Doença trofoblástica gestacional | Cortes de Aulas: Ginecologia e obstetrícia

[Música] [Música] pessoal e agora para a gente finalizar a parte de sangramento de primeira metade a gente vai falar de doenças trofoblástica gestacional pessoal assunto Fantástico muito interessante vamos lá junto ó pessoal o que é doença trofoblástica gestacional doença trufa abaixo gestacional é a proliferação anormal do trofoblasto Tá mas precisamente do sincicio trofablasto tá ela se divide em formas benignas e formas malignas as formas benignas elas são chamadas molas e dapformes completo incompleta e as formas malignas a gente tem a mola invasora o Core o carcinoma tomou trofobástico do sítio placentário e o tumor epitelioide

beleza vamos embora ó vamos entender o quadro clínico da DTG que é isso que é cobrado mais nas provas de residência Então pessoal na BTG Eu tenho um Beta HCG muito elevado a gente vai já entender o porquê disso segura aí a gente tem um Beta HCG muito alto muito alto tá esse Beta HCG muito elevado leva a um quadro de hiperemias e gravidez então a paciente em vômitos incoercíveis tá associado aí com distúrbio eletrolítico perda ponderal esse Beta HCG eu falei para vocês lá na aula de diagnóstico de gravidez que ele tinha a sua

sobrunidade Alfa que uma semelhança molecular com outros hormônios então ele tem uma semelhança molecular com lh E aí ele estimula as células da Teca e aparece aí cistos multiloculares grandes no ovários chamados de cistos teclateínicos tá esses cistos eles tendem quando a gente trata de TG e portanto eles não tem indicação de intervenção tá bom além do LH o Beta HCG tem uma semelhança molecular com o TSH E aí a paciente faz um quadro de hipertireoidismo tá E aí pessoal essa proliferação anormal do trofoblasto leva o surgimento na cavidade uterina de um material vesicular chamado

em cacho de uva o aspecto é esse daqui ó pessoal cheio de pequenos vesículas esse material começa proliferar proliferar proliferar vai crescendo o útero fica grande para idade gestacional pessoal é o único dos sangramentos de primeira metade que custam com útero aumentado para idade gestacional abortamento ectópica tem útero compatível reduzido o único cultura aumentado é a DTG chega um momento que partes desse material sofre necrose e descama E aí a paciente tem um sangramento intermitente vermelho escuro chamado em suco de ameixa e o útero reduz um pouco de volume mas depois ele começa a crescer

de novo é o chamado útero em sanfona fica aumentando e reduzindo aumentando e reduzindo você pode inclusive visualizar essas vesículas a paciente pode eliminar essas vesículas e se isso acontecer isso é patognomônico da DTG tá no ultrassom O que é que o ultrassom mostra para a gente mostra essa imagem heterogênea na cavidade endometrial com ecos aí amorfos e essas áreas vesiculares tá isso é característica da vtg vez por outras provas botam imagem parecida com essa para saber que vocês conhecem essa imagem tá bom é a chamada imagem em tempestade de neve e esse material trofoblástico

placentário anômalo em grande quantidade é um fator de risco e leva quadros de pré-eclâmpsia precoce sobretudo naquelas pacientes com detergente que chega um estágios mais avançados que atualmente é menos comum porque a gente faz um diagnóstico ultrassonográfico através de Beta HCG de forma mais precoce Beleza então esse quadro clínico da DTG tem que dominar porque ele vai da sua prova tá bom Quais são os fatores de risco para deterger principalmente ter tido uma detg anterior lembrem em Obstetrícia as coisas tendem a se repetir então guardem esse conceito que isso vai valer para muita coisa daqui

para frente e dados avançadas também é fator de risco paciente com história de abortamentos prévios tá pacientes que fumam né e pacientes que fizeram aí uso de técnicas de inseminação artificial o diagnóstico fechado na DTG é feito com a clínica que é muito típica e confirmado pelos patológico mas olha que coisa interessante a DTG nas suas formas malignas é a única neoplasia que permite o tratamento quimioterápico sem esperar o resultado da biópsia você vai fazer a biópsia para confirmar vai mas você já pode tratando Porque é tão típico o quadro e o marcador o Beta

