Aula 4: Hipertireoidismo

pessoal vamos agora comentar mais um caso Clínico sobre tireo Vamos começar agora sobre o caso Clínico quatro então no caso de hoje Maria Lúcia previamente saudável apresenta um quadro de fadiga progressiva 6 meses que se intensificou nos últimos 3S meses relata uma perda de peso de 10 Kg nesse período apesar do apetite preservado refere palpitações tremores nas mãos e sensação de um calor excessivo relato está com insônia e muito ansiosa nos últimos dois meses notou um aumento de volume cervical anterior e os olhos mais saltados nega disfonia disfagia ou dor cervical então em relação a

esse caso os sinais vitais da paciente tinha uma pressão arterial de 130 por 80 normal uma frequência cardíaca mais elevada de 110 frequência respiratória 18 e uma temperatura 36.8 GC ao seu estava lúcido orientado um Mc de 20 considerando a perda de peso já recente a pele estava Suada quente sem lesões cabelos finos e quebradiços os olhos tinham exoftalmia bilateral no pescoço um Bosso difuso móvel a deglutição sem nódulos palpáveis cardiovascular o ritmo cardíaco regular sem sopros murmuro vesicular presente lateral respiratório abdômen sem nenhuma alteração e o neurológico tinha tremores finos nas mãos e reflexos

tendinosos vivos Então vamos à pergunta desses casos desse caso a paciente tem sintomas sugestivos de tirot toxicose se sim quais os mais objetivos e quasis os mais inespecíficos Quais exames devemos solicitar quais etiologias possíveis para uma tireotoxicose a paciente lhe possui algo que sugere algum diagnóstico e como ficaria Então esse tratamento então em rela são a primeira pergunta Vamos lá gente a paciente Será que ela tem sintomas sugestivos de tirot toxicose então primeiro Vamos definir o que é uma tirotoxicosis ela é uma síndrome Clínica resultante daquele excesso do hormônio tiroidiano esse excesso do hormônio tiroidiano

ele pode vir tanto porque foi uma liberação excessiva do hormônio tiroidiano ou quanto foi uma produção excessiva daquele hormônio lembre que a tireoide ela é um órgão bem inteligente quando ela produz os seus hor tiroidianos não são todos que são eliminados para a circulação sanguínea existe uma parte que fica armazenado na glândula então qualquer processo por exemplo destrutivo seja por um quadro viral antes por processo medicamentoso pode ter uma tiroidite uma inflamação naquela glândula e liberar aqueles hormônios se eu tenho mais hormônios na circulação não interessa nesse caso se ele tá vindo porque foi liberado

de imagem aquela glândula ou foi por uma produção excessiva eu vou ter um quadro que eu tenho uma liação tem um aumento dos hormônios tiroidianos a nível sanguíneo e isso vai provocar sintomas porque vai atingir os tecidos e esses sintomas é que a gente dá o nome de tireotoxicose Ok então a tirotoxicosis que é o hipertiroidismo como ele pode vir de uma liberação daqueles hormônios e não foi um quadro de produção não é um quadro de hipertiroidismo combinado e ele tem vários sinais e sintomas que eles podem ser tantos mais específicos quanto inespecíficos então quando

a gente vai avaliar um paciente temos que ver todos os sinais e sintomas que aqueles pacientes estão apresentando e isso pode sim nos sugerir nos levar a um diagnóstico mas a gente tem que ter muito cuidado nesses sintomas lembre que a tireode ela tem muitos sintomas inespecíficos então é muito comum por exemplo paciente chegar a consulta Ah eu vim porque eu tô apenas com uma fadiga ah eu estou com uma queda de cabelo Ah porque eu perdi peso mas às vezes aquela perdi de peso não foi tanto tão importante ou não realmente eu perdi por

exemplo 10 kg em apenas 5 meses Então a gente tem que avaliar todos aqueles sintomas a história Sim ela nos sugere algum diagnóstico ela nos faz nos pensar realmente algum diagnóstico provável principalmente se eu tô falando aqui de uma anot toxicose então ess paciente ele vem com sintomas mais objetivos eu posso às vezes dar o diagnóstico através só apenas de um quadro clínico e o exame complementar ele vai me ajudar a confirmar mas e para tratamento mas muitas vezes a gente pode sim dar o diagnóstico mas a gente tem que ter cuidado qual realmente é

o sintoma que o paciente tá apresentando então por exemplo o paciente ele pode apresentar vários desses sintomas aqui que eles são sugestiv sim na atoxicos mas alguns deles são muito inespecíficos então o paciente ele pode vir porque está irritado ansioso com insônia tem uma intolerância ao calor uma fadiga uma fraqueza uma queda de cabelo vamos ser sinceros que que no dia de hoje com a rotina pesada não vai apresentar uma fadiga não vai prisar um cansaço às vezes muito preocupado fica mais irritado trabalho muito cansativo Então a gente tem que ter cuidado com esses sintomas

eles nos faz pensar mas ele não consegue nos fechar um diagnóstico Ok já tem sintomas que são mais específicos então por exemplo paciente ele vem com palpitação ele vem com a perda de peso importante apesar de uma polifagia paciente ele tem uma atque Cardia uma fibrilação tem aquele tremor fío das mãos tem uma hiperreflexia então esses dados mais específicos Sim a gente realmente faz pensar que pode ter alguma etiologia importante por trás e pode ser não quadro do dia a dia na tireode a gente tem que avaliar bem esses sintomas às vezes é muito comum

paciente chegar na consulta com os sintomas todos floridos super poliqueixoso E aí quando a gente vai lá até o exame pode estar normal ou Levemente Alterado ou um subclínico e muitas vezes paciente ele nem vem tão rico assim de sintomas e quando a gente vai ver os exames de sangue tá realmente com diagnóstico ali estabelecido pelo laboratório e principalmente nos casos dos idosos a gente tem um perfil que nos casos de tir toxicose por uma produção excessiva que é um hipertiroidismo pode ter um hipertiroidismo apático que é principalmente do Idoso quando ele não vem tão

