CURSO DOR NA APS - Dor como Experiência & Dissociação Clínico-radiológica

Olá boa noite eu me chamo Gustavo Campelo sou médico de família comunidade Peço desculpas pelos erros técnicos estamos começando o curso hoje nossa aula inaugural do curso de dor da Sociedade Brasileira de medicina de família e comunidade bom aqui no nosso grupo temos a Alessandra Dantas que é fisioterapeuta osteopata pela escola de osteopatia de Madrid faz parte do nosso GT de dor Eu me chamo Gustavo como eu já falei sou médico de família comunidade também tem informação prévia em fisioterapia e o apresentar agora o Marcos Paulo Correia que é um principal idealizador desse curso que

foi feito a muitas mãos e agora estão conseguindo colocar em prática e bom o Marcos é médico de família e comunidade vício coordenador do GT de dor da Sociedade Brasileira de medicina de família e comunidade reumatologista com área de atuação em dor membro da comissão de dor fibromialgia e síndrome de partes moles da Sociedade Brasileira de reumatologia e a professor da UFRJ vou dar a palavra ao Marcos que vai dar maior detalhes do curso e espero que seja bastante proveitoso para todos boa noite Marcos boa noite os primeiros chama atenção aí agradecer e dar boas-vindas

a todos vocês esse curso realmente como o Gustavo falou ele já foi construído durante muito tempo é muito bom estar em contato todos vocês quer sejam da atenção primária e quer sejam profissionais de outras com informações diferentes ligadas a outros níveis de atenção que a Policlínica secundária quero hospitais terciária quer seja um médicos e não médicos mas tenho esse carinho gosto pela atenção primária e esse recurso é feito justamente para isso para a gente conversar junto né discutir as coisas que nós temos conversado internamente no grupo de trabalho em boa nos últimos 12 anos de

existência e trazer literatura com ponto de vista sempre a partir da atenção primária e sempre vendo onde que ela tem de evidência onde ela poderia ser criticada de modo relevante onde faltam pesquisas que nós poderíamos começar a desenvolver e particularmente em países em desenvolvimento e a ideia que esteja mesmo sempre um curso que seja sóbrio porém criativo simples porém instigante e que seja a reflexivo Porém bem prático e possa ser conversado com a mesma linguagem em toda atenção primária inclusive com paciente sempre que possível e a ideia Justamente que a gente conversa juntos e os

vários grupos possam ter novas conversas depois e dentro do Brasil um países que falam português ou que a barreira linguística não seja intransponível e através da Sociedade de Medicina de família ou de outros grupos a gente possa talvez fazer coisas em comum juntos e até adaptaram para o curso ao longo do ano são aulas que vão ser quinzenais durante um ano inteiro 25 aulas mas algumas a aula de hoje é sobre começar a apresentar é sobre dor como experiência e o que isso tem a ver com a dissociação Clínico radiológica que se fala tanto em

saúde dura uma experiência sensitiva e emocional desagradável associado lembrando aquela associada a uma lesão que está acontecendo ou prestes a acontecer né Ela é sensitiva no sentido que parece que eu tô recebendo informação do meio externo ou comigo no interno Realmente parece que tá queimando parece que eu tenho uma pontada uma facada um ombro quando eu faço isso ou a cabeça parece que vai explodir Parece que tem uma lesão lembranças emocionais de situações que eu já passei ou que eu entendo que poderia ser explicado daquela maneira a ideia toda do conceito é que eu tenho

vários Sofrimentos possíveis humanos em falta de ar tem dores na alma tem um Sofrimentos mas quando eu tenho uma experiência ligada a lesões que eu já sentia ou sei como que seriam isso deve ter comunicado através do meu sistema de percepção do nocivo ou o nosso perceptivo nós sectivo para simplificar ou eu tenho realmente uma lesão ou o sistema nosso perceptivo está dando informação falsa quando tá com alguma doença ou ele tá trabalhando demais e dando mensagem falsas como se eu tenho um problema ser identificado uma pergunta tranquila seria porque vai definir Então como uma

experiência e não com o sintoma de um problema se eu identifico ou seja problema eu posso tentar tratá-lo E aí a experiência dois motivos começando pelo final que é tema de outras aulas mas porque primeiro conhecer a experiência é a chave para lidar com alguém por exemplo a questão da dor crônica né que ela se mantém por conta de ciclos viciosos tanto biológicos uma dor causa uma sensibilização que causa mais dor que causa mais sensibilização ou princípios sociais eu tenho uma dor que me causa alterações de humor que pioram a dor que pioram que pioram

que pioram o sono e aí eu não consigo relaxar a musculatura e ela dói mais e eu consigo dormir menos E aí ela dói mais simples viciosos que eu não consigo mapear se ela não conhece a experiência onde eu vou começar a tentar desatar né consulta na atenção primária principalmente em que o paciente ele é o próprio cuidador próprio principal profissional assistente ela ela tem que ser de entendimentos comuns e planos comuns Afinal a gente é só treinador quem realmente é jogador é o paciente no final do dia ele que vai fazer ou não E

então isso isso tem tudo a ver são especialistas em uma área de profissão e especialista em si mesmo que seria o próprio paciente o seu cuidador familiar que qualidade de vida prevenção de doenças promoção de saúde todas elas requerem contexto qualidade de vida também é uma experiência então conhecer a experiência me ajuda a lidar com ela segundo motivo seria que conhecer a experiência a chave para eu achar o exame complementar é míope uma pessoa míoper muito daquilo que está próximo e por dificuldade aquilo que está distante fazendo complementar um pouco assim ele vê bem alguns

