Bem Primeiro o que que você tem que saber seodo de tireoide é uma coisa comum ou se é uma coisa rara infrequente quanto mais raro ela forma a gente tem que se preocupar quanto mais frequente a gente entender que é a presença do no de tireoide ou tá todo mundo morrendo ou é uma coisa relativamente tranquila então primeiro ponto é que no passado antes da popularização do ultrassom só se conhecia os nodos através da palação e Se estimava então que a prevalência era em torno de 3 a 7% da população algo relativamente incomum porém com
a popularização do ultrassom hoje em dia passa de 70% é um exame operador dependente e dependendo da boa vontade dele de achar notos pequenos isso pode acontecer e a maioria dos pacientes acaba saindo com a detecção de algum nod qual o principal ponto que você tem que saber é que esse esse avanço absurdo na detecção de nódulo não trouxe impacto em Termos de mortalidade Ora se a gente tá dando muito mais diagnóstico tratando muito mais câncer e não tá mudando a mortalidade conclusão óbvia excesso de Diagnóstico Estamos descobrindo excesso de de de de paciente excesso
de tratamento que no final das contas não ia trazer grandes repercussões pro paciente daí já é o primeiro toque hoje uma das coisas que se fala e você vai ouvir por aí não vou abordar aqui em detalhes que isso já é muito mais Evoluído mas por exemplo muita gente hoje determina que câncer de tiroide pequenos sobre determinados aspectos ah específicos sejam acompanhados com trassom claro que isso é muito polêmico eu só tô querendo trazer a ideia de que o fato é que estamos tendo excesso de Diagnóstico excesso de punção e não tá tendo reversão em
termos de benefício de mortalidade tá pois bem se a gente estipular esse modo geral a gente vai ver que o que interessa é saber o número De neoplasias princialmente as neoplasias malignas Claro E essas as malignas estão presentes em torno de 5 a 10% de Dia dos Adultos e o número maior nas crianças então fica aí o alerta específico para os pediatras mas nos adultos de um modo geral 5 a 10% são benignos o que significa que pelo menos 90% dos nódulos que você vai se deparar você vai ficar só no acompanhamento e não vai
passar disso tá um primeiro comentário pessoal extremamente Importante é praticamente intuitivo que você pense seu paciente vai lhe abordar dessa forma dizendo assim meu Deus eu tô preocupado eu tinha um nódulo agora surgiram três brotaram mais dois e três é pior que um primeiro comentário apesar de ser intuitivo estatisticamente não tá tendo diferença em relação a número de nodos uma adenoma único não tá sendo mais maligno ou menos do que os múltiplos então não te preocupa com quantidade de nódulos Além disso lembra Que o ultrassom é operador dependente então o que que acontece o objetivo
dele é descrever nódulos significativos nódulos de pelo menos 6 0 6 cm e principalmente acima de 1 cm então por exemplo você pode ir no médico lá ele descrever um nódulo de 1 cm e pouco e dizer que o resto tá normal você sai da sala entra em outro e outro médico descreve aquele de 1 cm e descreve mais do de 04 03 O que é que tem de relevante nesses dois nada não é que brotaram dois Um médico descreveu o outro não e não quer dizer que esteja errado já que esses dois na prática
não vai mudar na área de Conduta então fica sempre ligado nisso que esses nódulos pequenos podem ser descritos ora não e gera no teu paciente Aquela ansiedade de que brotou mais três desapareceu Ai meu Deus que loucura tem três agora é um agora é quatro nódulos significantes de tamanho tem que sempre ser descritos os não princialmente menores que 05 cm não faz A menor diferença E além disso também você saiba que a diferença do número de nódulos não vai trazer estatisticamente um impacto maior tá então sem enrolação Quais são as causas mais comuns Primeiro vamos
lembrar que os nódulos podem ser nódulos líquidos ou sólidos os nódulos líquidos é o que nós chamamos de cistos e o que é que são cistos Você viu que temos as células foliculares que fica ali armazenando o coloide esse coloide algumas células podem armazenar demais Feito uma bexiga que encheu muito e mostra um nódulo grandão quando faz ultrassom mostra que só tem líquido por definição é benigno um nódulo puramente cístico ele é líquido coloide não é câncer por definição agora dos sólidos tem diversas etiologias dentre elas as mais comuns tiroides eu vou explicar a vocês
como uma tiroidite pode simular um nódulo até se apresentar como nódulo neoplasias benignas e claro que a gente vai ter sempre o cuidado que são os Carcinomas para você ter ideia se você pegar só os cichos coloides com as tiroidite já bate 80% dos casos você vê que a maioria é benigno as neoplasias benignas 10 a 15 e as malignas 5 a 10 então perceba que a sua missão é primeiro entender que nó de tiroide é algo extremamente comum a imensa maioria Benigno e você vai tentar identificar Quais são aqueles pacientes que tem um risco
maior ou menor de Carcinoma tá aqui para dar uma ideia para você não Ficar só decorando é das principais causas aqui você tem a célula folicular e aqui o coloide no meio imagine por exemplo que uma dessas células ela sofr um crescimento seja por uma neoplasia benigna seja por uma hiperplasia mas uma célula folicular dessa começa a crescer e tá ali grandona mas não é um carcinoma ela vai gerar um bócio vai ficar com o nódulo grandão e se você for ali com agulha puxar o material e olhar no microscópio que tá acontecendo vai Ver
simplesmente folículos aumentados hiperplasi ados cheio de coloide e esse é o nome que a gente dá o Bosso coloide o denom Matoso Então quando você pedir a punção que vier Bó coloide ou adenomatose não decora simplesmente Aqua cédula cresceu demais Mas é uma célula comum normal que tá ali grandona uma célula folicular normal grandona cheia de coloide resultado completamente Benigno tá agora imagine uma outra situação que não é exatamente o folículo Que cresceu mas esse coloide que deveria ser armazenado sobre uma determinada quantidade aquilo encheu demais feito uma bexiga cheia de água e ficou aquele
coloidal lá grandão formando o nódulo esse daqui se você for com agulha e puxar só vai vir água coloide o líquido mesmo e aí é o que vai vir como líquido coloide ou cisto coloide pessoal comentário extremamente importante vamos lá dicas práticas primeiro cisto coloide puramente coloide que o nódulo também Pode ser misto que que é o nódulo misto é a parte um nódulo que tem uma parte líquida e uma parte sólida tá aí o nódulo misto é o qu Depende se ele é um nódulo 90% de líquido tem quase nada de sólido é a
parte sólida que você olha independente se é um nódulo misto preponderantemente sólido você vai olhar a parte sólida a parte líquida nunca vai ser estresse pra gente então uma lesão 100% líquida 100% cística ela não é câncer ela é benigno não é um câncer é Somente coloide não precisa nem você fazer punção então elas vão se mostrar de de modo anecóico a out tração todo preto vou lhe mostrar a imagem como é que ela apresenta no laudo ele já vai descrever como lesão 100% cística e ali é Benigno e cabou não precisa você fazer punção
