Examen neurológico en el niño - Angélica Arteaga Arteaga - 02/02/2022

Para compartir la pantalla doctora angélica bienvenidos nuevamente unos días cómo amanecieron el doctor a y listo vamos entonces a compartir pantalla para que empecemos entonces con esta conferencia esto es una clase en realidad vamos entonces a compartir perfecto me confirman por favor si no en mi presentación perfecto doctor examen neurológico membrillos perfecto Bueno muy buenos días para todos hoy vamos a hablar de un tema que es supremamente pues es supremamente importante no solamente puede ser neurología infantil sino en pediatría en general y es el tema del examen neurológico aquí lo vamos a hacer pues como

con un abordaje práctico teniendo en cuenta algunos aspectos como es la edad gestacional el atleti un niño sea prematuro vamos a ir Avanzando en el tiempo y vamos a ver que ese examen neurológico va a ir cambiando a medida que ese niño va creciendo antes que nada pues agradezco la invitación para para dar esta clase y yo pues muy orgullosamente soy médica pediatra y neurología infantil de la universidad de antioquia como venido heredando como ese gusto por la semiología por la parte pues como desde de la clase en realidad de examen físico Y me gustaría

compartirlo con ustedes aquí están mis datos de contacto por si hay alguna duda por si hay alguna pregunta al final porque hoy pues solamente me voy a quedar el tiempo exacto de la charla porque hay que ir a otros lados a trabajar entonces mi correo de europe día 31 gmail.com la página de instagram por si quieren pues como conocer algo más sobre neurología infantil y hay muchos temas puesto público día a día en esa página Faltas que dadas los principios del examen neurológico como primero nosotros vamos a hacer un examen basado en el interrogatorio todos

yo creo que recordamos un poco lo que ya pasamos por ahí como eran los exámenes neurológicos de neurología cuando uno pasaba por esa rotación y en realidad eran exámenes neurológicos que duraban una hora hora y media nosotros en la medicina el día a día tenemos 30 minutos sino 20 minutos para hacer una Consulta completa y en esa consulta completa hay que interrogar hay que evaluar examinar hay que ponernos como en el contexto de cada paciente y también tenemos que llenar historias de hacer me puedes hacer una cantidad de cosas por lo que tenemos que enfocarnos

muy bien a qué es lo que vamos a buscar dependiendo del motivo de consulta de ese paciente solamente vamos a tener los 10 a 15 minutos para hacer un examen físico y tenemos que Aprovechar al máximo ese momento el examen neurológico de rutina no solamente es decir de una mirar pares craneales para ver cómo tienen los reflejos no no tiene que mirar cómo están los signos vitales porque eso nos va a dar mucho el estado general desde el paciente palpa pulsos si es necesario auscultar no solamente cardiaco también cuello y si hay lesiones en piel

pues lo ideal es que le quitemos por lo menos la camisa es el paciente y palpar a aldo Ven a ver si hay 20 megas que también van a estar relacionadas con algunas enfermedades neurológicas siempre comparar los hallazgos de acuerdo a lo que uno espera para la edad obviamente hay que siempre hacer un muy buen interrogatorio sobre cómo ha venido siendo el desarrollo de ese niño en este caso y de ahí como mirar que otras cosas vamos buscando muy importante cuando nosotros tenemos un niño en la consulta hoy hace años Tenemos que acercarlos de manera

suave cariñosa no es que se llega lo vamos a sentar en la camilla vamos de una medida de la cabeza vamos a examinar en los oídos porque seguramente vamos a fracasar en el intento tenemos que observar lo tenemos que ver cómo es su interacción no solamente con nosotros con los padres y también saber que lo posible pues evaluemos lo en brazos de esa persona que le genera mayor confianza en este caso va a ser la madre O el padre siempre que nosotros encontremos algo al examen vamos a relacionar eso con lo que nosotros encontremos en

el interrogatorio y eso nos va a permitir llegar a un diagnóstico de una manera más acertada y obviamente saber qué exámenes vamos a pedir no vamos a llegar lo de examen de si no hay necesidad siempre dudar de exámenes que no concuerden con la clínica y siempre lo más importante es lo que yo encuentre en el interrogatorio Y el examen físico el resultado de una ayuda diagnóstica vamos a empezar entonces con el recién nacido y el lactante esta es la primera etapa de los niños y hay que tener en cuenta muchísimas cosas cuando vamos a

evaluar un recién nacido sobre todo lo primero cuando uno tiene un niño recién nacido hay que saber si está recién alimentado si está muy dormido si está despierto si tiene mucha hambre porque el examen va a ser muy diferente Dependiendo del estado en el que esté es muy diferente el examen físico de un niño que acaba de comer al que está irritable porque tiene hambre ese que acaba de comer va a estar imputó rico no le vamos a encontrar el reflejo de búsqueda donde vamos a encontrar succión puede que la respuesta a los estímulos como

tal sea muy inadecuada muy baja y eso no quiere decir que el niño esté hipotónico esté séptico esté enfermo simplemente acabo de comer y todo eso Nos va a modificar el examen sin embargo vemos al niño que tiene mucha hambre lo vemos llorando lo vemos tónico reflexivo y va a ser mi examen completamente distinto al que acaba de comer lo ideal es que lo prueba nuevos con un estado neutro que ya lleve cierto tiempo de haber comido pero que no se encuentre con el hambre intensa porque ya llega a la hora de la comida siempre

siempre mirar si hay medicamentos que ese niño esté Recibiendo y si hay otras enfermedades asociadas que puedan tener alguna manifestación clínica que me más tarde o que invite una enfermedad neurológica siempre hacer la evaluación de manera constante y repetida y corroborar los hayan que encontramos inicialmente aquí muy importante mirar si es un niño prematuro no porque cuando nosotros evaluamos un niño que nació antes de tiempo tenemos que corregir la edad gestacional y eso con cómo se hace pues Normalmente se hace hasta los dos años eso sí hay que tenerlo presente nosotros lo vamos a corregir

era gestacional indefinidamente y ahora normalmente como saca la edad corregida tiene la edad cronológica es decir el niño tiene dos meses de nacido tres meses de nacido y le resta la diferencia entre 40 que es la edad ideal a la que estos niños nacen y la edad concesional al nacer entonces vamos a hacer el ejercicio nosotros tenemos un Niño tiene vamos a suponer que dos meses es decir tiene ocho semanas de edad hija este niño nació a las 30 semanas entonces 40 menos 30 nos da 10 semanas si este niño tiene 2 meses vamos a