Florido assim nos sintomas às vezes só com a fibrilação atrial ou insufici cardíaca que tá de difícil tratamento Ok então toda vez a gente tem que considerar todos os sintomas todos os sinais se não é específico se são específicos pra gente fazer nos pensar em um diagnóstico Ok então esse paciente ele vem dizendo que tem tir toxicose porque tá irritado com queda de cabelo perceba que isso aqui não é um sintoma muito específico qualquer pessoa pode apresentar isso nos dias de hoje já esse paciente ele vem dizendo Olha eu Perdi 8 kg sem motivo tô

com citação você fere a frequência cardíaca está elevada a pele está quente e úmida pede pro paciente colocar as mãos no consultório para cima e vê que tá com tremor realmente fino de extremidades está com irritabilidade que muitas vezes pode até provocar um problema conjugal no seu dia a dia no ambiente social já com insônia queda de cabelos perceba que aqui realmente eu ten um quadro mais rico de um anter toxicose certo Mas independente se o paciente ele tem esses sinais e sintomas se são inespecíficos ou até mesmo específicos a gente sempre tem que fazer

uma confirmação Laboratorial Ok então Quais exames Então a gente tem que solicitar qual laboratório então que eu vou confirmar essa chave os exames Lembrando que na tireode a gente tem que ter calma nunca peça um primeiro exame a ele veio atorado vou logo tratar Vamos ter calma com a tireode muitas vezes ele é um quadro transitório a tireo ela faz várias modificações de acordo com o dia a dia se paciente tá uma fazer aguda passou em cirurgia internamento então a gente sempre tem que repetir o exame da tireóide e qual exame finalmente a gente vai

pedir Então a gente vai pedir o TSH Lembrando que ele é o mais sensível ele é o primeiro que se altera e também Detalhe ele é o último que vai normalizar e ele serve como um exame de rastreio então sempre pediram TSH a rigou a gente acaba pedindo TSH e mais o T4 livre ou no caso T3 Total mas o TSH ele sempre tem que fazer parte desse rastreio certo o T4 livre a gente vai acabar pedindo sempre e o T3 Total a gente pede sempre na suspeita de um hipertiroidismo por quê quando a gente

tem o T4 nosso corpo é muito inteligente então ele converte em T3 quando ele precisa eu posso ter um quadro de que o TSH está alterado falando aqui do hipert dismo tá gente TSH pode vir embaixo supresso e aí quando eu olho o T4 livre ele está normal então se eu tenho um T4 livre normal com tch su eu penso que estou diante de um hipertiroidismo subclínico mas se eu pedir o T3 e ele T3 ele vier aumentado eu não estou diante de um hipertiroidismo subclínico eu estou diante de um hipertiroidismo verdadeiro Franco e nesse

caso quando tenho só o T3 aumentado eu chamo que é an T3 toxicose an T3 tireotoxicose então sempre no hipertiroidismo eu tenho que solicitar o T3 já essa condição é diferente se eu tô falando de um hipotiroidismo nesse caso se o T4 Já está normal o T3 também vai estar normal se o T4 está baixo o T3 provavelmente já vai estar baixo também mas no hipertiroidismo por essa condição de uma T3 tireotoxicose se eu tiver só esse T3 aumentado então a gente tá um diagnóstico de um hipertiroidismo Franco então é importante sempre pedir o T3

associado Lembrando que os hormônios tiroidianos a gente pode ter sua fração livre ou sua fração total é muito comum a gente pegar isso no laboratório ou pacient serem caminhado pra gente por esse motivo Lembrando que o total é o hormônio tiroidiano ligado a alguma proteína o melhor de esperado é a gente sempre avaliar o T4 livre só que o T3 livre ele nem sempre tem o método de ensaio realmente adequado então a gente acaba pedindo realmente mais o T3 Total Ok então o laboratório sempre o TSH T4 livre e o T3 Total Lembrando que independente

do que vier a gente tem sempre que repetir esse exame certo em relação aos anticorpos o TPO ele é um marcador imunológico da tireode marcador autoimune ele tanto pode estar positivo numa doença autoimune provocando o hipotiroidismo que é de rimoto AX o hipotiroidismo de rimoto E aí ele também pode estar presente no hipertiroidismo não é tão comum no hipertiroidismo mas ele pode sim estar presente então o antipo ele lembre que ele é um marcador imunológico pode ser tanto do hipotiroidismo quanto do hipertiroidismo só que se eu tô falando do hipertiroidismo o trab ele é muito

mais específico de 90 a 100% ele está presente na doença de grej então se eu tô pensando em hipertiroidismo logo tem que vir na cabeça o trame porque ele é o marcador mais específico imunológico e o Ant TPO ele pode sim estar presente ou não e um detalhe importante o antipo uma vez positivo ele é sempre positivo não adianta ficar repetindo um exame vendo se agora ele negativou não tem essa indicação antp positivo significa que a paciente tem um marcador autoimune contra aquela tireoide certo mas a gente não vai ficar repetindo esse exame já o