diagnóstica Você pode até pedir a punção sobre outro aspecto Como assim preste atenção imagine lá que teu paciente chega com nódulo grandão e ele tá ou ela se incomodando ali com a Questão estética você faz ultrassom e ele descreve nódulo digamos de 4 cm grandão ou 3,5 puramente cístico preciso fazer punção para saber se é câncer não se ele for puramente ciste não ele é benigno mas o paciente tá se incomodando tá grande e aí e aí que se é líquido quando você furar você puxa a água mesmo sai o coloide pela seringa e aí
o que pode acontecer é que essas lesões que é bem comum eles crescerem Muito também você pode aspirar então nesses casos você pode pedir o que chama de punção de esvaziamento E aí vê só quando você tem um nódulo sólido que você tá desconfiando você faz uma punção só de análise então nódulozinho só ele vai Aler com a punção Puxa um pouquinho de nada só para ver no microscópio se é benigno ou maligno aqui não é o caso a gente já sabe que não é câncer Eu quero que ele puxe puxe puxe puxe puxe como
que ele tá esvaziando mesmo mando o Paciente já sai com o nódulo murchinho como é que você pede isso se for o caso paciente com nódulo grandão puramente cístico que tá incomodado esteticamente solicito Puff PF de esvaziamento observação retirar o máximo do conteúdo cístico possível porque senão o que que acontece chega um paciente desse e o colega do outro lado pensa que você quer uma punção de análise aí ele puxa um pouquinho de coloide pronto resultado nem vai dar Diagnóstico porque a punção é feita para análise sólido de material sólido e não mudou nada da
vida do paciente só perdeu tempo se é um cisto coloide puro e não tá incomodando esteticamente não precisa de punção se tá E é grandão Pede uma punção de esvaziamento tá agora outras causas também muit muito comuns você viram são as tiroidite isso aqui é importante você entender como é que uma tiroidite pode gerar somente de rach moto uma simulação de nó aqui por Exemplo uma tiroide de aspecto normal ela tem essa magem homogênea Lisa agora quando você tem anticorpos atuando sobre ela antipo antitiroglobulina ele Destrói essa superfície ela fica toda irregular feito um queijo
suíço por exemplo mas ou menos assim Então esse é o aspecto de uma tiroide com doença autoimune ele não ele descreve não como uma tiroide homogênea mas uma heterogênea e esse sobe desce pode simular nódulo você vai ver ult trassom Eu já vi isso várias Vezes que ele chega aqui digamos nessa áre zinha aqui ele escreve e tireoide cheia de nódulos um de 1 cm outro de 07 outro de 09 descreve os nó tudinho achando que isso aqui é nó só que quando você repete com trassom mais experiente Aí ele diz não são pseudo nódulos
O que é que são pseudo nódulos essa área aqui ele vai dizer tireoide heterogênea sugestivo de doença autoimune com áreas irregulares de pseudo nódulo ou seja É uma TI na verdade não são nódulos Verdadeiros aí se sobe e desce um tiroide destruída simula nódulo então se você chegar aqui vamos supor que você pensa que isso aqui é um nódulo às vezes vai passar batido e ele descreve como nódulo que você tá assustado e pede punção quando ele olhar no microscópio ele só vai ver acúmulo de fós nada mais do que isso E aí você chega
à conclusão que são pseudo nódulos ou áreas hipoecoicos hipoecoicos mal delimitada Fred um tiroide dessa irregular pode ter Um nódulo verdadeiro Pode sim também é por isso que o ultrassom experiente ele é capaz de descrever se é um nódulo realmente ou são áreas do pincel do nódulo aqui é um exemplo de ultrassom para você ver como é que ele descreve ele bota aqui ó um exemplo lbo direito Contorno regular áreas hipoecoicas mal delimitadas distribuída pelo parenquima e bota textura heterogênea pessoal sempre que você vê na tira olha textura heterogênea pseudo nódulos áreas hipec Hipoecoicas mal
delimitadas ele tá querendo dizer que é uma tireoide que tá com anticorpo ali surrando é uma imagem que sugere um uma tiroidite que sugere tá sendo acometida por anticorpos isso aqui na prática vai mudar o quê nada você só vai pode pedir o exame os anticorpos para confirmar que tem e no final de contas ficar vigiando TSH at4 Liv só isso se ele descrever que tem um nódulo de 2 cm eu tenho como saber eu se é um pseudo nódulo ou nódulo não e na Dúvida se precisar você PED de punção mas aí se for
realmente linfócito ele só vai ver acúmulo do linfócito do ponto final tá agora você pode ter que uma uma célula folicular dessa vire realmente um carcinoma e a punção ele é um excelente exame para para checar isso é a principal é o principal objetivo da punção agora o calcanhar de Aquiles da punção é justamente áreas que ele olha e ele diz ó isso aqui tem cara de uma neoplasia mas não sei se maligna ou Benigna você dis pô Como assim né a função da punção é dizer se é benigna ou maligno ele chega para você
e diz assim ó pode ser um carcinoma folicular que você tenha que operar fazer iodo e etc Pode ser que seja um adenoma folicular ou seja neoplasia benigna que não precisa fazer nada ou seja nessa situação a única função da punção quer dizer ser benigna ou maligna Não serve neste caso específico o calcanhar de Aquiles quando Ele dá esse resultado ele vai laudar para você como neoplasia folicular ou seja não sei se é um adenoma está tudo bem é um carcinoma tem que operar e fazer iodo E aí pessoal a punção que é uma citologia
não serve para diagnóstico o diagnóstico habitualmente vai ter que vir da cirurgia tira esse nódulo e vê o que que o que é que é normalmente se faz uma lobectomia E aí pode ser uma biópsia de congelamento no ato cirúrgico ou Depois no segundo tempo Caso seja realmente um câncer se retira tudo mas aqui acaba que o diagnóstico não dá para ser citológico e sim tem que ser com a cirurgia histopatológico tá então resuminho das principais causas para você Bosso coloide adenomatoso que agora você já entendeu folículos aumentados os cistos que são benignos por definição
se for 100% cístico e se for nódulo misto você vai olhar e vai descartar a parte líquida e vai considerar só o que ele Descrever da parte sólida tiroides doenças gulom e outras situações mais raras também e as neoplasias malignas e benignas tá o principal é isso que eu passei aqui para vocês bem qual é a origem Por que que uma pessoa então tem nódulo de tireoide porque que uma parte de desses nódulos viram câncer a resposta objetiva não sabemos ponto o que a gente sabe aí Cuidado para não confundir são Peças isoladas de um
quebra-cabeça não é isso só tem muito Mais coisa que a gente não conhece por exemplo a gente já sabe que existem mutações como birf e ris que aumenta muito a chance de neoplasia maligna Ok mas ISO não quer dizer que a gente sabe a maior parte da situação a gente sabe que pessoas expostas ao TSH alto o tempo inteiro ele pode gerar o crescimento da tireoide é um hormônio estimulador da tireoide e também de nó desenvolvendo um câncer mas são pontas do eberg e também fatores de ento envolvido no processo Mas eu diria que 80
90% do processo a gente realmente não sabe Ah porque é que ele acontece e alguns evoluem para para carcinoma ou não tá em quem é mais comum em mulheres ele é se mostra mais comum talvez pelo fato de ter a doença autoimune mais frequente não você sabe S uma estatística idosos é é mais comum provavelmente pelo maior tempo de exposição ao TSH Mas será que é isso mesmo não sei indivíduos com deficiência de odo nos locais que acontece que Naturalmente a tiroide tende a ter uma hiperplasia maior para compensar faz sentido e pessoas com história
