Infância e juventude | #07 (5/5) | Saúde mental e uso abusivo de drogas

Olá, [música] vamos agora pro nosso último bloco. Eh, bom, demos um panorama geral aí do que vocês precisam saber aí sobre o tema da saúde mental. e fui aí pincelando o que tinha de específico sobre criança e adolescente.

Eu tô divulgando meu livro não só para comprarem, mas porque basicamente eu faço esse percurso, tá? Eu falo do histórico, dos conceitos, eu falo das normativas, das políticas públicas. eh trato em todos os eixos sobre a política de drogas eh e álcool.

E por fim falou da judicialização em geral, tá? não específica eh de crianças e adolescentes. Eh, e agora eu queria tratar um pouco da judicialização eh da saúde mental de crianças e adolescentes no âmbito dos processos da infância.

Primeira coisa, os pedidos de internação compulsória, tá? Queria voltar um pouquinho com vocês lá na lei 10. 216, só para retomar, pra gente chegar lá onde a gente precisa.

Então assim, são três tipos de internação. Na lei 10216 e na lei de drogas são dois tipos só, né? Então, na 10 216, a gente tem a voluntária, a involuntária e a compulsória, tá?

Primeira coisa, tem um parecer do Conselho Regional de Medicina de São Paulo, que fala que internação de criança e adolescente é sempre involuntária, que eles não têm capacidade para concordar, tá? Eh, eu discordo um pouco porque eu acho assim que se a eu levaria em conta que ela é involuntária, se a criança criança a gente poderia discutir, mas se o adolescente discorda e o pai quer, para mim é involuntária. Se o adolescente concorda e o pai não quer, pai, mãe ou o ou ou responsável, né, dá para dizer que é involuntária, mas se os dois concordam, eu pensaria que é voluntária, tá?

Mas não é o entendimento do Conselho Regional de Medicina de de São Paulo. Ã, involuntária. Involuntária, qual que é o fluxo?

Eh, a criança, o adolescente é avaliado pelo médico que entende que ele corre risco ali de vida dele ou dos outros e recomenda a internação porque o tratamento ambulatorial não é suficiente. Eh, o pai, o pai concorda como terceiro ou, enfim, vão pensar nesse posicionamento do Cremesp, que é tudo involuntário. Eh, o médico já tem que pedir a vaga da internação pelo cross, pelo sistema de de regulação e a vaga ser disponibilizada, que é o fluxo que a gente faz para tudo, gente.

Qualquer internação é isso. chegou lá com com pedra na vesícula, vai ter que ser internado para fazer a cirurgia naquele dia. Médico faz o laudo, insere no cross e espera a vaga.

É isso. Saúde mental, internação psiquiátrica. O fluxo tem que ser esse, o mesmo.

Que casos que eu vou entrar na justiça, casos que a vaga não sai. E aí eu entro com uma ação contra o estado dizendo, tá aqui, tem o a prescrição médica que atende os requisitos da lei, logo eu preciso que seja dada a vaga, tá? Eh, então esse deve ser o caminho da internação involuntária.

Agora vamos de fato para a nossa parte de infância e juventude. Como a lei de drogas não trata da compulsória, para mim é um reforço dessa ideia, tá? Até porque a compulsória ela tá caindo, né?

O que que é tá caindo, Marcelo? Eh, tem a a resolução 487 do Conselho Nacional de Justiça, que orienta a política antimanicomial do poder judiciário e que a internação também só vai ser cabível, mesmo em medida de segurança para situações de surto ou de crise. Então, não vai ter internação compulsória, mais a internação vai ser também uma medida de saúde.

Vários estados já interditaram os seus manicômios judiciários. São Paulo tem um problema tanto pela forma de São Paulo atuar com o tema quanto pelo número. A gente tem, eu tava vendo, eh, essa semana a gente tem 999 internos em hospital de de custódia.

Bom, então vamos lá. Primeiro vamos retomar o que são medidas de proteção, né? São aquelas medidas adotadas para a proteção de direitos de criança e adolescentes que estão em situação de risco.

Situação de de risco é definida pelo ECA no artigo 98 por uma conduta do Estado, dos pais ou responsável ou da própria criança ou adolescente. São três opções. Ah, então ele tem um transtorno mental que não é controlado ou ele usa drogas.

É uma situação de risco por uma conduta dele. >> Hum. >> Tá.