aspectos e mostra mal outros sempre e a discordâncias entre o quadro clínico e exame complementar com certa frequência eleição previstas Em algumas situações e a ideia do quadro clínico é justamente esse como um quadro de um quebra-cabeças que já montou um quebra-cabeças entende que eu tenho a figura e a peça o exame complementar ele é muito detalhado naquela pequena área eu estou crente que ele a parte do gato mas na verdade quando eu olho um quadro maior não ele parte da casa eu tenho que ter o quadro clínico para saber inclusive por onde eu procuro

começar a montar é o quadro clínico que me indica qual essa complementar e se o quadro clínico de férias do exame bom o quadro clínico interpreta o exame não exame então uma grande Pergunta de agora porque é esperada dissociação entre Clínica e exames e para quais grupos de pacientes senhor Maria 64 anos vem a primeira consulta contigo e responde a seu comprimento rapidamente caminha com passos curtos apoiados por uma muleta e senta se para achar livre da dor e passa a contar a história de sua R entregando em uma sacola de exame de imagens e

você põe a sacola de lado e procura perceber Quais alimentos que Maria decidiu priorizar em sua história e algumas algumas contas importantes eu queria trabalhar com vocês a respeito da história de Dona Maria por exemplo existe possibilidade de ter muita lesão e pouca dor pouca lesão muita dor muita dor pouca dor muita dor pouca dor e essa história de exames serem mil vezes enxergarem muito alguma coisa bem limitada e não tanto total começando com muita lesão em pouca dor lesões sem dor são possíveis bom se você imagina que bom eu tenho um erro que é

a questão da dor eu tenho uma agulhada na pele e eu tenho um erro que me avisa lá para o córtex que eu é bom eu tive uma furada ali na pele Você tem uma visão um pouco simplificada na verdade nenhum erro do corpo vai até digamos avisaram corta eles avisava você de que tem uma lesão na periferia sempre há um erro que fala para um secretário geralmente na medula e esse secretária que fala com chefe na verdade ele fala com a série de departamentos em cima da medula no caso vários departamentos antes de chegar

no chefe às vezes Nem chega no chefe Mas sempre tem um intermediário e um chefe os departamentos na verdade no meio do caminho avisam olha parou pode parar de reclamar eu já ouvi a gente chama isso de sistema inibitório descendente de cima para baixo é um sistema nervoso no meio do caminho no meio do caminho nervoso não dá para contornar na verdade ao longo do tempo o que acontece é que situações de lesões que são bem devagar e que o secretário pode ignorar ele vai varrendo para debaixo do tapete e esse tapete pode ficar muito

alto ao longo da vida várias coisas aqui escondidas ao longo embaixo do tapete e ele sequer Avisa ao chefe por causa desse sistema de Vitória por exemplo em cada 10 adultos de 40 anos sem dor lombar quantos terão alterações na ressonância magnética 70% sete em cada 10 na verdade metade metade era os 30 anos pessoas sem dor nas costas se entrarem Na ressonância tomografia com 30 anos metade vai ter alterações no caso das reações do risco vai modificando ao longo da vida sem dor se eu pensar em termos de abalamento do disco Metade das pessoas

que entrarem sem dor lombar Na ressonância vão ter um abalamento discal e um a cada três vão ter uma protusão discal significa que a parte de dentro do disco saiu para fora chamada hérnia sem dor uma a cada é 50 pacientes entre 15 e 50 anos tem uma hérnia extrusa aquelas que você coloca para o neurocirurgião E aí como é que você entraria aqui ele me diz ah eu entraria assim assado tá sem dor como é que você entraria aqui ele vai ser não tá sendo outra mas a gente usa tá sem dor como é

que você entraria aí eu não entro aí não vou mexer nisso vai dar conta né Eu conto até agora o corpo se adapta para não ficar reclamando demais e permitir que você seja funcional e depois se adapta no caso de risco degeneração atrás da coluna artrose metade 60 anos vai ter uma artrose de trás da coluna escorregamento de vértebra aos 80 anos metade vai ter sem dor por isso talvez estenose de canal seja também é tão Independente de artrose escorregamento uma boa parte das vezes é sem sintomas joelho sua coluna não joelho por exemplo artrose

de joelho aos artrite de joelho eu tenho lesões menisco em aproximadamente 80% dos pacientes com Antártida de joelho e 95% quase todo mundo com chat de severas então há uma um problema no menisco que é associado a própria artrose ao desgaste agora se eu faço uma avaliação de imagem meio pacientes moradores na verdade não pacientes não sentem dor mas é necessariamente eles são chamados de uma grande cidade franga conhecida passaram por uma ressonância magnética dos moradores que tinham os artrite 60% com lesão do menisco não tinha dor aproximadamente e aproximadamente 35% em cada três com

dor não tinha lesão com o nicho então uma bagunça não tem uma relação lesões de manguito lutadores os músculos estabilizadores do ombro ao longo do tempo São tão usados é uma junta tão móvel que Certamente eles iriam degenerar e eu furo né adevastamento a ponto de ouvido do outro lado é chamado de visão Total lesões Total são previstas em ultrassom e fizeram ultrassom de uma vida inteira japonesa não desculpe 20% da vila e daí a avaliação a partir de 50 anos metade metade tinha a metade dos que tinham lesão não tinham dor dela e metade

