Preservação da Fertilidade em Mulheres com câncer ginecológico (Jesus de Paula) 24

pronto tá bom assim pro dor chegar tá mas tá aparecendo dá porque tá me vendo deixa só clicar aqui ver se dá para mudar dout po pô pra frente para trás tá bom depois a gente pode ir lá ver tá bom ée fica aqui a bem alto né eu andando com ele combina posso começar como que pode pode pode começar po fal temho que falar então aí eu tenho que cortar al tá tá me vendo po você regulando para é e agora Hã Não é mas assim aí ó hã depois depois Podia colocar um pessoal

deve tá achando engraçado que tá online Então deixa eu ficar mais sério aqui então a gente tem a honra de ter o Jesus Paulo Carvalho que já é super conhecido porque ele tem uma posição Mega diferenciada no meio acadêmico né que ele é professor Liv docente chefe do da Oncologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da ospo e Cesp da parte de Oncologia ginecológica e meu amigo há 10.000 anos e marido da Filomena Carvalho então certo obrigado hoje agora regular para sua altura vamos lá e aí mais um pouquinho po pode deitar aqui

para ver aí ó sim é ótimo melhorou isso a aí e a Boa tarde a todos todas vamos falar hoje de todas e todos de preservação da fertilidade em mulher com câncer ginecológico Esse é um assunto muito importante que vem crescendo de importância nos últimos tempos eu a minha área de atuação é no câncer e vocês são da idade da reprodução humana essa essa junção é absolutamente necessária pra gente lidar com essas mulheres pelos motivos que eu vou colocar aqui para vocês primeira questão quem e quando nós temos que pensar em preservar a fertilidade paciente

tem um diagnóstico de câncer ela fica tem aquele choque vem correndo para pensando que pode morrer procurando um tratamento oncológico e nós ela tem demandas que vão Possivelmente aparecer depois eh esta esse esse Alerta da American soci of Clinical oncology da e da sociedade americana também de reprodução humana eles alertam que 13 das pacientes se tanto recebe algum tipo de orientação reprodutiva no momento do diagnóstico do câncer e tá todo mundo tão envolvido a paciente o médicos as pessoas que estão no entorno com as questões oncológicas que não toca nesse assunto esse assunto fica para

depois mas isso tem consequências a principal consequência tá Nesse artigo aqui que é um artigo feito na Noruega que passado o susto resolvido o câncer a paciente se curou Ela fala mas ficou alguma coisa que não me foi dito Então nesse nesse estudo norueguês eles mostram as demandas por compensações ou seja processos judiciais e quais as causas e dentre essas listas de causas que estão aqui vocês vão ver que perda da fertilidade ou perda da função ovariana é um tema bastante eh litigioso não é que você vai preservar sempre mas nós temos que conversar sobre

o assunto até para paciente se convencer de que ela pode não ser uma candidata tem uma máxima que a gente usa que é o tratamento eh conservador ele não pode conservar a doença acho que vai né vai né tá indo bem então tá e eh nós temos que tratar mas também contemplar essa questão da da fertilidade e E por que que médicos oncologistas não não tocam nisso nesse assunto porque já tá a paciente já tá tão Envolvida com custos e com dificuldades que às vezes você vai colocar mais um um fator que é o que

chama de a toxicidade financeira né os seguros não cobrem é todo uma labuta mas isso depois eh passa a ser questionado então a recomendação dessas duas sociedades é de que assim que você tiver um diagnóstico de câncer numa mulher potencialmente elegível para a preservação da fertilidade que ela seja referida a um especialista aqui no caso de vocês ou seja para eh conversar sobre o assunto no antes de começar o tratamento Isso é uma recomendação por quê Porque isso ela vai ter os esclarecimentos ela vai ver se ela é elegível e se não for isso vai

ajudá-la a eh ter uma atitude mais eh eh normal diante do diagnóstico que ela tem sem questionamentos futuros Então essa é a primeira primeira Grande de lição teve um diagnóstico de câncer a mulher é jovem tem desejo de preservar a fertilidade encaminha para um especialista para ter as orientações bom nós ginecologistas lidamos com câncer de endométrio câncer de colo câncer de ovário câncer de vulva Eh vamos ver aqui quem são as pacientes que potencialmente são elegíveis para esse tratamento conservador se nós pegarmos as mulheres com câncer de endométrio 10 em cada 1000 ou seja 1%

dessas mulheres são elegíveis Por que tão pouco bom porque é uma doença que ocorre em mulheres na pós-menopausa é excepcional você ter um diagnóstico de câncer de endométrio num uma mulher com menos de 40 anos que é mais ou menos o limite onde vocês atuam eh mas existem essas mulheres então um grupo muito pequeno de mulheres com câncer deé depois nós vamos ver como é que nós lidamos com ela que tem eh São elegíveis E essas mulheres que não leram o livro que tem câncer de endométrio numa fase em que muito jovem frequentemente elas são

