[Música] E para finalizar o nosso segundo módulo nós vamos abordar agora um pouco sobre as modalidades terapêuticas que a gente pode utilizar no sangramento uterino normal da per e pós-menopausa em primeiro ponto existem algumas coisas que a gente tem que considerar Antes de iniciar esse tratamento a terapia ela deve levar em consideração os objetivos dessa mulher se ela deseja controlar o ciclo reduzir o seu fluxo menstrual e melhorar a qualidade de vida outra coisa que a gente precisa saber é que nem todas as mulheres vão requerer de fato um tratamento específico muitas das vezes a
gente pode indicar a terapia expectante Claro Desde que sejam descartadas causas patológicas mais sérias em geral causas oncológicas preferencialmente iniciar com uma terapia medicamentosa para só então partir para as modalidades de tratamento cirúrgico E isso se não houver um câncer suspeito a terapia ela deve levar em conta o desejo reprodutivo dessa mulher Nós também podemos utilizar uma terapia medicamentosa empírica antes de ainda ter um diagnóstico definitivo então muitas vezes chega pra gente essas mulheres como sangramento uterino normal bem característico aí da transição menopausal e antes mesmo da gente fazer uma ultrassom transvaginal para descartar causas
estruturais como no sugere o Palm con da figo a gente pode iniciar com Tratamento hormonal como a progesterona na segunda metade do ciclo para tentar regularizar esse sangramento esse padrão menstrual dessa mulher antes de fazer a ultrassonografia transvaginal e é interessante que todas as alternativas sejam expostas né e conversadas com a paciente em termos de desfechos de efeitos colaterais de riscos e benefícios para Que ela possa fazer em conjunto essa decisão com o profissional que está atendendo então existem diferentes opções de manejo pra gente desse sangramento uterino normal nós temos opções não hormonais e opções
hormonais dentro das classes medicamentosas e temos modalidades de tratamento cirúrgico ou de outros procedimentos como ablação endometrial embolização de artéria uterina histerectomia ou miomectomia histeroscópica a depender do que a gente identificar como causa base desse sangramento é importante sempre destacar que o sangramento uterino normal é uma parte comum dessa transição para menopausa dessa passagem do estágio reprodutivo pro não reprodutivo e que assegurar e tranquilizar essa mulher pode ser suficiente desde que ela fique tranquila quanto a isso então nem sempre a gente precisa eh ter uma abordagem tão invasiva muitas vezes só tranquilizando essa paciente da
da frequência da normalidade com que esse sintoma acontece na transição menopausal isso já pode ser suficiente iniciando então com modalidades não hormonais como os antiinflamatórios não estudais que inibem a síntese de prostaglandinas que estão ali implicadas em uma neovascularização aberrante os antiinflamatórios não esteroidais eles são capazes de reduzir o fluxo menstrual em até 33% provocando também uma melhora das cólicas os mais estudados são o ácido mefenam 500 mg três vezes ao dia né em dias em que a paciente apresente sintomas cólicas ou sangramento e também existe a possibilidade de usar o Ibuprofeno 600 MG a
cada 6 horas isso aqui é uma recomendação da sociedade internacional de menopausa existe ainda um outro agente que é muito utilizado por nós Nas urgências ginecológicas que é o ácido tranex sâo ou transamim é um agente antifibrinolítico que reduz o sangramento promovendo uma maior estabilização desses coágulos a dose preconizada é de 500 mg de 8 em 8 horas por até 7 dias existia um certo receio de que ele pudesse aumentar o risco tromboembólico mas de acordo com as últimas evidências que mostraram estudos que utilizaram o ácido tranexâmico venoso e que mostraram segurança dele em mulheres
com risco tromboembólico aumentado nós hoje podemos utilizar a forma oral tranquilamente em qualquer perfil de mulher sem incorrer em um risco importante de tromboembolismo prosseguindo então com as modalidades de tratamento hormonais temos um grande aliado que é o Sil de levonogestrel o Mirena ele previne e suprime o sangramento uterino normal através da sua ação sobre o endométrio promovendo uma atrofia do endométrio isso faz a redução tanto do volume de sangramento como dos dias de sangramento temos também a opção de utilizar pílulas contraceptivas orais combinadas com essas pílulas a gente pode corrigir as irregularidades menstruais e