tinham até dor e esse número de Sem dúvida vai aumentando muito mais do que o número degenerativo e existe uma outro tipo de inibição da dor que é através de movimento movimentar melhor a dor não só porque por exemplo a produção de dorfina parte do sistema natural do corpo de regular dor mas o próprio movimento É principalmente em situações próximas aonde está sendo movido ele inibe dor ali próximo e um pouco menos a distância com parte do próprio sistema de movimento a esperaria então que atletas por exemplo que fazem muito movimento tivessem até mais degenerações

por conta da atividade de impacto sem dor e isso realmente acontece então por exemplo adolescentes profissionais de remo sem sintomas e controle sem sintomas se eu colocar na ressonância isso é um trabalho é brasileiro mostrar que 40% dos adolescentes de remo tinham alguma normalidade Na ressonância e edema na no pedículo que liga a parte de frente parte de trás da coluna vertebral e que é sempre forçado em movimentos de bruscos tinha edema segundo ressonância sintoma em 23% que é uma cara quatro e nenhum controle lesões da coluna lombarem adultos praticantes de futebol por exemplo bom

Você lembra que eu falava da artrose da junto posterior da medula 70% adulto de cerca de 30 anos tinha alterações ressonância e extrusão que eu comentava 7.5 seria na população acima ali de 1550 anos normalmente mais e joelho por exemplo só para citar outra um trabalho também brasileiro em relação ao futebol em natação onde mais força né ele tem mais mais alterações da operação Senhor isso para não falar em efeito placebo que se você ainda pensa que é relacionado a parte psicológica da pessoa porque ela espera que não vai acontecer Então na verdade ela se

engana que não acontece bom ela também tem base biológica também e é difícil separar corpo em mente que isso eu faço algumas medicações provoquear são de dor fina e eu consigo bloquear o efeito do parceiro pode conversar isso depois e o contrário pouca lesão é muito dura possível sim isso que ela chama de sensibilização de novo é um sistema nervoso no meio do caminho no meio do caminho nosso sistema nervoso o sistema nasce perceptivo de percepção do noivo Ele termina em terminações Livres o nervo nosso ativo Ele termina aberto com vários pequenos Ramos e forma

uma rede na região de mucosa embaixo da pele região que ele precisa perceber se algo não se aproximando e às vezes esse ramo por exemplo é ativado porque ele percebe alguma coisa de nocivo e os outros não Claro que o estímulo vai correr lá para medula do secretário para avisar mas se o outro não foi disparado também o estímulo também volta lá na medula ele vai acabar sensibilizando a medula liberando algumas substâncias que sensibiliza medula e as substância também são liberadas aqui na ponta só que na periferia estimula células ali do tecido mas é mais

fortes que vão causar uma inflamação de baixo grau chamada inflamação gerada por nervo neurogênica e que a primeira inflamação mais rápida e que vai fazer o sangue chegar um pouco mais ficar um pouco mais vermelhinho vai ficar às vezes né chega a ficar um pouco mais de mim e chega a ficar mais doloroso mais sensível os músculos ali naquela área contrário com mais força fazem uma sensibilização da área local interessante provavelmente a queimação no dedo eu tirei o dedo Porque queimei eu já começo a inchar o dedo eu tenho corrido colocar o gelo provavelmente essa

primeira inflamação ela é neurogênica ela é bioelétrica muito rápido e é utilizado no dia a dia pela gente para fazer pequenos reparos do tendão parte das questões de bolsa e os antigamente a gente chamava tendinites antigamente chamava a gente percebeu que Muitas delas não tem inflamação por células do sangue como a gente esperaria mas todas elas têm essa inflamação neurogênica uma lesão é aciona uma das pontas vai para medula mas volta isso por acaso estimulou muita medula Como eu disse ela pode sensibilizar tanto que ela dispara todos os nervos que vem em direção a ela

pode parar de volta e sensibilizar toda a área ao longo do tempo toda a área que está na dependência dela mas mesmo assim é o que que é área que na dependência de um segmento da medula se foi em termos de pele elas são faixas de pele cada faixa de pele é ouvida por um andar da medula que passa por dentro da das épocas E então cada andar né Cada segmento de uma faixa de pele uma parte de músculos eótonos do grego ou uma faixa de tecido mole conectivo e ele é sensibilização da medula pode

ser vistar o exame físico por exemplo se faz é claro que a gente precisa de mais pesquisas para testar esses dados mas se faz com já muito tempo no dia a dia é passar um objeto pontiagudo geralmente um clipes é transversário transversalmente essas áreas de pele saindo de uma área de pele para próxima assim percebe diga quando muda isso não tá passando um cliente está passando um clipe de novo vai passar no cliente tá passando tá passando ela é lida de modo mais alto do cérebro poderíamos fazer também uma beliscão e mover esse beliscão esfregando

subcutâneo um contra o outro é pensamento e rolamento e lá em cima na região acima da medula Supra medular vários centros de sono de humor né a parte psicossocial entre no nosso nosso humor pela pelas e centros suplementares e eles podem estimular o sistema de dor a matriz de dor de tal forma que ao invés de inibir para baixo você fica mais atento às dores e todas seu sistema fica um pouco mais estado inclusive é muita coisa a ser comentada de uma célula especial várias células além dos neurônios existem na região insetos do sistema nervoso