exposição de radiação também entende até o aumento da questão dos nódulos tá na prática isso não vai mudar tua conduta Isso serve como Curiosidade você não vai por exemplo pedir uma punção a mais porque é uma mulher e não um homem na prática não vai mudar isso você não vai deixar de pedir uma punção se tiver indicação pelo fato de ter 60 anos ou 40 Então não é Isso tá apenas para você saber que é mais comum agora em quem é mais comum o câncer o câncer de tiró o carcinoma não é o nódulo geral
por exemplo os nódulos são mais comuns nas mulheres você viu mas o risco de Carcinoma é maior nos homens os extremos de idade idosos e crianças Você viu que criança tem um risco maior Ah o passado seja de câncer ou pessoal de radiação na prática é uma coisa que eu muda um pouca conduta é um parente direto mãe irmãos com câncer de Tireoide autoimunidade pela do alto anticorpos pode estimular a tiroide levar isso Além disso você vai desconfiar coisas que eu considero padrão você desconfia tudo na medicina um rápido crescimento trazendo compressão nódulos muito grandes
maior que 4 cm duro com acometimento de linfonodo ISO você desconfiaria de qualquer coisa na prática Tá qual apresentação Clínica E aí pessoal Deixa eu te explicar isso que isso vai trazer Uma confusão danada a apresentação Clínica padrão é assim sintomático Deixa eu te explicar isso existe pessoal uma uma confusão por parte dos pacientes de confundia tua tireoide com a garganta dele então tudo que é de rouquidão entalo catar rouar B agonia ele diz que é da tireoide e não é bem assim que funciona aí você diz assim mas Fred calma aí eu estudei o
assunto eu vi no livro e tem lá no livro dizendo que um Nobre tireoide pode estar associado com Disfasia ar rouquidão desconforto respiratório como é que não deixa eu te situar isso pessoal Essa parte é muito importante no livro não é tão claro para você veja só é assim que eu explico para meu paciente via de regra a tiroide é uma coisa e a garganta é outra então tem nada a ver uma coisa com a outra e via de regra 90% dos seus nódulos não vão ter queixa nenhuma para ser bem honesto muitos pacientes percebem
nos nódulos que são mais posteriores que no ato da Deglutição o nódulo fica F ali roçando na traqueia e ele pode perceber como se tivesse alguma coisa ali incomodando isso é real e cabe a gente orientar que ele não tá ali sufocando comprimido mas esse desconforto quando engole AD depend da localização do nado pode trazer essa percepção e um corpo estranho ali roçando na traqueia legal mas veja só pessoal de um modo geral nódulos de tireoide não trazem nenhum tipo de compressão muito menos alteração de voz Ou ridão Nada disso agora no doos casos e
não é a maioria muitíssimo pelo contrário que essa tiroide começa a crescer muito são áreas próximas pode levar compressão Então vamos botar os Pingo não existe isso acontece Principalmente quando os nódulos crescem a partir de 4 cm Claro pessoal que isso depende da localização do paciente é só uma ideia para não ficar muito vago Então se chega para você um paciente com bócio volumoso se que dizendo que Começou a ficar rouco que tá com dificuldade de engolir é claro que isso vai ser levado em consideração é óbvio porém se chega um paciente com nodo de
1 cm e pouquinho 0,5 cm 0,8 dizendo que tá engasgado sufocado entalado provavelmente não tem nada a ver e nesses maiores você pode fazer um exame de imagem para confirmar então por exemplo se chega um paciente com um boss volumoso desse dizendo que não tá conseguindo comer que tá com dificuldade De respirar que tá ficando rouco é claro que isso tem um um um peso importantíssimo tanto é que de um modo geral os nódulos quando passam de 4 cm tem indicação já de cirurgia mesmo que a punção seja benigna e tal só pelo tamanho pelo
esse risco de compressão claro que você vai considerar a idade do paciente se teu paciente tem 95 anos tu não vai levar isso ao pé da letra você faz um exame de imagem para saber se realmente tá Trazendo compress ou não Então veja uma coisa é que existe essa possibilidade nos nódulos grandes outra coisa é o que você vai ver no dia a dia que o que você vai ver no dia a dia são S nódulos de 1 cm 1 cm e pouco com paciente dizendo que tá com a voz rouca depois que cantou na
igreja ou ou que sente um entalo e você vai ver aquele até direciona por faringe ou seja não é na tireoide então cuidado com isso pessoal cuidado com que realmente pode ser bos volumosos de Rápido crescimento Ok e que claro que são sinais de alarme daquilo que você vai ver na imensa maioria das vezes tá certo ah aqui só para só para confirmar um trechinho do Vilar olha o que ele bota sintomas como rápido crescimento do nódulo ridão persistente mudança de voz disfagia e dor podem indicar a invasão Ah ulado e um tumor Claro que
pode o paciente pode ter um Bosso volumoso invadindo causando tudo isso porém Pacientes com câncer tireoide geralmente tem sintoma nenhum câncer tireoide geralmente um nódulo pequeno tirando aquele desconforto que eu falei da do contato com a traques fo o nódulo posterior então se for um nódulo pequeno muito distante de 4 cm conversa com o teu paciente que ok esse desconforto local pode existir mas não tá sufocando nem comprimindo ele se é um nódulo que já tá crescendo você pode fazer um exame de imagem saber se tá Realmente levando algum tipo de compressão Mas se teu
paciente tiver um risco cirúrgico baixo chegando a 4 cm a indicação cirúrgica já é o mais indicado tá aqui qual é o correto e ideal e depois eu vou falar o que é que tem para hoje o correto ideal é você fazer tanto é que se perguntar qual a indicação de ultrassom de fazer ultrassom do paciente não existe indicação de ultrassom não existe o que existe é você fazer exame físico no seu paciente se você perceber A palpação daí é que você pede ultrassom Fred é o que acontece na prática é não é não e
vou dizer mais sendo honesto aqui com vocês você pega não pede até porque vamos lá o racional É o quê É você fazer o exame físico porque também se for um nódulo pequenininho você não vai conseguir palpar mas também não interessa não tá mudando mortalidade Então veja que faz sentido então correto é você palpar e só pedir Ultra naqueles que você tá desconfiando Que palpou Beleza mas na prática o teu paciente vai ficar não vai pedir ção não não vai pedir ut ração não como é que é não vai pedir Não Alguém vai pedir e
vai acabar achando um nódulo pequeno que talvez seja até irrelevante e ele vai se chatear com você mas leva isso em consideração se teu paciente não tem uma alteração ao exame físico claro que o ideal é você não pedir ultrassom Ok mas se é uma coisa que ele quer muito pelo menos não fique repetindo sem Necessidade faça uma vez só e pronto para ele não ficar chateado com você mas sem alteração Clínica não tem indicação a Rigor de ultrassom tá ultrassom pessoal ele é o exame apesar de simples que melhor avalia os nóos de tireóide
tanto é que você vai ver pacientes que vão fazer tomografia de pulmão por algum motivo vê ali a tireoide ou faz algum tipo de tomografia que passa pela tireoide E aí para complementar e avaliar melhor pede o ultrassom faz o Caminho inverso então o ultrassom simples barato e tranquilo é o melhor exame para checar Aide melhor que tomografia e ressonância o risco de malignidade não tem nenhuma imagem que a gente vai dizer assim ó Isso aqui é câncer isso aqui não é a gente vai ter um risco maior como vocês viram os nódulos 100% ciscos
