Olá pessoal muito boa noite a todos sejam todos muito bem-vindos a mais um programa clinicando e raciocinando Lembrando que esse programa é única e exclusivamente dedicado a médicos veterinários e estudantes de medicina veterinária e que o nosso objetivo aqui é discutir temas relacionados à medicina interna de Cães e Gatos de maneira a aprimorar cada vez mais o nosso raciocínio clínico e consequentemente ajudando cada vez mais os nossos pacientes caninos e felinos eu sou o professor Paul ferian juntamente com a professora Helena professora Eloísa companha a equipe da raciocínio Clínico veterinário experts vamos em frente então
hoje a nossa conversa sobre abordagem Clínica Laboratorial da doença renal crônica né que se respalda amplamente Claro nos achados clínicos Mas muito em exames de laboratório então é muito importante que sabemos Quais que são as características clínicas laboratoriais que me levam ao diagnóstico da doença renal crônica no meu paciente muito bem bem Bora lá então pessoal Então quais seriam as características clínicas de um paciente que tenha doença renal crônica primeira coisa que você tem que ter em mente é que o paciente com doença renal crônica dependendo do seu estágio dependendo do estadiamento da doença ele
pode ter característica Clínica alguma ele pode parecer um cão perfeitamente normal Principalmente nos estágios um e dois de doença renal crônica na maioria das ve ve a gente tem pacientes que são no estágio um sempre assintomático é aquele estágio não azoto e no estágio dois é um paciente oligossintomático ou não sintomático que tem pouquíssimos sintomas ou não tem sintoma nenhum é mais comum que a gente tenha sinais evidentes no estágio TRS e qu da doença né então a creatinina aí já Estágio 4 acima de C no estágio 3 2,8 até 4,9 né Então aí a
gente já começa a ter características clínicas mais evidentes do paciente renal crônico e quais que seriam essas características número um perda de peso né então esse animal pode vir diminuindo o seu escor corporal ao longo do tempo isso é muito comum que aena né É uma doença consuptiva o animal vai perdendo peso aí lentamente ao longo de muitas semanas de muitos meses Então não é incomum que a gente se depare com um animal magro dependendo do estágio até caquético mas aí em geral é uma doença renal crônica já bastante avançada que mais além da perda
de peso que pode aparecer poliúria polidipsia né um sinal Clínico muito característico da doença renal crônica né então ela entra aí como diagnóstico diferencial das síndromes poliúria doença renal crônica outras doenças também causam poliúria polidipsia como a de diabetes mlit a diabetes insípido piometra insuficiência hepática hiperadrenocorticismo e assim por diante o que caracteriza a poliúria polidipsia a gente em geral mede a polidipsia tá porque é muito difícil medir a produção urinária então polidipsia fica caracterizado por a ingestão maior do que 80 a 100 ml por kg por dia de água então se o animal pesa
10 kg ele pode beber até 1 l l de água por dia isso ser normal mas que isso é considerado polidipsia mas a polidipsia é um evento secundário o evento primário é a poliúria tá pessoal isso é muito importante que seja muito bem entendido tá a poliúria é o evento primário e a polidipsia é um evento secundário compensatório né então é uma poliúria primária causando uma polidipsia secundária tá então os mecanismos aí são são diversos Mas entre eles a diurese por soluto é o mecanismo mais completo e a diminuição da resposta tubular renal ao hormônio
antidiurético tá então mais de um mecanismo provavelmente envolvido mas o fato é que é indiscutível que esse animal é tem uma doença poliúria o que já não é uma característica por exemplo do renal Agudo né A maioria das vezes o renal Agudo não é poli úrico enquanto o renal crônico é frequentemente poliúria que mais que a gente pode ver no exame Clínico na característica Clínica desse animal ele pode ter mucosa pálida né e é comum que ele tenha pelo desenvolvimento de anemia conforme a gente vai ver na avaliação Laboratorial anemia o mecanismo principal pessoal é
a diminuição da produção de eritropoetina pelo rim doente isso também é comum que aconteça em estágios três e quatro da doença mas existem outros mecanismos que contribuem paraa anemia tá o principal é deficiência deit cotina mas outros mecanismos contribuem como por exemplo diminuição da meia via das hassas em função da síndrome urêmica né da grande grande quantidade de solutos circulantes como por exemplo a aia perda de sangue pelo trato digestivo isso é importante em alguns pacientes há um sangramento significativo o animal tem Melena o animal tem hematêmese isso contribui pra magnitude da anemia supressão da