como um todo central e algumas células micróbia microbia né micróbia Por exemplo é uma célula imune do sistema nervoso central e que parece estar participando também de vários processos de sensibilização inflamatória no corpo inteiro e contribuem para a sensibilização Supra medular e medular é não confundir neuro inflamação inflamação atividade do sistema imune intrínseco ao cérebro central com inflamação de orogênica que nos comentários mas a gente vai ouvir muito sobre isso depois então tem três padrões de sensibilização local o medular acha relacionada a sensação da medula e o suplemedular que é mais difuso e tem relação

ao psicossocial muita dor pouca dor muita dor pouco a dor quando é que isso acontece quando a invenção e sensibilização ocorrem ao mesmo tempo eu posso ter um tapete alto né ao longo do tempo e tá aqui tudo sensibilizado embaixo e não tô percebendo Mas se por acaso o pior um pouco eu sinto a dor toda se eu melhorar um pouco eu não sinto dor nenhuma muito pouca se eu pioro um pouco depois então é por exemplo idosos e atletas e imagina se não tem eu procurei literatura para mostrar para vocês mas a gente imagina

que também trabalhadores braçais pessoas que estão submetidas a esposa repetitivo talvez tenha isso com mais frequência do que a operação usual por conta de terem se adaptado lembra pouco sempre pouco sempre vai adaptando o secretário a não contar mas todo embaixo fica mais sensível e aí isso Altera a maneira como eu vou tratar se eu percebo por exemplo que a Senhorinha tem uma dor muito específica mas ela é tudo parece que dói muito quando eu toco quando eu mexo quando ela alonga e eu talvez não vai fazer alguma coisa um tratamento que possa ser doloroso

às vezes ela não se dá bem com fisioterapia porque o mover mais dói aquilo ali e ela acha que machucou porque é exatamente isso que ela vai sentir porque as coisas que estava embaixo do tapete sobem do tapete ela sente a doutora e passado um tempo talvez por ser regular jogadores de futebol e essas outras populações que possam ter elevado o tapete e sensibilizada ao mesmo tempo Então existe algumas coisas não vamos conversar ao longo do curso né uma dessas coisas é a dor mil facial o músculo dói a distância né E por exemplo ressonância

magnética não consegue ver alguns exames de ultrassom a sonolastografia que mede quanto o tecido faz um impulso Sonico e o tecido vibra e a parte mais tensa do tecido vibra diferente e era para a somanografia consegue medir percebe que dentro do músculo é uma região muito contraída que seria esse ponto gatilho que lança adoro a distância mas a ressonância não a população também percebe elanografia deve viver todas as homeopatias não é isso é fácil um eletroneuro consigo perceber não consegue ver fibras grossas nervo neuropatias de fibras grossas alterações de Tato de vibração mas por exemplo

fibras finas como dor nanografia não Vê bem se eu tiver uma neuropatia de fibras finas então por exemplo existe um trabalho mostrando Aonde é que eu tenho alteração de sensibilidade tátil formigamento Sinto algumas coisas que não tem lá e onde eu tenho a dor mais comum mais comum não é vista esse padrão não é visto o padrão sensitivo de pararestesia de alterações da sensibilidade tática mas poxa eu tenho aqueles exames que mostram quanto o cérebro consome de glicose como tem se ele está sendo mais ativado em uma área ou outra e bom prova-se que a

dor crônica ativa áreas diferentes da dor aguda então esses exames Puxa que pena que não tem para o meu paciente no SUS ou enfim ou ele não tem condições de adquirir na verdade eu não consigo distinguir nesses exames por exemplo isso em trabalhos aí já é recente mostrando a dificuldade de algumas coisas que se misturam né que também fazem ativação desses mesmo locais a matriz de saliência o que for fora do normal é ativado junto com aquela Matriz de dor e então o exame não consegue fazer essa distinção e bom e o sangue eu posso

fazer marcadores a dor tem que fazer sentido a experiência e você me fez com história é o que fazem esse sentido E agora tem que fazer sentido antes de pedir às vezes ao invés de pedir um exame cumprimentar e já tendo o exame na frente para interpretar e a Dona Maria por exemplo ela vinha apresentando essa dor luteradiada até o tornozelo esquerdo por fora ao andar de modo que o passo apoiado pela perna dolorosa era insegura ela precisava da muleta agora também ao deitar sobre a perna dolorida e melhorava ao sentar ao contrário do que

é esperado numa rede de disco quando eu tô sentado eu tô com o mesmo peso sobre o meu disco do que se tivesse em Pé Na verdade nada muda só que para em pé eu fico reto normalmente sentado tem uma tendência de cair para trás então tem músculo esforçando para essa posição então acaba tendo uma pressão maior sobre o disco sentado do que em pé sentado não deveria ser livre e deitado deveria ser melhor possível e ela sente pior deitado químico sugere Na verdade uma dor muscular facial relacionado à noite que é confirmado o exame

a dor e a sensibilização medular foram abordadas com resposta que no caso dela foi mantida e imagens não foram necessárias essas coisas a gente vai discutir a parte da próxima aula como fazer sentido da dor da história e talvez que são as referências bibliográficas estamos de volta todo mundo ainda aí sem presente salve tudo bom então Posso começar fazendo uma pergunta que eu acho que nesse nessa primeira aula sei que a ideia não é a gente passar por todas as definições e assim por diante mas a gente ouviu algumas definições que talvez sejam importantes daqui