pacientes mutadas portadoras de de síndromes hereditárias e tem outras implicações no caso do Câncer de ovário o já tem um número um pouco maior ovário Na verdade o principal deles é o carcinoma ceroso de alto grau que é 80% dos casos e é o mais agressivo mas o ovário produz dezenas e dezenas de tumores diferentes e eh nós vamos ter aqui uns 5% mais ou menos desses tumores malignos que são pacientes elegíveis para uma preservação da fertilidade o grande gente de mulheres elegíveis são as mulheres com câncer do colo do útero são mulheres jovens aí

na faixa dos 25 aos 40 anos que é nessa faixa que o câncer do colo é é muito eh prevalente Então esse é o nosso grande público eh frequentemente Essas mulheres já chegam com quatro ou cinco filhos não tem desejo de preservar a fertilidade Mas nós vamos ter hoje com a postergação da da da da primeira gravidez muitas mulheres jovens acabam sendo surpreendidas por um câncer de colo quando ainda não não gestaram e essa é a grande demanda Então vamos começar pelo câncer de endométrio que eu falei que é excepcional nós termos essa indicação quem

quem pode não é todo câncer de endométrio então tem as condições são essas paciente que tem um diagnóstico de uma hiperplasia típica ou uma neoplasia intraepitelial endometrial um carcinoma que seja do tipo endometrioide não aqueles tipos mais agressivos tipo ceroso por exemplo que seja G1 não pode ser um tumor indiferenciado E que esteja localizado no no endométrio e não ten a invasão miometrial e nós podemos acrescentar outras coisas hoje o can lomé tá passando por uma grande revolução Porque além do tipo histológico do diagnóstico Clínico hoje nós fazemos diagnósticos moleculares E com isso nós conseguimos

estratificar tumores que são mais agressivos tumores que são menos agressivos e isso eh deve ser contemplado toda vez que nós reduzimos o a extensão de um tratamento oncológico nós temos que ampliar a propedeutica ou seja quanto mais restrito é a nossa atitude em termos de tratamento mais precisa precisa ser As Nossas ações no sentido de não correr riscos então eu eu eu eu acho que nós isso vai ser eh adotado que um uma paciente com câncer de endométrio ela precisa ter todas as informações eh do tumor informações moleculares inclusive como fazer a preservação no câncer

de endométrio então uma ablação do endométrio esteroscópios ou de progesterona nós vamos tratar cirurgicamente e vamos tratar também eh do ponto de vista hormonal eh e tratou e vai embora não eh essas mulheres precisam de um segmento muito eh refinado e e periódico com histeroscopias seriadas e biópsias normalmente a cada três ou 4ro meses você tem que reavaliar e é um tratamento tranquilo não vejam só as taxas de falhas do tratamento de recidivas são bastante altos 40% em torno disso veja só então é a exceção da exceção realmente câncer de endométrio é muito difícil de

fazer preservação da fertilidade Esse estudo aqui é uma metanálise que reuniu eh 28 estudos com 619 pacientes de câncer de endométrico que foram feito tratamentos conservadores preservador da fertilidade e Vejam Só eh H duas modalidades de tratamento só a recepção esteroscópios né Eh eh associado com progestágeno ou apenas o tratamento Clínico com progestágeno quando você faz as duas coisas você vai ter um um resultado melhor aqui respostas completam em torno de 95% então resseca e dá o o a progesterona ou progestar as recorrências são são menores nesse nesse grupo de pacientes e as taxas de

gravidez de gira ali em torno de 50% um pouquinho menor quando o tratamento é mais intensivo mas essa essa é a é é a recomendação um dado fundamental que vai aparecer aqui no próximo slide é o seguinte todos esses tumores era do tipo endometrioide não pode ser células Claras não pode ser ceroso e todos eram bem diferenciados ou seja G1 não tem espaço para preservação de fertilidade em câncer de endométrio em tumores que não se não tenham essas características Então tem que ser um tumor de muito muito eh pouco agressivo para preservar e por isso

que vocês vão ver que e é muito restrito essa essa indicação bom eu disse que quanto mais jovem a mulher com câncer de endométrio mais chance tem ela de ser eh uma mutada delas ter uma síndrome familiar de câncer a paciente mais jovem que eu tive com câncer de endométrico tinha 26 anos e era uma médica e ela era uma paciente com síndrome de Lin mutada e que depois teve um câncer de ovário na sequência então Eh são essas mutações principalmente a perda das enzimas de reparo eh o o e que eh você pode detectar