O artigo 101, parágrafo único, vai falar quais são os princípios que devem orientar a aplicação das medidas de proteção. Vai ser o mais breve possível, o mais rápido possível, a menor intervenção possível, a oitiva da criança ou do adolescente e vários outros princípios. OK?

Tenho que ter isso em mente, aquilo que eu tava falando, como que eu levo para uma comunidade terapêutica ou para um hospital psiquiátrico e deixo lá. Bom, se eu tô fazendo isso, tô afastando do convívio familiar, que pelo ECA só pode se tiver autorização do juiz. Então eu não posso fazer por por conta própria, porque mesmo aqueles casos que os pais são sumidos, se encontrou a criança sozinha, você pode levar para o abrigo, mas o abrigo tem que comunicar o juiz desse fato para o juiz tomar a decisão de ratificar ou não esse acolhimento emergencial.

E qualquer medida de proteção tem que ter contraditório e ampla defesa. OK? Até aí fomos.

Eh, no estatuto da primeira infância, né? vai ter alguma coisa também aí no âmbito das medidas de proteção, naquela lógica de eh cuidados, eh tentativa de detectar sinais de risco pro desenvolvimento psíquico, eh esse acompanhamento, mas acho que isso aqui não é o mais importante. É, o artigo 17 do ECA vai falar que o direito ao respeito envolve a inviolabilidade da integridade moral e psíquica e da responsabilidade dos pais, da família responsável, agente público, de não se utilizar de castigo físico ou tratamento cruel e a possibilidade desses pais responsáveis, familiares, e eh qualquer pessoa, né, de ser encaminhada a tratamento psicológico.

Eh, adolescentes não podem fazer trabalho em locais que são prejudiciais à sua formação e ao seu desenvolvimento psíquico e moral. e tenha a proibição aí naquele capítulo das medidas de prevenção do ECA de vender produtos que os componentes possam causar dependência eh física ou psíquica, tá? Por fim, o ECA ainda traz aí no artigo 87 a questão das linhas de ação da política de atendimento, que são a aqueles serviços de prevenção e atendimento médico e psicossocial às vítimas de negligência, maus tratos e exploração.

E por e também fala que as entidades que desenvolvem programas de internação e aí também são envolvidas as de acolhimento, tem que oferecer cuidados médicos e psicológicos, tá? Eh, uma das medidas de proteção aplicável à criança ou adolescente é, desculpa, a requisição de tratamento médico, psicológico ou psiquiátrico, tanto hospitalar ou ambulatorial. Eh, e os pais também podem ser encaminhados a tratamento psicológico ou psiquiátrico, inclus e incluídos em programas de alcólatras e toxicomanos.

Toxicomanos. Eh, quero pegar esse artigo 101, inciso 5, essa requisição do tratamento médico, psicológico ou psico e psiquiátrico em regime hospitalar ou ambulatorial. Lembrem que as únicas medidas de proteção que são privativas do juiz são a colocação em família substituta, o acolhimento institucional e o acolhimento familiar.

Todas as outras podem ser aplicadas tanto pelo juiz como pelo conselho tutelar. Se autoridade competente aí, então é tanto Conselho Tutelar como juiz. Se ele pode aplicar essa medida de de requisitar o serviço, inclusive hospitalar, para que que eu preciso fazer uma ação de internação compulsória?

Se ele pode aplicar a medida criança ou adolescente, ele não precisa de uma ação contra a criança para internar. Vão fazer o paralelo com a educação. Existe a medida de matrícula obrigatória em escola.

Se a criança não se matricula, você cobra os pais, você você ameaça de ir para abrigo. Tem várias coisas aí que fazem, mas não se entra com uma ação de educação compulsória. Que casos que a gente entra com ação de educação quando não tem vaga na escola e a gente entra contra o município ou o estado?

saúde em geral. A gente não entra com uma ação de cirurgia cardíaca obrigatória ou compulsória. A gente entra com uma ação de saúde contra o estado ou o município.

Saúde mental. Não vamos entrar com uma ação de internação psiquiátrica compulsória. Vamos entrar com uma ação contra o estado ou município para garantir a vaga, tá?

Fonajuz, para quem não conhece, o Conselho Nacional de Justiça tem um Fórum Nacional do Judiciário para Saúde. Esse fórum e ele já tem muitos anos, tá? Eh, ele faz alguns encontros que aprovam enunciados e que são muito seguidos pelos juízes, tá?