para frente a gente tem elas um pouco mais clara ou enfim Talvez possa ter ficado um pouquinho difícil de um primeiro momento você entender ao certo né O que que seria uma sensibilização central uma sensibilização periférica se a inflamação neurogênica e uma neura inflamação então no final das contas a gente fala de uma mesma coisa se ela sempre vai estar acompanhada de uma sensibilização periférica e Central Então acho que a depressão principal desses termos né do que que seria uma sensibilização central e periférica inicialmente eu acho que seria bacana a gente amarrado a gente vai

falar isso muito daqui para frente certo a sensibilização é parecido com conceito que a gente tem meio natural de sensibilização ficar mais sensível né uma eu posso ter tanto uma questão de uma alguma coisa dolorosa ficar mais dolorosa do que era esperado que era antes ou posso ter algumas coisas que não eram para ser dolorosas ficarem dolorosas toque já é esquisito tô tocando e tá queimando na região que está sensível por exemplo porque tá inflamado né então eu posso ter uma sensibilização que é E aí a ideia de periférico significa no corpo como um todo

Central é da medula para dentro né para o eixo de cinema do cérebro e Enfim eu posso ir a periférico seria o local seria no fim do tecido local não necessariamente né Por Conta do sistema nervoso periféricos nervos propriamente ditos que saem da medula para toda a região do corpo e a medular no sentido de que tem uma faixa que é principal que é relacionada a um segmento a medula e também já é uma sensibilização central Persia [Música] porque a medula é sistema nervoso central e encéfalo quer dizer como um todo né você tem tudo

já sensibilizado E aí uma coisa mais difusa eu Supra medular envolve também a central então Central nesse sentido de eixo sistema nervoso central e periférico sistema nervoso periférico e nós aqui do lado de fora né É tudo que não seja lá a medula para dentro não complementando um pouquinho a pergunta da Alessandra seria essa sensibilização altera diretamente o Limiar da dor do paciente famoso Limiar da dor é Limiar o tapete né linear aquele ponto a partir do qual você vai se sentir dor né O duro é a experiência de Mas eu posso também falar em

termos de nosso percepção de percepção do nocivo posso pensar uma coisa mais local esse Qual é o Limiar para nossa recepção para disparar o nervo por exemplo localmente mas por aqui na aula eu tô conversando mais em relação a linear para sentir a dor né linear é aquele limite né a partir do qual eu vou disparar pelo processo e manter a experiência a sensibilização pode abaixar esse Limiar de tal que a ideia de que coisas que não eram tão importantes para dor né então pode ser um dos aspectos da sensibilização e a inibição causa se

Limiar aumentar de forma que eu preciso de mais coisa para disparar para sentir dor Essa é a ideia Então como exemplo mais na prática no relato de um paciente eu poderia dizer que a sensibilização periférica que acontece de chegar paciente com uma dor cervical chega no consultório falando cara eu não aguento colocar alça de um sutiã e amarrado atrás do pescoço isso seria um indícios de estímulos não nocivos sendo interpretados pelo sistema nervoso como estímulo nossivo a informação que não deveria ser disparada né sim eu posso também por outro lado tem esse por acaso percepção

de que essa região onde ela tá sentindo na idade não é só aqui ela percebe mais aqui mas se passar o clipes é mais distante ela pode também aquilo você parte já de uma sensibilização reclamou tanto tempo para medula naquela parte de que a medula também tá reclamando com todo o departamento o secretário que conversa com cérebro ele pode reclamar com tudo departamento que fala com ele e aí ela tem que pensar já em estratégias para tratar o secretário por assim dizer secretário já seria mais Central também Se tiverem dúvidas puderem colocar no chat do

YouTube a gente Repassa essas dúvidas essas perguntas e uma responde para gente Marcos Então você foi muito no ponto de da dor como experiência né e a definição gramatical de experiência é conhecimento por meio de sentido de ter terminado a realidade eu acho que abrange muito o sentido da experiência né então você falou algumas vezes também né o que a gente quer conhecer a princípio é a experiência o sentido quando a gente pega o exame a gente tá quantificando a gente tá localizando alterações que não necessariamente são a causa daquela dor pode ser mais uma

consequência talvez da dor mas não necessariamente a causa eu acho bem importante a gente conhecer a experiência antes de pensar nas possibilidades diagnósticas e conduta isso faz muita diferença na abordagem Sim e também é a questão da experiência interessante e experiência como histórias físico né O que que a pessoa tá vivendo no geral dela o quadro clínico todo né que vai ajudar a gente a conversar com ela entender Quais são as questões principais tentar fazer o entendimento já somando aquilo que ela traz para a gente e ajustando o entendimento seu e o dela e fazendo

um plano que passa sentido para os dois E então e também fazer ver o que que tudo tá junto mas aí tentar separar isso aqui parece mais para cá aquilo lá parece parte do quadro então a experiência é isso que a medicina faz né que quando ela olha o todo é diferente de tentar pegar só entender a resposta muito rapidamente posso fazer mais uma pergunta como que é no sebo e Placebo se encaixam nessa situação pergunta polêmica é Placebo é muito tempo o pessoal muito tempo atrás O pessoal desenha Poxa que coisa estranha quando a