são benignos e os nódulos 100% sólidos exist tem um uma chance maior de malignidade e os mistos vão ficando no meio do caminho e o que a Gente vai aprender é que quais são essas características que vão alarmar mais pra gente vigiar esse paciente em tese Então você avalia essa característica que você vai definir entre acompanhamento da maioria dos pacientes e punção Lembrando que temos um problema hoje e qual é nosso problema estamos funcionando nódulo demais sobrecarregando serviço tendo muito custo e não tá mudando mortalidade então nosso problema atual é excesso de punções e diagnóstico
vamos Vamos para frente primeiro já para quebrar alguns mitos primeiro eu já falei para vocês que a incidência de câncer parece não diferir entre um ou múltiplos nódulos e o outro mito incrível é de que o risco do nódulo é muito maior quando ele passa de 1 cm e é tranquilo quando ele é menor do que um na verdade pessoal interprete 1 cm com uma limitação técnica para fazer o exame se você pede uma punção com nódulo menor do que 1 cm é difícil você ter uma amra De um material tão pequeno a chance de
vir com muito sangue e não conseguir analisar a lâmina é muito grande além disso os microcarcinoma Ou seja aquele que você fez deu diagnóstico e é câncer menor do que 1 cm não tem mostrado na imensa maioria mudança de prognóstico Então segue a recomendação de que é de bom Tom que só se consider a punção por todos esses aspectos nos nódulos a partir de 1 cm mas não significa Obrigatoriamente que acima de 1 cm é um Risco maior do que menor que 1 cm tá então quando é que você vai desconfiar E pedir a punção
você vai mostrar os achados do trom esse achado aqui de umdo todo preto que não produz Eco nenhum quanto mais Eco tem mais branco ele fica quanto não tem eco estrutura líquida ele fica preto então uma estrutura dessa sem Eco ou anecoica é uma estrutura de um líquido de um cisto E se ele é 100% cístico ele é benigno acabou não tem indicação de punção A não ser que ele Seja muito grande incomoda esteticamente você peça uma punção de esvaziamento tanto é que você vai puxar o líquido e não precisa nem mandar para análise citológica
se for realmente um conteúdo cístico não faz sentido Tá certo então aqui tranquilo benigo temos os nódulos aqui que se você olhar são nódulos praticamente císticos É pratica quase a imagem anterior separadas por umas travez inhas de de de conteúdo sólido essa alteração aqui também é considerada Benigna porque quase sua totalidade de cisto ele fica aqui pareciendo essa esponjinha mas essa esponjinha é praticamente um cisto é o que a gente chama de nódulo espongiforme então nódulos espongiformes e nódulos ciscos são característicos de benignidade que a Rigon não precisariam nem ser puncionados tá agora os nódulos
sólidos vão ser classificados de acordo com sua ecogenicidade quanto mais preto em relação ao ao seu Parma ele é hipoecóico Quanto mais branco produz mais Eco é hiperecoico Então olha só esse aqui olha aqui o ladinho dele vê que é mais preto vê que ele tá mais branco produzindo mais Eco do que quem tá do lado se ele tá mais branco mais preto é o nódulo hiperecoico esse daqui você olhar aqui de lado ele tá praticamente da mesma cor então ele é um nódulo isoecóico já esse aqui se você olhar ele tá muito mais preto
do que a o ladinho dele se ele tá muito mais preto é que tá produzindo bem Menos Eco é o nódulo hipoecóico e o que se viu aí é só estatística é que os nódulos hipoecóicos estão mais Associados aos carcinomas do que o hiperecoico e isoecoico tá certo mais uma classificação as microcalcificações os o ca mais comum é o cão papilífero e o cão papilífero tem uma alteração muito clássica chamando de Corpos pisom matosos são alterações ali dentro da célula que você olhou bateu o olho ali você fecha com um calão papilífero E daí Que
se descobriu que na imagem esses corpos pisanos eles se apresentam com essas calcificações aqui então a microcalcificação essa calcificação interna é muito sugestivo de Carcinoma por sugerir esses corpos pomat outra característica são as margens irregulares do nódulo e a outra característica é quando o nódulo é mais alto que largo que tem esse crescimento ântero posterior maior do que o transverso e para não dizer que eu te Expliquei tudo a você todo mundo decora isso e não entende eu vou te explicar é o seguinte Imagine que aqui tá tireoide e o crescimento da tireoide é nessa
direção aqui da seta é assim que a tireoide cresce se eu tenho um nodo de tireoide que é um adenom um um coloide aumentado ele vai crescer nesse sentido seguindo a mesma orientação da dessas setas quando eu coloco aqui o transdutor para averiguar eu tô vendo aqui nesse sentido ântero posterior então Crescimento Antero posterior que no ultrassom é mais alto que largo ele estaria indo contra a tendência fisiológica de um crescimento da tireoide por isso é que seria estranho e mais sugestivo de anormalidades como um carcinoma Tá certo então aqui a gente tem um painel
geral os nódulos 100% císticos anecoicos esp puntiformes mais tranquilos ISO hiperecoico no meio termo e os nódulos 100% sólidos quanto mais hipoecoico mais R mais risco com microcalcificação e aquele diâmetro anti posterior maior que o transverso ou até com mais alto do que largo nó dos espongiformes Eu já comentei e as microcalcificações têm que ser diferenciadas desses dois artefatos o coloide ele pode cristalizar e cristalizando ele gera um um como se fosse um reflexo Zinho mais brilhante chamado de calda de cometa Então quando você vê calda de cometa é um coloide Zinho que cristalizou nada
dema além Disso a macr calcificação em casca de ovo o que que é casca de ovo é uma calcificação contínua na periferia sem interrupções como se fosse uma casca de ovo ou seja sem interrupção também é o coloide mais espesso acabou se eu tenho uma calcificação irregular é estranho já chama atenção também mas a casca de ovo ele já tá dizendo que é toda contínua circulando ali a célula da tireóide também é uma apresentação de um coloide mais cristalizado só isso hoje hoje em Dia você não vai ver mais essa classificação de chamas tá hoje
em dia você vai ver que o tirades ele que é a classificação mais atual de risco ele nem fala de fluxo daí hoje em dia praticamente não faz tanta diferença pedir oação com fluxo ou não porém durante muito tempo se utilizou não tá errado você saber disso e utilizar apenas tá em desuso mas Teoricamente falando quanto mais Central é o fluxo maior risco Então nesse caso um nódulo Sem fluxo éch mais um se ele tem só só periférico chama as dois se ele tem periférico e Central mas o periférico prepondera é o três agora quando
o Central é maior que o periférico é o quatro e só Central é chama cinco e isso também foi associado com risco maior de malignidade Hoje em dia a gente não utiliza muito esse critério você vai ver que ele não tá no tirados Mas saiba que ele existe e se alguém fizer com dupla de escrever você fica sabendo que se Tiver só central ou Central maior que periférico isso chama atenção de malignidade Tá certo aqui pessoal uma estatística só vocês verem aqui do Vilar de que se eu tenho um nódulo sólido ele é hipoecogênico se