trab eu vou explicar mais na frente que a gente pode sim ficar precisando fazer outras dosagens desses anticorpos tá então resultado em relação a essa paciente tch dela veio menor que 0.01 ou seja supresso um T4 livre de qu aumentado T3 Total 250 aumentado o anticorpos anpo veio positivo de 1200 e o trave dela veio de 12 positivo que é a referência aqui de 1.75 às vezes essa referência do trá acaba modificando um pouco então é bom sempre checar o valor de referência Ok ah Rigor S eu tô falando de um paciente que às vezes

ele tem sintomas muito específicos de um hipertiroidismo por doenças de greves algumas vezes eu poderia dar o diagnóstico sem essa presença do trab mas na parte prática a gente sempre vai pedir esse trab tanto para servir como etiologia como também para nos direcionar em relação ao tratamento então por exemplo se eu tiver um travee muito elevado e alguns estudos mostraram que seesse muito elevado seria um valor acima de 12 significa que aquele paciente tem mais chance de na verdade ter aquela recidiva da doença ou seja nesses casos quando tá acima de 12 às vezes até

mais difícil eu conseguir um bom controle daquela doença de ter aquela remissão apenas com drogas anti tiroidianos e talvez nesse caso já seria interessante conversar com paciente sobre terapias mais definitivas como O iodo por exemplo com uma cirurgia e o trav também ele vai nos ajudar em relação ao segmento daquele tratamento então por exemplo eu já estou usando a uma droga anti tiroidiana durante 12 a 18 meses e aí já chegou naquela fase que eu tô pensando já em suspender a medicação paciente ele chega assintomático com a função tiroidiana normalizada e aí importante nesses casos

eu pedir o trab Porque se o trab ele vier negativo é tudo que a gente quer nesse momento então eu vou suspender a droga anti tiroidiana e vai acompanhar aquele paciente já se o trab ele vier muito alto não adianta a gente suspender porque vai recidivar a doença então nesses casos Ou a gente pode fazer o tratamento com a droga aniana por um período mais longo ou a gente parte realmente para uma terapia definitiva certo então em relação à Terceira pergunta quais etiologias possíveis para uma anot toxicose a paciente ela tem alcool que vai sugerir

o diagnóstico em relação a anot toxicose como eu já falei mas vale a pena reforçar lembre que ele é um quadro sindrômico de um excesso de hormônio tiroidianos pode ser por um hipertiroidismo por um excesso de produção do hormônio tiroidiano ou não não é secundária a produção foi secundária uma liberação aumentada daquele hormônio tiroidiano tá então eu posso ter um quadro de tirot toxicose com todos aqueles sinais em sintomas que já comentamos por um hipertiroidismo por um excesso de produção do hormônio tiroidiano e quais são as etiologias principais aqui disparada doença de graves ela é

a mais comum e aqui o que vai nos ajudar é a dosagem do trab se o trab ele vha positivo estamos diante de uma doença de greves Ou a gente pode est diante de um nódulo fez lá o exame do paciente tinha um nódulo palpável ou foi identificado no utra de tireoide e tinha um nódulo e quando eu fiz um exame que é a cintilografia ele mostrou que aquele nódulo ele é quente ou seja é um nódulo autônomo gente ele tá produzindo aquele hormônio Troiano ele não respeita tch ele não respeita trame ele realmente ele

tá aumentado demais a sua produção do hormônio tiroidiano se eu tenho um nódulo produtor a gente chama de nódulo tóxico adenoma tóxico ou a doença de pâ já se eu tenho mais de um nódulo produtor a gente tá falando de Bosso muto nodul certo então esses aqui são as etiologias principais as três etiologias principais para ter um excesso de produção que é o hipertiroidismo para complicar um pouquinho a cabeça uma coisa ela não não exclui uma uma da outra Como assim eu tenho uma paciente com a suspeita de tirot toxicose doze trb doença de greves

pronto doze trb positivo Então estou diante de uma doença de graves Ok mas aí a paciente ele tinha um nódulo eu fiz a senografia E aí ele veio módulo quente Como assim eu tenho umas duas coisas sim é bastante raro Mas a gente pode ter sim as duas coisas eu posso ter uma doença de greves associado com o nódulo tóxico a gente tem uma síndrome para dar esse nome que é a síndrome de marinel errado ok mas é bastante raro só para vocês entenderem que não é necessariamente excludente essas etiologias mas a gente vai pensar

mais comum então mais comum é doença de greves principalmente se eu tiver sintomas bem específicos já que el sinais específicos que eu vou comentar se eu tiver o trab Positivo eu tenho um nódulo fiz a crafia dei um nódulo quente Sou doente deessa de plamer vários nódulos produtores vários nódulos quentes então Bosso muit nodular tóxico certo já eu posso ter na verdade uma tir toxicose sem ser por produção exagerada sem ser uma hiperfunção da tireoide pode ser as espumosas tireoidites Como assim é uma inflamação é uma destruição lembra que a gente na tireoides tem hormônio

ali armazenado então se eu destruir por qualquer motivo eu vou liberar aquele hormônio tiroidin na circulação para atingir os tecidos Então vou provocar todo o quadro de tirot toxicose isso aqui é muito comum por exemplo paciente chega com uma história Ah eu tive uma quadro viral a minha aqui a minha garganta ficou doendo muito e aí depois quando a gente vê o laboratório tem esse quadro tch supresso e aumenta os hormônios trii Anes quando a gente repete mas lá na frente normaliza então foi diante de um quadro de trio certo a gente também pode ter

um em quadro de tirot toxicose pelo uso exógeno hoje em dia infelizmente é muito comum os manipulados às vezes de formas desnecessárias que tem ali o T3 tem ali um T4 as pessoas acham que fazendo isso vai acabar emagrecendo Então essas formas manipuladas que às vezes o paciente nem sabe que tem o T3 ali dentro então sempre é importante tá usando qualquer suplemento qualquer medicação traga esses remédios pra gente poder avaliar então às vezes pode ter t3s ali dentro ter quatro e esse uso exógeno Claro que vai provocar um excesso de hormônio tiroidiano provocando an