pessoa acha que vai o remédio vai funcionar ele realmente funciona melhor né e e o pessoal antigamente olhava isso com uma coisa meio assim puxa vida ele é muito sugestionável isso é muito psicológico e cada vez mais ao longo do tempo se percebeu que não é isso a gente usa na verdade para ser uma coisa que acontece o tempo todo né existe um sistema automático de percepção de [Música] o seu cérebro funciona assim ele ele tenta adivinha ele não vê todas as informações ele Tenta adivinhar um pouco do que que vai acontecer e assim para

até gastar menos energia Talvez ele vai tentando montar o quebra-cabeça antes sem ter que analisar todos os dados que chegam a ele então ele percebe já vai naquela direção então isso tem questões químicas envolvidas relacionadas tanto que se você faz você consegue bloquear esse efeito para ser existe outras questões químicas relacionadas ao contrário de você achar que a coisa vai dar ruim e realmente você sentir a dor antes você sentia dor maior às vezes sentir a dor quando não era uma coisa que deveria causar dor que é o no sebo né ele também tem relações

com químicas e relações do nosso sistema nervoso e a gente já respeita isso com parte do dia a dia né E já utiliza em trabalhos cada vez mais pensando sobre como utilizar isso no dia a dia do paciente é de modo isto né Sempre enganar ninguém pode se dizer que não É frequente que exista dor sem lesão geralmente alguma lesão é aumentar frequente agora existe trabalhos mostrando que às vezes você não chegou a fazer nem lesão E a pessoa fez normalmente Existe alguma lesão que é hiper que é aumentada e isso já estimula mais a

sensibilização e faz acontece na prática tem uma pergunta do João Henrique Godinho que era justamente isso questionando né o a definição de alteração da Imagem e de lesão trouxe como exemplo né lesão de manguito ou de menisco possam não ser de fato verdadeiro diagnóstico é apenas uma apresentação morfológica de um quadro mais complexo sim não sei se exatamente isso que João tava comentando mas sim se por acaso eu tenho uma uma dor mas a minha imagem é igualzinha do meu vizinho que não tem dor como é que eu consigo pensar que aquela aquele problema que

tá sendo visto na imagem por exemplo uma lesão no meu dito é a causa Direta do que eu tô sentindo o meu vizinho tem a mesma idade tem a mesma lesão como é que vou ter que fazer sentido se eu tiver uma lesão assim a dor vai doer mais vai ser mais intensa quando eu fizer isso ou aquilo né A dor tem que o quadro clínico tem que fazer sentido com aquela lesão E assim que a gente vai identificando o que que a gente realmente vai querer investir que seja a parte talvez é influência maior

ou não Ou é só parte da cabelo branco né alterações que são parte da vida e que não fazem nenhuma diferença não vão fazer diferença inclusive sobre jogadores e tal você vê tem alguns trabalhos mostrando que talvez Aquilo não é uma detecção precoce de um problema que ela vai ter mais tarde você guarda um determinado tempo anos e aquilo não exatamente então pode ser simplesmente ajustes do corpo né E a gente tem que estar aberto a isso ajuste do corpo e o que aquela dor quando acontece tá acontecendo tem que pensar sobre ela não é

por isso não pedir exames antes para não agora vou ter que atirar em tudo quanto é lugar não eu tinha que pensar antes de pedir o exame para poder saber o que ele interpretar na verdade surge a pergunta aqui né do que de fato seria a lesão aquela que apresenta uma boa correlação com a clínica lesão seria bom alguma alteração normal né Eu costumo chamar de bom existe lesões como eu brinquei né cabelos brancos isso é lesão não eu tenho cabelo branco e botei cada vez mais começar a perder cabelos e isso é normal não

tem nenhum problema com relação isso não vai gerar uma consequência maior eu tenho que pensar é aquelas que estão gerando problema mas eu vou chamar de lesão ou não tudo bem É eu acho que é uma quebra eu acho que de paradigma né da forma como a gente construiu o pensamento ao longo das últimas décadas sempre tá em busca de uma lesão tecidual E a gente que trabalha com dor sabe que nem sempre isso é o mais relevante ou isso vai ser o elemento chave para um melhor abordagem do paciente né mais importante é orquestrar

tudo que tá envolvido no processo de dor na experiência dolorosa como você falou mais cedo como Marcos fala né tem um sistema nervoso no meio do caminho no meio do caminho faz parte né e a importância simbólica da dor para o paciente e a família dele assim isso é interessante né a experiência de dor nos pergunta ao paciente e costuma entender a que mais está relacionado é um desses possíveis ciclos viciosos que ocorrem ou ciclos ao contrário né ciclos virtuosos podem acontecer com relação a como que cada um entende a dor daquele paciente ou como

eu posso ter pacientes que por exemplo a gente sabe que por exemplo a gente mover é sempre melhor parte inclusive do tratamento de dor mas alguns pacientes têm medo de morrer porque mover Dói né Essa tem uma lesão eu posso mover e posso piorar dessa lesão se você tiver forçando Claro que eu não quero que mover de modo que piore muito alguma coisa alguma dor que seja transitória não há problema se ela eu posso até te ajudá-lo a poder não ter dor que não seja transitório né E quanto mais eu consegui ganhar e ele conseguir