também reduzir esse sangramento excessivo os regimes estendidos ou contínuos se mostram melhores do que regimes cíclicos considerando que essas mulheres estão na transição menopausal e que Muitas delas aí estará com mais de 45 anos embora nos critérios de elegibilidade dos contraceptivos a idade não seja um marcador considerado como contraindicação ao uso de método contraceptivos a gente sabe que mulheres mais velhas têm um risco tromboembólico maior e portanto nesse perfil de paciente a gente Dev deve utilizar os métodos contraceptivos combinados com estradiol e não com etinil estradiol e nós temos opções como quila stesa e Isis
e temos a opção de injeção mensal que também utiliza um Éster de estradiol e não o etinil estradiol outra coisa que a gente pode utilizar são progestagênios orais e esses progestagenos a gente pode utilizar de modo contínuo caso essa paciente queira ter contracepção aliada ao tratamento S do sangramento uterino normal e no Brasil nós temos como opções orais a drospirenona com o slinder e o desogestrel em várias formulações comerciais e temos a possibilidade de fazer o uso cíclico da progesterona como por exemplo a de didrogesterona que pode ser prescrita por 10 a 14 dias do
mês preferencialmente aí na segunda metade do ciclo para fazer unicamente uma regularização dos do padrão menstrual dela e uma redução do fluxo muitas vezes é difícil eh Identificar qual é mesmo a segunda metade do c dessa mulher e dependendo do do padrão de cognição de entendimento dela eu costumo recomendar uma marcação no calendário simples por exemplo utilizar a didrogesterona que a fórmula a dose que a gente tem comercial é de 10 mg como o dufaston eu peço para que ela utilize um comprimido de dufaston diariamente no dia 1 ao dia 10 ou do dia 1
ao dia 12 de cada mês e com isso ela vai marcar ali e isso vai aumentar a Adesão porque ela vai compreender e vai conseguir usar de modo correto é importante lembrar ainda do acetato de medroxi progesterona que ele promove taas de amenorreia de até 80 a 90% ali por volta da quarta dose de aplicação eu sei que existem mulheres e que chegam até vocês inúmeras mulheres com um padrão péssimo de sangramento em uso da medroxi progesterona trimestral mas a gente tem um viés né as mulheres que ficam bem elas não voltam pra gente e
a grande maioria fica realmente em amenorreia a gente recebe lá nas nossas urgências ginecológicas as mulheres que não respondem bem a medroxi progesterona trimestral então é por isso que a gente fica com essa impressão mas a literatura mostra taxas de amenorreia de até 80 a 90% com o uso da injeção trimestral esse existem também os agonistas de gnrh que podem ser utilizados por um curto período de tempo mas eles são pouco usados por conta do custo e dos efeitos colaterais eles induzem a uma menopausa química né E dá uma menopausa mais importante então eles podem
acentuar os sintomas dessa mulher que ainda tinha alguns níveis de estrogênio ele promove um bloqueio mais direcionado e importante ele pode ser utilizado também antes de uma cirurgia como preparo por exemplo para reduzir o tamanho de miomas e reduzir o volume uterino e a outra possibilidade que a gente pode utilizar é a introdução da terapia hormonal da menopausa principalmente se essa mulher está numa transição sintomática além da irregularidade menstrual ela já apresenta os fogachos e e para reduzir o risco dela apresentar um sangramento desfavorável é interessante que nessa transição menopausal precoce a gente prescreve esquemas
cíclicos em que a gente vai poder ter um sangramento programado previsível e não sangramento não programado caso a gente prescreva os esquemas contínuos uma coisa importante também é que a Tibolona ela se mostrou associada a um bom padrão de sangramento vaginal comparada a terapia hormonal convencional Então as pacientes que não ficam bem com uma terapia convencional com estrogênio e progesterona existe a possibilidade de gente utilizar a Tibolona que mostrou um bom padrão de controle do sangramento para além das opções medicamentosas nós vamos se deparar também com algumas opções cirúrgicas essas opções devem ser utilizadas quando
