer daqui para frente e já tem trazido esse achado Claro com nível de evidência abaixo Mas você sabe muito bem que quando tá na diretriz vira a verdade e eu não quero que vocês sejam essas pessoas eu não quero que vocês comprem gato por lebre e por isso é o motivo deste slide a tripaterapia basicamente nunca que é trepa terapia um anticoagulante as mais cupidogral exceto se você tiver instante infra publíquo e lesões complexas essa recomendação tá lá naquela diretriz que eu já citei para vocês mas não é balizado por nenhum estudo tudo bem e aí o Cilostazol percebam que ele não tá no começo do manejo farmacológico porque porque ele é menos importante a gente sempre lembra de Cilostazol mas cuidado se locosol ele inibe a fósforo de esterase 3 fazendo uma vaso dilatação arterial legal Felipe e o que que ele faz ele acaba aumentando o tempo livre de dor e a gente vai prescrever para pacientes sintomáticos assintomáticos Não o Felipe maravilhoso vamos prescrever para todos os sintomáticos cuidado Existem algumas contraindicações e essa referência que eu coloco aqui embaixo ela justamente fala que pacientes conhecer de qualquer grau tem contra indicação Inclusive tem um estudo que mostra que se a classe funcional for 3 A 4 aumenta a mortalidade se você preferir prescrever a dose é essa 50 de dois em 12 que você pode aumentar para 100 de 12 em 12 só que lembra os pacientes com da Opção idosos tem a pressão arterial bem controlada se você coloca esse gostoso e o paciente faz uma hipertensão ele pode cair bater a cabeça e o paciente é anti-agregado anticoagulado já viu onde eu quero chegar né Além disso os pacientes têm doença ter a coronariana a gente já conversou sobre isso e você pode exacerbar ou deflagrar angina então presta atenção controla fator de risco conversa sobre dendulação assistida e só depois disso de tudo apertado que você vai pensar no Cilostazol e depois de três seis meses nada mudou saca fora isso não é só efeito colateral porque o paciente E aí vamos lembrar Nossa que dia da Dona Maria que lá atrás tinha seus fatores de risco da op assintomática teve da opi sintomática certo dia a filha mandou uma mensagem para mim Doutor tem uma feridinha que abriu não quer fechar de jeito nenhum que que eu faço e aí eu pedi para ela marcar um retorno precoce comigo e ela trouxe essa lesão essa lesão é uma úlcera arterial e a localização dessa úlcera normalmente em maléolo lateral calcanhar pododáctilo e a evolução é rápida o aspecto parece até Benigno que é pequena as bordas são bem definidas mas dói para caramba dói muito pior a elevação de membro e você vai ver muitos vezes o paciente prendendo o pé ao lado do leito os cursos estarão ausentes Claro conforme a gente já conversou austravenosa por outro lado é bem diferente vai estar localizado justamente nesse local da foto e maléolo Medial no terço inferior e a evolução é de semanas a meses o aspecto da lesão é bem diferente é feia ela é grande as bordas são mal definidas e regulares e a dor vai melhorar muito com decúbito os pulsos eles podem estar presentes mas às vezes pela edema às vezes porque tem uma concomitância com eficiência arterial os pulsos podem estar ausentes Felipe e agora a Dona Maria vai ou não vai para o pronto-socorro será que não dá para passar alguma pomadinha para ela aquela vez não tá tão pequena e pedir para ela voltar em algum tempo então justamente sobre isso que a gente vai falar agora sobre espectro de uma gravidade que a isquemia crítica e quando a gente tá falando de quem é crítica eu preciso falar para vocês de apenas duas coisas eles um trófica tô nem repouso às lesão trófica ela vai ser manifesta por operação que nem aquela lá ou Gangrena que essa aqui embaixo e ela pode ou não estar infectada o paciente ele pode também manifestar uma dor em repouso tava claudicando e piorou muito semelhante com quem com uma instabilização de uma doença arterial coronariana uma angina estável E aí o paciente pode além da dor tem uma sensação de frio formigamento impresso ou dedos Portanto tem lesão trófica ou Doni repouso é igual a isca isso que minha crítica é igual a pronto-socorro do pronto-socorro ela subiu para enfermaria de clínica médica lembrem daquele dia fatídico em que ela me perguntou Doutor eu vou perder o pé e aqui a gente começa a entrar na Seara do cirurgião a gente começa a falar de revascularização E aí quais são as indicações a gente submeter ela procedimento se você tivesse sintomas graves apesar de tratamento Clínico otimizado de novo pela milésima vez muito semelhante a quem uma angina estável o paciente tem Doutor ácido que você apertou o tratamento Clínico todo ele permanece com uma dor que é limitante vale a pena revascularizar certo aqui a mesma coisa ou se você tiver uma esquema crítica que é o caso da Dona Maria e aí a gente vai se meter ela uma vascularização para evitador e a perda de membro existem quatro formas de revascularização a esquerda de vocês nós temos a revascularização cirúrgica lá vocês vem um bypass com veia altógena que tá tentando vencer diversas placas de ateroma conforme vocês vem na imagem só que você pode também utilizar próteses de dacron ou politetra flúor etileno Lembrando que se for um bypass infrapoplition superior a prótese e a potência além da natureza que você vai usar do bypass depende do local da mastomose e dos vasos além do lugar onde você ligou a direita de vocês está revacação endovascular que cada vez mais utilizado hoje em dia que é muito semelhante a quem doença arterial coronariana você coloca um instante ou uma angioplastia e agora a esquerda temos a entidades certo em que a uma preponderância uma preferência desse procedimento quando você tiver uma lesão proximal e grande se você tiver pequenas placas de ateroma não dá para você fazer da intelectomia que é retirada dessa placa que aí você torna o procedimento muito mais difícil a direita de vocês temos a arterectomia lembra daquele ITB de 1.