Olá tudo bem seja bem-vindo ao módulo quatro onde nós vamos falar sobre a importância de se investigar o quase acidente falei para você no módulo um que a melhor definição de quase acidente é que o quase acidente ele é um presente mas eu te pergunto quantas pessoas Você conhece que ganham esse presente e não abrem talvez não abrem por quê Por medo não abrem pelo constrangimento que isso vai gerar não abrem porque já viram outras pessoas abrindo e reportando e elas pensam assim não aconteceu nada Andresa nada mudou aqui na nossa operação Então para que
reportar para que trazer isso à tona outros têm medo por quê Porque o quase acidente Ele carrega um ato inseguro Então ela fica com medo de expor aquele ato inseguro então acaba não falando nada por quê Porque na cabeça dela o processo de investigação é sempre em busca do quê de um culpado Então ela decide não falar nada por quê Porque se ela falar ela vai ganhar um X nas costas e vai ficar marcada dentro da equipe E aí gente O que que a gente pode fazer para mudar essa realidade para despertar as pessoas sabe
para reportarem o quase acidente tem um grupo de pessoas também que não reporta o quase acidente porque ela não vê valor ela não conhece o caminho do acidente Então ela olha pro quase acidente e pensa e daí qual é o propósito disso isso tudo porque ela não entendeu o presente que ela tá ganhando o presente que aquela equipe que executa a mesma atividade que ela executa ou aquela equipe que tá acompanhando ela dentro daquela atividade pode ganhar e esse presente tá sendo desprezado e toda vez que esse presente é desprezado a gente não consegue identificar
Qual é a natureza a natureza do quase acidente a sua origem o por ele está acontecendo o que que tá dando força para ele se manifestar e outra coisa que chama muito a nossa atenção é que 20% dos quase acidentes ele tem potencial sabe ele tem um potencial sério ele tem um potencial catastrófico um dos quase acidentes que me marcou muito foi antes da pandemia eu fui chamada para investigar um acidente de um rapaz que ele caiu de 4 m ele foi arrumar um sistema de ar condicionado subiu numa laje e ele caiu ele tava
sem nenhum dispositivo de segurança sem nenhum epi bom começamos a investigar tinham testemunhas tinham equipes envolvidas naquela atividade aquela atividade já tinha acontecido na segunda na terça era uma quarta-feira foi na quarta-feira o dia do acidente investigamos entendemos tudo que aconteceu e de repente no meio desse processo eu recebo uma ligação eu recebo uma ligação do gerente da unidade ele diz olha o acidentado quer falar com você falei ok onde ele está gente ele já tinha passado por quatro cirurgias na cabeça ele já tinha passado por um processo de coma essas cirurgias e agora ele
estava sabe em plena recuperação ele estava indo super bem em mais alguns dias ele iria sair do hospital e eu falei prontamente vou vou até o hospital então num domingo à tarde eu fui até o hospital cheguei no quarto dele tava ele e a sua esposa e nós começamos a conversar e foi muito interessante assim porque quando nós começamos a conversar ele falou olha Andresa Que bom que você veio mas do acidente mesmo eu não lembro nada eu falei Opa Como assim né pensei comigo e ele falou mas eu me lembro do que aconteceu no
dia anterior no dia anterior eu tava com pressa Eu queria terminar logo e eu escalei aquela estrutura para realmente realizar Aquela pequena manutenção era uma pequena intervenção naquele sistema para que ele voltasse a operar nós precisávamos fazer uma grande parada naquele sistema porém como a unidade não podia parar a gente tomou a decisão de ir na segunda na terça na quarta iríamos também na quinta e na sexta para que no sábado fosse feita essa parada bom o acidente aconteceu na quarta a memória dele é de terça e ele diz que ele escalou subiu arrumou o
sistema no momento de descer ele escorregou naquela escorregada que ele deu ele conseguiu se segurar ele se segurou e olhou para baixo e falou falou para mim no momento que eu olhei para baixo eu pensei meu Deus do céu se cair daqui é só Deus hein Ele olhou para mim e falou o que é isso que não sai da minha cabeça esse é o quase acidente 20% dos quase acidentes eles têm um potencial sério e catastrófico esse rapaz abriu por quatro vezes a cabeça por quatro vezes sua família foi convidada a assinar um protocolo Médico
Por quê Porque ele poderia retornar da sala de cirurgia com sequelas gente dos mais variados tipos e impactos Então você tá entendendo o impacto do quase acidente é importante você ter essa consciência para que nós possamos engajar pessoas para que os nossos reports eles aconteçam para que as pessoas falem Muitas pessoas não falam porque elas não sentem segurança falar mas nós precisamos ir além de preparar ambientes onde seja seguro trabalhar precisa ser seguro falar pela falta de reporte pela falta de consciência a importância do reporte hoje tem um dado que chama a nossa atenção quando
nós vamos investigar um acidente sério a gente sabe que 89% dos acidentes que são reportados Eles eram conhecidos eram condições conhecidas eram comportamentos inseguros conhecidos Então você chega ali na investigação e as pessoas falam Olha bem que eu vi olha alguém me contou olha alguém me disse eu vi acontecer eu tava lá no dia eu também pensei que a gente podia de evitar que alguém tava cuidando disso e ninguém tava cuidando disso nós precisamos chamar isso ação você viu um precursor você precisa tratar o precursor antes dele chegar no quase acidente quando você não trata
o precursor e a gente chega no quase acidente nós precisamos investigar esse quase acidente agora você já sabe né a importância do quase acidente nesse contexto então nós encerramos o módulo 4ro e eu te vejo no módulo c onde Nós Vamos explorar a investigação até lá