tireotoxicose e não foi por um excesso de produção OK assim como também lembre que o paciente fazendo um quadro de hipotiroidismo e que a gente usa a levotiroxina o paciente pode estar com uma dose excessiva porque realmente ele necessita E aí ele pode provocar um quadr tritox cose sim e aí simplesmente a gente fazer ajuste da dose então por exemplo tratando um quadro de hipo com pur an num dose de um exemplo 150 microg por dia e o paciente vem com TSH de 0.05 que é isso será que eu tô diante de alguma outra etiologia

aqui será que tem paciente ter as duas coisas não gente aqui é simplesmente uma dose excessiva do Puran e eu vou reduzir aquela dose Combinado então tem esse uso exógeno e uma coisa bem importante que eu queria falar com vocês agora a gente tem o uso cada vez mais comum também da biotina ela está muito presente nesses polivitamínicos ou às vezes usa de forma específica a biotina para cabelos para as unhas e aí ela interfere no meio do laboratório Ela tanto pode diminuir o TSH aumentar o T4 aumentar o T3 inclusive pode positivar o trá

E quando o paciente tá usando esses polivitamínicos ou a biotina é sempre importante pedir pro paciente suspender antes de coletar Esses exames geralmente dois a se dias antes pede para suspender a biotina e assim faz a avaliação desses hormônios tiroidianos Combinado então esse aqui é são as principais etiologias para ti toxicose em relação na doença de greves quais são Então as manifestações clínicas específicas a gente tem que a presença desse trab que esse marcador imunológico 90 a 100% presente na doença de graves ele adora ter esse trofismo pela tireoide então ele fica ali produzindo estimulando

estimulando estimulando antiode o tempo todo aí o que que acontece a glândula ela acaba aumentando um pouco então a gente tem esse quadro que é um Bosso difuso porque aumenta a glândula de uma forma geral Global Então esse aumento de Bosso difuso pode ser a mais de 90% dos pacientes e o trabe ele fica estimulando tiid ali ele não quer saber de feedback não quer saber de nada então o trabe estimula o tempo todo ele tem um trofismo pelo receptor do TSH automaticamente vai aumentar a produção dos hormônios tiroidianos aumento o T3 aumento o T4

o hormônio tiroidiano aumentado o que é que faz ó tch vamos reduzir a gente não precisa ter esse seu estímulo aí reduz o TSH só que o trab ele tá nem aí pro TSH ele continua estimulando a tireoide e isso vai provocar aumento tormon tiroidiano quadrit toxicose hipertiroidismo e o Bosso difuso certo então se eu tô com pacientes que tem um Bosso difuso então às vezes para entar no consultório você já identifica com o quadro de hipertiroidismo gente gente isso é graves até que se prove o contrário isso é graves é um dado muito muito

muito específico mesmo e um detalhe importante é o seguinte quando você tá examinando o paciente você pode pedir pro paciente par de respirar um pouquinho coloca em relação do estético no pescoço na tirel em cima da glândula tiroidiana E aí você vai escutar um fremito Zinho um s esse dado ele é muito muito muito específico da doença de greves certo é um achado praticamente exclusivo da doença de greves e é um dado a mais que pode te ajudar no diagnóstico percebam que aqui é tão específico Se eu achar um fremito um sopro sobre a glândula

é tão exclusivo do doença de greves que por aqui o paciente chegando tô com a clínica específica tô com esse Boss eu já posso dizer Olha você tem hipertiroidismo de greves a gente já deu o seu diagnóstico é isso a gente vai agora fazer os exames laboratoriais que claro gente a gente sempre tem que pedir o exame Laboratorial mesmo que esse diagnóstico já tenha sido feito então a gente vai fazer o dasar t T3 o T4 vai solicitar o trab aqui porque lembre que é importante eu ver quanto aquitar esse trab Qual é o segmento

que a gente vai fazer com o paciente certo mas em relação a diagnóstico por aqui a gente já pode fazer outro dado bem interessante é que o trab ele não tem só at trofismo pela tireoide Ele também gosta ele também estimula a parte ocular então ele vai fazer um aumento uma proptose vai dar aquele olhar assustado aquela exoftalmia importante e isso é por quê Porque o trab ele atrás o olho ele vai fazer um espessamento da musculatura extraocular e ele também vai ter um aumento de cosamin glicanos vai ter fibrose vai ter uma infiltração linfocitária

vai ter o aumento também da gordura atrás dos olhos isso tudo vai aumentar essa pressão intraocular e o olho ele vai fazer essa ztom vai ter esse olhar mais assustado um olhar muito vivo com essa retração para ebral então é um achado que realmente quando o paciente chega no consultório você já identifica logo certo então isso é que a gente chama de um oftalmopatia de greves é uma oft opia infiltrativa pode acontecer em 20 a 50% dos casos só que aqui tem um detalhe importante ela pode acontecer antes de um quadro de hipertiroidismo em 20%

pode acontecer com come tanto esse quadro hipertireodismo e 40% ou pode aparecer depois desse quadro hipertireodismo e até 40% certo a exoftalmia como travem ela tem est trofismo por essa região atrás dos olhos retroorbitária ela é bilateral quando ela é unilateral a gente pensa em tumor mas não quer dizer que se for unilateral tá exclu Dent esse quadro não certo a gente pode também ter como tu na Medicina né pode a gente pode ter um quadro no lateral mas é muito muito muito raro realmente é mais comum ser bilateral E se for unilateral a gente

