muy bien Vamos a continuar con algunas generalidades de los estados de choque recordando que no tenemos una guía de práctica clínica que nos hable de este tema vamos a tener algunas recapitulaciones y haciendo un énfasis sobre todo en algunas características pregunta bles con relación al choque hipovolémico hemorragia bien con esto en mente recordaremos que el choque es un síndrome agudo que está caracterizado por una insuficiencia circulatoria generalizada lo característico es que tenemos muchas eh Bueno no estamos supliendo las demandas de los tejidos periféricos Además de que nuestro atls nos dice que el primer paso en
el tratamiento inicial de cualquier choque es reconocer su presencia esto en consideración de que el atls está orientado en pacientes de trauma en donde el choque hipovolémico hemorrágico es el más común el choque por sí mismo es una amenaza a la vida y no requiere de la presencia de hipotensión una hipotensión nos puede hablar incluso de un choque descomp ADO con esto en mente hay que recordar que el choque inicialmente va a ser Irreversible luego vamos a clasificar tenemos el choque hipovolémico lo tenemos como una etiología hemorrágica el no hemorrágico el obstructivo el cardiogénico y
el distributivo séptico y no séptico bien ya que no suplimos las demandas celulares en donde el oxígeno es lo principal tenemos una disminución del aporte de oxígeno eso va a provocar hipoxia la hipoxia va a provocar una falla en las bombas la bomba de sodio potasio atpasa vamos a tener un edema intracelular por el aumento de de las concentraciones intracelulares finalmente Esto va a provocar eh una lisis celular tenemos una fuga del contenido intracelular y esto también nos va a provocar una regulación el pH con esto en mente sabemos que dentro de la solas tenemos
grandes contenidos de potasio esto también nos puede provocar alteraciones hidroelectrolíticas vamos a tener una elevación del lactato esto nos habla de una hipoxia tisular por estos caminos de la aerobiosis dentro de las fases del choque esto es un continuo fisiológico si nosotros incidimos dentro de las fases reversibles el paciente puede recuperarse sin ningún problema pero si estamos dentro de las fases irreversibles aquí tendremos mayores temas y el paciente podría quedar con secuelas o incluso morir hay algo que se puede considerar pre choque en donde las respuestas compensa hacen que todo esto pase inadvertido un aumento
discreto en la frecuencia cardíaca Un aumento discreto en la frecuencia respiratoria el paciente está orientado Y tenemos un adecuado llenado capilar el choque como tal es aquí cuando tenemos eh este cuando estos mecanismos compensatorios se ven sobrepasados y ya tenemos la clínica como tal una prolongación llenado capilar alteración estado eh este del estado de conciencia una disminución el gasolinaria finalmente tenemos una disfunción orgánica que puede ser Irreversible nos puede llevar a una falla multiorgánica y finalmente a la muerte no tenemos datos epidemiológicos serios para nuestra población Y si tomamos datos de Estados Unidos se considera
que el choque distributivo choque séptico es la forma más común de los pacientes que ingresan una unidad de cuidados intensivos Además de que globalmente se considera que el choque séptico es de los más frecuentes de ahí que tengamos estas Esas guías de surviving sepsis con las pautas para seguir en esta clase de pacientes le siguen supuestamente el cardiogénico y el polémico y se nos dice que el obstructivo Es raro en los porcentajes que nos propone los norteamericanos Son 62 por para el séptico 10% para el cardiogénico 16 para el hipovolémico y cuatro para el distributivo
y dos para el obstructivo con todo esto en mente vamos a hacer las consideraciones para nuestra población no tenemos datos serios pero pues también sabemos que las infecciones son algo de los de lo más frecuente en nuestro medio de ahí considerar que estos datos sí podríamos transpolar losos para nuestra población bien los choques se van a clasificar en cuatro tipos distributivos séptico y no séptico cardiogénico hipovolémico hemorrágico y no hemorrágico y el obstructivo estos se pueden combinar de muchas formas por ejemplo un paciente que Inicia con un choque distributivo séptico puede llegar a desarrollar estas
miocardiopatías por estrés es algo muy frecuente en aquellos pacientes críticamente enfermos el choque distributivo nos habla de una vasodilatación periférica severa aquí perdemos la tensión arterial y no cumplimos con el aporte de oxígeno en los tejidos periféricos el más común va a ser el séptico donde recordaremos que estas definiciones de sepsis nos dicen la sepsis es una dispuesta dis regulada del hospedero a una infección que nos va a provocar una disfunción orgánica o sistémica que puede poner en peligro la vida vemos diferentes pautas como la toma de los cultivos la administración de los antibióticos dentro
de la primera hora y demás y características a revisar en las guías de surviving sepsis nosotros hablamos de unas generalidades Esa es la forma más común de los choques puede tener hasta 50% de mortalidad la etiología es dependiente de la región al menos en el centro donde yo elaboro eh los vacilos gran negativos se consideran como la etiología más frecuente para los Estados Unidos los gran positivos estos estafilococos aureos resistentes a meticilina también son muy frecuentes seguidos de los gr negativos y finalmente los hongos las variantes no sépticas tenemos otras subclasificaciones como el neurológico en