Eu separei três, acho que foram três só, foram três, que eu acho que ajuda também nessa reflexão. Enunciado um. A tutela individual pela internação de pacientes psiquiátricos ou em situação de drogadição ocorrerá pelo menor tempo possível sobre estrito critério médico.

Ou seja, quem define que precisa é o ju é o médico, não é o juiz. Quem define que precisa é o médico, não é o juiz. Não dá para fazer ação pedindo vaga de internação pro juiz se não tem relatório médico.

Ah, mas a assistente social acha critério médico. As decisões que imponham tal obrigação devem determinar que seus efeitos cessarão no momento da alta concedida pelo médico que atende o paciente na respectiva instituição de saúde, devendo fato ser imediatamente comunicado pelo prestador do serviço ao juízo competente. Se o juiz precisa do relatório médico para pedir a vaga, a alta é médica, gente.

A pessoa fez uma cirurgia cardíaca, a alta é médica. A gente não fica esperando o juiz que determinou a cirurgia e a vaga concordar com a saída. Alta médica, mesma coisa aqui.

Alta médica. Senão o médico fala: "Já tem condições de alta". o juiz vai dizer: "Eu não concordo".

Então, então o tratamento não tá no melhor interesse da pessoa. Então, assim, esse enunciado eu acho bacana, que é o enunciado um. Sempre revisam alguma coisa dele, mas essa regra permanece.

Por que isso? A gente tem muita gente internada por ordem judicial com alta médica que não saiu, tá? e não necessariamente por falta de decisão judicial, porque não constou isso na inicial, na na decisão liminar e se perde.

O hospital comunica a alta médica, o processo não tem andamento por algum motivo, a pessoa fica lá. Eu participei de um de um processo de fim, de um convênio com hospital psiquiátrico, que a gente tinha 30 pessoas com alta médica, eh, esperando decisão de juiz para sair, tanto porque a decisão não vinha, quanto porque o o hospital não liberava sem a decisão, sendo do que alguns casos o processo estava arquivado já há anos. Então assim, homistério Público de São Paulo tem uma recomendação da Corregedoria Geral com o Procuradorgal de Justiça que fala exatamente isso, que o promotor que pede a internação, ele precisa eh garantir que a pessoa saia com alta médica.

Eh, bom, o 99 fala aí em específico do tratamento do espectro autista. O 102, que é o que interessa a gente fala da prioridade aos serviços comunitários de saúde mental, tá? Então assim, se tá tendo algum outro motivo para uma ação de aplicação de medidas de proteção, ah, o adolescente tá acolhido, usa a mesma lógica.

Se o adolescente tá acolhido e precisa de uma cirurgia e não saiu, pode ser que naquele processo de acolhimento o juiz já requisite a cirurgia, não vai precisar de uma nova ação. Vai requisitar a vaga na escola, vai requisitar a vaga para internação, mas não vai determinar a internação compulsória. E por que você tá tão chato com isso, Marcelo?

Você não para de falar disso, porque quando determina internação compulsória, a pessoa fica lá depois da alta. Entende-se que precisa da autorização do juiz para sair. E aí você tem risco tanto do juiz discordar quanto do processo ficar parado e aí você tá causando mal para essas crianças e para esses adolescentes.

Sem sentido assim. E um outro problema, não necessariamente ela vai ser internada no município de origem, no município que é o juiz que determinou. Então isso também gera um outro problema, porque o hospital às vezes comunica o município onde tá o hospital, isso às vezes fica perdido.

Ou vai via juiz e aí o juiz manda pro outro, o outro fala: "Não, eu não quero que volte para o meu município". E você não tem quem recorra disso. Claro, se eventualmente você está como profissional do direito, defendendo a família que quer a internação, eh, eu acho que é nossa responsabilidade dizer que a alta é médica, tá?

Eu eu não eu acho que eventualmente a gente vai ter que pedir a internação, mas eu acho que é muita irresponsabilidade nossa. deixar a pessoa internada sem recomendação médica. Um paralelo seria a gente representando a vítima de um crime, dizer que quer que mantenha a pessoa presa depois que ela acabou de cumprir a pena.

Um paralelo bem concreto, mas que mostra o absurdo da ideia. Tá bom? Para ir pro final, já temos as medidas socioeducativas que às vezes envolvem o uso de álcool e outras drogas.