eritropoiese desnutrição acabamos de falar da perda de peso eu expliquei que há absorção ineficiente né o animal come menos então a desnutrição também contribui pro quadro anêmico mas não é predominante táa é o fator contributivo provavelmente E lembrando que a ineficiência anel crônica frequentemente ela está relacionada a uma doença primária de base ou seja uma doença que repercutiu como uma eficiência renal crônica exemplo clássico leix manosa visceral canina só que a manose causa anemia por hipoplasia medular pelo seu efeito direto na medula aí então você tá tendo uma anemia não necessariamente só ou pela insuficiência
renal crônica Mas pelo efeito da doença primária que levou uma insuficiência renal crônica eu posso perceber também um animal desidratado né porque ele está poliúria porque ele pode estar vomitando porque ele está bebendo menos água então é comum também uma desidratação observada pela diminuição do turgor cutâneo pela tração de globocar pela xerostomia que são as mucosas mais secas isso pode ser observado também tenham em mente todo o tubo digestivo desde a cavidade oral até o reto é acometido pela insuficiência renal crônica em função da retenção de solutos urea circulando e etc então eu chamo carinhosamente
digge né glossite estomatite gastroenterocolite urêmica então é tudo acometido ah é obrigatório não evidentemente que não é obrigatório mas é comum nós observarmos acometimento do trato digestivo o que que acontece clinicamente você tem vômito pode ter hematêmese você pode ter Melena Você pode ter diarreia Você pode ter hematoquezia você pode ter úlceras de cavidade oral essas úlceras podem estar contaminadas então você pode ter uma série de sintomas do trato digestivo são muito comuns em pacientes com doença renal crônica por quê por vários motivos também a maioria das vezes é multifatorial diminuição da excreção de gastrina
por exemplo pelos rinos doentes favorecendo aí a hipersecreção ácida gástrica efeito das toxinas urêmicas sobre as mucosas digestivas efeito da síndrome urêmica sobre a perfusão arterial portanto uma arterite e necrose das mucosas e o vômito ele ainda ocorre pelo efeito direto na ureia na zona de disparo quím receptor no sistema nervoso central tá então são múltiplos mecanismos pelo qual a gente pode ter lesão e sintomas do trato digestivo Às vezes as úlceras sangram tá contribuindo também pro quadro de anemia sinais neurológicos em síndrome urêmica avançada isso é sinal de prognóstico péssimo para esses pacientes né
pode ter convulsão alteração comportamental né o animal localizando tremores generalizados então a gente vê isso normalmente em doença terminal sinais oftálmicos não são comuns mas também podem ocorrer e estão normalmente relacionados ao quadro hipertensivo então Ifema que é a presença de sangue na Câmara anterior descolamento de retina Ah é comum não não é comum a gente V muita insuficiência renal mas pouca sintomatologia oftalmológica Ah e do ponto de vista ainda não é bem uma alteração Clínica mas vale a pena quadro per intensivo né a hipertensão arterial sistêmica é comum no paciente an crônico inclusive é
um subst adamento Então sempre que abordar um paciente naoc crônico é importante a mensuração da pressão arterial sistólica para poder estadiável no eritrograma a presença de anemia caracterizada por baixo valor de hematócrito uma anemia em geral normocítica normocrômica sem Regeneração o reticulócito normal Lembrando que isso ocorre em geral em estágios três e qu e lembrando também que algumas doenças de base que levam a doença renal crônica podem levar anemia e aí você pode ter anemia em qualquer estgio da doença renal crônica muito bem leucograma alterado não a menos que tenha relação com algum um fator
de base mas em geral não tá leucograma em geral estão normais Ah e se ele tiver lix manosa pode ter linfopenia leucopenia variável e plaqueta mesma coisa pela insistência renal crônica de forma direta a relação direta não mas se a doença que está levando a insistência anal crônica for uma doença for uma enfermidade que causa trombocitopenia Aí sim exemplo erliquiose causa trombocitopenia e é uma enfermidade que sabidamente causa blomer nefrite por deposição de mundo complexo então hemograma basicamente assim fazendo uma relação direta é o hemat normalmente que aparece alterado bom seguindo então com o exame
bioquímico né a gente vai direto na creatinina pode observar um quadro de azotemia lembrando sempre que azotemia não é sinônimo de doença ou insuficiência renal crônica nunca jamais repitam comigo jamais esquecerei tinina elevada não é sinônimo de doença ou insuficiência renal crônica tá porque a zemia pode ser pré-renal ela pode ser renal e ela pode ser pós-renal quando ela é de origem renal OK ela é sinônimo de insuficiência renal e se ela for pré-renal eu tenho que corrigir os fatores pré-renais como a desidratação a hipovolemia hipotensão e repetir a creatinina então a creatinina só vale
para nós como diagnóstico aí estadiamento do paciente renal crônico quando o animal estiver hidratado tá pessoal isso é muito importante tem que corrigir fator pré-renal po renal é um quadro completamente diferente né ruptura de bexiga obstrução de uretra são aí alguns exemplos de enfermidades que levam azotemia pós-renal E se azotemia for então de origem renal ainda pode ser Agudo ou crônico né E aí a diferenciação entre os dois quadros requer aí uma investigação mais diferenciada e às vezes o acompanhamento até por semanas pra gente poder chegar a uma conclusão e o sdma É também um