hoje através de exames e específicos para isso veja só abaixo do 50 dos 50 anos 9% das mulheres com câncer de endométrio são portadoras dessa síndrome hereditária quanto mais precoce você ocorrer maior a chance dela ser uma dessas mulheres o problema da síndrome de lyche por exemplo é que ela tem risco para câncer colorretal altíssimo para câncer de ovário e para outros cânceres então você vai trabalhar com essa mulher para fazer preservação de fertilidade é é uma coisa bastante difícil bom então câncer indomet é isso eu tenho pouquíssimos casos que a gente fez tratamento conservador

os resultados não me encorajam a recomendar isso e as oportunidades que eu tive de fazer isso foram pequenas câncer de ovário bom ovário eu falei para vocês que é aquele tumor eh o grupo de tumores muito extensos nós temos desde tumores eh eh de baixa agressividade até tumores realmente muito agressivos o o o tumor maligno mais frequente é o carcinoma ceroso de alto grau que é também o mais agressivo Aqui nós temos um carcinoma ceroso de alto grau aparentemente Inicial é aparentemente porque muito raro você ter esse tumor que esteja restrita ao ovário quando ele

quando ele se manifesta clinicamente já é uma doença avançada e 11% do desses dessas mulheres estão abaixo dos 45 anos então também e além da agressividade da doença nós temos uma limitação da da da eh da faixa etária ninguém vai tá muito interessado agora tá mudando né mas 45 anos já é uma idade bastante avançada para preservação de fertilidade bom o problema todo é que a paciente não chega para nós dentro daquelas dezenas de tumores e diz assim olha eu tenho um carcinoma ceroso Eu tenho um borderline ou tenho um ceroso de baixo grau ela

chega para nós ou para vocês com uma massa anexial Diferentemente da vlvula da vagina do colo do útero do endométrico você pode lá tirar um fragmento e fazer diagnóstico e depois planejar o tratamento no caso do ovário não ela tem uma massa anexial que pode ser uma massa benigna borderline ou maligna e você vai levar essa paciente para pro centro cirúrgico e ela pode sair de lá com um tratamento que eh vai eh radical que ela não tá preparada um tratamento oncológico que ela vai dizer Puxa mas né não tive nem tempo de opinar sobre

as minhas preservação de fertilidade então nós temos que É nesse momento de maneira rápida diante de uma massa anexial de uma paciente que tem essa demanda de preservação de fertilidade pensar em todas as situações e fazer a prpr de PR não é uma tarefa fácil e por isso que a gente tem que trabalhar em conjunto porque o oncologista vai colocar a sua estratégia o o o médico da da reprodução humana vai ver a sua E e essa interface é fundamental então ter o máximo de informações possíveis no pré-operatório aquela história eu levo a paciente pro

centro cirúrgico opero peço pro patologista fazer congelação saber se é benigno ou maligno depois descido isso é péssimo nesse grupo de paciente seguramente eu vou tomar alguma atitude que pode ser questionada então que que conta na avaliação de uma massa anexial primeira idade vamos saber né pessoas mulheres muito jovens costumam ter tumores da célula germinativa que são passíveis de tratamentos conservadores o aspecto da imagem um câncer de ovário ele pode ser sólido pode ser cístico pode ser cístico e sólido qual que é um que que é mais mais perigoso qual qual que é mais sugestivo

de um câncer os marcadores tumorais marcador para célula germinativa marcador para carcinoma tudo isso tem e a história familiar hoje toda paciente que tem um carcinoma de ovário ela é Obrigatoriamente tem que fazer um teste genético por quê Porque pelo menos 1/4 dessas mulheres são tem mutação isso tem implicações no tratamento e tem implicação em todo o entorno dela ela tem mãe ela tem irmã ela tem filhas que pode carregar essa mesma mutação e e e até para escolher as drogas depois essa informação importante então tudo isso nós precisamos juntar né e eh antes de

tomar eh o o a o radiologista vai nos ajudar muito eh nós costumamos dizer que toda vez que o risco de ter um tumor maligno for maior do que 10% essa paciente precisa ser tratada num centro especializado porque senão também não vou mandar toda a massa anexial pro centro especializado mas esse nível de corte é razoável ou seja onde você possa ter toda essa essa atitude multidisciplinar abaixo disso Você pode tratar num hospital eh geral né porque você vai fazer a triagem dessa dessas massas aqui uma coisa fundamental gente onde eu já vi grandes tragédias