você pega 100 100 pessoas que tiveram cinom papilífero 87% eraa sólido hipoecogênico veja só a maioria dos nódulos sólidos hipoecogênicos não são carcinoma perceba a diferença mas dois carcinomas a maior parte era sólido Hipoecogênico traduzindo se eu tenho nódulo sólido ele é hipoecogênico que é um fator de risco você já já aprendeu e eu tenho pelo menos 1 cm que é uma situação que me permite fazer o exame veja que a Rigor faz todo o sentido eu pedi uma punção no entanto perceba que esse conceito tem levado atualmente a excesso de Diagnóstico o excesso de
de punção sem aumento de mortalidade é aí que vai entrar oads ou os guidelines onde ele vai tentar evitar e nos Respaldar para que a gente fique seguro eu diria que é algo para nossa são até para que a gente possa alocar o maior recurso os recursos em ambiente escasso aqueles que mais precisam e são mais urgente mas isso não vai impedir a gente de individualizar cada caso a caso e eu vou te mostrar exatamente como faz isso para você não ficar na dúvida Então vamos só lá a punção é um exame que apesar de
ser uma citologia ambulatorial tem 83% de sensibilidade especificidade De 92% ahã é o o carcinoma mais comum é o papilífero seguido pelo folicular erros mais comuns quando pée com menor que 1 cm você não consegue ter uma amostra machuca o paciente incomoda vem aquela amostra cheia de sangue ninguém consegue ver nada segundo erro pedir punção do nódulo cístico punção é é a análise citológica para material sólido não se pede para conteúdo cístico se eu expliquei Ah mas o meu paciente tem um Nódulo grandão que tá incomodando e é 100% cisco peça a função de esvaziamento
para sugar tudo Mas não precisa fazer análise citológica se teu paciente digamos ele tem lá um nódulo cístico de 4 cm ah nódulo misto de 4 cm conteúdo sólido de 2.8 Ok você pode pedir a punção do conteúdo sólido a parte sólida e dependente e outro erro muito comum são as funções com nódulos maiores que 4 cm que ele é tão grande que você pode puncionar uma área que seja benigna e Uma outra área dele ser maligna além disso lesões maiores que 4 cm já começa a ter aquele risco real de compressão e nesses casos
a cirurgia já estaria indicado tá claro que você vai considerar o risco cirúrgico de paciente e aí vem um comentário importante chega para mim o paciente de um particular ele tem um nó de 5 cm certo ah e aí eu tô na dúvida se vou pedir paf ou não na prática eu não peço eu não peço porque vai depender a cirurgia já Tá indicada e vai se fazer de qualquer maneira tá e a punção ainda assim Pode est associada Com erros na prática o que a gente vai fazer é analisar a a característica ultrassonográfica saber
se o risco é maior ou menor saber se o outro lado tem algum risco tem algum nót também Grande para decidir se tira tudo ou se tira só se o cirurgião vai tirar tudo se vai tirar só uma parte e depois Caso seja um câncer tirar tudo mas a cirurgia já tá resolvida no suis mesmo Sabendo disso eu acabo que peço a punção por quê Porque se eu peço o encaminhamento paraa cirurgia e o nó 5 cm o cirurgião concorda vai querer tirar mas ele entra no fim da fila em relação a quem tem um
carcinoma aroid se eu faço uma punção que evidencia que tem um carcinoma por exemplo apesar da cirurgia não mudar a indicação mas ele ganha prioridade na fila ele não espera tanto pra cirurgia então acaba aqui no suz mesmo considerando isso dic prático Encaminho pro cirurgião e peço a punção Porque caso evidencie um carcinoma ele não demora tanto para ser cirurgia tá e a principal limitação como vocês viram são as neoplasias foliculares que ele não consegue cumprir seu papel diferenciar um adenoma tudo tranquilo de um carcinoma Tá certo quando então você vai puncionar o tamanho como
vocês viram não é um critério de malignidade é um critério técnico quanto maior que 1 cm mais fácil fazer quanto menor que 1 cm Maior chance de erro e claro que se teu nódulo tem 0,5 cm no ano e no outro tem 1,52 não é a questão do tamanho é o crescimento E isso também chama atenção então menor que 1 cm já a tendência hoje é evitar além dessa dificuldade técnica erro de Diagnóstico ainda assim tá vendo que o microcon papilífero Tem Um excepcional ah segmento e você poderia acompanhar com traç e no primeiro crescimento
que ele tivesse alteração morfológica pedir Então a tendência hoje aqui menor que um que 1 cím se evite acima de 1 cm em termos de tamanho dá para funcionar com mais facilidade E aí você vai para as características se ele for sólido hipoecóico e tem 1 cm você pode pedir punção é o mantra que a gente tem até hoje tá errado tá não pode fazer Porém saiba que temos um problema excesso de punção excesso de Diagnóstico sem mudança Ná da vida do paciente então a gente tem e principalmente Sobrecarregando alguns sistemas de saúde então algo
tem que ser feito para que a gente tem prioridade a paciente que tem um risco maior e é daí que vem as recomendações da que já se utilizou muito mas principalmente hoje em relação ao tirad e na prática é hipoecoico tem 1 cm eu posso puncionar vou considerar a punção menor que 1 cm não é impossível mas eu só vou fazer se tiver vários fatores de risco na prática eu vou evitar tá certo aqui pessoal é uma Recomendação da ata que é que a gente mais utilizava até um certo tempo ele começa com os nódulos
puramente ciscos e vai colocando os fatores de risco que eu coloquei para vocês mas em resume para ser objetivo a ata dizia exatamente o bom senso que eu coloquei aqui se ele é sólido é hipoecóico tem pelo menos 1 cm punção ponto é isso que a ata sempre recomendou tanto é que ela classifica sólido com hipoecoico de alto risco e já recomenda punção isso ele é sólido Hipoecóico e tem mais alguma coisa margem regular microcalcificação crescimento mais maior que 50% ele já classifica como muito alto risco mas é sóo de poec com 1 cm paf
então se você fizer isso você não está errado de maneira nenhuma mas você vai fatalmente entrar em excesso de punção excesso de diagnóstico e sobrecarregar o sistema se você observar o que a gente usa mais hoje que é o tirads ele tem os mesmos fatores de risco os mesmos que a gente Colocou os mesmos da ata mas ele é mais Brando em termos de recomendação de punção por exemplo se o nódulo for sólido ele ganha três pontos hipoecoico ele já tem cinco perceba que com cinco ele cai aqui já no tirados quatro sólido hipoecoico a
ata mandara funcionar com 1 cm aqui ele manda acompanhar se tiver 1 cm mas não funcionar e ele subiu Essa função para 1,52 e perceba que se ele ganha mais alguns pontos e chega no cinco é aí que ele funciona com 1 cm Então a ata e o tirads utiliza basicamente as mesmas ferramentas apenas o tirads ele segura um pouquinho mais a punção que a ata aqui se ele é mais alto que largo ganha um ponto aqui em relação à margem se é irregular se começa a ter extensão da tireoide claro que isso aí vai
