Olá a todos então voltamos aqui ao bloco três para conversar especificamente sobre osteoporose um quadro relativamente prevalente inclusive aqui no Brasil bom quando a gente fala de osteoporose eu quero reforçar um ponto para vocês a gente tá falando de uma doença osteometabólica sistêmica crônica ou seja ela não é especificamente localizada em um ou outro ouso a gente tá falando de uma doença ó metabólica que pega todos os ossos é claro com predomínio de algumas regiões principal desfecho relacionado à osteoporose que a gente tenta evitar e quer evitar É principalmente a fratura por fragilidade então vejam a fisiopatologia da osteoporose nada mais é do que uma alteração da resistência do meu osso ou seja H tanto redução da densidade quanto redução da qualidade desse M osso portanto vejam tá quando a gente Analisa as biópsias ósseas analisando tanto a biópsia óssea que está em a quanto está em b então em a notem que interessante eu tô vendo uma cortical bem adequado espesso eu tô vendo várias trabéculas conectadas entre si com um tamanho adequado agora quando eu vou pra B quando eu pego aqui uma biopse óssea de um osso Chop prótico Olha que interessante a minha cortical está reduzida eu tenho pequenas e poucas trabéculas e o espaço entre trabéculas é aumentado Ou seja eu tenho uma perda tanto de densidade óssea quanto de qualidade do meu osso bom quando a gente tá falando de osteoporose existem fatores de risco já muito bem falecidos principalmente a idade Aí eu considero mulheres pós-menopausa como uma das principais fatores de risco não só isso doenças disabsortivas por exemplo se o paciente tem doença celíaca ou mesmo um crom com acometimento em algumas regiões de intestino ele pode progredir com uma absorção de vitamina D e cálcio e evoluir com osteoporose outros fatores principalmente álcool e cigarro principalmente aqui o cigarro a história familiar principalmente familiar de primeiro grau se eu tiver um pai ou uma mãe com fratura prévia de quadril baixo peso principalmente Mc abaixo de 17 menopausa precoce assim como presença de outras doenças como diabetes e a própria Artrite reumatoide que a gente fala tanto aqui na reumatologia também são fatores de risco para osteoporose que a gente conhece Bom quem eu trago para vocês aqui eu trago Angelina Joli mais do que 50 anos de idade pós-menopausa magra e com aop porose Além disso ela tem um fator de risco que é o sexo feminino e ainda se a gente for colocar lembrem ela aquelas cirurgias relacionadas principalmente à presença do brca ou seja ela tem uma menor exposição hormonal com isso ela é o perfil fenotípico da osteoporose que eu quero que vocês guardem então ótimo quando a gente fala de clínica da osteoporose eu quero lembrar para vocês que ela permanece assintomática por longos períodos Inclusive a fratura por exemplo a fratura vertebral pode permanecer assintomático as fraturas vejam quando presentes principalmente em outros ossos aí inclui pelve úmero proximal radiod distal ã Fê eu falo de fraturas que vão Enir com dor deformidade e incapacidade física aquelas fraturas vertebrais principalmente que eu falei para vocês que podem ser assintomáticas eu quero lembrar que ela pode progredir com perda de altura então eu tô falando daquela mulher magérrima pós-menopausa que a mãe teve fratura de quadril que começou a perder altura ou que ela tá apresentando uma hiperlordose nova ou uma hipercifose então vejam quando a gente fala de osteoporose eu quero também falar para vocês de um ponto muito importante quem eu vou rastrear e Quem são os pacientes que eu vou diagnosticar osteoporose então vejam o diagnóstico da osteoporose ele pode ser realizado por definição em mulheres na pós-menopausa em homens acima de 50 anos através dos seguintes fatores utilizando tanto a clínica quanto a densitometria a presença de um t score menor ou igual a 2,5 em coluna Total ou em quadril E aí leia-se tanto em colo do fêmur quanto fêmur Total Além disso fratura por fragilidade em quadril risco elevado pelo frx que é a fracture assessment que é uma ferramenta que eu vou conversar no próximo slide para vocês e a presença de osteopenia associado a alguma fratura por fragilidade é interessante só aqui a gente reforçar o que é fratura por fragilidade é aquela fratura que ocorre por um trauma pequeno ou melhor uma fratura que ocorre por um esforço ou um impacto que eu não esperaria em uma pessoa saudável especificamente o último ponto pra gente diagnosticar nesse grupo de pacientes eu quero reforçar que é osteopenia com fratura por fragilidade em número proximal Rádio distal e pelv ou seja por exemplo fratura de