HCG é tão específico que permite o tratamento quimioterápico sem o resultado da biópsia tá então Você sabia a clínica bem direitinho beleza vamos lá agora aprender uma parte muito interessante que é sobre a mola o que a mola e o que diferencia a forma completa na forma incompleta vamos lá tudo começa para a gente entender tudo começa com o cariótipo pessoal na mola completa que que acontece eu tenho um óvulo vazio tá ou um dos seus cromossomos foram inativados esse óvulo ele é fecundado por um espermatozoide e esse espermatozóide se divide ou por dois espermatozoides

diferentes moral da história eu tenho como resultado uma célula diploide mas todo o material genético de origem paterna então na mola completa eu só tenho genótipo paterno beleza pessoal E com isso a degeneração do trofoblasto é gigantesca tá comparada mora incompleta na mola incompleta o que acontece óvulo ele tem material genético materno normal e ele é fecundado ou por um espermatozoide que se divide ou por dois espermatozoides moral da história eu tenho um cariótipo triploide que tem um conjunto materno e dois paternos então a degeneração é menos grave do que na mola completa que só

tem genótipo paterno Por que que isso é importante pessoal Vejam Só se eu só tenho genótipo paterno só tem o genótipo paterno não tem como formar tecido fetal para eu formar tecido fetal precisa de renal tomar terno e paterno não dá para formar feto com genótipo de uma mesma pessoa de uma única pessoa Beleza já namora incompleta não apesar de ser triploide eu posso ter ter sido fetal pode ser só membrana pode pode ser só o Core pode ser um fetinho pequeno Pode mas tem que ser Fatal tá como essa degeneração do trofoblasto ela é

mais pronunciada na mola completa a imagens ultrassonográfica vai ser aquela imagem típica em tempestade de neve já na mola incompleta eu vou ter alguns ecos dispersos pode ter algumas vesículas focais e vou ter algum tecido fetal presente beleza novamente na mola completa tem muita degeneração trofoblástica muita produção de Beta HCG Então eu tenho cistosteca luteínicos maiores do que na mola incompleta o Beta HCG é muito mais elevado na mola completa que tem uma degeneração trofoblástica muito maior e por isso a mola completa tem o maior risco de evoluir para a forma maligna Então se a

gente entender o cariótipo e a repercussão disso na degeneração trofoblástica a gente mata o quadro clínico sem precisar decorar nada tranquilo e o tratamento pessoal tratamento da DTG é esvaziar a cavidade endometrial em geral a gente faz isso por vácuo aspiração utilizando lá o vácuo da parede do hospital mas pode fazer por aspiração manual entre uterina pode beleza a curetagem pessoal em geral a gente não utiliza para esvaziamento porque porque o risco de perfuração é maior e é extremamente exaustivo para você curetar todo aquele material beleza mas em geral depois da aspiração a gente passa

lá a curetinha para garantir que não ficou nenhuma vesícula porque porque se ficar uma única vesícula ela volta proliferar tá certo histerectomia total abdominal a gente pode indicar nas pacientes que tem a imagem do que 40 anos ou que tem um prole definida E aí como um acordo com a paciente a gente pode realizar histerectomia como tratamento da detergente beleza pessoal fiz o esvaziamento como é que eu acompanho Minha paciente eu tenho que garantir que o Beta HCG negativou tá porque lembra que a DTG pode evoluir para formas malignas então eu vou doar o Beta

HCG semanalmente tá a segunda maioria dos autores alguns poucos falam em quinzenal a maioria fala em semanal até zerar por três semanas consecutivas então Zerou a primeira semana eu faço mais três Então são quatro valores zerados tá bom e depois passa a ser mensal por mais seis meses e aí se a paciente permaneceu negativo esse tempo todo aí Você libera ela da alta curada na detergente durante esse acompanhamento O que que a gente tem que fazer investigar a presença de metástase porque a Detergente é uma doença benigna mas com comportamento maligno ela pode invadir estruturas

e enviar metástase então a gente tem que fazer exame especular para identificar as metástases vaginais olha aqui uma delas ó raio-x de tórax para identificar as metástases pulmonares beleza e ultrassom para avaliar a invasão miometrial ou da pelve Beleza então a gente procura metástase nos sítios principais e muito importante a paciente tem que sair do hospital com anticoncepcional eficaz Beleza o que não pode DIU Organização Mundial de Saúde contra indica nenhum para detergente porque tem alteração da cavidade endometrial e qual anticoncepcional melhor pessoal cuidado aqui tá a maioria dos autores fala assim anticoncepção eficaz aí