decir que tiene dos meses menos diez semanas cuanto tendría en realidad entonces este niño de edad a ver quién me dice aquí tenemos micrófonos al aire o no cuanto notaría entonces dos meses que Serían ocho semanas menos diez semanas donde haría en realidad cuánto cuándo roja negativo -2 listo pero si pasamos eso a que normalmente uno puede nacer a término desde las 37 semanas cuanto nos daría en semanas exactamente nació en la edad gestacional exacta de ese niño que estamos evaluando a sus dos meses de nacido la edad gestacional corregida es de 38 semanas entonces

que nosotros tenemos ese niño De 2 meses no vamos a esperar que tenga el examen neurológico del niño de 2 meses sino de un niño que quizá acabe de nacer eso hay que tenerlo muy presente por lo tanto como hay niños que entre los 2 y 3 meses ya están sosteniendo la cabeza no debemos esperar que ese niño ya esté sosteniendo la cabeza y eso hay que tenerlo presente para no hacer exámenes apresurados de que el niño tiene por ejemplo un retraso del neurodesarrollo de acuerdo de siempre Hagamos edad gestacional corregida si ese niño tiene

antecedentes de haber sido prematuro ahora nosotros consideramos prematuros usualmente por debajo de las 37 semanas es decir que si tenemos un niño de 37 38 hacia arriba usualmente no le hacemos el ceda gestación al corregir cuando nuestro pavor a evaluar es el recién ha sido pues empecemos desde la observación como se ve es en ello debemos mirar cómo es la postura la Postura normal de un niño que acabo de hacer es en semi flexión usualmente tiene los miembros superiores las manitos flexionadas como se redacta semiflexionadas obviamente no es del todo podemos tener también semi flexión

de extremidades inferiores esa postura debe mantenerse usualmente tanto en decúbito supino o sea boca arriba como en decúbito prono y debe haber una reactividad y una movilidad espontánea dejaron que le llamábamos Movimientos generales esos movimientos deben ser simétricos deben ser iguales de un lado que del otro deben ser iguales arriba aquí abajo y a veces esos hallazgos iniciales como de asimetría en la movilidad pueden hablarnos de que puede haber una apariencia y pueden decirnos que a largo plazo este niño puede desarrollar una parálisis cerebral y también vamos a mirar el nivel de alerta que tan

reactivo que tan despierto esté ese niño y obviamente que No se nos olvide que ese examen va a depender de si acabo de comer o si tiene brochard la calidad del yang si es un llanto débil si es un llanto muy bien agudo muy intenso o del tono muy bajo también nos habla del estado general aquí por ejemplo hay que tener presente que el recién nacido al tener un examen diferente si es pretérmino o si este término normalmente los niños pretendidos van a ser más hipotéticos pueden perder la extremidad en este Reflexión como vimos en

el niño anterior sino que pueden hacerte entender como una postura más en extensión más flácida miren por ejemplo este niño se ve que es prematuro tiene los miembros superiores en extensión y los miembros inferiores en semi flexión si nosotros lo volteamos lo ponemos en decúbito prono puede que ese modo se modifique un poco y ya que tiene mejor tono es decir que no tienen una hipoteca patológica sino que hace parte de su condición por ser un Recién nacido pretérmino también cuando vamos a evaluar el recién nacido prematuro vamos a ver que algunos reflejos no van

a estar como muy adecuados aquí lo ponemos en un reflejo por ejemplo en la maniobra de suspensión horizontal que es poner el niño boca abajo sobre nuestras manos y va a haber una postura no invertida si es prematuro hay que tener presente que esto puede ser normal si es un niño al término nunca Deberíamos encontrar esta postura porque esto nos habla de hipo toniná el perímetro es el pánico y palpación de la fontanela yo quizá soy muy obsesiva con esto porque a veces se nos olvida que a los niños hay que medir les la cabeza

e independientemente de la edad siempre que nosotros evaluamos a un niño por primera vez por favor y damos de la cabeza así haya superado los cinco años que es como legado sexual en la que se Hace de manera continua o gradual siempre por primera vez miramos de la cabeza esos niños en el recién nacido importante entonces mirar con tan el as si están abiertas si están tensas o abombadas si tenemos estructuras como tal palpables o permeables no se deben palpar usualmente las futuras como crestas porque eso nos indica que se están cerrando antes de tiempo

y hay que mirar también la simetría si de vosotros tenemos por ejemplo un lado de la cabeza Que está más aplanado aunque ésta de pronto más abombado mira que no esté madura craneosinostosis es decir que se nos esté cerrando las suturas antes de tiempo determinar el percentil del perímetro cefálico de acuerdo a la edad de ese paciente y tener presente si es prematuro o no mira si de pronto hay cambios de presentir a nuestro niño venía creciendo en 50 y ahora se menciona el percentil 90 ojo que no vaya a estar haciendo una hidrocefalia o

el que venía bien y ahora estén percentil 3 este niño está haciendo un freno de su crecimiento cefálico mirar que no vaya puedes haber sido de hipertensión endocraneana en los niños a veces se presentan los signos de manera muy tardía porque obviamente al tener un cráneo que todavía tiene fontanelas que todavía tienen suturas que se estiran que son elásticas puede ir aumentando de Tamaño progresivamente y solo dar síntomas cuando ya claramente hay un aumento muy significativo de esa presión y hacer los reflejos como tal del recién nacido entonces reflejo o proporción al contacto seguimiento visual

el reflejo o culo palpebral usualmente se hace estimulando al niño con looks nos podemos [ __ ] una lámpara ponerla en frente de los ojos de ese niño que inclusive estando con los ojos cerrados él va a ser una contracción palpebral Como si le llegara pues el estímulo de una vez allí a la parte visual es va a llegar a la corteza y va a ser como un cierre ocular intenso eso nos habla de que hay una como tal indemnidad de la vía visual se puede también evaluar el seguimiento y el contacto visual mediante la

colocación de un objeto un objeto que va a estar frente al niño y tener presente que los niños no ven todos los colores cuando naces Idealmente usar un objeto de color rojo que tenga un tamaño suficientemente grande por lo menos 10 x 10 centímetros y hay que movilizarlos lentamente ahí nos vamos dando cuenta de si ese niño tiene seguimiento o no visual si percibe ese color o esa intensidad de color vamos a evaluar también los reflejos o culos cefálicos estos se buscan a partir del día 10 a 14 del nacimiento y normalmente se obtienen cuando