começar a mover melhor para ele o menino tem possível se mover porque e então o próprio paciente o entendimento dele vai ajudá-lo ou não né a paciência faz um contrário e a não tinha essa dor Então eu tenho que enfrentar esse doer então ele vai ter que aprender como se fosse uma coisa externa como se não fosse enfim são enfrentamentos que a gente chama que não funciona são disfuncionais e os dois são muito comuns atenção primária na verdade a gente vai conversar sobre isso entre as aulas e a família também assim o quanto a família

consegue ajudar ou inibir e toda uma cultura Então essas coisas da experiência né que inclui família e comunidade Cultura né é parte Nossa da atenção primária dia a dia e a gente pode estar movendo para cá e para lá a favor do paciente a gente se encaixa E também sensibilização como ele disse né Essas coisas a gente vai falar sobre crônica como humor como no próprio questões aí de preocupações em relação àquela Rua foco sono e como essas coisas rapidamente fazem estímulo da sensibilização Supra medular muito sobre também sobre a funcionalidade né Talvez esse sono

outras atrações que pioram a sensação de dor causam né trazem muitos malefícios para o paciente mas a consequência às vezes é prática para uma para um pai que tá com uma dor lombar não consegue pegar o filho no colo e com isso sobrecarrega mãe todo o sistema familiar fica difícil né Tem algum livro que eu li acho que é dos sete passos da Medicina não sei mas que uma dor de um de um idoso na verdade o grande reflexo dessa dor é que ele não conseguia mais passear com o cachorro dele que era o que

mais deixava ele feliz com a dor no joelho ele deixou de conseguir passear com o cachorro e o que deixou ele triste foi a consequência da dor e não exatamente a manifestação da dor Então tá aí a importância da experiência da dor né quando a gente procurar ali uma lesão meniscal o paciente está falando de funcionalidade né E talvez o tratamento não seja uma microscopia mas sim fortalecimento desinflamação e devolver a funcionalidade com uma expectativa realista da coisa né evite muito também pensar em mim discopatia degenerativa relacionada ao achar crítico como sendo essa que começou

devagarinho diferente daquela do atleta que teve uma lesão aguda porque tava apoiando e rodou E aí inchou e tal isso essa é uma ministratia que vai gerar muita dor que aguda no sentido de que foi muito rápida aconteceu agora há pouco tempo as coisas todas se estruturaram e tem muita inflamação clássica tá envolvida e essa vai gerar muita dor a outra foi ao longo do tempo e colocada para debaixo do tapete Cuidado para a gente não ver ele dizer que é ela pode não ser tem que procurar um pouco essa ideia da aula da semana

que vem né quando é que valoriza um ao outro né mas assim é eu tenho que pensar a funcionalidade para tentar pegar esse filho talvez de começar a melhorar o humor dele se eu conseguir fazer alguma adaptação e daí para diante de sensibilizar pelo menos o suplemento lá e aí melhorar um pouco do outro lado Qual é o fio que eu vou puxar tem uma pergunta aqui da Taís Murta esses estudos que mostraram a dissociação entre as lesões e a Clínica da Dor Algum deles avaliou o quadro a longo prazo no sentido de que aqueles

pacientes que tinham lesão evoluíram o complemento seria os pacientes muitas vezes desejam muitos exames e quando encontramos alterações é difícil tranquilizá-los mesmo explicando que trata-se de um achado sem relevância eu acho que essas perguntas que a gente fez ah você sabia assim que se você acima de 40 anos entrar na ressonância em sete em cada 10 que entram tem algumas oração e a parte da vida e vai aumentando 50 anos 8 em cada 10 e assim porque eu acho que essa são dadas que ajuda a gente a pensar ao longo da vida tem uma lesão

que Vai acumulando ao longo da vida sem dor Mesmo que não seja a pessoa evoluindo né E tem isso com relação a atletas tem alguns Alguns artigos porque Pateta isso era a primeira coisa que se pensava puxa a gente fez em atletas sem sintomas achou uma série de coisas Será que a gente tá achando precoce pode então fazer uma cirurgia precoce E aí o pessoal acompanhou em alguns artigos e mostrava assim não tem a associação tão Clara pode ser simplesmente cabelo branco que nem a gente vê com idosos né e existem outros artigos bem interessantes

estamos terminando nosso tempo mas por exemplo uma hérnia com sintomas uma hérnia de disco aguda tem um trabalho mostrando que depois de um ano de uma hérnia de disco aguda e você tenta rever uma nova ressonância quem foi que ainda tem dor que não tem dor e quem isso é hérnia Reféns com cirurgia sem cirurgia ainda tá lá e vamos ver se ciclo relaciona e chegar à conclusão de que nos relacionavam um ano depois tem gente que tava sem dor e tava com muita dor Inicial e melhorou e tá com uma hérnia ainda e tá

sem dor tem gente que operou tirou a hérnia e refez a hérnia e agora tá sem dor porque a outra provavelmente foi mais devagar e o corpo deu conta essas coisas tem que ser pensado eu acho que isso que seria a principal mensagem de hoje né o corpo se for devagarinho ele acomoda e isso faz parte da vida e a gente não pode correr com a primeira lesão acha que é se por acaso for mais que ele consiga acomodar ele vai sensibilizar ele vai fazer o caminho oposto e a gente tem que conseguir perceber o