tem que partir para um exame de imagem imagem para diferenciar se a gente tu tá falando ali de um tumor certo E lembrando que o tabagismo é um fator de piora muito muito importante zerva bastante a doença então paciente tá fumando primeiro tratamento de tudo pedir pro paciente par de fumar porque piora bastante esse quadro de oftalmopatia Ok outro chado que não é muito comum da gente achar realmente num exame físico é uma Mix aderma PR tibial uma dermopatia só acontece em 5 a 10% dos casos é um mixedema duro é aquela dermopatia que você

quando vai examinar tem um aspecto de casco de laranja geralmente é na região pré-tibial Mas lembra que pode acontecer qualquer outra região certo e aí vai ter um aspecto mais violácea é um Ema duro realmente tá não tem cacifo e também é pelo acomo de clamin glican e dessa infiltração linfocitária e aqui a gente geralmente en contra outros títulos de trame e vai ter associado com edema paciente às vezes tem oftalmopatia tem cimic sedema também tá Que Claro São sintomas específicos do doença de igz e outro também bastante raro de acontecer essa acropatia que esse

descolamento ungueal da poção distal da unha Tá certo então é achado bastante infrequente mas que pode acontecer e se acontecer lembra que ele é específico da doença de greves que a gente chama que é de onicólise ou unhas de plummer voltando ao Nosso a nossa paciente que é Lúcia então perceba que aqui nos sinais chama atenção ela tem uma frequência cardíaca aumentada tá com a pele suade quente mas são inespecíficos qual é o sintoma específico dela aqui ela tem exoftalmia bilateral e ela tem um Bosso difuso então gente paciente chegou essa Lucia chegou no nosso

consultório enxergamos essa exoftalmia enxergamos o bons Lúcia você tem doenças de grebes porque você tem esses sintomas bastante específicos da doença esse hipertiroidismo explica todo o quadro da doença para paciente e já fala olha Vamos logo fazer os exames laboratoriais então Lúcia vai ganhar aí um tch tch um T4 livre e o T3 total e o trado pra gente ver mas qual é o sintoma Qual é o que Lúcia trem que a gente já dá o diagnóstico exoftalmia e o Bosso difuso certo gente em relação a a próxima pergunta como ficaria então tratamento a gente

já diagnosticou que Lúcia ela tem greves só de chegar ao nosso consultório tem enoftalmia tem o vosso difuso nós vimos o exame Laboratorial dela tem um tch supresso T3 aumentado T4 aumentado Trap positivo confirma que tem greves Ok então como é que a gente vai tratar agora essa paciente então o tratamento antes de falar o tratamento específico então lembra que se eu tenho um excesso de hormônio tiroidiano eu vou ter todo um aceleramento do corpo he tudo certo no coração em relação de sintomas de tremor de palpitação de insônia aente pode ter hiper defecação casos

mais graves náusea vômitos então primeiro de tudo a gente tem que controlar esses sintomas adren éticos como é que a gente controla com betabloqueador então a gente pode usar de preferência o propanolol por quê Porque além dele fazer esse efeito de controle dos sintomas adrenérgicos ele também impede essa conversão do T4 em T3 Ok então a gente dá preferência para o propanol se o paciente tem alguma contraindicação é asmático a gente pode usar um bloqueador do canal de cálcio como deti Zen ou verapamil mas eles não são des escolhos é só se o paciente realmente

tiver essa contraindicação mas o mais indicado aqui é o propanol 40 MG pode fazer duas a três vezes ao dia e agora Qual é o objetivo mais específico é a gente controlar esse excesso de produção do hormônio tiroidiano a gente pode fazer isso de três formas ou a gente faz com o uso de drogas anti tiroidianos que é o que a gente mais utiliza ou pode fazer as terapias definitivas que é com o iodo ou com a cirurgia certo em relação das drogas anroi Anas Nós temos duas drogas principais ou metil mazol que é o

tapazol ou o prop ti raceu a gente sempre dá preferência para o metimazol por quê Porque ele é o que é a mais fácil posologia então ele dura mais quando a gente faz administração ele dura cerca de 9 horas na glândula mesmo tiroidiana então a gente pode fazer ele geralmente uma vez ao dia porque tem depois uma duração mais prolongada já o propio tiacil que é a outra medicação que também a gente pode utilizar ele tem um só dura uma hora quando tem dentro da glana tiroidiana Então a gente tem que fazer uso dele duas

a três vezes ao dia então o tapazol ele tem mais fácil a posologia geralmente ele tem uma resposta melhor uma eficácia maior e ele tem Menos efeitos colaterais o prti Cil a gente tem muito de medo de de uma lesão hepática de fazer hepato toxicidade certo então a gente dá preferência para o tapazol em vez do propur seu e qual é a dose a dose vai variar geralmente de acordo com o valor do T4 livre se eu tenho um T4 livre que geralmente é de 1 a 1,5 vezes o limite superor da normalidade eu vou

usar de c com a 10 mg do tapazol já Se ele vier de 1,5 a duas vezes o limit por normalidade de 20 a 30 mg e de duas a três vezes podemos utilizar a dose de 30 a 40 MG só que lembrando quanto maior a dose pode mais efeito colateral então claro que isso a gente vai tateando no acompanhamento do paciente certo então quer dizer que eu nunca vou usar proac não a gente tem na verdade duas situações em que a gente vai preferir o pro tiacil uma delas é se eu tiver falando de