nosotros giramos reflexionamos Esa cabeza también la podemos extender pero esta maniobra tiene que hacerse con cuidado y lo que vamos a obtener es un movimiento ocular conjugado en sentido inverso de la mirada si nosotros este niño le volteáramos la cabeza hacia la derecha él debería mirar hacia la izquierda lo mismo al contrario y si le ponemos la mirada hacia la cabeza hacia abajo él debería dirigir su mirada hacia arriba usualmente esta maniobra para que nos sirve para detectar alteración de Los movimientos oculares de manera muy temprana si tenemos por ejemplo un síndrome de moebius que

usualmente es un daño desde la parte de los núcleos de los pares craneales muchas veces es por efecto del misoprostol que es un abortivo vamos a mirar acá otra parte que es el reflejo núcleo palpebral el reflejo copia palpebral normalmente se hace en el niño recién nacido pero hay que tener presente que muchos niños no lo tienen En ese momento eso no quiere decir que no escuche es confiable solamente a partir de los tres meses de nacido en qué consiste usted van a golpear las faldas se van a hacer un aplauso suficientemente intenso no es

como una palma estará una cosa así bien fuerte que el niño entienda que hay algo por allá y muy muy importante que no sea tan cerca porque debe ser por lo menos a 30 centímetros de distancia de cada oído porque si Nosotros lo hacemos muy cerca el niño puede que no escuche pero percibe el viento que ustedes generan con el movimiento y entonces él va a cerrar los ojos es por el viento que llega a los párpados pero no porque esté escuchando entonces mientras más lejos mejor ahora si nosotros no obtenemos es el reflejo tiro

papá de alerta como que si sin saber que por ahí hay ruidos debemos creerles a ellos y no asumir pues que el niño está Sordo por ejemplo vamos a hacer también a buscar los reflejos de búsqueda y succión estos están presentes desde que el niño nace aquí si no hay que esperar que tenga 10 días 14 días y pues hay que tener también cuidado el dolor que cuando el niño acabó de comer porque seguramente no nos vamos a encontrar y eso quiere decir que el niño este mal normalmente se busca con esta primera imagen y

acá Hacemos un estímulo en el dedo en la comisura labial y la respuesta usual es que el niño voltea hacia ese lado que estamos estimulando o algún movimiento de la comisura como con el fin de apretar ese de cómo succionar después de que obtenemos eso vamos a introducir el dedo en la boca del niño suavemente ojalá el más pequeñito porque si metemos un dedo grande obviamente hasta náuseas le va a producir entonces muy sutilmente sobre el labio superior tocando un Poquito la encía superior congreso ya nosotros podemos estimular el reflejo de succión no hay necesidad

de meter ese dedo hasta el paladar duro el paladar blando que a veces lo que generan es náuseas y vómitos de esos niños elton como vamos a evaluar ese top primero vamos a realizar movimientos pasivos de esas extremidades vamos a mirar cómo se flexiona la rodilla como flexiona los codos las muñecas vamos a buscar sea hiperlaxitud por Ejemplo en este niño se ve claramente que ese pie hace una extensión más allá de lo normal y puede hablarnos de hipotonía y también pues vamos a hacer sacudidas de manos y pies y miramos cómo retornar a su

estado demás eso también nos habla que no tiene ungüento el grado de resistencia y de simetría mirar cómo se resiste a los cambios de posición a los cambios como tal de postura si lo vamos a poner boca arriba boca abajo sea de cúbito supino Decúbito prono como él se resiste este tipo de movimientos y al movimiento que hagamos en cada una de sus articulaciones vamos a buscar también el reflejo amor cómo se adquiere este reflejo en realidad hay muchas formas tener presente que lo vamos a encontrar a partir de la semana 28 saben que hay

niños que nacen a las 26 27 semanas no van a tener duro y hasta el cuarto mes de nacido normalmente en un niño a Término no tiene por qué haber moreau después del cual es mucho cuidado con eso que a veces hay enfermedades que se que se presentan a partir de los 6 meses que parecen un spanish no hay que ser el reflejo moromoro a los 6 meses eso nunca va a ser normal pero teniendo cuidado de hacerle a esta ciudad corregida ese reflejo lo podemos obtener usualmente de tres formas con el niño en decúbito

supino vamos a levantar un poco con las dos manos vamos a agarrarlo con Las dos manos hacemos una elevación y suavemente lo soltamos un poco y él va a ser un movimiento que es de extensión y abducción para luego hacer algo de aducción esa fase debe ser completa tener presente que la cabeza debe estar centrada porque si nosotros hacemos este reflejo con la cabeza hacia un lado ese reflejo nos va a dar asimetría nos va a dar extensor de un lado con abducción del otro o simplemente de un lado no se obtiene bien también podemos

Desencadenar lo como un ruido aunque esto se supone que no está bien hecho o sea solamente obtener el modo con el ruido no es suficiente debemos hacer una estimulación inicial y lo otro es hacer como un golpe en la mesa o en la cama o desde el paciente para que él si está la vibración yo prefiero siempre sacarlo con la maniobra de levantar como tan miembros superiores dejarlos caer sin necesidad de levantar a todo el niño de la de la superficie donde esté porque Eso también puede ser peligroso entonces morón solo hasta el cuarto vez

vamos a mirar presión palmar y plantar que está por ejemplo aquí se puede ver como este este es evaluador al mismo tiempo está evaluando la presión formal usualmente se pone el dedo pulgar en la parte superior de la palma del niño se aprieta y la respuesta usual es que el niño haga una flexión de los dedos y agarre vulgar añitos a veces más fuerza tiene Sobre todo los prematuros esos reflejos de presión palmas y plantar están presentes también desde el nacimiento el palmar vais a ver hasta los seis meses de nacido y el plantar más

o menos entre los sólo diez veces al año no debe haber reflejo plantar vamos a mirar aquí entonces unos ejemplos de cómo podemos obtener el moro aquí por ejemplo este niño le levantan un poquito la cabeza dejan caer y lo que se va a obtener es esta respuesta que Usualmente pues hacen una extensión y abducción de los miembros superiores pueden tener luego movimiento de aducción y sant no todos van a llorar pero esto usualmente no es que sea muy agradable para ellos aquí tenemos el depresión palmar que se puede hacer con el dedo se puede