muito cuidado com o diagnóstico intraoperatório o diagnóstico intraoperatório quando eu e o J éramos aluno Era para saber se era Benigno maligno e ponto Hoje o diagnóstico na patológico são três páginas de informações então Eh e lá na hora não sai então eu já tive Já presenciei situações em que paciente foi tirar uma massa Nal era malign e depis não era bem assim imagina você faz uma cirurgia radical ou o contrário Então diante de uma mulher muito jovem Você tem uma massa anexial não Force o patologista para dar o diagnóstico vai lá tira sua massa

e e eu defendo fazer cirurgias em dois tempos tira a massa manda toma todos os cuidados oncológicos para não contaminar essa paciente para não eh fazer coisas indevidas de um tratamento oncológico e depois você vai ter todas as informações patológicas moleculares histológicas para tomar melhor conduta então isso às vezes o cirurgião mais radical Imagina eu vou lá tem que resolver não aqui não é heroísmo é prudência e refinamento de Conduta Então faça isso o que que difere um tratamento radical num tumor de ovado e um tratamento conservador Então temos um tumor maligno o a diferença

é que você vai deixar o útero e vai deixar um ovário ou parte de um ovário ou seja tem que ter temo tecido ovariano e tem que ter útero mas todos os outros preceitos precisam estar contemplado Ou seja quando você entrou na cavidade E será que tem células neoplásica circulando por lá colhe-se um lavado ou se tiver líquido ol senão você tem que tirar fazer o lavado fazer um inventário da cavidade fazer biópsias de todas as a as áreas suspeitas se não tiver área suspeita e aquil é um tumor eh eh maligno ou borderline você

fazer tirar o o grande aumento que ali vai dar uma uma uma informação os os carcinomas eles eh faz parte do do do do estadiamento você fazer as linfadenectomia e biopsiar todas as áreas suspeitas nos casos de do de de tratamento conservador que são muito restrito doença restrita a um ovário mais do que isso já não dá é possível você preservar o parte do ovário ou o ovário contra lateral e obedecendo todas as as sequênci a tirei o a massa era maligno Mas e o resto Bom resto eu não sei tem tem que checar tudo

is o estadiamento se impõe você só vai reservar o útero e o o ovário mas fazer toda a sequência isso aqui olha uma massa anexial essa moça a gente operou ela faz uns dois anos eh que tinha o radiologista tinha algum grau de suspeição vamos eh fazer retirar o cisto primeira coisa inventário da cavidade coleta de líquido coloca isso dentro de um Bag para não ter nenhum perigo de rotura de espalhar essa ess célula tira pronto aí sim vamos eh mandar para pro pra Patologia e depois nós vamos decidir felizmente aqui era um tumor benigno

tava resolvido mas Senão nós vamos voltar para fazer a cirurgia oncológica depois de ter discutido todas as possibilidades com a paciente os tumor de célula germinativa é um grupo muito pequeno de tumor mas eh eh em termos numéricos mas vasto em termos de complexidade veja só a tabela Aqui nós temos aqui eh uns mais de 20 histologi diferentes não dá pra gente decidir lá na na sala cirúrgica e muitos patologistas nem tem experiência para ver todos então diante de um tumor de célula germinativa eh você com com eh vontade de preservar fertilidade ir a massa

protegida e depois você toma a atitude diante do diagnóstico estabelecido então Eh Vejam Só esse grupo de tumores os de germinoma carcinomas embrionários teratomas imaturos eles representam no máximo 3% de todos os tumores ocorre mulheres jovens o tratamento pode ser só a ofectomia mais qu terapia adjuvante e pode se fazer a preserva ação da fertilidade deixando o o ovário que tá saudável e preservar o útero isso é importante porque o útero não não faz muita diferença e agora mesmo que a paciente não tenha ovário não tenha óvulos uma mulher que tem ú ela tem muito

mais chance de ter o seu uma gestação com ovo doado ou coisas do gênero que a gente sabe que que é o muitas pacientes usam isso aqui esse estudo mostrando que a tirada do útero nos tumores de célula germinativa não altera em nada o prognóstico ele pode ser preservado eh nessa faixa etária nós temos muito dos tumores borderlines ó tumor bordeline é um tumor que tá no meio do caminho entre um tumor benigno e um carcinoma eles ele é um carcinoma que faz faz tudo que o carcinoma faz só que devagarinho e permite que se

trata o lado ruim dele é que ele é cirúrgico porque ele não responde também a droga nenhuma se você perder a chance e perdeu então o tratamento tem que é é do cirurgião os tumores borderlines eles eh permitem que você resseque eles eles permit que sejam resgatados depois se eles recorrerem se tiver ainda restrito eu tenho paciente com tor borderline que eu operei três vezes ela queria porque queria preservar já tinha tirado um ovário você tira e você fica de olho cresceu dá ou seja ele ele demora para para dar uma uma uma doença eh