metatarso fratura de costela aqui não se encaixa bom e agora que que é o frax o que que é esse fracture assessment ele nada mais é do que um algoritmo que vai conseguir trazer através da análise de idade fatores clínicos e a própria densitometria do paciente o risco de fraturas que ele tem tanto de quadril quanto das fraturas de outros locais maiores que eu citei para vocês no SL no slide anterior em 10 anos a gente calcula o frax e por fim leva ele nessa tabela aqui em específico eu tô trazendo para vocês o frax abraço que pode ser facilmente encontrado no Google no frx eu vou lá e coloco idade do meu paciente peso do meu paciente fatores de risco Associados por exemplo ingesta alcoólica por exemplo ele tem diabetes ou Artrite reumatoide por exemplo ele teve história familiar de primeiro grau de fratura por exemplo de quadril Além disso eu coloco os dados da minha densitometria no momento que eu faço essa análise Clínica e análise densitométrica o gráfico aqui no Brasil a gente utiliza esse da Brass que a Associação Brasileira do osso vai me mostrar se is é um paciente de alto risco de fraturas em 10 anos ou se é um paciente de baixo risco de fraturas em 10 anos se esse paciente apresentar um alto risco de fratura seja fraturas maiores seja de fraturas de quadril ou seja permanec na linha vermelha eu também considero que esse paciente é portador de osteoporose por qu eu vou voltar ao slide porque é um paciente que a gente considera como sendo de risco elevado pelo frx interessantíssimo né E muito importante pra prova de vocês Além disso pra clínica tá isso pode ser feito facilmente em qualquer ambulatório ou mesmo até na atenção primária de saúde bom falei para vocês que o a osteoporose é uma doença osteometabólica sistêmica então para isso como toda boa doença reumatológica a gente tem que abrir diagnósticos diferenciais principalmente de outras causas de perda de qualidade óssea vejam exames laboratoriais básicos que eu tenho que solicitar paraos meus pacientes inclui creatinina cálcio a urina de 24 horas principalmente com a análise do cálcio ou seja calciu em 24 horas o fósforo cérico a vitamina D e a fosfatas alcalino Além disso O hemograma a função hepática o pth também são fundamentais pra gente identificar se há sugestões de algum outro fator secundário por exemplo se o paciente tem uma hipercalciúria assintomática que é uma causa de nefrolitíase de repetição eventualmente eu posso tratá-la e reduzir essa perda de Cácio pela urina se esse é um paciente que tem uma hipovitaminose D muito intensa eventualmente evoluindo com déficit de mineralização é um paciente que eu posso repor e melhorar se é um paciente que tem por exemplo um hiperparatiroidismo primário eventualmente eu posso até indicar cirurgia então é muito importante Esses exames laboratoriais para nosso diferencial de osteoporose primária da aquela osteoporose que tem outra causa associada em casos específicos principalmente em idosos eu tenho que investigar alguns outros fatores Associados na minha prática eu confesso eu gosto de sempre solicitar o TSH e eletroforese de proteína éricas por quê lembrem tá melom múltiplo também pode causar alterações da tiroide principalmente tanto hipo quanto híper assim como outras doenças principalmente aquelas doenças H desabor então vejam no homem com osteoporose eu preciso investigar hormônios tá principalmente a dosagem do shbg dosagem da testosteron Total é livre do FSH e LH para eu conseguir avaliar todo esse eixo desse meu paciente para ver se por acaso esse homem por exemplo ele tem uma deficiência hormonal bom e agora Henrique em quem eu realizo a densitometria ossa isso já está bem claro na literatura em todas as mulheres com mais de 65 anos de idade e nos homens com mais de 70 anos de idade um pouquinho mais cedo nas mulheres pós-menopausa e naqueles homens acima de 50 anos de idade e que possuem risco fatores de risco para osteoporose aqueles fatores de risco que a gente comentou nos primeiros slides Além disso paciente adulto com história de fratura por fragilidade doença que tá relacionado ao desenvolvimento de osteoporose o uso de medicações que podem levar a osteoporose por exemplo anticonvulsivantes por exemplo varfarina também tem indicação de densitometria além disso aqueles pacientes que já estão em tratamento de osteoporose também tem necessidade de realização de densitometria pra gente conseguir avaliar como está a evolução do tratamento bom como que a gente avalia isso aqui é muito importante eu considero uma densitometria normal avaliando alguns sítios e avaliando alguns pontos eu trouxe aqui os três sítios que a