hacer aquí pues con un martillo pero es una presión con la suficiente fuerza como para nosotros levantar a ese niño agarrado de ese martillo o de ese tubo Esta es la aprensión plantar aquí tenemos como estimulamos la parte más superior de la planta con el dedo y vamos a obtener una flexión simétrica de los arpegios y aquí como podemos obtener la flexión simétrica de los dedos en el reflejo de presión al tomar mayo de la función está cómo se realiza la vamos a encontrar desde las 33 semanas de gestación vamos Y obtener como tal esta

respuesta cuando nosotros cogemos al niño por ambos brazos por ambos miembros superiores usualmente lo cogemos en una ubicación entre la muñeca y el codo lo vamos levantando de una posición inicial en decúbito supino y la respuesta que nosotros vamos a obtener usualmente es que ellos echen la cabeza hacia adelante y no la dejen de sacar o no la dejen ir hacia atrás eso normalmente pues nos habla un poco De cómo está el tono de ese niño pero si nosotros lo hacemos después del niño haberse alimentado probablemente va a ser inadecuada flexión de antebrazo y cuello

al fraccionar al niño por las muñecas lo que uno usualmente va a obtener con esa maniobra la maniobra de resorte se obtiene cuando nosotros ponemos al niño usualmente en decúbito supino estiramos sea una pierna un brazo lo Extendemos y ellos inmediatamente van a aflojar rápidamente esas extremidades como si fueran un resorte se escogen un resorte lo jala y resorte normalmente vuelve a su posición inicial así vamos a hacer con el recién nacido vamos a extender sea sus brazos o sea sus piernas suavemente y usualmente el niño va a retornar a su posición en semi flexión

la maniobra de suspensión es una maniobra que debemos realizar que Debemos practicar y a la que no debemos tenerle miedo a mí me ha tocado que cuando llega alguna época evaluaba recién nacidos en la unidad de neonatos ya de cuidados básicos y me llevaba algunos estudiantes conmigo cómo hacer esa evaluación de violencia o ja el niño carmelo y es como si se les fuera respaldado si hay un temor a que el niño vaya a sufrir daño sobre todo cuando vamos a hacer Esta maniobra porque obviamente al niño hay que cogerlo usualmente con una sola mano

con un solo brazo ponérselo a acomodarse lo en la palma boca abajo y levantarlo si ustedes se sienten depronto poco seguros al hacer esta maniobra pues cojan la otra mano y pongan la en la parte como más posterior del niño y así no se le cae la respuesta normal cuando uno hace una suspensión horizontal es que el niño primero mantenga el tronco derecho y la cabeza Hago un movimiento de extensión como para que quede en la línea pedí este reflejo es esta maniobra perdón es de las más sensibles por decirlo así para el diagnóstico de

hipo tonía pero hay que tener presente que la debemos hacer en el momento adecuado si el niño se acaba de alimentar no es muy confiable cuando nosotros tenemos un niño con gripa tonya grave que vamos a obtener el signo del agua invertida pero no es que En todos los niños wic hipotonía eso se vaya a ver así tan grave hay algunos que simplemente no levantan la cabeza ellos usualmente van a hacer una adopción de los hombros que evita que se escurran también cuando nosotros hacemos la maniobra de suspensión vertical es así cogemos al niño como

si lo fuéramos a parar en alguna superficie hay que tener presente que siempre debemos ubicarnos detrás del millo desplazamos nuestras manos por Debajo de las axilas las mantenemos así abiertas la respuesta que va a tener el niño es que va a ser adopción de los hombros y no se va a dejar deslizar por dentro de nuestras esa de esas maderas van a estar usualmente pues desde el nacimiento y normalmente se va a lograr el soporte definitivo más o menos a los 6 meses es a una miembra puede ir seguida de la de soporte en una

superficie la respuesta normal es que el niño apoye sus plantas en la superficie Puede ser de la camilla o puede ser de un escritorio y aparece también desde el nacimiento es decir el niño es capaz de pararse de apoyarse de pie obviamente si no le está agarrando inclusive empezar a dar pasitos una marcha automática es no quiere decir que el niño esté caminando desde que nació vamos a buscar también reflejo tónico cervical es esto como se busca normalmente ubicamos al niño en decúbito supino que hacemos una rotación cefálica Pasiva hacia un lado y vamos a

ver que la extremidad ipsilateral ósea del mismo lado al que nosotros estamos girando la cabeza va a adoptar una postura en extensión ese es el reflejo tónico cervical que nos recuerda mucho una postura que es la postura del esgrimista que puede ser un reflejo patológico cuando supera normalmente los cinco meses y que es la que se va a obtener por ejemplo si nosotros estamos sacando oro y al niño no le estamos enderezando La cabeza usualmente desaparece con el llanto a cualquier edad y siempre siempre evaluemos lo real pero cabeza centrada porque si no vamos a

obtener el reflejo tónico será vital los olivos entonces ese reflejo en qué consiste normalmente nosotros vamos a dar un golpe seco en las superficies plantar es de los arteros esto se busca en los pies y es normal hasta el tercer mes el movimiento que nosotros vamos a Tener usualmente es una flexión intensa de estos arteros cuando nosotros damos ese golpe se corta al final es nuestro ese porque tuvo un problema la presentación alguien paula si en el terreno de la pregunta a ver y si digo que si ya lo explicaron pero porque después de alimentarse

se ven afectados porque hay mucha somnolencia porque en Ese momento como si el niño estuviera en un estado de sopor o estupor los niños usualmente se afectan mucho ya sea por el hambre o por la alimentación y si eso lo dijimos desde que comenzó a lanzar muy bien bueno ahorita les muestro rosolino no para que se me va a olvidar para que me lo tengan presente ahí alguien va a preguntar algo más de lo que me escucha y si te escucho es Que ahorita ahora fijándome bien en una diapositiva del examen del recién nacido y

lactante en la del reflejo moro difícil desde la semana 28 a 32 hasta el cuarto mes sí ya que si nacen desde esa semana si si nacen desde esa edad gestacional desde la semana 28 de edad gestacional sino que nosotros sabemos que hay niños que nacen antes ya tenemos los prematuros que puede nacer a las 26 semanas a esa edad gestacional uno no va a encontrar Reflejo modo solo a partir de la semana 28 aunque podemos dar espera que aparezca hasta la 32 por ejemplo ha visto probar muchas grandes de esto también vamos a evaluar