avançada eh e permite que você faça cirurgias conservadoras eh mas precisa um um um uma um um olhar bem eh refinado em cima disso eh depois do borderline o próximo nessa sequência são os tumores cerosos de baixo potencial de de malignidade que é oord os de baixo grau então que que é a sequência do B quando quando antigamente falava assim bordeline com implantes invasivos não agora isso virou carcinoma ceroso de baixo grau ele continua crescendo devagar porém eh eh ele ele faz tudo que o carcinoma faz então permite-se fazer tratamentos conservadores eh com preservação do

do do ovário cont contralateral ou mesmo naquelas que só tem a um ovário fazer uma cistectomia Vejam Só a quando você faz cistectomia Ou seja eu vou tirar um pedaço do ovário com o cisto e vou deixar outro a taxa de recorrência isso é muito maior em torno de 1/3 mas é o único ová que ela tem então você tem que já isso tem que tá acordado olha vamos fazer um tratamento conservador dá para para recortar o seu ovário e você tem 30% de chance de que daqui no próximo controle tenha lá nós vamos tirando

Quantas vezes for necessário isso com isso a gente consegue eh com um pedacinho de ovário eh manter a fertilidade dessas mulheres eh a questão da da linfadenectomia eh é muito questionável faz parte do do nos tumores invasivos a gente tem que tirar os linfonodos porque eh se quando quando você tem uma doença peritonial aí eh você pode até fazer quimioterapia prévia mas quando você não tem Às vezes você acha que o tumor tá localizado só no ovário Mas já tem linfonodos comprometidos como vocês podem ver aqui ó 12% das pacientes com tumores de baixo grau

tinham um linfonodos eh positivo que precisam ser retirado e aqui é a grande grande problema carcinoma ceroso de alto grau que é aquele um que eu falei que é o mais frequente o mais agressivo que é o sinônimo de câncer de ovário eu não conheço até hoje na literatura nenhum estudo que fez preservação de fertilidade em carcinoma ceroso de alta de ovário não dá é uma doença tão agressiva tão tão eh que eh o único estudo que eu achei vou mostrar daqui a pouco foi de casos que foram feitos e sem saber tirou e depois

então Aqui nós temos um carcinoma ceroso de alto grau aparentemente Inicial se puxa vida tá o cisto bonitinho aqui num uma mulher jovem eu vou tirá-lo mas Vejam Só quando nós faz fizemos a cirurgia eh tinha um linfonodo pélvico comprometido à direita três linfonodos pélvicos à esquerda um linfonodo para órtico é comprometido Ou seja a doença já vazou e já tá lá diante essa paciente aparentemente uma doença muito Inicial aparentemente fez quimioterapia caiu o cabelo tudo isso lógico todo o tratamento e ela tá viva ainda já faz uns cco anos esse aqui é o estudo

que eu falei para vocês de Carcinoma ceroso mas da foi é é uma é uma é um estudo da desse sirir né que cata eh casos que foram feitos pelo país afora lá nos Estados Unidos identificou aqui que tinha alguns casos de Carcinoma ceroso tratados eh conservadora Acho que não foi não foi com a intenção é que só tiraram fizeram uma parte da cirurgia e aqui eu vou parar um pouquinho para ir aonde no foco que é o foco mais importante que é no câncer do colo mas do col é o nosso problema são as

mulheres jovens que não se vacinaram que tem câncer precoce que não que que tão pensando em casar daqui do anos e que aparece com câncer invasivo Essas mulheres são os nossos problemas esse caso aqui olha eu sempre mostro ele porque essa paciente me marcou muito porque eu era residente e essa menina era lá do Nordeste e ela tinha um carcinoma de células claras com esse tamanho aí e na época era obrigatório fazer um tratamento radical ela chorava ela chorava que que que ela como é que ela ela tinha 19 anos mas não tinha nada que

se que que pudesse fazer conservador nós fizemos uma histerectomia radical nessa menina toda vez que ela vinha no retorno ela di desmaiava de tanto a irmã dela que prometeu que ia doar o o útero para ela fazer depois mudou de ideia foi uma tragédia eu eu toda vez que ela marcava consulta eu eu eu tremia porque sabia que ia ser um drama enfim e Isso foi em 88 em 94 6 anos depois surgiu a primeira cirurgia de preservação de fertilidade no câncer do cov veja como nós somos antigo né o Jorge então nós estamos começamos