uma paciente gestante que está no primeiro trimestre Então a gente vai dar preferência para o prop tiacil porque o tazol nesse caso teria mais efeito colateral certo e o outro a outra situação é se eu tô diante de uma crise ti tirotóxica paciente tá internado tá uma tir toxicose gravíssima importante tá realmente numa crise tirotóxica a gente vai usar o prop tiacil Porque além desse efeito dele fazer esse bloqueio da produção do hormônio tiroidiano ele também inibe a conversão do T4 T3 Ok então em relação à droga anodi que é a nossa primeira linha de

tratamento é o que a gente realmente dá preferência vamos preferir o tapazol e só nas duas situações se eu tô falando uma crise hidrot ou no primeiro trimestre de gravidez é que a gente vai dar a preferência para o prprio uracil combinado recentemente a gente teve uma falta de tapazol no mercado e muitos pacientes precisaram fazer a conversão para produt seu e agora como é que a gente faz essa conversão a relação gente de 1 para 20 Então a gente vai pegar o tapazol a relação de 1 MG tapazol corresponde a 20 MG para furaco

Ok faz uma regrinha de três básic para ver qual seria a dose prop tiaco agora lembro tapazol a gente faz geralmente uma vez ao dia já o propur Cil a gente precisa dividir essa dose duas a três vezes ao dia tá certo pra gente ter Então esse efeito eles podem ter efeitos colaterais Claro toda a medicação a gente sabe que pode ter pode ter sintomas l como por exemplo uma horária e que a gente pode fazer às vezes só um antistamínico mesmo e manter aquela dose tentar baixar a dose se conseguir pelos exames e pelos

sintomas do paciente algumas vezes a gente pode até trocar também tá tá usando tapazol tá com muito efeito colateral a gente pode trocar pelo propur Cil tava antes usando propur Cil a gente troca tapazol para tentar borar esses efeitos colaterais mas tem alguns efeitos colaterais que são muito importantes então por exemplo paciente pode desenvolver uma granulocitose paciente pode desenvolver uma hepatotoxicidade uma vasculite Então eu queria conversar um pouquinho com vocês sobre a granulocitose vamos supor que paciente tá usando tapazol antes de começar o tratamento a gente sempre pede um hemograma função hepática antes para ter

o basal do paciente mas gente te orienta Olha você tá usando essa medicação se alguma vez apresenta febre dor de garganta precisa procurar o seu médico ou no caso volte à consulta pra gente fazer uma hemograma porque um efeito lateral importante é fazer essa granulocitose E aí nesse caso a gente tem que suspender o remédio não troca tapazol pelo protil urac ou vice-versa a gente tem que suspender não pode mais voltar a usar essa medicação e a gente parte para uma terapia definitiva Ok então se o paciente tá fazendo o uso do tapazol eu tenho

que então fazer o hemograma tempo todo de quant quant tempo tenho que fazer o hemograma para eu ficar avaliando se o paciente tá começando a desenvolver essa granulocitose gente não faz isso a gente não vai ficar pedindo hemograma de forma seriada a gente pede o basal mas não tem indicação pelas diretrizes da gente fazer hemogramas ciados funções hepáticas ciadas porque essa é uma manifestação súbita então a gente não tem indicação de est fazendo a cada consulta do paciente a solicitação por exemplo de um hemograma Ok em relação à hepatotoxicidade é a mesma coisa a gente

pede o basal e a gente só vai pedir novamente se o paciente desenvolver uma col um eí uma Douro abdominal alguma coisa que a gente suspeita que pode estar fazendo realmente alguma hepatotoxicidade ok e quando a gente fala tratamento definitivo Quais são esses tratamentos definitivos a gente pode considerar O iodo então para alguns países por exemplo ele até primeira linha Mas ele também a gente no dia a dia a gente usa muito ele como paciente tá usando tapazol E aí não teve o controle já tá usando há mais de um ano de 12 a 18

meses não teve o controle daquela doença então a gente pode para fazer terapia definitiva com iodo o paciente ele teve alguma contraindicação algum efeito colateral do tapazol propcio a gente parte para o iodo o paciente pode decidir não eu quero fazer logo o iodo porque eu quero resolver logo isso não tenho paciente está fazendo medicação também pode ser Ok então se tiver in recidiva falha ou contraindicação de tratamento medicamentoso ou até preferência do paciente a gente pode partir para o iodo nesses casos e o iodo geralmente é tranquilo vai no hospital toma aquel radioativo vai

para casa geralmente Ah no mesmo dia tá é tranquilo isso daqui e cirurgia também a gente poderia lançar ele realmente é muito pouco indicado tá quando é que a gente indica mais a cirurgia por exemplo paciente tem um nódulo muito grande acima de 4 cm a partir de 4 então já indicar cirurgia nesse caso Então já parte logo PR cirurgia porque resolve o hipertiroidismo resolve esse nódulo todo paciente ele tá com nódulo suspeito eu não consegui di enciar se aquele no tem mais chance de ser maligno ou não a gente pode partir pra cirurgia também

se o paciente por exemplo uma mulher em idade fértil e aí se ela quiser ah engravidar logo a gente não vai fazer droga aniana que não pode engravidar nesse período a gente não pode fazer um iodo porque ela tem que esperar de se meses ou até um ano para poder engravidar e ela quer engravidar logo a gente pode sim fazer a cirurgia para resolver logo esse quadro e assim ela partir logo para a tentativa de gravidez Ok então a gente tem essas três possibilidades drogas an tiroidianos que é o que a gente realmente dá a