mucho lo que son las funciones de las manos no es solamente de reflejos no es solamente ver posturas es mirar como ese niño utiliza sus manos vamos a no sé que es muy difícil aprenderse todo eso es lo que a los tres meses pero por lo menos Que tengamos presente que ahorita parte todo era más difícil ahorita todo es más fácil porque no es sino que usted se meta a su celular usted en internet funciones de la mano ya vamos a encontrar esto a los tres veces normalmente un lactante ya debe entrelazar las manos a

los cinco meses ya debe estar agarrando objetos a los siete meses ya debe hacer oposición del pulgar y a los diez meses ya debe estar haciendo una pinza del pulgar y el link A los 18 meses es cuando aparece la dominancia manual mucho cuidado con esto porque siguen llegando niños a los vamos a poder dos años como una aparecía clara no sea una debilidad de un lado del cuerpo y que las mamás consultaron por decir algo a los seis meses porque es que el niño ya agarraba todo con una sola mano y alguien le dio

no es que eso es que va a ser zurdo a los seis meses nadie tiene dominancia manual la dominancia manual aparece como muy Temprano a los 13 14 meses de nacido y es que lo ideal es que sea después de los 18 meses ningún niño debería tener dominancia manual antes del año y medio de edad si eso empieza a suceder hay que estudiar hay que mirar bueno será que tiene un álex una lesión de plexo braquial o será que ese niño más bien tumor hipoxia perinatal yo esté me pare tico o tiene una malformación del

desarrollo neuronal y por eso se está utilizando más un lado del Cerebro que el otro pues siempre que tengan dominancias manuales tempranos ese niño hay que estudiarlo como verón remitido al pediatra y que ellos decidan sin necesidad de hacerle una imagen por una resonancia pues dependiendo del examen físico una electromiografía según lo que ustedes encuentren si no tenemos reflejos adecuado en ese brazo pues probablemente tengo una lesión de presión de personal pero si lo que tenemos hiper reflex ya hipertonía Signos piramidales el niño lo que tiene es una lesión del sistema nervioso central cuando ya

los reflejos que van apareciendo con el tiempo pues tenemos el sostén cefálico el sostén cefálico va a aparecer a partir del tercer mes o inclusive hay niños que los pueden desarrollar a partir del segundo ves aquí hay una pregunta que determina la dominancia manual pues en realidad la función cerebral y la lateralidad de Cada de cada persona la mayoría de las personas son diestras pero si tú quieres un componente genético que te lleva al signo mi papá es sobre tu misma basurde probablemente tú seas zurdo pero eso depende de la organización neuronal y de la

lateralidad que se maneje cerebralmente es decir que va a determinar eso realidad es muy difícil pero son funciones cerebrales muy complejas muy primitivas de todas formas las que determinan la dominancia manual Ahora no hay que cambiar la dominancia manual porque se sabe que antes los sordos se les discriminaba y entonces los obligaban a escribir con la derecha si hubieran nacido con una preferencia a mi izquierda no esto en realidad es contraproducente y la dominancia manual nunca debería cambiarse a no ser que es que todo tiene una malformación de epilepsia y le vamos a sacar parte

de ese hemisferio y resulta que hay que Enseñarle a escribir con la otra porque esas manos cuando le hagan la cirugía le va a quedar débil liso es la única justificación para no cambiar dominancia bueno entonces seré estación y soportes laterales van a aparecer a partir del sexto mes y como a más tardar para una esperar que alguien haga soportes laterales a los siete a nueve meses más o menos entonces esos niños normalmente uno como los evalúa los coge y lo sienta e intenta tumbar los a un ladito y el Normalmente se va a defender

metiendo la mano para no dejarse caer sea de un lado o sea del otro también nos sirve para mirar si hay algún grado de pared ya o debilidad de una de las extremidades superiores el paracaídas también nos va a ayudar mucho con la detección de parecías de manera temprana que hay otra pregunta en el chat los niños que tienen habilidades similares con ambas tienen alguna ventaja neurológica esa es la única ventaja neurológica que pueden Suplir sus necesidades con ambas manos pero que eso implique que van a tener mejor atención van a tener mejor concentración que

multifuncional edad que pueden hacer algunas cosas al mismo tiempo no realidad o se ha visto que eso traiga ventajas adicionales bueno reflejo de paracaidista normalmente uno coge al vídeo boca abajo hace como si lo fuera a poner de cabeza sea en la camilla o sea en una mesa y en La respuesta normal que el niño materiales que va a meter sus manos va a apoyarse sobre esa superficie y va a evitar que la cabeza page y esa superficie es un reflejo que en realidad puede aparecer desde el cuarto mes pero a más tardar a los

nueve meses ya lo debemos tener y es sensible para mí parece a veces el niño de estos reflejos normales [ __ ] objetos con ambas manos pero le hace un reflejo para que ahí resulta que la manito derecha solamente La empuja pero no se defiende con ella para evitar que se nos peguemos hacia la superficie ese es un signo temprano por ejemplo de un aparece a miembros superiores o de mi pared y los reflejos osteotendinosos pues los vamos a buscar usualmente en niños por encima de los 3 meses hay algunos reflejos osteotendinosos que no están

en el recién nacido por ejemplo el tri si pitan muchas veces no lo vamos a obtener Tienen mayor utilidad en preescolares y escolares en el neonato vamos a buscar sobre todo lo que son los vitales y los rotulianos y cuando nosotros nos encontramos reflejos osteotendinosos en un niño con hipotonía pues eso nos ayuda a definir que de pronto ese hipotonía sea de origen periférico si vamos a evaluar ya lo que reacción pupila también hay que tener presente que aparecen entre las 29 a 30 semanas de gestación al antes no vamos a tener Respuesta pupilar ya

cuando bailamos evaluamos al niño mayor pues vamos a tener un examen muy parecido al que hacemos en el adulto y eso nos va a facilitar un poco las cosas pero lo que querían con esta parte inicial es que mucho es de observación de observación y de tener presente que a medida que van creciendo el niño van apareciendo cosas que iban desapareciendo eso es lo más importante ahora cuando un bebé a un niño ya grande Que camina el examen va a iniciar desde que ese niño entra por la puerta del consultorio o si de pronto está

en hospitalización desde ese momento normalmente un niño si entra caminando bien si no cogía si por ejemplo se sienta sin dificultad se monta la camilla sin dificultad está ya y nos dio muchísima información como salud cómo responde al interrogatorio y me dice listo cuántos años tienes tengo siete Años cuando nos cumpliste el 4 de octubre ya eso a mí me habla mucho de la comisión de ese niño hay otros que uno les pregunta la edad y la dicen con los dedos le pregunta cuándo nació no tiene ni idea y el niño ya tiene 10 años