lá antes que que é a traquelectomia radical que que consiste você não precisa tirar o ú você tira o colo um pouquinho de paramé e os linfonodos essa cirurgia foi idealizado com um cirurgião francês o Daniel darjan e que eh propiciou que se conservasse o útero de mulheres com câncer invasivo de colo essa cirurgia tem alguma algumas alguns critérios primeiro Qual é a paciente ideal não é todo mundo ela precisa ter um tumor pequeno no máximo 2 cm de tamanho de preferência um precisa ter um um um linfonodo livre porque se não adianta nada você

ficar preservando o colo se o se a doença já tá no linfonodo Então tem que saber o estato do linfonodo eu preciso tirar a doença e e sobrar um colo viável o que que é um colo viável um colo que tenha pelo menos 8 mm ou seja quase 1 cm de colo uterino livre de tumor porque senão não tem como o útero fica disfuncional Então tudo isso precisa est contemplado infelizmente muita gente que faz tratamento conservador não obedece esses esses preceitos e vai ah vou fazer um tratamento conservador sem deixar colo viáveis sem checar linfonodo

então o primeiro passo diante de uma paciente que chega com carcinom invasivo ainda que seja pequenininho é você fazer aquilo que a gente falou lá da das massas anexiais Vamos fazer uma propedêutica precisa nós vamos saber o tipo histológico nós vamos saber pela imagem tortura o radiologista para ele te dar todas as informações eh sobre o tumor eu vou mostrar aqui um caso que vai ilustrar bem esse nosso dilema vocês vão ficar bastante impactadas porque essa menina tinha 26 anos filha única não vacinada tinha atividade sexual desde os 16 anos e ela acabou a faculdade

e foi fazer seu primeiro emprego no teste de admissão pediram um pap Nicolau E aí vem um pap Nicolau anormal tá não no o teste de admissão do primeiro emprego vai para uma colposcopia e tinha isso aqui ó ISS aqui tudo caso real biópsia né que que veio adenocarcinoma invasivo né junto com uma lesão de ni de alto grau bom caiu o mundo dessa família né a filha única Eh que que nós vamos fazer tô diante de um cartão invasivo quer ter filho quer preservar fertilidade imagem fundamental tem que vamos fazer uma ressonância magnética para

câncer de colo A imagem é ressonância magnética para ver operabilidade não é ultrassom não é tomografia não ela faz e vem isso aqui ó uma lesão de 2,1 cm Puxa vida eu falei que para fazer tratamento conservador é até do em 2,1 tá aqui o laudo vou lá negociar com o radi se dá para para baixar para dois ele foi irredutível não é 2,1 mesmo e olha a imagem aí eu tô olhando aqui agora a ressonância Aonde que tá você tá vendo o colo do do útero bonitinho a doença tá aqui vamos ver se se

é essa doença que ele insiste que é 2,1 mas tem mais um outro critério além do tamanho 2,1 talvez até desce pra gente negociar você ter linfonodo livre senão né então como é que tá aqui ó aqui tem um linfonodo suspeito Puxa vida já vamos Batu o martelo que não não a família tá lá não é suspeito mas não tem que tá confirmado como é que a gente faz para saber se um linfonodo é suspeito ou é positivo eu posso fazer eh um pet Então ela ela fez o pet e o pet falou ó é

eu acho que é tumor não doutor não dá ainda pra gente bater o martelo vamos comprovar que é que é tumor mesmo Tá bom então não tem jeito vamos ter que tirar Fazemos uma uma uma laparoscopia e tiramos o linfonodo que era positivo Então essa paciente que tinha um tumor inicial no seu primeiro exame ginecológico passou a ter um câncer de cola estádio TR né e vamos encaminhá-la para vocês para fazer captação de ovo fazer seus embriões né nem tem namorado e depois a gente vê o que que faz essa menina eu sigo ela já

há algum tempo e ela fez quimioterapia radioterapia eh perdeu a função ovariana a vagina ficou bem comprometida no carnaval de do anos atrás ela foi comou namoradinho foi ter uma relação e teve uma rotura de vagina no fundo de saco chegou no pronto socorro chocada né então a tragédia das tragédias eh ela não tá sem evidência de doença mas e tem lá os o o os óvulos captados esse aqui gente é um trabalhinho que nós estamos conduzindo para esses casos de de câncer de colo em pacientes jovens que e eh a radioterapia é mortal paraa

função ovariana na primeira sessão você perde todos os folículos e nós nós estamos falando de mulheres de 20 e Poucos Anos 30 anos que vão entrar na menopausa e então Eh nós podemos preservar o uma tudo bem aí com vocês a gente falou sobre transante de útero né que essas pacientes poderiam um dia fazer teré e depois fazer um transplante de útero que a gente vai ter uma aula disso també vamos falar sobre isso nós não chegamos no transplante ainda aqui nós estamos falando falando de eh eh preservação de tecido ovariano Então se eh nós