preferência e outo ou cirurgia combinado gente E lembrando que se eu tô falando de um nódulo quente se eu tô então diante agora de um nódulo que é uma doença de plummer ou do módulo um nódulo mut ndul tóxico aqui geralmente a gente tende a partir para uma terapia definitiva a gente começa as drogas antii Anas tentar deixar o paciente mais estabilizado possível mas a gente tem que partir para uma terapia definitiva porque é onde tem a melhor resposta ok e quais são as lições Então desse caso Então a gente tem que ter cuidado paraa

gente não suspeitar não dar um diagnóstico a partir de sintomas muito vagos lembre que uma queda de cabelo pode ter 1 causas uma fadiga 1 causas um insônia 1 causas Ok mas se agora estou diante de um quadro mais específico o paciente chegou com esoft omia tem um Bosso difuso tem um mixedema a his ol que já é diferente eu tenho um dado realmente mais objetivo que eu posso realmente dar esse diagnóstico de um hipertiroidismo e até dizer que é uma doença de greves e a partir daí eu faço exames laboratoriais para complementar aquele meu

achado então independente dos sintomas se são vagos se são específicos se realmente é bem objetivo de uma doença de greves a gente sempre tem que fazer o exame Laboratorial pra gente realmente dar aquele diagnóstico fazer o acanhamento até porque realmente a gente precisa daquela base antes do tratamento para ver se o paciente tá melhorando se não está ok o TSH funciona como um rastreio não se desesperem com esse TSH então é muito comum mandarem paciente paraar o endoc porque falam Nossa já tá tratando muito tempo esse TS ainda tá supresso o TS ele é o

último a se normalizar a gente não vai se vaziar por ele a gente vai se basear se o paciente tá fazendo um tratamento T4 tá diminuindo T3 tá diminuindo e com com o tempo aquele TSH ele vai normalizar ok ele é o muito sensível ele é o primeiro que altera mas é o último que normaliza o antipo ele significa que é um marcador imunológico só pede uma vez tá se deu positivo sempre positivo o valor dele não interessa Ah o paciente tá com TP TPO acima de 1300 Ok Ele é positivo paciente ele veio com

an TPO de 100 positivo do mesmo jeito não interessa não vai ter nenhum prognóstico se aquele valor foi acima de 1300 se veio acima de 100 Ok Pede só uma vez não tem necessidade de estar repetindo lembrando que também fugindo um pouquinho aqui do assunto a gente não trata um paciente que ele tá só com antp Positivo A gente só trata se tiver alguma disfunção naquele exame Laboratorial do TSH T4 T3 Ok e o trab ele é muito específico presença do trave positivo ele indica que estamos diante de uma doença de greves e a gente

parte para o tratamento seja com as drogas ou um tratamento infinitivo com o iodo ou com a cirurgia o tratamento é doença de greves teon mida disparada a primeira linha preferência para um metimazol só nos dois casos que propac lembram no primeiro trimestre gravidez crise tirotóxica e o tratamento definitivo cirurgia ou com iodo Lembrando que ele geralmente a gente deixa em casos de falhas de recidiva então por exemplo paciente já tá usando tapazol por 18 mes mes o tempo de uso gente é de 12 a 18 meses mais do que isso mostrou que não teve

tanta diferença a gente espera O trabar negativo para suspender mas não quer dizer que eu só posso fazer iodo em casas de falha não posso fazer só cirurgia em caso de falha ou de recidiva a gente pode fazer sim como primeira opção mas não é muito nosso ah dia a dia na nossa prática realmente primeiras são as drogas teve recidiva contraindicação a gente parte para o iodo ou cirurgia principalmente a cirurgia eu tô falando de um nódulo muito grande Ou aquele nódulo suspeito E aí eu tiro logo para resolver certo mas se eu não tô

falando em doença de grv tô falando de uma doença de plummer a gente geralmente tende realmente a fazer uma terapia definitiva com inoda ou com cirurgia porque tem a melhor resposta combinado gente espero que tenha sido bastante claro que tenha ajudado vocês para relembrar alguns conceito zinhos e que tem ajudado bastante na prática clínica de vocês ok um abraço até a próxima fala pessoal agora eu vou trazer um recado para você que tem assistido a aula e por ventura tem se identificado com nossa abordagem Qual a a marca registrada da nossa abordagem seria um conteúdo

direto objetivo Sem enrolação focado pro mundo real quando a gente faz uma aula aqui a gente imagina que você vai estar no outro dia se deparando com aquele paciente e precisando levar aquele conhecimento Ah para você realmente tá lá atuando no mundo real ou seja no objetivo pelo menos aqui de provas concursos e e Estudos que vão trazer conhecimento relevante importante dos próximos anos aqui o grande objetivo aquilo que você precisa aprender para botar a mão na massa se você gosta ou tem gostado da nossa abordagem então na segunda-feira dia 21 de outubro a partir

de 8 horas vamos est abrindo novas vagas pros cursos de de diabetes comigo e o curso de tireoide com jussana você pode levar um dos cursos ou os dois cursos pelos períodos de um ou dois anos como for da sua preferência no curso de diabetes você vai ter toda a revisão teórica aplicada através de casos clínicos então por exemplo quando eu pego o diagnóstico eu coloco vários casos de mundo real e vou mostrando como é que na situação Eu pediria o teot TG quando eu não pediria quando é que eu tô no ambiente sem recurso

e já teria uma atitude ali considerando que eu não vou poder esperar muito tempo por um exame enfim sempre contemplando cenários de mundo ideal de ório particular por exemplo em cenário SUS onde você não tem as condições ideais então para cada tema desse são vários casos clínicos com toda revisão teórica sempre imaginando que eu vou capacitar você Para ter segurança e expertise para aquele atendimento prático eu quando criei aqui esse curso o objetivo foi imaginar uma uma preceptoria eu imaginava que eu pudesse estar acompanhando atendendo os pacientes com você e fazendo toda a revisão teórica

