nós chegamos ao módulo etapas de uma investigação quantas etapas acho que essa é a pergunta de 1 milhão de dólares nós temos 10 etapas dentro de uma investigação dentro do processo são os ritos dentro desse importante ritual que fortalece a cultura de segurança por isso precisa ser respeitado explorado feito com excelência vamos falar do primeiro a primeira parte de uma investigação é a reação Inicial ou seja as primeiras ações que acontecem após a ocorrência tudo isso que inclui a etapa um o passo um depois nós vamos pro passo Dois Passo dois é sobre a comunicação
inicial da ocorrência então toda a organização tem lá um fluxo não é mesmo de quantas horas quem vai comunicar primeiro se precisa acionar o comitê de crises ou não então nós precisamos seguir o fluxo da comunicação e gerar as comunicações uma das coisas que preocupam muito as pessoas em gerar essa comunicação Inicial é que eles ficam com dúvida porque não tem toda a informação e é verdade você não vai ter nesses momentos iniciais Mas o que você precisa fazer é comunicar o que você tem na mão por isso que os formulários dessa etapa são formulários
simples são formulários prévios e que podem mudar depois por quê Porque os fatos vão se confirmando à medida que a investigação vai evoluindo Esse é o passo dois o terceiro passo é sobre o comitê de investigação isso mesmo agora a gente vai formar o comitê de investigação Então vamos fazer a convocação desse comitê ter vamos convocar de acordo com o quê com o nível de criticidade de classificação da ocorrência normalmente as companhas tem ali o nível de classificação do evento tem o tipo de investigação que vai ser elaborado e a necessidade da equipe quem vai
formar a equipe quantas pessoas formam a equipe Ok então pela severidade do evento nós conseguimos classificar o tipo de investigação o tipo de equipe que a gente consegue que a gente precisa formar esse seria o passo três comitê de investigação passo quatro vamos começar essa investig não então começa o quê o levantamento de informações iniciais a gente começa a fazer as entrevistas construir Linha do Tempo reconstruir os fatos OK depois dessa etapa a gente vai para qual etapa a etapa cinco já vamos buscar entender Quais foram as causas imediatas que que gerou esse acidente imediatamente
então nós temos aqui nós nós vamos fazer algumas ginásticas né com a nossa investigação usando ichikawa usando cinco porquês até chegar nas nossas nos nossos modelos confirmatórios e aí trazendo um pouco da influência da pirâmide de Frank Bird a gente tem aqui um modelo de casualidade que são as listas onde você vai analisar dentro das listas e você vai conseguir classificar isso foi causa imediata isso foi causa básica isso foi causa raiz então nós vamos ter o passo cinco olhando pra causa imediata o passo seis olhando pra causa básica o passo sete olhando pra causa
cus raiz Ok e dentro ali do Passo sete Onde eu olho pra causa raiz Eu também consigo já associar as causas contribuintes tá depois no Passo oito Vamos Construir os planos de ação para essa investigação e eu gosto muito dos planos de ação porque a gente trabalha com alguns tipos de ação você tem a ação que ela é corretiva para que por exemplo eu tenho que voltar operar naquela área que aconteceu o acidente do jeito que tá eu não posso então ten ações corretivas depois eu tenho ações que são preventivas e eu tenho também as
ações que são de abrangência que eu vou estender para outras máquinas para outros equipamentos Então são três tipos de ação que deve estar ali no seu plano de ação e sempre lembrando que independente dos três tipos de ação as ações precisam conversar com a hierarquia de controle ou seja essa ação ela elimina essa ação ela substitui essa ação é um controle h de engenharia essa ação é um controle administrativo essa ação é uma defesa então pra gente poder entender Qual é o tipo de ação que a gente tá trazendo depois de elaborar o plano de
ação começar as implementações eu já consigo gerar a lição aprendida Qual foi o aprendizado ok O que que a gente pode retirar o que que a gente não pode deixar esquecer eu escutei isso num processo de investigação que eu participei eu achei isso Fantástico né o colega trouxe a seguinte mensagem Quais são as mensagens que a gente não pode esquecer que a nossa organização não pode esquecer é isso que tem que est na nossa lição aprendida O que que a gente não pode deixar esquecer por hipótese nenhuma e o último avaliar a efetividade depois que
tudo foi implementado vamos avaliar a efetividade podemos encerrar esse processo de investigação ou precisamos reabri-lo por quê Porque quando checamos a efetividade verificamos que as ações elas não estão sendo efetivas elas não evitam que outros acidentes aconteçam daí a gente tem que mexer nesse plano Esse é o passo a passo e É nesse passo a passo que a gente vai mergulhar ainda no nosso treinamento Ok com isso eu encerro este módulo eu te encontro no módulo qual é o papel da liderança dentro da investigação até lá