ganhando mais pontos e aqui em relação à calcificação macr calcificação não ganha ponto se ele tem uma calcificação periférica e irregular ganha dois e se tem aqueles pontos Hipoecogênicos aquela calcificação Central aquilo pode sugerir a presença de corvos Pisan matoses que é típico do C papilífero E aí ganha uma pontuação Extra agora pessoal isso você vai individualizar de acordo com o paciente então aqui recordando 1 cm não tá necessariamente associado com malignidade sim capacidade técnica você vai na prática se é sólido maior que 1 cm você pode pedir a punção e errado você não está
se é sólido hipoecóico Menor que 1 cm você pode pedir punção mas desde que tenha muitos fatores de risco mas de preferência evite é a recomendação que a gente tem hoje e na prática você vai considerar a ata mas principalmente o tirads que é o mais utilizado hoje individualizando caso a caso aí você fala assim Fred esse negócio de individualizando casa a casa é muito bonitinho falar mas na prática a gente não entende nada curso é prático objetivo Então bora nessa lembra aqui Tirades 4 você segue com centímetro e funciona com E5 Olha só você
se encontra ambulatório lotado os recursos são escassos o tempo médio para realização de uma punção ultrapassa os seis meses ou seja você não pode est pedindo função para todo mundo chega um paciente com nódulo sólido ecoico tirad 4 e mede 1.1 cm perceba que pela ata é sólido hipoecoico 1 cm posso pir função tá errado não mas tô nesse contexto eu posso simplesmente acompanhar é a Recomendação do tirades tá Fred só que se esse paciente tiver depois um carcinoma e vir me culpar é um exemplo viu gente isso nunca aconteceu na prática não não para
alarmar ninguém não é só para mostrar que eu sempre entendi essas diretrizes como uma proteção Nossa então eu boto a conduta aqui para por exemplo sigo orientação tirados e realizo segmento com trassom em relação ao noto tirados 4 de 1.1 cm no futuro caso venha descobrir um carcinoma alguma Coisa assim eu tô completamente respaldado pela literatura científica que eu posso sim não dar prioridade a esse paciente e acompanhar mas perceba que a prioridade que é o risco maior ou menor não define que vai ter ele vai ser acompanhado tem acompanhado tem mais de 1 cm
e se for eu tô respaldado aqui pela literatura tá agora olha só seu colega Pede uma avaliação no seu consultório pois realizou trç e tem o mesmo nódulo tirados 4 1.1 cmsh normal caso seja Necessário ele vai fazer o exame imediatamente que que eu vou fazer seguindo uma recomendação populacional nesse caso a minha conduta a minha é pção entendeu Bora mais tanto você tá no modulatório lotado recurso é escasso pede punção só chega depois de se meses legal chega paciente que tem o nódulo sólido po e coeco tirades 4 1.1 cm pelo pelo tirados eu
posso acompanhar a mesma fala o tempo inteiro que tá muito preocupada que não dorme por conta disso Que tá angustiada que tá achando que tá com câncer começa a chorar na consulta além disso a mãe dela já teve câncer de tireoide o que é que eu faço função entenda que essa recomendação é para dar preferência prioridade aí você vai considerar isso na prática que aqueles pacientes que são mais de boa para acompanhar aqueles que são mais angustiados que já T um histórico familiar enfim isso que é individualizado mais um exemplo você tá No ambulatório lotado
mesma situação mesmo caso mesmo noto Rad qu a paciente tá tranquilíssimo tá perdendo nenhum sono com isso mas diz que já pesquisou o preço da punção E se puder ela quer fazer logo de boa tranquila mas não vai sobrecarregar o serviço função Por que não então perceba pessoal que esses guad Lines diretrizes eles visam nos respaldar para que a gente não saia pedindo punção para todo mundo porque não tá sendo legal a gente tá Sobrecarregando o sistema necessa diagnóstico e não tá mudando nada na maioria das pessoas que tem esses carcinomas menores com cm agora
como tudo pode acontecer a gente tem que ter um conduta embasada ultrassom Hoje ele já diz a você nódulo 1.3 cm de rádios 3 4 5 no lobo tal é bem facinho É só baixar no celular essa imagem você já sabe a conduta tá aqui é uma pack Então você bota o nome do hospital pelo menos isso o nome do paciente E você pede assim paff de nó de tireoide guiada por ultrassom aqui nó de tireoide Us e04 e aqui a descrição do no de ros e e a localização só isso bem facinho quando você
pedir isso na pack ele já vai fazer a punção que é coletar o material e ele já Analisa no citológico no su basta isso se você por o pedido no particular você tem que ter dois papéis diferentes um é solicitando a punção solicito de noo bá bá bá que ele vai em um serviço funciona e dá o material ao Paciente o paciente pega esse material e leva para outro local que aqui ele faz análise citológica Então se é um papel de plano de saúde é um receituário você faz dois os dois locais sempre existem locais
aqui em Recife Eu sempre faço essa recomendação que fazem os dois por quê é muito comum você vim com insatisfatório E aí quem funcionou diz que funcionou legal e foi o cara que analisou errado quem analisou diz que o material tinha muito sangue por isso não Conseguiu vir quando você tem um local que faz a punção e já Analisa além de ser mais prático pro paciente eles têm que se resolver e se der errado saiu errado de lá então sempre no particular eu tenho um serviço da minha confiança que ele já faz a punção e
a análise mas na maioria das vezes é separado daí é dois papéis e mesmo nesse que faz os dois tem que fazer os dois papéis se for no particular tá então aqui antes de definir com luta só lembrando que um Desses nódulos que você tá desconfiando ele pode ser o nódulo tóxico produtor de hormônio produz excesso T3 T4 livre suprime o TSH então Lembrando que se você tem o TSH suprimido e tem nódulo a conduta é cintilografia E aí você vai comparar no ultrassom se o nódulo que você desconfia tá compatível com aquele da cintilografia
ou não Por exemplo vamos supor que o paciente mostre ultrassom e você tem dois nódulos o nó do lado esquerdo Você tá doido para Funcionar ele é grandão característica de risco tirado de C um exemplo você quer funcionar e do lado direito tem um nódulo miudinho ali que não tá causando nada a ninguém tirades dois super tranquilo então tô desconfiado com o nódulo lado esquerdo Beleza o paciente já fez mais de um TSH bem baixinho 00 01 que seja conduta cintilografia opção um o paciente mostra uma glândula hipercaptante ou seja captou a glândula inteira sugerindo
o hipertiroidismo e Tem áreas focais de hipocaptação ou seja captou a glândula inteira quem sou eu doença de graves mas tem áreas que não captam provavelmente são os nódulos então eu tenho doença de graves como tapazol Beta bloqueador e esses nódulos são atóxicos ou frios ou seja não tem produção de hormônio neles e como eu tava desconfiado do nódulo esquerdo eu peço independente a função do do nó no lobo esquerdo problema nenhum opção dois a minha glândula vem hipercaptante Captou muito iodo sugere hipertiroidismo Mas tem uma área focal de hipercaptação no lado esquerdo ora do
lado esquerdo tem um nódulo é ele que eu tava desconfiando então provavelmente esse nódulo que eu tava desconfiando ele é tóxico ou quente é uma doença de plummer eu começa o tapazol Beta bloqueador depois eu defino pela cirurgia o radiod mas eu não vou pedir a punção desse nodo do lado esquerdo porque ele é tso quente não precisa em relação ao direito eu só Vou acompanhar porque eu já iria fazer isso de qualquer maneira resultado três chega a glândula hipercaptante mostra hipertiroidismo e a área focal de captação é do lado direito provavelmente essa área focal