Então você vai ter todos esses temas diversos casos clínicos revisão teórica completa para que você possa sentir segurança no atendimento dos seus pacientes com diabetes o de tireoide também vai seguir toda o cronograma de começo meio e fim das principais doenças da tireoide e um detalhe sempre treinando através de questões aqui o objetivo Como eu disse no começo não é preparar você para uma prova Pode até ser esse o objetivo que você acaba gostando mas não é essa a ideia a ideia é fazer a revisão teórica mostrar em caso clínico e praticar praticar com questão

para F o conhecimento para relembrar a parte da aula um artifício didático claro que se você vai fazer prova de título Aproveita e treina também junto mas não é esse o intuito tá o intuito é para você aprender pro seu pra sua vida pra sua prática então a caso Clínico revisão teórica e treinamento através de questões seguindo as principais doenças da tireoide como você tá vendo Então por que é que você deveria se inscrever Ou pelo menos quem são as pessoas que deveriam se inscrever são as pessoas pessoal que gostam dessa abordagem didática direta e

objetiva o mundo real você vai perceber é natural que algumas pessoas vão assistir as aulas aqui e vou dizer ó muito legal mas não é a minha pegada minha pegada é uma coisa mais de prova de título eu quero saber os estudos mais relevantes de de coisa que vai aparecer eu quero estar nesse nível de atualização em termos do que vai vir de futuro a maioria das pessoas se enquadram com esse perfil de não eu preciso aprender esse assunto para ontem não é para amanhã eu tô inseguro agora eu não lembro como é que faz

eu preciso me atualizar preciso saber como é que eu vou fazer para ter segurança com o meu paciente É essa a pegada Nossa então se você se enquadra nesse perfil de conteúdo direto sem rodeio objetivo prático você vai adorar como é que você vai realizar então inscrição você pode realizar qualquer momento não a gente vai liberar esse link na data que eu falei tanto por e-mail para quem tá inscrito mas também nos grupos de WhatsApp você recebe esse link faz a inscrição e você vai informar ali o e-mail vai ter seus dados você vai colocar

seu e-mail para esse e-mail a hotmart emite o seu acesso e ali você entra e assiste as aulas pode baixar aplicativo hotmart depois que você entra você pega aquele link das aulas e fica acessando pelo computador bem tranquilo pelo período de um ou 2is anos conforme sua escolha parte mais importante valores que aí a parte que vem e você diz agora que vem a parte ruim de pelo contrário Ah eu compro cursos também pessoal também sou aluno procuro me atualizar com outros cursos e posso só afirmar para vocês e os cursos hoje giram naquela média

de R 1.500 a r$ 2000 na média Não tô dizendo que s mais caro não aí tô dizendo é a média geral é isso aí 1.00 2.000 tal aqui você vai ter um valor absurdamente abaixo disso você pode adquirir cada curso são inscrições Independentes durante um ano por apenas quatro parcelas de R 50 ou melhor ainda R 189 à vista e se você resolver levar cada um dos cursos durante 2 anos cada curso custa R 350 à vista ou R xes R 93 você ter ideia fique na mente aí de que a média dos cursos

é essa 1500 2000 média disso para mais muitos deles né Se você pegar os dois cursos durante 2 anos ou seja tempo de mesmo que você diga Eu tenho muito pouco tempo você não tem noção são dois anos de acesso não tem como isso podendo acessar pelo celular computador tablet qualquer momento vago acessa ali assiste uma aulinha se você levar os dois cursos durante 2 anos 3 350 cada curso R 700 à vista você vai levar um curso dos dois por 2 anos que é menos da metade que você adquire qualquer curso hoje dur um

período de um ano ou menos Então pessoal aqui existe alguns argumentos que dá para aceitar você falar não vou me inscrever porque eu não gostei da abordagem justíssimo ou não vou me inscrever porque não é meu objetivo Agora eu preciso fazer uma prova eu preciso vou fazer um concurso tudo bem concordo mas se você diz não eu preciso aplicar conhecimento para ontem eu preciso aprender e relembrar coisas que não estão muito bem sedimentadas na minha cabeça e gostei da abordagem me identifiquei e aprendi r$ 700 para 2 anos dois curso e não tem discussão tá

fácil isso Lembrando que você também tem a opção de levar apenas um dos dois durante um ano que aí fica mais barato ainda mas considere fortemente a possibilidade e com r$ 700 você ter os dois cursos com 2 anos você sobrar tempo de ver e rever quantas vezes você quiser todas as aulas já estão disponíveis pass acessa imediato Então fez a inscrição pega o link já tá assistindo as aulas quantas vezes você quiser então pessoal para todos que gostaram das aulas se identificaram com o conteúdo partir de segunda-feira você vai poder se inscrever em um

ou os dois cursos durante um ou dois anos conform eu te expliquei aguarda o link no WhatsApp você faz a inscrição nesse link vai colocar ali seu e-mail acessa seu e-mail e nesse e-mail você tem acesso às aulas baixa o aplicativo hotmart e também você consegue ali acessar tudo direitinho tá jo é Pessoal espero que estejam gostando aqui das aulas do conteúdo do que a gente disponibiliza no grupo e se você se identifica então não tem porque você não aprender bastante diabetes Eide último recado para quem é aluno do endocrinologia ambulatorial as aulas aqui são

complementares e diferentes então não tem receio de achar que é um corte do ambulatório são aulas distintas fechado então pessoal você gostou do conteúdo e da didática sem mais conversa te vejo nas aulas aproveit a oportunidade inscrição por pouco tempo abraço a todos te vejo lá