Alguns falam assim a concepção oral eficaz outros falam quando a concepção combinada eficaz Tá mas quando a gente vai para os critérios de elegibilidade a única contraindicação real é o DIU Então pode aparecer na prova de vocês de qualquer forma dessa tá é anticoncepcional anticoncepcional oral anticoncepcional hormonal oral o anticoncepcional combinado tá Não briga com questão o importante é você aprender o conceito de que tem que ser anticoncepcional eficaz porque porque se durante o acompanhamento ela engravida o Beta HCG volta subir a gente não sabe se é malignação recidiva da doença ou se é só

da nova gravidez a gente vai ficar cego sem conseguir acompanhar então por isso que ela não pode engravidar durante acompanhamento tá bom vamos ver como é que isso cai pessoal eu trouxe aqui para vocês uma paciente Prime gesta de 22 anos tá com oito semanas e dois dias de amenorreia com quadro de sangramento genital a paciente tem bom estado geral decorado uma cruz a febril pressão normal frequência cardíaca normal o especular tem sangue no fundo de saco com saída ativa pelo orifício cervical no toque o colo está amolecido e fechado o útero é globoso e

amolecido palpável 2 cm acima da sífise Pública pessoal vamos lá lembra da aula de diagnóstico de gravidez simples e Pública marca qual semana marca décima segunda semana e ele tá dois centímetros assim então por volta aí de 14 semanas de altura de fundo para um tempo de amenorreia de 8 Então eu tenho útero aumentado para idade gestacional matou a questão só pode ser detergente beleza Além disso ele trouxe aqui ó a imagem tempestade de neve para não deixar dúvida então eu tô diante de uma doença trofoblástica gestacional tá Qual é o tratamento da doença trofoblástica

gestacional é esvaziar a cavidade endometrial tá bom não adianta fazer sua repouso físico se eu deixar essa paciente vai invadir estruturas vai emitir metástase ela vai ficar muito grave a gente não utiliza a mesma prostal nesses esvaziamento por quê pessoal porque há risco de a contração causada pelo misoprostol fazer embolização de células então não se faz beleza lembra que a curetagem não é o tratamento de escolha tratamento escolha a vácuo aspiração você faz a dilatação manual do colo tá dilata mecanicamente o colo passa o vácuo aspirador esvazia a cavidade resposta letra a Tá certo e

a neoplasia trofoblástica pessoal não é o prazer trofoblástica a gente vai dar esse diagnóstico naquelas pacientes onde o Beta HCG aumentar pelo menos 10% duas semanas consecutivas estabilizar por três semanas ou não zerar em seis meses Esse é o diagnóstico de ntg da neoplasia trofobático gestacional nesse caso eu tenho que reinvestibular a presença de metástase daquela mesma forma que a gente já falou e existem quatro diagnósticos principais a mola invasora chamada de Corel adenoma destruem tá que surge preferencialmente da transformação de uma mola prévia responsável por 70 90% dos casos coreo carcinoma é o tipo

mais agressivo ele pode surgir aí depois de qualquer tipo de gestação normal é que tópica mola qualquer uma beleza o principal sítio de metástase é o pulmão seguido da vagina que responde aí por 10 a 30% dos casos e a gente tem duas formas raras o tumor trofoblástico do sítio placentário beleza que ele não deriva do sinciciotrofoblastico e sim do trofoblasto intermediário e por isso ele não produz tanto Beta HCG ele produz hormônio lactogênio placentário e o tumor epitelioide que Surge mais comumente após uma gestação a termo tem um biomarcador que a proteína P63 e

não responde a quimioterapia tá então aqui o tratamento envolve histerectomia na grande maioria dos casos ok pessoal e o tratamento da neoplasia trofoblástica gestacional é com quimioterapia tá associado ou não com histerectomia a vai depender da idade da paciente da prole definida do tipo de neoplasia beleza em geral a gente faz monoterapia com metotrexato Tá mas também podemos fazer policimioterapia em alguns casos o que vai diferenciar um do outro é um score de risco que envolve o estadiamento da doença e os fatores prognósticos da paciente aí você calcula um score a gente não vai aprender

não vai decorar isso Tá Mas a gente vai aprender assim se o score dê a partir de 7 a gente vai para Poli quimioterapia até 6 monoquimioterapia começa a traçado aprende isso que está suficiente beleza