donde estos antecedentes de trauma y estas secciones espinales se pierden se pierden estas vías autonómicas Y tenemos una sobr dilatación muy importante el anafiláctico Estos son Med Este es mediado por la inmunoglobulinas y esta liberación de los mediadores tanto por mocitos y basófilos vasodilatación muy importante con compromiso de la vida respiratoria característicamente y el farmacológico inducido por toxinas es algo que podremos saber eh lo podremos ver pero de forma más más anecdótica cuando hablamos del choque cardiogénico hay que recordar que el obstructivo nos hice de fuerzas externas que impiden que el corazón cumpla con su
función de bomba el cardiogénico nos habla de causas dentro del corazón van a impedir que este cumpla con su función de aporte de oxígeno a los tejidos periféricos tenemos Consecuentemente una disminución del gasto cardíaco a su vez lo podemos subclasificar dependiente de la etiología cuando es un choque cardiogénico como tal esto es causado por alguna cardiomiopatía los infartos también es lo más común las miocarditis las miocardiopatías por estrés que vemos también una causa secundaria en los pacientes con un choque distributivo de tipo séptico son algo frecuente Ahora cuando hablamos del choque cardiogénico arrítmico las taquiarritmias
y las bladi arritmias impiden con la mecánica clásica o característica del corazón en donde hay una afectación del gasto cardíaco los volúmenes de inyección disminuyen Y esto impide la correcta perfusión de los tejidos periféricos y el mecánico nos habla de alguna estructura que no cumple su función de forma adecuada dentro del corazón por ejemplo una insuficiencia de la válvula aórtica estas incur itci estos reflujos pueden impedir que el corazón expulse y favorecer este retorno de este retorno sanguíneo cuando hablamos del choque hipovolémico tenemos las variantes hemorrágicas y no hemorrágicas el choque hipovolémico como tal es
una disminución el volumen intravascular hemorrágico nos habla de sangre no hemorrágico de cualquier líquido recordar que el volumen intravascular está compuesto tanto por agua el plasma los líquidos y demás el hemorrágico nos habla de sangre donde el trauma es lo más común también puede ser causado por úlceras enfermedad diverticular el no hemorrágico nos habla de una disminución el volumen intravascular por cualquier otra causa por ejemplo las diarreas pacientes que ya vimos con cólera pueden tener pérdidas importantes de líquido y esto puede llevarlos a un choque hipovolémico no hemorrágico haciendo énfasis en el choque hemorrágico algunas
consideraciones que se pueden llegar a preguntar tal vez en el gel pero en otros exámenes eh Son con relación a lo que nos propone el atls el atls nos dice que una hemorragia es cualquier pérdida aguda de volumen de sangre circulante Sangre recordar un choque hipovolémico es volumen intravascular hemorrágico nos habla de sangre y eso Es aproximadamente se puede llegar a presentar cuando perdemos alrededor del 7% del volumen sanguíneo circulante Cuando no tenemos pruebas de tipe y cruce lo ideal si nosotros requerimos de concentrados eritrocitarios iar los son negativos y si requerimos de plasma es
a negativo una transfusión masiva es cuando el paciente requiere de más de 10 concentrados eritrocitarios en menos de 24 horas o cuando requieren más de cuatro concentrados eritrocitarios para la primera hora otro dato es que una fuente No diagnosticada de hemorragia es la causa más común de una mala respuesta a fluidos y es algo que se ve muy frecuente cuando los pacientes llegan después de tener un trauma sobre todo de pelis por las características que tiene la pelis de retener sangre llega un paciente se le pasa una carga inicial responde y posteriormente vuelve a deteriorarse
las metas siempre que se hace una reanimación un paciente con un choque hemorrágico es mantener un gastro urinario dependiente de la población adultos entre. c a un niños pueden llegar hasta tener tres mlos por kilogramo de peso por hora hay que ver las funciones del sistema nervioso central que se mantengan orientados mantener la decoración de la piel con un llenado capilar de 2 segundos menos de dos un retorno del pulso y una presión normal Aquí también volviendo a esto del lado capilar estos datos son de la andromeda shock Tri en donde Pues los pacientes sern
sépticos tal vez rular esta información no sería lo ideal pero es lo que más comúnmente se hace cuando hablamos del choque obstructivo estas son causas extracardiaco el corazón no funciona bien ya sea mecánica ya sea eléctricamente o también porque alguna de sus porciones se encuentran pues eh infuncional cuando hablamos del obstructivo algo externo al corazón está provocando que el corazón no cumpla con su función de bomba cardíaca lo más común es una causa mecánica neumotorax tensión o también el taponamiento cardíaco y una pericarditis constructiva aquí tenemos las tablas que nos propone la tls para clasificar
a los pacientes con choque los clasificamos del uno al cuatro con base en el porcentaje aproximado de pérdida de sangre clase 1 menos del 15% clase 4 más del 40% vemos algunas alteraciones que podríamos observar clase uno pacientes compensados dentro de la clase 4atro aquí ya los mecanismos compensatorios están sobrepasados Porque si perdemos sangre recordando un paciente que tiene choque no puede suplir las demandas de oxígeno de los tejidos periféricos si no hay sangre no hay hemoglobina la hemoglobina lleva o2 Si no hay o2 las células fallan esas son la misma tabla pero con las
adecuaciones de la guía de práctica clínica bien esto sería todo con relación a las generalidades del cho alguien tiene alguna dudao doctor perfecto con eso daríamos terminado las sesiones del día de hoy el doctor Richard no se puede agregar nos estaremos viendo la próxima semana Muchas gracias y hasta luego Gracias doctor Gracias doctor gracias