Até porque muitos adolescentes que se envolvem em ato infracional relativo ao tráfico de drogas são usuários. Não necessariamente traficam para usar, mas alguns sim. E aí, só um relembrar, a gente tem um processo de apuração de ato infracional.

Então a gente pensa esse processo com base num paradigma de direito penal juvenil, então que o adolescente tem direitos aí como o contraditório e a ampla defesa, que é um processo que responsabiliza ele e que sanciona ele, que a medida socioeducativa é uma espécie de sanção, embora ela tenha também um caráter pedagógico, que a princípio as penas também tem, né, esse esse duplo caráter sancionatório e pedagógico, pelo menos é o que a gente conceitua eh teoricamente e adota aqui no Brasil. Então, a gente tem essa perspectiva que é um momento de responsabilização que ele precisa ter os direitos garantidos, que a medida socioeducativa não é aplicada para proteção ou não simplesmente para proteção. E aí quando o o ECA fala sobre a prática do ato infracional, ele vai falar que se o adolescente tem alguma doença ou deficiência, ele precisa de tratamento individualizado e especializado e que o Estado tem que garantir a integridade física e mental dos internos.

Quando a gente fala da medida da internação e inclusive fala que o veículo onde vai ser conduzido não pode ser atentatório à integridade física ou mental. E aí a gente tem a lei do SINAZE, né, do a lei que regulamenta aí a execução das medidas socioeducativas e todo o financiamento também do sistema. Ela tem um capítulo próprio sobre atenção integral à saúde, adotando aquele conceito lá de ações e serviços para promoção, proteção, prevenção de agravos e vai falar de cuidados especiais em saúde mental, incluindo a área de álcool e outras drogas.

Aí ele abre um uma sessão específica sobre transtorno mental e e álcool e outras drogas. Qual que é a ideia? Eh, identificou algum indício, precisa de uma avaliação para uma equipe multidisciplinar e multisetorial.

Essa equipe, ela vai respeitar as diretrizes do SUS. Essa avaliação vai fazer parte do plano de atendimento dele, por óbvio, são informações sigilosas e dependendo, o juiz pode até suspender a execução da medida enquanto ele faz o tratamento de saúde. É, então é possível que, por exemplo, ele precise de uma internação em saúde mental e não vai dar para cumprir a medida.

Ou mesmo ele tá em cumprimento de uma medida em meio aberto, mas agora o foco ele se vincular ao CAPS. Então não dá para executar a medida em meio aberto. É possível.

Eh, a única coisa é o juiz, ele vai designar alguém para acompanhar em geral, quem tá acompanhando na medida fica meio responsável ali por prestar informações de como que tá isso e suspende pelo prazo de 6 meses e vai reavaliando, pode ser menos o prazo e que isso também tem que respeitar a lei 10. 216. Então gente, assim, só pra gente ter um panorama geral aí, né, que eu quero que vocês gravem, além da questão que eu falei tanto da internação compulsória, é comunidade terapêutica não pode fazer internação e não pode acolher crianças e adolescentes, tá?

Quero fazer um paralelo aí entre o que a gente chama de judicialização da saúde e o que a gente chama de judicialização da saúde mental, tá? Então vamos lá. Judicialização da saúde em geral, quem pede em geral o a própria pessoa que precisa da sua saúde ser cuidada ou familiar, caso ela esteja ali impossibilitada.

Contra quem? em geral contra o estado ou o município. E eu peço que que ela seja cuidada, que tenham o medicamento, a cirurgia, o exame.

Que que eu tô pedindo? Que ela tenha acesso àela política pública, tá? que que eu garanta os direitos dela assegurados na Constituição e na lei ou no máximo, eu vou dizer, a política pública tá tá desatualizada, já tem medicamentos mais avançados.

Por isso eu quero esse medicamento que garante o direito dela. E isso vai tá de acordo então com aquele paradigma lá atrás da oitava conferência nacional de saúde, que é saúde ser direito de todos. Vamos pra infância.

A medida de proteção quando precisa da intervenção do juiz, né? Em geral, que impede é o é o Ministério Público, porque se for sem a intervenção do juiz, quem pede e aplica é o Conselho Tutelar. Em geral, eu aplico contra quem?

Os pais. Que que eu tô pedindo? A proteção daquela criança ou adolescente?

Eu uso o ECA de base. Eu tenho que dizer que aquela criança ou adolescente tá numa situação de risco concreta e eu tô fazendo aquilo para garantir o direito dele, visando a proteção integral de todos os direitos. Ah, então Marcelo, não cabe aqui a internação compulsória?