entonces ya me habla será que tiene una discapacidad cognitiva será que hay poco estimulación por dar bastante información y en la marcha en realidad nosotros podemos evaluar muchas cosas podemos evaluar Fuerza podemos hablar evaluar coordinación podemos mirar si hay problemas cerebelo sos si hay problemas censo perceptivos entraría la marcha es una actividad muy compleja necesita que muchísimas funciones estén al pelo y cuando nosotros encontramos que un niño un adulto está caminando normalmente ya no descarta muchas otras cosas siempre conversar con el paciente entre ya no nos limitemos a preguntarle a los padres También hay que

conversar con ellos si ellos ya hablan si ellos entienden hay que hacer el examen y así y siempre evaluar más esto de acuerdo nosotros estamos ya como utilizando más el espera mental pero primero hay que mirar qué tan despierto está y si preguntara de la parte anterior como el recién nacido una pregunta en el caso de ejemplo una hemiparesia A qué grado de recuperación tiene el niño pues hablando como el tema del neurodesarrollo que todavía está creciendo el cerebro pues es el niño se puede recuperar desde me pareciã o depende mucho del accidente mucho de

la etiología y depende aún más de qué tan temprana se inicia la estimulación mientras más temprano se haga el diagnóstico y obviamente se inicien terapias la recuperación de ese niño va a ser mucho mucho mejor si lo hacemos ya De manera tardía cuando hay espacios y that cuando hay probablemente acortamiento de extremidad en ese niño nunca va a recuperarse completamente y decimos completamente pues entre comillas porque si esto viene originado por una hipoxia viene originada por una malformación del sistema nervioso puede que el niño alcance cierta funcionalidad pero esa extremidad nunca ha cerrado el igual

que la otra de acuerdo Mismo en cuanto a espera mental vamos a mirar qué tan despierto está ese niño que tan orientado como es el juicio como es la extracción a listo bueno no le hace preguntas por ejemplo sabes que ya estoy sabes dónde estás es de mañana o es de tarde y tener presente que cuando esto se empieza a perder o cuando se empieza a alterar siempre ocurre en este orden uno primero en que se desorienta el Tiempo supongamos que alguien lo hospitalizaron estuvo dos días muy mal poco consciente de lo que estaba sucediendo

en su alrededor y al día siguiente se despertó y dice no yo la verdad no sé ni qué fecha es hoy inclusive cuando hubo la pandemia cuando todos los días eran iguales la gente se desorientaba el tiempo no sabía si era domingo si era martes es lo primero que se pierde después se pierde la orientación en Espacio que no nos exactamente estamos en donde el niño que por ejemplo remitieron entonces no saben qué ciudad está no sabe qué es eso donde él está dice si esto parece yo no sé como un hospital pero no sé

en qué hospital estaré eso se va perdiendo eso primero y lo último que se llega a perder es la orientación en persona para que yo no sé cómo me llamo muy raro desconfíen de un examen en donde el niño sabe exactamente de dónde está Exactamente qué fecha es y diga es que yo no sé quién soy eso ya es un problema de otro tipo y hay que sobre todo evaluarlo cuando estamos ante síndromes mentales orgánicos que pueden afectar pues todos estas esferas entonces siempre que nosotros encontremos desorientación en persona sin compromiso temporoespacial empecemos a buscar

cosas psiquiátricas ahora pares craneanos el olfatorio Usualmente no se evalúa tiene consultorios café menta todas estas cosas que utilizan para evaluar el nervio olfatorio volumen o sea que está la doctora las residentes de pediatría que estuvieron conmigo ayer en consulta tuvimos precisamente una niña que la llevaron a la consulta que porque casi no huele el asco óseas pie desde que era pequeña por combinar esas cosas no se hace muy difícil realizar una cosa sino es algo que nueva muy de rutina a que si El niño está abriendo porque no es una queja usual y menos

en niños ya cuando nosotros hacemos el resto de examen de los pares craneales pues obviamente vamos a tirar muchas cosas desde que el niño está enfrente de nosotros siempre evaluamos el segundo que sería el óptico el tercero popular común el cuarto el sexto todas las vías visuales y siempre vamos a evaluarlo mediante los movimientos oculares usualmente vamos a hacer campimetría Comparativas de un lado lado izquierdo lado derecho como es la visión central la agudeza visual en cada ojo aunque también como le digo todo depende del motivo de consulta las pupilas mirar si hay anís o

coria o si hay un efecto pupila referente ahora que es el defecto propinara frente es cuando usted tiene una respuesta consensual en mi ojo pero no tiene respuesta foto motora directa por decir algo a este niño lo iluminamos Directamente en el ojo derecho y resulta que esa pupila no se contrae pero le evaluamos este izquierdo y cuando el evaluamos del izquierdo la pupila si se contrae eso quiere decir que él tiene la percepción o sea tiene funcionalidad referente porque es la vía que va de atrás hacia adelante pero cuando entra un estímulo directamente no lo

percibe ese es el primer signo de neuritis óptica de efecto o pilar Oferente entonces no tengo reflejo foto motor directo pero sí tengo reflejo consensual y estímulo este y se contrae la pupila no estímulo directamente no hay contracción pupilar y tener presente que en el defecto con el aro referente en la neuritis óptica usualmente no haya ni sector ya solamente nos vamos a dar cuenta del defecto cuando estimulamos con la luz del hostal los cops y siempre realizar fondo de ojo ojalá Tengamos siempre tiempo para hacerlo y ojalá practiquemos bastante para que sepamos qué es

lo que se ve en un fondo de ojo normal porque si nosotros no sabemos cómo es un ojo normal cómo vamos a saber cuándo es anormal muy difícil ya en la parte del quinto par sobre todo lo que es sensibilidad en cara la fuerza de los maceteros ponerlo a morder más que todo eso sin necesidad de estar usando que se sientes aquí lo sientes Alta si el niño muerde con fuerza ese quinto par debe estar muy bien el séptimo par simetría facial desde que el niño está llorando y vemos que se contraigan la cara ya