além da anovulação a gente identifica outras causas ditas estruturais a primeira opção que a gente pode utilizar é a ablação endometrial que está associada a um alto índice de satisfação das pacientes que a que se submetem a ela é uma alternativa à isterectomia naquelas mulheres que desejam manter o útero mas que obviamente não querem manter a fertilidade e ela deve ser indicada naquelas mulheres que T um baixo risco de câncer endometrial preferencialmente que tenh uma amostra histopatológica normal do endométrio existe também a opção de fazer uma embolização da artéria uterina e esse é um tratamento
uma opção terapêutica para pacientes com miomas sintomáticos É uma opção em que a gente consegue fazer a conservação do útero e é efetiva para essas desordens menstruais como cólicas e sangramento associadas à presença de miomas é uma boa opção para mulheres na perele menopausa que tem um alto risco cirúrgico a gente também para preservação uterina pode fazer uso de miomectomia histeroscópica ou laparoscópica a depender da posição desse mioma e do desejo reprodutivo dessa mulher é raramente utilizada em mulheres na transição menopausal e como última carta na manga que a gente pode utilizar nós vamos ter
a isterectomia preferencialmente laparoscópica para benefício da paciente é um procedimento útil naquelas mulheres da transição que tem já a sua pró completa como era de se esperar e que tem alguma condição estrutural como adenomiose ou miomatose que não respondeu ao tratamento Clínico a estereotomia promove uma completa resolução dos sintomas por motivos óbvios e por isso mesmo está associada a um alto índice de satisfação das pacientes o aconselhamento dessas mulheres com sangramento uterino normal na pele e na pós-menopausa também deve considerar os aspectos psicológicos de ansiedade e medo dessa paciente sobretudo por fazer uma associação quase
que instintiva de sangramento com risco de câncer então eu acho interessante a gente reforçar que tranquilizar a mulher da frequência desse sintoma e do aspecto Benigno dele na grande maioria dos casos é algo que pode fazer toda a diferença no nosso aconselhamento e no manejo desse sintoma finalizando então o nosso segundo módulo eu quero pontuar com vocês algumas mensagens chave aqui do que a gente relatou então a gente precisa diferenciar duas entidades o sangramento uterino normal da perimenopausa que é uma condição muito comum e que por isso Ela traz pra gente um pouco de dificuldade
em reconhecê-la propriamente mas que também requer da gente uma tranquilização maior da sua paciente por uma associação maior desse sintoma com casos benignos e o outro ponto é um quadro do sangramento uterino normal diante da pós-menopausa esse sintoma na pós-menopausa que é uma avaliação pronta né uma avaliação súbita justamente porque 1 a 14% dos casos se associa a câncer de endométrio essa abordagem ao sangramento uterino Normal deve ocorrer de uma forma estruturada que inclui história exame físico e alguns exames complementares às vezes exames de sangue para avaliar níveis de anemia Possivelmente ou então fazer uma
abordagem mais invasiva com a mostras do endométrio nos casos indicados os pontos de corte que a gente utiliza aqui são de uma espessura endometrial superior a 4 MM ou um ponto de corte Clínico que é um sangramento persistente que não responde ao tratamento clínico e a terapia ela deve ser baseada nos objetivos nessa mulher no seu desejo reprodutivo ou necessidade de contracepção na sua necessidade de controle do ciclo e de redução do sang e no seu desejo em melhorar a qualidade de vida e também baseando nas causas subjacentes que a gente pode encontrar como por
exemplo as causas estruturais pólipos miomas ou eventualmente até um câncer de endométrio que vão necessitar exigir da gente uma abordagem direcionada a depender dessa causa associada então a gente se vê no nosso terceiro módulo espero vocês