biomarcador né se propõe a ser um biomarcador precoce da doença renal crônica Mas até então ele não parece ser um biomarcador superior a creatinina em termos de Diagnóstico Se vocês forem ver lá o o estadiamento Íris né as diretrizes da Iris vai ter na tabela tanto a creatinina como sdma a gente tem critérios em em relação ao diagnóstico né a mudar de um estgio pro outro também de acordo com o valor do sdma a gente leva isso em consideração Então nesse sentido né ele tem interesse né Por exemplo um paciente que é não aoto tá
que seria de grau um se ele tiver um sdma elevado a gente sobre ele se ele tiver com sdma persistentemente acima de 18 18 a gente sobe ele para grau dois então você já estadia ele de forma diferente tá agora rotineiramente eh são poucas aí as diferenças que a gente tem com o uso do sdma e aquela questão lá dele como Identificação do doente anal crônico de grau um isso é bem discutível porque ele PEC em especificidade ele está aumentado em outras condições não renais isso limita um pouco o seu uso nesse sentido e até
porque no paciente doente renal crônico de grau um né muito precoce a gente não tem nenhuma recomendação de tratamento tão específica assim que mais pessoal do ponto de vista bioquímico hiperfosfatemia é muito frequente e a gente deve mensurar a hiperfosfatemia o fosfato né o fósforo porque a gente trata a hiperfosfatemia né então normalmente a hiperfosfatemia ela vai acontecer quando a gente já temp peda de mais de 85% da massa néfrica e aí a gente mede estando elevado a gente vai vai fazer a correção tanto com dieta como com o uso de quelantes de fósforo tá
a gente não vai falar sobre tratamento mas é importante a hiperfosfatemia tá pode haver hipocalcemia E aí o melhor é a gente mensurar o Calcio iônico ele é sempre mais confiável para diagnóstico de hipocalcemia mas é um pouco menos importante porque em geral a gente não aborda do ponto de vista terapêutico que mais do ponto de vista labor torial hipocalemia potássio baixo principalmente em renais crônicos desidratados poliúria gato então a gente pode ter ele perde potássio no vômito no no quadro poliúria potássio então é comum a hipocalemia e a gente também pode repor não é
comum hipocalemia grave nesses pacientes isso de fato não é não é comum não é esperado mas hipocalemia eh discreta moderada é comum nesses pacientes e a gente pode abordar isso também dentro da terapêutica beleza proteinúria fundamental faz parte do subst diamento da doença renal tá então o paciente ele é estadiado de acordo com a creatinina gra 1 2 3 4 ele é subestado de acordo com pressão e proteinúria todo renal crônico tem que fazer rpcu tá porque a a Protein Nura é passível de tratamento ela também é fator prognóstico quanto maior a proteinúria pior o
prognóstico deste paciente Além disso no paciente renal crônico de grau um não azoto O que determina que ele é grau um é proteinúria persistente ou incapacidade de concentrar urina vamos lá paciente renal crônico grau um não tem creatinina elevada como é que eu sei que ele é gra um porque ele tem proteinúria persistente ou incapacidade de concentrar urina densidade urinária persistentemente isostenúria mas o que que é proteín ura persistente duas mensurações com intervalo de 10 a 14 dias isso que caracteriza uma proteinúria do tipo persistente e aí você faz o diagnóstico de renal crônico de
grau um na uriná a principal observação é a densidade urinária né uma incapacidade de concentrar a urina é um fato marcante no paciente renal e precede a zemia e a gente normalmente observa esses pacientes isostenúria densidade urinária entre 17 e 1017 lembrando aí valores de rpcu até 02 normal 02 a 05 borderline acima de 0,5 ele é proteinúria da persistência essa é a palavra chave tá na urinálise você vai ver sedimento urinário também em geral no Animal renal crônico tá normal não tem piúria não tem hematúria não tem bacteriúria mas eventualmente Você pode ter uma
Ito num animal renal crônico né isso isso pode acontecer então vai avaliar como em qualquer outro paciente exames de imagem radiografia baixo valor diagnóstico né ultrassonografia tem sua importância principalmente no diagnóstico de alguns fatores etiológicos como por exemplo a pielonefrite a urolitíase de forma geral ela pode mostrar rins pequenos hiperecogênicos e com baixa definição córtico medular mas tem muitos animais com baixa definição córtico medular rins hiperecogênicos e que não são renais crônicos e tem renais crônicos que tem os rins lindos maravilhosos sem alteração sonográfica importante então ultrassom é um apoio mas ele não é fundamental
longe disso para o diagnóstico da doença renal crônica tá pessoal não esqueçam de medir a pressão também desse paciente tá bom pessoal muito boa noite beijo a todos vocês Até a próxima tchau tchau