es poco probable que tengo un daño del nervio facial octavo par es si escucha el chasquido de los dedos si él contesta todo lo que uno le dice si hace todo lo que uno lee le pides probablemente no tenga problemas del octavo par el noveno y décimo mirar cómo está la Deglución y la fonación si el niño no estaba bien o si no se ahoga cuando come no hay problemas de deglución si la voz tiene un tono adecuado buen timbre también estamos bien en ese lado onceavo par miramos como eleva a los hombros y como

rota la cabeza eso me da cuenta de la fuerza que tiene los músculos del cuello y de los hombros y en el 12 el tropismo y el movimiento de la lengua vamos a sacar la lengua pongamos que la ponga así por debajo del Cachete que no se la deje vivir y con eso miramos qué tan fuerte es ya los signos beningo radiculares pues en realidad no se le van a buscar a todos a quien es paciente que tenga fiebre dolor de cabeza convulsiones que tengo un deterioro neurológico progresivo o que tenga como tan un dolor

radicular ah no me duelen muchísimo las piernas es un dolor como un calambre como quemante ahí sí o cuando estamos ante enfermedades ya Muy debilitantes o que se asocian con adele o de pato esplenomegalia que no vaya a ver pues por ahí enfermedades y metastásicas un compromiso pues de compresión medular tener precedente que es los signos de niños los vamos a buscar sobre todo en los mayores de 18 meses en los menores de 18 meses es muy difícil pero encuentro una rigidez de nuca se reencuentre un kermit un bruce y si el número es de

18 meses usualmente lo que Vamos a ver es rigidez espinal y qué es eso que el niño se mueve como en bloque el niño no hace una flexión de la cabeza uno lo coge de la cabeza como si fuera un tronquito porque el niño no se puede ni flexionar usualmente entiende más facilidad para extender el cuello la fuerza muscular vamos a hacer extensión de miembros superiores en su privación y vamos a buscar el signo de barrett que usualmente es que caiga una extremidad que haya abducción del quinto De él o que provee un poquito pues

esas extremidades superiores sobre todo también tenemos las inferiores pero no lo buscamos tanto cuando ponemos al paciente boca abajo también podemos hacer una maniobra que es la de minga sin ese simplemente ponemos al paciente boca abajo le decimos que doble las rodillas y miramos si cae hacia hacia atrás o si se extienden nuevamente que es muy útil por ejemplo también en personas que están Sin volantes en neuropatías vamos a evaluar sobre todo lo que es la fuerza distal caminar en punto das caminar en talones pesar y extender los arteros y apretar fuerte las manos del

examinador porque es lo que más se va a afectar un guillan barré por ejemplo y en las bio patillas vamos a evaluar ante todas es la fuerza proximal es decir mirar ese niño que tanta fuerza tiene para subir escalas bajarse de la camilla levantarse del piso porque está frío para tía es lo Que se va a afectar más en la fuerza proximal cintura escapular y cintura pélvica los reflejos osteotendinosos a eso como obsesionados con sacar reflejos porque también tenemos que saber cómo sacar lo primero es que el paciente debe estar relajado con una postura adecuada

utilizar un martillo adecuado me gusta sobre todo este triangular que me da mucha flexibilidad a la hora de utilizarlo en diferentes grupos Musculares normalmente vamos a buscar disip y tales estilos radiales rotuliano y aquilianos y vamos a mirar básicamente qué tan simétricos con si hay aumento si hay disminución o si hay ausencia siempre que nosotros vayamos a sacar un reflejo el golpe no tiene que ser tan fuerte es un golpe suave pero preciso se da una sola vez no hay necesidad de empezar a hacer así como si nosotros estuviéramos no sé haciendo que en Realidad

como un golpe suficiente y posición nosotros tenemos que tener el músculo en neutro para poder obtener el reflejo y lo que se permite es el tendón del músculo cabecero algunos percutiendo el psuv y nador para obtener el estilo radial eso no se obtiene así y si se obtiene en realidad ese no es el reflejo el tono sobre todo la resistencia de las articulaciones al movimiento pasivo como están los arcos de movimiento y cómo es la consistencia muscular como es la el Vientre desde moscú lo que tan grande o qué tan qué tan consistente es la

sensibilidad pues solamente la vamos a evaluar si hay quejas usualmente nuevas más sensibilidad de manera rutinaria mirar si hay asimetrías sobre todo en la superficial y próxima lista en extremidades y tronco mirar si hay en guante y calcetín que es muy de las neuropatías y niveles sensitivos más que todo en los problemas medulares mielitis Transversa alteraciones llamadas de tipo degenerativo hacer el signo de rombo que en realidad lo que evalúa más de sensibilidad profunda normalmente positivo en alteraciones en cordones posteriores y adherencias cuando nosotros ponemos a una persona en esta posición y con los ojos

abiertos apenas se queda derecho con los pies cerca y las manos a los lados se va para Los lados es un signo de compromiso cerebelo pero si la persona se va para los lados casi se cae cuando cierra los ojos en realidad es cuando estamos evaluando verdaderamente la propiocepción o la sensibilidad profunda tener muy presente eso que en realidad es niños es menos frecuente los trastornos pues como en la sensibilidad profunda antes se veía mucho en sífilis neurosífilis por afectación de cordones Posteriores pero también se puede ver en ciertas enfermedades degenerativas u otro tipo de

infecciones mirar cómo es la coordinación para hacer pruebas de nariz dedo dedo la marcha en tándem es decir un pie delante del otro caminar en línea recta y obviamente el romper entonces vamos a ver este vídeo un momento entonces miren que aquí está la prueba de donar y is y evidentemente esta niña tiene una alteración miren que sobre Todo con la mano derecha ya tienen menos precisión en el movimiento para llegar a la punta de la nariz esta línea pues tenía una ataxia cerebelosa congénita progresiva acá evaluando la dedo dedo en realidad es muy útil

lo de ponerlos a que saquen wo priman el lapicero cuando retracte miren que tiene mucha dificultad para llegar al punto entonces eso es un ejemplo de dismetría Tocar los reflejos patológico babinsky sus edades como el rosolino por ejemplo vamos a mirar si esto si está abriendo para los dos tengo problemas con algunos de saber si de pronto poniendo la más pequeña sal no se miren que aquí hacemos no sé si venga en el vídeo en la presentación en ese momento vamos a compartir lo que ya con esto terminamos y vamos a compartir estas otras carpetas