daquele nódulozinho pequenininho do lado direito o esquerdo que eu tô desconfiando Segue o jogo normal então aqui eu vou fazer o nódulo tóxico quente etc Mas eu posso já pedir a punção do nodo no lado esquerdo problema nenhum Tá certo depois que você Pedir a punção ele vai vir classificado sobre o sistema Betesda O que é isso antigamente toda a função vinha descrevendo de uma maneira diferente eu achei isso não sei o que é a Talvez seja Benigno não seja e agora todo o o toda a função tem que tá em seis opções então com
isso padronizou o um é quando ele não tem Diagnóstico como é que não tem diagnóstico vem muito sangue se você pede a punção de um nódulo cístico ele puxa água Geralmente vem betest da um Porque ele não consegue dar diagnóstico disso mas eu diria que as causas mais comuns são excesso de sangramento quando pede principalmente noto muito pequeno e machuca muito e os ciscos então não diagnóstico não valeu perdeu tempo o Benigno já tá dizendo aparentemente tá tudo bem pula por cinco suspeito de malignidade se malignidade o que difere isso é a quantidade de achados
que ele entende que é mais comum no papilífero os dois vão indicar a cirurgia e aí vai Bater na trave o três e qu que é a grande bronca o quatro é aquele que eu expliquei neoplasia folicular Ele já sabe ou é um adenoma ou é um carcinoma mas pô adenoma e carcinoma são totalmente diferentes daí a cirurgia ser definidora o três é quando ele acha atipias ou algo que ele não sabe dizer o que é então ele não tá dizendo que é câncer ele não tá dizendo que é uma neoplasia ou um carcinoma é
um adenoma carcinoma ele acha o al ele não sabe o Que é a maioria das vezes não é câncer mas ele simplesmente não sabe nesse caso eu posso operar Ou posso simplesmente repetir a punção então Ó aqui mostrando por exemplo que cada classificação dessa progressivamente apresenta um risco maior veja que o três é 10 a 30% de malignidade significa que a maioria não é carcinoma enquanto o quatro já tem uma chance de 25 a 40 como esse quro ainda assim a maioria não é geralmente se faz também lobec omia e depois decide no Segundo tempo
esse é o mais comum é o padrão tá então ó se eu Laudi de não diagnóstico eu tenho que repetir a punção repetir imediatamente pode fazer o seguinte quando você faz a punção E ali a tireoide fica cicatrizando ele pode achar ali ah materiais de cicatrização e ele não sabe o que é E aí vai acabar que ele vai classificar como três então para evitar atipias de regeneração que pode erradamente jogar ele no classificação três o ideal é Repetir com três meses você vai ver a característica do ultrassom se chamava muita atenção de risco repete
logo não vai ficar esperando mas se puder espera 3S meses ser Benigno você vai acompanhar com ultrassom inicialmente anualmente se o nót vai ficando estável você vai mantendo e depois espaçando se ele tem algum crescimento ou mudança de apresentação Você Chama ele para menos tempo do que isso se meses por exemplo se ele é cinco ou seis sem discussão Cirurgia vai tirar essa tireoide que para você encaminhar pro cirurgião agora o três tem três opções repetir a punção não tá errado mandar tirar cirurgia ou pedir ajuda aos universitários que é o teste molecular o que
que é isso a gente sabe que que birf raz Você viu a gente já conhece que tá associado com malignidade então se eu tenho um paciente que caiu na classificação três ultrassom diz que é um nódulo isoecóico margem regular ah sem crescimento e eu Tenho um teste molecular que não aponta para alteraçõ sugestivas de Carcinoma eu posso acompanhar Então veja que ele vai ajudar se eu tenho um paciente que tem caiu na classificação três é sólido hipoecóico magem irregular e o teste molecular me sugere uma mutação que é muito associada com o carcinoma eu posso
operar já começo a conduzir pra cirurgia na prática se utiliza isso não porque é muito caro e aí acaba que não é acessível em relação a neoplasia Folicular o teste molecular em tese pode me ajudar a tirar essa prova dos nove mas na prática acaba caindo pra cirurgia e o mais comum Hoje é a lobectomia e se reavalia ou na biópsia de congelamento no próprio ato cirúrgico ou se manda para um segundo tempo de qualquer maneira para você isso vai se resumir encaminhar pro cirurgião na prática ele vai definir isso aqui para você ter ideia
para dar exemplo para não ficar V paciente de 35 anos fez uma punção que Mostrou um beteg trê bateu naquela trave ali tem risco cirúrgico ultrassom de antes mostrava o nódulo sólido hipoecóico com margem regular e você não consegue teste molecular Eu tenho um paciente que o ultrassom de antes mostrava uma coisa que me me deixa desconfiado é um exame pré-teste que me chama atenção e um baixo risco cirúrgico esse daqui eu vou mandar pra cirurgia agora a mesma coisa porém eu jogo o paciente para 75 anos e digo que ele tem Um moderado risco
cirúrgico mesmo o nódulo sem uma atenção Talvez seja melhor repetir a punção o risco cirúrgico já não é tão tranquilo outra situação eu pego o paciente que tem o baixo risco cirúrgico 35 anos o e o trassom dele agora o ultrassom dele mostra um nódulo isoecóico margem regular ultrassom é tranquilo talvez vale a pena repetir a punção não tá errado já que o exame pretest não mostrava uma malignidade maior Então Você vai trabalhar com essas situações para definir os marcadores moleculares pessoal é o seguinte Toda vez que você tinha três ou quatro o padrão é
cirurgia e na sua prática vai ser isso não vai mudar ou repetir a punção Ahã no caso do TRS a ideia do teste molecular é você ter uma nova informação para decidir entre realmente cirurgia ou acompanhamento se ele apresenta genes birf test por exemplo ele tem 100% de malignidade já o Rise ele tá associado Com adenoma e variantes de menor malignidade e você acrescenta dados a mais pra sua decisão qual é o problema é que esses testes moleculares que são presentes e acredito que vão ser incorporados algum dia hoje eles veram a débito se for
aqui o do Brasil r$ 4000 e se dependente do de fora $000 então Por enquanto ainda é uma técnica inviável mas é promissor é importante que você conheça tá pra gente finalizar Independente de tireoide todo o Linfonodo que você tenha em crescimento com calcificação fina e degeneração cista cía Fica de olho e você pode pedir punção e para resumir módulo tá TS suprimido pede 5 kg se o TS não não tá suprimido tem pelo menos 1 cm hipoecoico você pode pedir a punção mas individualize e utilize o tirados principalmente a seu favor em sua defesa
para que você aloque os recursos para aquele de maior risco tiver pelo menos 0,6 mas tem muito fator de risco por Exemplo temu paciente tem 0,7 cm mas tá invadindo cápsula margem regular microcalcificação o parente já teve câncer tireoide você pode pedir não tá errado não tá agora até 05 cm deixe de agonia não enfenta novidade é muito pequeno para est cascavelando com se você assistiu uma aula específica gostou porventura dessa abordagem Imagine você ter acesso a todas as nossas aulas durante dois anos inteiros para você assistir do jeito que quiser como quiser E principalmente