retiramos o ovário dessas mulheres e colocamos na raiz da coxa e essas ovários voltam a funcionar eh se meses depois como é que eu sei porque cresce lá o folículo e produz hormônios eu consigo ver as gonot trofinas todas normalizam então é um projeto que nós temos ainda não captamos obra disso mas é um jeito de fazer transplante de útero Quem faz isso é oan eisenberg ele fez o primeiro lá no no HC eh impaciente irradiado eu não sei se é possível por quê Porque o grande o ponto crucial é são as anastomoses venosas e

is foi a pergunta que eu fiz para ele agora quarta-feira que ele apresentou esse trabalho e irradiar uma vez que você irradiou o útero né O que o que realmente já tem vários casos feitos é de a histerectomia radical que não precisou de radioterapia de fazer transplante né então isso é já tem casos eh feito eh e é possível eh e aqui é o nosso trabalhinho publicado da da dess desse eh implante autólogo né que você tira da mesma paciente e coloca nela mesma para preservar função hormonal e e função eh eh os os os

óvulos né Eh então é isso gente se tiver tempo para mais um caso Olha eu vou mostrar esse outro aqui ó então Eh os meus casos são são todos muitos muito trágico 32 anos no ligera último Papa Nicolau há 2 anos e meio essa moça era uma professora de uma escola fundamental imagina monte de Baixinho lá eh e teve esse Papa Nicolau eh a biópsia né tinha esse HPV tipo 18 o quadro típico esse esse colo e adenocarcinoma incito o problema do adenocarcinoma gente é que ele vai para dentro do canal você não não vê

o limite dele então essa menina nós aqui o desenhinho do copiei da minha ficha do consutório Olha eu preciso é incito não é invasivo tirar a sua doença que eu vou fazer um cone e eu vou eu tenho que deixar h com 8 mm de de colo funcional não adianta eu eu tirar todo o colo mesmo que seja incito que no te ú não funciona vamos vamos nessa Então como é que eu vou fazer vamos começar tirando o con ah peço pro radiologista Olha ela já tinha feito um Cafe vamos medir o útero me dar

todas as medidas Olha tem 1,1 eh cm de colo Poxa eu vai me sobrar 08 ainda tá bom eu vou fazer isso então ela vai para uma para uma cirurgia um con eu tiro a primeiro e patologista que vocês conhecem me faz o exame das margens e diz assim olha marem tá comprometido o teu cono tinha 1 cm tira mais um pouco eu tiro mais um mais 07 está comprometido tira mais um pouco eu tiro 6 e me MM está comprometido o total já tirei 2,3 cm do colo que tinha 2,5 não sobrou nada aí

você diz assim olha infelizmente apesar de não ser um tumor invasivo eu não tenho os preceitos para fazer uma cirurgia conservadora ou a única coisa que te resta é uma estomia numa moça que trabalha numa escola maternal com bebezinhos eh que queria ter filhos então é trágico isso né então isso aqui é o é o resultado mininas histórias não são tão felizes quanto as de vocês mas esse é o mundo real tô aberto a perguntas eh primeiro Parabéns P aula excelente dout po tem gente é Desc tem gente não sei Existe algum estudo que avalia

essas mulheres com tumor borderline tumor de ovário bem Inicial jovens em relação à qualidade reserva Então ela veio com uma massa anexial que depois revelou um borderline né Eh o o eu nessa por isso que eu falei que essa interação com a com a reprodução humana é fundamental porque imagina se ela vai para você e você fala assim você não tem reserva eh ovariana eh Fala pro teu oncologista que ele pode se não precisa se matar para preservar um ovário que já não é funcional isso Entra naquele na naquela Força Tarefa de checar a gente

no na Oncologia gente nós temos tantas demandas que que a gente não e mesmo que a gente não sabe fazer isso que mesmo que que se vocês tivessem que lidar com os aspectos oncológicos então por isso que é fundamental veja só Você levantou uma questão que que é que é eh é um pilar não se preserva eh eh fertilidade quem não tem óvulo que mais estão com car muito assustados Oi quem foi quis fazer uma pergunta Pois não dizia o seguinte eu constatei que o borderl é cirúrgico do professor é cirúrgico e não sei se

percepção minha que a do tor do ovário é mais unilateral mas caso for bilateral com borderline nesse caso castramos a senhora olha Eh Pois é quando ele é bilateral e ainda assim é possível de se fazer uma preservação se se ela tiver um ovário que tem uma área saudável isso o patologista pode te informar durante o ato operatório e a chance de de ter uma recorrência é alto quando você faz parcial do ovário mas é não é impossível E por que que a gente faz isso porque se ela recorrer ou seja se a doença aparecer