que que tá sensibilizando E passar um clipe se perceber por exemplo Qual é a sensibilizar a área da medula que tá sensibilizada se é que existe uma existe qualquer que tá falando com essa área da medula Quais são as opções possíveis Então são coisas que ajuda a gente raciocinar muito essas coisas a gente vai conversar na próxima semana mas hoje era principalmente para chamar atenção né que existem coisas muito próprias da atenção primária para a gente pensar em termos a Taís ainda complementa na pergunta dela né uma coisa que é muito comum na nossa prática

a expectativa do paciente em realizar o exame né a gente tem esse conhecimento né através de dados através das informações que a gente tem as pacientes não necessariamente então muitas vezes ele vai buscar vai no médico para fazer um exame e como transmitir para ele tranquilizar até o paciente nessa hora dia não queimar largar e pedir um exame por falta de saber exatamente o que fazer naquela hora sim eu acho que uma das coisas por exemplo a gente conversar bastante sobre isso mudar a cultura geral e o fato de ter cada vez mais conversas com

paciente em grupos de pacientes sobre isso um paciente falar com outro paciente na atenção primária tem essa aberta e pública e a população adstrita né aquela população toda ali é daquela equipe então se eu conheço o vizinho Isso facilita muito porque às vezes a pessoa tem essa questão Mas aí eu posso dizer olha aí no grupo de atividade física a gente vai conhecer você já conversou sobre isso dessa falando com algum vizinho seu você sabe melhorou muito e também achava que tinha uma hérnia dentro de um grupo as pessoas falarem isso entre si é muito

melhor do que um profissional falando sobre isso Ah poxa vida é um tema de discussão dentro do grupo dos pacientes eles falam com muita uma linguagem muito mais própria e fácil do que eu tô tentando falar aqui né então agora e às vezes até mesmo uma negociação Olha eu posso pedir esse exame mas ele vai mostrar várias alterações e aí você vê um exame por exemplo que chega e diz olha eu tenho algumas hérnias aqui tem cinco hérnias na coluna é assim mas essa aqui é do lado direito se você entendeu do lado direito não

do lado esquerdo por exemplo você tem uma hérnia do lado direito tá escrito aqui nada dela a do outro lado esquerdo iria para para região do seu joelho você tentando no seu joelho não então beleza mas uma que não tem nada a ver E aí você meio que convence conversa com isso conversar um pouco se às vezes não negociar quer dar uma olhada só tem vai com atenção de não querer fazer cirurgias e achar que a sua vida parou porque você tem sete hérnias então uma coisa uma coisa outra coisa outra coisa cabelo branco existe

né vamos vamos trabalhar um passo a passo enfim da distribuir informação e eu acho que esse é um caminho de longo prazo mesmo muitas vezes o próprio resultado do exame com o abaulamento tocando o saco dural como falar para o paciente Talvez seja uma dor miofacial e não a hérnia que ele já guarda com carinho até minha hérnia né uma pergunta muito boa é porque eu posso ter uma rolamento Inclusive sensibilizando a região lá pode se eu tiver um relacionamento na mesma área que faça sentido ele pode estar sensibilizando a região estimulando a irritação do

secretário mas eu talvez não precisa abordado para isso acho que essa questão interessante eu posso trabalhar as coisas periféricas como se tem o exemplo da hérnia que inicialmente era muito ruim e teve muita dor um ano depois até hérnia voltou mas não exatamente tá ainda sensibilizando lá é possível mas a gente tem como controlar aquela sensibilização daqui a pouco o seu corpo da conta do recado a dor crônica não tem cura porque eu tenho sete hérnias e vou ter cada vez mais calma ela é Ela pode ser tratada de tal forma de que seja colocado

debaixo do tapete você ganha em mobilidade funcionalidade que ela seja leve e não contínua e que você consiga ter uma vida de qualidade de vida e consiga controlar ela sozinha com alguma medicação ou uma calor ou alguma alongamento e da conta do recado isso é próximo suficiente de cura para a maior parte dos pacientes eu acho que a gente tá terminando são 21 horas gravados e queria agradecer a todos que nos acompanharam até aqui né E passar a palavra de novo eu estava Alessandra Sem palavras para agradecer o convite está podendo trocar aqui com vocês

que esse seja o primeiro de muitos encontros ao longo desse curso e acho que a gente vai amadurecendo cada vez mais aí a nossa tentativa de mudar a nossas crenças assim como uma criança de nossos pacientes e que a gente consiga sempre evoluir na melhor abordagem para eles e é isso boa noite a todos muito obrigado pela presença de todo mundo e a gente se vê em breve Obrigado Gustavo Obrigado Marcos até daqui a duas semanas se vocês puderem e a gente vai se ver Obrigado Alessandra Obrigado Marcos pessoal da sociedade brasileira que tá auxiliando

a gente é uma grande oportunidade aqui a dor é uma Santo ao mesmo tempo sensível e que gera algum desconforto né E nós profissionais É principalmente nós médicos né nossa formação em dor é muito pobre não temos muitas informações não temos muitas discussões Então esse espaço principalmente para nós que atuamos na PS é muito rico para a gente conseguir tirar dúvidas até diminuir a nossa nossa angústia frente a um paciente com dor e essa tranquilidade de buscar entender a experiência do paciente é que vai levar a experiência também da abordagem né que também é uma

outra experiência então se o paciente tiver uma boa experiência durante essa abordagem Clínica a chance é ter um bom desfecho certamente é maior então agradeço a presença de todos todo mundo que tá assistindo a gente e um até breve