quantas vezes quiser então você assiste uma aula já melhora sua atendimento depois assiste de novo relembra e vai caprichando Então pessoal se você gostou da nossa abordagem dia 5 de Fevereiro é uma quarta-feira a gente vai abrir vagas Pro nosso curso endocrinologia ambulatorial tá conteúdo prático didático de mundo real como eu tô chamando para vocês acesso imediato a todos os temas quais temas eu vou te responder agora vai parando o vídeo caso Você queira ver com calma para não ficar aqui perdendo tempo mas teremos dois módulos de diabetes e claro que insulinização tá aqui presente
que é um dos top 10 que todo mundo aqui quer saber então a aula de insulina tá disponível Tod toas as aulas que você vê nessa demonstração aqui vai est disponível no curso tá certo então dois módulos de diabetes um módulo de tireoide um módulo de dislipidemia um módulo de obesidade e um módulo de Distúrbio do sistema reprodutivo doenças osteometabólicas e finalizando com doenças da adrenal E neuroendócrino além disso pessoal eu sempre vou acrescentando novos temas conforme eu vou sentindo necessidade e vou acrescentando mas eu não gosto de me comprometer com isso que isso vai
depender da minha disponibilidade de fazer e também do meu ritmo do meu interesse porém esses conteúdos que você está assistindo já estão lá tendo a Inscrição você vai abrir já para ver e rever quantas vezes você quiser E aí pessoal vem a pergunta qual é o valor do investimento E aí eu faço um desafio para vocês eu gostaria de chegar aqui printar a vários cursos equivalentes e mostrar que você não encontra pelo período de um ano um ano tô falando um por menos uma média aí de R 2000 quando encontra uma promoção é R 1.500
mas fica nessa faixa a média entre 2 A 2500 e quando tem alguma promoção bota ali Pouquinho menos para 1500 não posso printar não vou fazer isso Óbvio pesquise e veja você mesmo você mesmo beleza de antemão não é isso que a gente vai fazer aqui E além disso eu tive uma experiência muito positiva que muitos alunos diziam Fred meu tempo é muito corrido um ano Por incrível que pareça para mim não dá e eu passei a fazer então a oferta de 2 anos e tem sido a procura muito maior do que 1 ano então
aqui pessoal você vai ter dois anos de Acesso não é um enquanto a maioria então dos cursos cobram R 2.000 r$ 500 vai lá vamos botar R 1.00 nas ofertas que você encontrar aqui nós vamos ter 2 anos de acesso dois por 12 parcelas de r$ 99 ou melhor ainda mais barato ainda R 999 à vista 2 anos de acesso ilimitado a todas as nossas aulas fechado quando você pessoal se você tiver interesse no grupo de WhatsApp quando for no dia 5 a gente vai liberar um link nesse link você cai na página da hotmart
empresa Extremamente a mais comum a mais famosa em termos de cursos online lá nessa página você vai preencher os seus dados de inscrição e você vai ter aqui as opções de de compra então perceba que você pode botar 12 parcelas de 99 mas quanto menos parcelas você colocar perceba que o valor total que você vai pagar cai chegando aqui a 999 a vista melhor opção Porém você tem todas essas que você pode escolher apenas perceba quanto menos parcela você colocar o Valor final ele é menor Observe isso Beleza aí você tem aqui todas essas opções
de acordo com o seu interesse beleza e não só isso nessa mesma página quando você for fechar você vai ter a opção caso você deseje de levar nossos cursos opcionais nós temos um curso a parte que é um curso de da tireoide que jussana faz inteiro só ela onde ela as aulas são iguais da tireoide que tá no curso desse endocrinologia ambulatorial Claro que não Não tem lógica comprar um Curso a mais porque comprar a mesma coisa Esses aules são diferentes ela tenta dar um um miuçada ainda mais abre o curso com casos clínicos e
comentam questões da prova de título o objetivo pessoal não é prova de título é apenas para praticar é um curso um pouquinho mais profundo e aqui também comigo casos clínicos de diabetes então eu vou chegar para vocês e vou trazer casos clínicos de mundo real vou revisar toda a teoria que você já tem no endócrino Ambulatorial você tem já aula de de tireoide tá não tá separado Porém Aqui eu vou abrir com casos clínicos então enquanto por exemplo a de Diagnóstico eu chego explicando como você tá vendo aqui na aula no de caso Clínico eu
vou abrir com vários casos clínicos revisando diagnóstico Então são conteúdos complementares caso você queira levar a 2 anos de cada conteúdo desse complementar você vai pagar apenas r$ 50 Fred eu posso comprar esses cursos à Parte não hoje esses dois cursos eles são exclusivos para quem fechar essa oferta por isso é que eu vou fazer esse preço de dois anos por esse preço tão barato porque é exclusivo para quem já está levando o endocrinologia ambulatorial Beleza então levando endocrin ambulatorial você tem a opção de levar esses dois cursos perceba que se você levar o curso
à vista por 999 e mais cada um desse aqui por 150 você vai levar um curso ah os três juntos por 2 Anos por apenas 1299 à vista ou seja é extremamente mais barato do que você levaria a um ano de um curso só de qualquer outro conteúdo e aí pessoal aqui vem um detalhe gosto não se discute existem a gente é difícil debater melhor pior é questão de gosto então aqui Ah se você observou é um conteúdo muito diret é prático objetivo não é não são todos que querem esse tipo de conteúdo Eu sei
disso porém muita gente quer muita gente não tá preocupado por exemplo com Estudos que vão trazer drogas que daqui a 2 anos serão a realidade aqui muita gente gosta é importante esse conteúdo mas não é a nossa realidade você viu que não o que a gente aborda é conteúdo para hoje para você atender o paciente amanhã aquilo que vai chegar quando chegar eu abordo de maneira prática direta e objetiva entendeu como é que funciona então se você se identifica com esse tipo de abordagem e nossas aulas que é a demonstração Clara todos os nossos Conteúdos
que eu tô mostrando aqui são conteúdos do curso são essas aulas uma demonstração que eu tô liberando durante o tempo limitado para quem não é aluno se você gostou e quer ter Todas aquelas aulas que eu mostrei durante 2 anos o preço então é imbatível indiscutível e tempo você vai se você em dois anos não conseguir assistir então aceite que você não vai se atualizar nunca porque is em do anos não é possível fechado pessoal então aqui endocrinologia ambulatorial Acesso imediato pela hotmart duração de 2 anos inteiros a aulas já gravadas e disponíveis flexibilidade para
você assistir as aulas didática diferenciada conteúdo prático e objetivo custo Imbatível podem pesquisar novas vagas quarta-feira dia 5 de Fevereiro fechado para todos vocês que tê interesse basta aguardar curtam aí essa semana das aulas finalizando na quarta-feira eu faço aqui o link de inscrição e você se inscreve por dois anos no curso endócrino Ambulatorial feito a inscrição você recebe um e-mail com a hotmart que você tem acesso à área de alunos e desejando também pode levar os cursos complementares com esse desconto exclusivo para quem já tá se inscrevendo no curso do ambulatório beleza pessoal no
mais espero que estejam curtindo gostando das aulas um abraço a todos e dia 5 de fevereiro então eu te vejo no curso endócrino ambulatorial dois anos de conteúdo didático prático para você Aprender endócrino pro mundo real beleza Um abraço a todos e até mais