Então eu vou garantir os outros direitos com a internação compulsória, a educação, a saúde, a convivência familiar e comunitária, porque se eu interno ele na Fundação Casa ou se eu mando pro abrigo, ainda que eu restrinja a liberdade ou a convivência familiar, eu tento garantir esses outros direitos. Ele vai paraa escola, tem médico, tem atividades de convívio, tem atendimento com profissionais especializados, tem um tempo definido de reavaliação, tem defesa técnica, tem alguém defendendo, tem isso. No caso da internação compulsória, vamos ver falar antes do ato infracional.

quem entra com ação ou Ministério Público. Por quê? Porque ele cometeu um crime, um ato infracional análogo a uma conduta equiparada a crime contra quem?

Contra o adolescente. O o que que eu peço em geral que tem algum tipo de restrição de liberdade? Porque as medidas em meio aberto, de certa forma, também restringem a liberdade dele.

Qual que é o foco? as medidas socioeducativas com seu viés sancionatório e pedagógico. Eu uso o ECA de base.

Tenho que comprovar que ele cometeu aquele ato infracional, eu quero ressocializá-lo e eu tô garantindo todos os direitos dele, inclusive de defesa, de devido processo legal, de acesso à justiça e a judicialização da saúde mental. Marcelo, quem pede nunca é o adolescente ou a criança, sempre é o familiar, porque a criança ou o adolescente não tá se comportando, ou porque a rede de saúde não dá conta dele, ou é o abrigo que não tá dando conta porque ele não se comporta. Quem que é o réu da internação compulsória?

o paciente, o menino, que que eu quero que interne, que restrinja a liberdade o máximo possível, se possível, o resto da vida. Que que eu peço? A política pública revogada.

Lembram a política pública que eu falei? O foco ali não é o hospital psiquiátrico. Qual que é outro foco?

é contra a lei. A lei fala que é excepcional pelo menor tempo possível, critério médico. Então assim, já tá laudo circunstanciado, detalhado, avaliação multidisciplinar.

Outro foco, a política pública que não existe mais, que é aqueles grandes manicômios. Eu quero voltar aquilo. Ah, o Hospital Psiquiátrico voltou a fazer parte da rede em 2017.

Fez de 2017 a 2023. Já não faz mais. Então já é revogada de novo.

Que que eu quero então? Que relativize o direito, que eu não aplique todos os direitos da lei 10216, nem todos os direitos da lei de drogas, nem todos os direitos do ECA. eu tô indo na contramão de todos os movimentos e da reforma psiquiátrica.

Então, acho que assim, eu quis mostrar isso que a gente precisa eh inserir a judicialização da saúde em algum lugar. Você vê que se você inserir ela como ato infracional, ela ainda é pior que o ato infracional, porque a apuração de ato infracional segue a lei, a política é a política pública do SINAS e tem direitos de defesa e eu garanto todos os outros direitos. E esse seria o pior dos mundos, né, que seria o mundo penal.

Se eu insiro como medida de proteção, eu teria também que colocar os pais como réus. Mas é os pais que estão pedindo e eles não querem que garanta os outros direitos. Os pais podem pedir o acolhimento de um filho, o abrigamento.

Não, eles que são réuss. Então, como que eles vão pedir? Se eu aproximo da judicialização da saúde, que foi o que eu defendi, até os pais podem pedir, porque é criança tudo, mas a ação vai ser contra o município que não tá fazendo o papel dele ou não tá garantindo a vaga, ou o CAPS não tá atendendo ou não tem psiquiatra no CAPS.

E o que que eu peço? o que a lei determina, a política pública que é regulada por portarias. Então, o meu ponto é, a gente precisa aproximar a judicialização da saúde mental da judicialização da saúde.

Gente, eu fico realmente à disposição, tá? podem mandar e-mail, eu respondo relativamente rápido. Eh, e aí assim, casos que forem surgindo também muito diferentes, contextos municipais diferentes, a Defensoria de São Paulo também pro âmbito do convênio, eh, pros casos em que seja nomeação pelo convênio, tem uma assessoria técnica que dá apoio.

É, eventualmente eu me meto também, eu fiz uma pós independência química também pelo Instituto de Psiquiatria da USP. Então, eu gosto do tema. Então, o que eu puder colaborar também fico à disposição, tá?

Muito obrigado.