alguns meses você pode tratá-la sem prejuízo ela vai ela não não vai morrer por causa desse desse atraso é um tumor que evolui devagar Então ele é uma doença que a gente chama de resgatável mas eh quanto eh O ideal seria que não tivesse né respondi sua pergunta respondeu sim Professor obrigado eu ten pois não quem foi levantar a mão aí que eu ver Oi tirar não não tudo bem que eu me atrapalho se na preservação de óvulos num tumor de ovário você falou sobre manter o ovário lateral E se eu precisar posso fazer uma

estimulação funcionar esse ário guardar os óculos e fazer a oel is pode então Eh essa é uma demanda Quanto tempo você demora para faz duas semanas né No mínimo né duas semanas eh eh é possível em alguns casos a a questão é que você tem que ter isso muito ajustado e é muito difícil essa Logística em serviço público você não tem isso ind duas semanas em serviços privados a gente consegue se encaminha faz captação e depois você faz o tratamento mas as restrições são imensas tem nenhum perigo por exemplo na posição não são cancerígenas Então

o que a gente faz é a coleta intraoperatória é é então assim você entra é estimula é p tecio mais gente que foi Doutora Oi consulta eu posso preservar a fertilidade sem saber o tipo histológico ou preciso ter uma por exemplo se vem um out Rats se5 um tumor maligno e com característica malignas eu posso preservar a fertilidade antes de saber a você tá falando de ovário ovário ovário ovário quando você não pode preservar fertilidade nunca quando você tiver um carcinoma que é 80% dos caso precis não tem negociação nos nos borderlines sim borderline ele

frequentemente ele é unilateral Então você tira aquele anexo e você vai ter diagnóstico e se Ah eu errei eu achei que era bordeline veio um carcinom você volta lá e completa a cirurgia não é não é vá nos carcinomas eh e e e o que você mas paciente só tem esse ovário por exemplo você tirou fez uma cistectomia borderline ela ela você precisa ter essa informação vem vem no tempo seguinte não dá para você ter tudo isso ao mesmo tempo então o tratamento é uma sequência de eventos então preservar só depois sim por isso que

que eh frequentemente a gente faz a a cirurgia em dois tempos você você tira porque o patologista vai gastar uma semana para fazer todos todas as análises Às vezes precisa de misto químico precisa de uma série de informações que ele não tem naquele momento e você e eu eu não recomendo que se tente decidir com o exame intraoperatório porque é um exame muito grosseiro cada vez apesar de ser casado com patologista cada vez menos eu peço com con G elação porque eu preciso de muito mais informações que não tá no centro cirúrgico posso Pois não

doutor e em relação a o câncer de colo a partir de qual estadiamento que mudou agora né se não me engano a gente pode partir para uma preservação de fertilidade então o é é 1b e até 1b a de um B em diante não mais que e um B tem um B1 B2 um B3 né o tamanho o ideal é 1 B1 ou seja um tumor que tenha no máximo 2 cm no maior diâmetro e para ser e para ser um B ele não pode ter nada além disso se tiver um linfonodo vira estádio três

eh ah eu tenho um tumor lá de 4 cm não faz o que tem estudos experimentais que tem que faz quimioterapia no sentido de fazer um Down Stage de reduzir e depois eh fazer uma cirurgia conservadora os casos que nós fizemos foram não deram deu certo o paciente recorreu rapidamente uma outra coisa no cânc de colo A quanto mais jovem mais incidência de adenocarcinoma e o adenocarcinoma é um tumor traiçoeiro porque ele é lá dentro do canal e e ele é mais agressivo é mais difícil de você seguir né então o ideal mesmo é um

tumor de células escamosas de até 2 cm e que você que você faz uma cirurgia conservadora pois não Juliana Não entendi sua pergunta é porque o áudio tava dando interferência minha dúvida minha dúvida é se aonia ela é curativa a gente vai dar oportunidade dessa paciente gestar e depois tem que complementar com aterectomia ou se pode seguir só com a tectomia Olha se você fez a trac alectomia com propósito de preservar a fertilidade você não precisa complementar depois você só segue né não não não é obrigatório fazer a a a estomia n e o as

taxas de de sucesso é em torno de 50 60% de gravidez lógico gravidez bastante tumultuados com roturas de membranas com infecção com prematuridade com tudo isso mas é o preço que se paga para evitar tudo isso vocês mandem fazer vacina Aos 9 anos não tem não tem negociação com isso tem que fazer Ok então tá bom gente o Jor tem meus contatos se tiver alguma dúvida manda para ele que ele me manda e a gente devolve he Obrigado aí Jesus pela aula excelente Obrigado J um abraço para aqui fora esperando tá bom