Aquí ven como una carpeta cierto como una lista siempre listo entonces vamos a abrir este archivo y me dicen sí sí lo ven ahora pero yo no y yo creo que va a tocar abrir es el otro aquí ya tienen el cono sí señor entonces aquí mire como un babinsky claro inclusive a veces no hay necesidad de utilizar una herramienta que el martillo que las llaves estén Y solamente con el dedo uno hace una estimulación desde el talón hacia la parte más lo anterior del pie y se obtiene la extensión del primer artengo muchas veces

con respuesta en abanico del resto entonces si no de avilés nos encontramos en té con feroz o mismo si entonces desaparece el reflejo normalmente la respuesta como tal extensor a en un niño pequeño dependiendo de la edad estacional podéis Desapareciendo entre los 3 y los 6 meses pero el maíz que ya después de esta edad siempre va a ser patológico listo vamos a compartir esta otra los extremos rosol y más en un golpe seco en los arteros y vamos a obtener una flexión intensa miren como floja s también un signo de compromiso piramidal y muchas

veces equivale a un babinsky en los niños pequeñitos del Rosal y no es normal y puede perdurar hasta los 5 o 6 meses pero después de esa edad no debemos encontrar y vamos a ver un clon pero este si es siempre patológico ahí están viendo el pie qué tiembla visto entonces ese es un ejemplo de kimonos cuando nosotros a veces damos el gol bético el reflejo del martillo reflejos vamos a obtener esa respuesta pero a veces se puede obtener Simplemente haciendo una ligera extensión del pie y se desencadena solito vamos a compartir la presentación nuevamente

entonces tener presente que esos son reflejos patológicos que nos da mucha información sobre posible etiología de la alteración de la marcha o el retraso del desarrollo de un niño en específico cuando ya nosotros vamos a evaluar esfínteres en realidad no se lo vamos a Hacer a todos solamente si estamos sospechando mielopatía si de pronto es un paciente con una caída un trauma raquimedular vamos a buscar el reflejo cutáneo anal que usualmente se hace pues estimulando la parte como tal perianal el tacto rectal para mirar el tono sobre todo el esfínter y el reflejo bulbo cavernoso

que se busca sobre todo en piel o patti en trauma raquimedular normalmente en hombres vamos a hacer una estimulación en la región interna y Proximal del muslo y vamos a encontrar una y retracción como tal del escroto y también vamos a encontrar alteraciones si hacemos una estimulación directamente pues en la zona cavernosa pues en el pene también podemos hacerlo en mujeres y lo que podemos encontrar es una contracción de toda la zona clitoridiano por ejemplo también en la zona peri vulva en realidad entonces Básicamente cuando nosotros hablamos de examen neurológico tenemos que hacerlo por etapas

tenemos que mirar que desde que el paciente llega al consultorio por lo menos si nos aproximamos a un niño en una sala pues se hospitalizó así que o neonatal o en lactantes desde que nosotros lo vemos ya vamos a ver muchísima información y siempre recordar que debemos optimizar el tiempo y que siempre ese examen neurológico o inclusive ese examen Físico en realidad va a ir dirigido por el motivo de consulta por lo que encontremos en el interrogatorio y obviamente por lo que encontremos en la revisión por sistemas un examen neurológico no va a ser igual

en todos los pacientes y como recordar desde un principio un examen neurológico completo se va a demorar mucho y a veces solamente tenemos 20 minutos a media hora para evaluarlo y para definir conductas que sean urgentes o que sean De bastante impacto este paciente y para esa familia si hay preguntas le estoy atenta a responderlas si no damos por terminada esta clase muchísimas gracias por la atención buenos días buenos días porque tengo una pregunta de acuerdo con la sede estación del niño que se debe aprender después de los seis meses es recomendable o no para

realizar una gestación antes de esto o tiene alguna complicación pues si uno la realiza No pues el hecho de que tú sientes al niño por ejemplo que estemos jugando y pongamos al niño posición sedente que hay una creencia de que si lo sientan antes de tiempo se le va a dañar o a torcer la columna en realidad no lo es que lo forzamos a sentarse ha sido que el hecho de que adopte esa postura no le va a causar ningún daño y más que sentarnos lo que estimulan las estaciones lo que refuerza la Musculatura de

caderas y espalda es ponerlo boca abajo ponerlo a que gaste para que coja objetos a que vaya cambiando de posición y con eso se van a ir mejorando los grupos musculares que finalmente le van a permitir sentarse solo el caminador no es buena idea nunca entonces ojalá eso sí no nos sentemos en un caminador he visto con gusto con una pregunta Soy aquí atenta corre una pregunta delante cuál es la diferencia cuando hacemos romberg en diferenciar por ejemplo un daño de los cordones neurales a una simple simple de vértigo problemas del oído interno listo entonces

no sé si la pregunta es cómo lo diferenciamos cierto entonces cuando nosotros hacemos la maniobra el verdadero romper pues si no vamos a Buscar vamos a suponer que tenemos un paciente que se está quejando de que cuando camina se siente inestable que tiene que abrir las piernas que se siente como mareado y que ahorita cuando va a [ __ ] los objetos no es muy preciso en el movimiento ya estamos sospechando un problema hacer veloso cuando nosotros vamos a buscar un problema será veloz usualmente el paciente solamente con adoptar una Postura bípeda centrada con brazos

a los lados y con los pies el caso tienen que ser jurídicos ya con eso se va a ir para los lados eso indica problemas cerebelo sosa no ha cerrado los ojos pero si yo tengo al paciente que lo ubicó bien pie cerca brazos a los lados estando así de pie no pasa nada pero cuando cierra los ojos hay sistema sea alumnado suave hacia adelante o hacia atrás que sólo indica compromiso de cordones posteriores básicamente la diferencia Que si tú obtienes la inestabilidad con ojos abiertos o si necesita el paciente cerrar los ojos ahora en

vértigo solito normalmente uno no hace esa prueba uno hace pruebas diferentes caras del ix al aire hace otras que son más del voto rino y que lo que busca más que todo es como presencia de vista no presencia como de inestabilidad tal en la postura con cambios de posición en vértigo usualmente no es útil la prueba de Romper entonces es un paciente convertido en romper nos debería perderla en la estabilidad con los ojos cerrados ya con los ojos cerrados no tendría por qué [Música] y cuánto tiempo se tiene que dar el paciente con los ojos

cerrados para verificar pues si hay un tiempo límite no en realidad eso es inmediato de segundos alguna otra pregunta Bueno entonces si no hay nada más a descuentos por la atención y muchas gracias por estar acá que tengan una feliz jornada y estoy feliz día previa