gente avalia nesses pacientes eu avalio coluna Total femma Quad então notem isso aqui é o básico é o habitual que a gente costuma solicitar na nossa prática Clínica mesmo na atenção primária também eu posso solicitar aqui a avaliação do rádio distal avaliação do rádio aqui quando eu vou olhar da isometria quando eu analiso coluna eu tenho que ver a coluna Total ou seja L1 L4 eventualmente alguns pacientes tê fratura local alguns pacientes T uma artrite muito avançada então eu elimino aquela vértebra que tem uma maior do que um em relação à vértebra anterior ou posterior aqui no Fê eu avalio tanto o fêmur Total ou seja todo o fêmur quanto o colo do femor Além disso aqui no meu antebraço eu avalio especificamente essa região aqui chamado rádio 33 Esses são os pontos que no meu laudo de densitometria que a máquina imprime para vocês vocês vão avaliar para dizer é osteoporose ou não é osteopenia ou não é normal ou não então notem toda vez que eu tiver menos 2,5 desvios padrões para baixo eu considero como acho pró se eu tiver entre -1. 1 e -2. 4 desvi os padrões isso aqui eu tô avaliando sempre T score tá eu considero como acho penin eu considero normal quando for maior ou igual a -1.
0 desvio os padrões do meu TS além disso em homens com menos de 50 anos de idade mulheres na pré-menopausa onde eu não consigo avaliar o t-score é um parâmetro não adequado para avaliação desse grupo de pacientes aí eu uso o ZS score e eu considero como baixa massa óssea quando eu tenho um ZS menor ou igual a menos do desvios padrão Além disso o raio x de coluna também tem uma função muito importante nesses pacientes se vocês notarem Olha como esse paciente aqui tem uma hipercifose torácica acentuada se vocês notarem ele tem inúmeras fraturas aquele de coluna torácica ah especificamente existe uma variável Na verdade uma métrica que eu consigo avaliar através da radiografia de coluna as minhas fraturas vertebrais que é o método de guenan eu considero como sendo fratura vertebral grau um aquela que tem uma perda de altura que pode ser tanto anterior quanto média quanto posterior de 20 a 25% e eu considero o grau TR aquele grau mais avançado quando eu ten uma perda de altura maior do que 40% por exemplo aqui na frente eu tenho 0,6 cm aqui atrás eu tenho 1. 1 cm eu tenho uma variação por perda por acunhamento por fratura maior do que 40% Ou seja eu tenho uma fratura é Graal TR excelente né então já falei para vocês que o que eu quero é justamente evitar que esse senhor aqui caia e frature principalmente quadril ou Claro lembrem né radiod distal húmero proximal pelv e coluna Existem várias linhas de tratamento eu vou começar falando para vocês do tratamento não medicamentoso tratamento não medicamentoso é baseado em cálcio na dieta idealmente entre 1000 a 1200 MG por dia de cálcio Ou seja eu preciso ter uma ingesta de leite e seus derivados de forma adequada aqui não entra aquela questão toda que o pessoal fala de dieta antiinflamatória de cálcio não não levem isso pro seu paciente com osteoporose ele precisa de cálcio na dieta ele precisa ter ingesta adequada além é claro eu preciso ter uma ingestão adequada tanto de vitamina D quanto de vitamina k a gente tem mais evidência com a vitamina D inclusive nas formulações com alvo acima de 30 a questão dos exercícios físicos é fundamental eu preciso fortalecer principalmente esse meu osso cortical que é meu osso do colo de fêmur e fêmur Total ou seja exercícios principalmente com fortalecimento local são ideais eu quero só reforçar que o paciente com osteoporose principalmente com acento de coluna não pode realizar aqueles movimentos de hiperextensão e hiperflexão de coluna pelo risco de novas fraturas locais Além disso como todo bom geriatra a gente precisa prevenir quedas nesses pacientes quando eu vou falar agora dos tratamentos para vocês eu falo especificamente primeiro dos medicamentos antire absortivos especificamente nos antire absortivos a gente tem três classes os moduladores do receptor de estrogênio os bisfosfonatos e os inibidores do rank ligante Na verdade o inibidor do rank ligante quando a gente fala de sermes ou seja aqueles que são o o moduladores do receptor de estrogênio eu tenho duas medicações no mercado Tamoxifeno e o raloxifeno eles têm alguma utilidade mas não são muito práticos principalmente para ganho de massa óssea no quadril os bisfosfonatos esses sim tá clássicos vocês já conheceram da faculdade provavelmente sua avó usa um bisfosfonato é bom porque ele é barato e fácil de tomar existem tantas formulações orais O alendronato que é semanal O risedronato que é mensal quanto a formulação endovenosa que é o ácido zor andrônico que é anual vejam eles são fá baratos de ser tomados e tem uma ação no osteoclasto Então quais são as principais contraindicações se esse paciente não tem uma via oral adequada por exemplo ele tem uma estenose de esôfago eu não vou conseguir atizar os orais parto então aí pr as minhas medicações endovenosas existe um imunobiológico tá o denosumab que já está H tempos no mercado o nome comercial a prolia que ele age em uma via através da inibição do rank ligante isso acaba levando a aumento de massa óssea proteção da degeneração e da perda de massa óssea então notem ã o denosumab também é uma opção anti reabsortiva vejam anti reabsortiva ele vai inibir a reabsorção então quando a gente fala de antire absortivo a gente conversa dos cermes dos bisfosfonatos e do inibidor do rank ligante agora dos anabólicos aqui eu quero literalmente ó força ficar forte fazer anabolismo crescer osso quando que eu indico e quem eu indico naturalmente eu indico para aqueles pacientes com osteoporose grave em geral com TS menor igual a-3 aqueles paci que tiveram falha terapêutica caracterizada por novas fraturas em vigência do tratamento antire absortivo habitual e naqueles que são intolerantes aos bisat seja na sua formulação oral seja na sua formulação endovenosa Vejam a teriparatida teriparatida que envolve o metabolismo do PT é uma medicação ótima como anabólico mas ela tem um porém é subcutânea e diária a utilização que a gente tem em bula é de 2 anos ou 24 meses por fim a gente tem um imunobiológico novo que tem uma função tanto anabólica que é o romz umag quanto antire absortivo ele tem uma ação dupla tem uma vantagem Eu particularmente gosto bastante de utilizar aqueles pacientes graves tem escol menor ou igual a -3. 0 que tem fraturas de repetição em vigência do tratamento ele é fácil por ele é antire absortivo e anabólico a gente pode utilizar ele de forma mensal são duas seringas por período de um ano qualis que são os take home messages que eu quero levar aqui para vocês o principal é a gente precisa reduzir o risco de fraturas com isso eu vou levar uma menor mortalidade a uma menor morbidade desse paciente e uma redução de custos seja pra família seja pro sistema bom vamos fazer uma questão essa aqui é uma questão que eu separei para vocês porque eu particularmente achei muito interessante eu tô falando de uma mulher de 68 anos de idade exess tabagista com relao de óo sarcoma na infância com Artrite reumatoide e osteoporose a gente tem aqui inúmeros fatores de risco uma mulher pós-menopausa com Artrite reumatoide t bajista ela já teve uma fratura com número proximal esquerdo prévio então aqui a gente já consegue definir que é oop ose sem nenhuma outra fratura documentado ela comparece a consulta por quê Porque está com uma queixa nova de uma dor lombar a princípio já está usando risedronato 150 MG por mês há 3 anos ou seja ela tá com uma terapia Teoricamente em uso de um bisfosfonato os exames laboratoriais estão Ok vejam entretanto ela vem com uma densitometria a primeira e uma densitometria de monitoramento 3 anos depois se a gente notar com calma colo de fêmur fêmur total e colona total que são os parâmetros que eu falei para vocês a gente até teve uma melhora mas aqui infelizmente se a gente for notar na transição de C torácica para lombar tem uma fratura antes não descoberta e essa paciente está sintomática por isso ela está em uso de ronato há 3 anos teve uma nova fratura em vigência do tratamento eu considero como falha vejam além da suplementação em vitamina D e cálcio Qual que é a melhor conduta nesse momento letra A Monter o risedronato não eu não vou manter o time que perdeu B suspender o hidronato Tá mas ela continua chupó eu não vou poder fazer absolutamente nada aqui então não é opção C trocar risedronato pelo seu próprio irmão bisfosfonato oral chamado ibandronato também não por fim vamos trocar o antire absortivo eu mudo aqui a classe Ou seja eu troco de um bisfosfonato por inibidor do rank ligante posso fazer uso do denosumab gabarito letra D de D vejam Como se realiza o diagnóstico de osteoporose em uma paciente de 65 anos de idade sem história prévia de fratura por fragilidade letra A raio x osteopenia nem sensível nem específico letra C ressonância magnética demonstrando rarefação óssea não preciso nem comentar é a mesma lógica da letra a d densitometria t score com valores entre -1 e -2.
5 em um dos seguintes sítios coluna lombar Ok colo de fêmur Ok fêmur Total ou rádio a 33 aqui eu tô falando de osteopenia o que que sobra letra b de bola uma densitometria ósea demonstrando valores de tsc menor a - 2.
