Hola amigos del programa de Medicina de urgencias y emergencias de la universidad San Sebastián y clínica Santa María Soy el doctor Pedro Verdugo y vamos a conversar en este breve video sobre el chock indiferenciado qué diablos tiene mi paciente a continuación les voy a presentar un caso clínico muy muy corto de un paciente de sexo masculino de 67 años que llega a su servicio de urgencia donde ustedes están trabajando traído por ambulancia y lo encuentran en la vía pública no tienen más antecedentes nada del paciente ni de lo que le pasó los signos vitales eh
Son los que aparecen en en el en la pantalla 121 por minuto la frecuencia cardíaca 75 45 la presión arterial con una frecuencia respiratoria de 30 por minuto y saturando 86 por. al examen físico nada especial y yo les planteo la siguiente pregunta cuál es el diagnóstico de este paciente la verdad que al pensarlo podemos encontrar un montón este paciente perfectamente puede estar cursando con una sepsis tener un infarto tener un taponamiento pericárdico estar cursando con un anafilaxia o está intoxicado con algún fármaco y la verdad que el examen físico que nosotros hicimos la historia
escasa y la eh evaluación primaria que nosotros realizamos tiene que ir d algunas luces de la etiología y lógicamente vamos a tener que iniciar de forma temprana su tratamiento incluso sin saber que tiene este paciente los objetivos de esta presentación son primero que podamos definir el choque indiferenciado entender el concepto basado en un caso clínico reconocer la evaluación primaria como la principal herramienta en el enfrentamiento del choque indiferenciado y finalmente que podamos comprender la importancia del tratamiento precoz y empírico sabemos que en el chock que es diferenciado Y probablemente a esto nos referimos a la
gran mayoría de los pacientes en chock que nos llegan al servicio de urgencia nos encontramos con un desencadenante conocido con una historia eh bastante completa que puede ser aportada por familiares que puede ser aportada por personal prehospitalario algún testigo con una evaluación clínica concordante a esa historia Cuando nosotros insta un tratamiento el paciente responde de acuerdo al al origen del chock y bingo nuestro paciente se recupera nuestro paciente evoluciona satisfactoriamente y los parámetros clínicos empiezan a mejorar al reevaluar a este paciente a nosotros nos han enseñado lo clásico del chock yo creo que todos hemos
visto esta tabla de atls donde aparecen los signos clínicos que vamos a encontrar en un paciente de acuerdo a la cantidad de sangre que ha perdido o las clasificaciones de los diferentes tipos de chock de acuerdo a sus parámetros hemodinámicos de acuerdo a grupos de enfermedades que pueden generar síntomas similares etcétera y todo esto está orientado a nuestros pacientes que podríamos nombrarlos como pacientes giton pero nosotros nos enfrentamos a individuos que están muchas veces con su fisiología alterada pacientes adultos mayores pacientes que por ejemplo están usando betabloqueadores y tienen respuesta al chock de forma diferente
pacientes obesos que tienen patologías cardíacas pacientes que son fumadores que tienen una reserva pulmonar menor o pacientes con una insuficiencia hepática debido al consumo de alcohol donde sabemos que se manejan presiones arteriales mucho menores que los pacientes sanos pacientes inmunocomprometidos que muchas veces los signos clínicos son inexistentes o eh se presentan ya con con enfermedades muy avanzadas Si nosotros revisamos la literatura en cuanto al ch indiferenciado no hay un consenso en su definición y además se plantea en los en los papers que revisé que es un problema tanto diagnóstico como terapéutico por lo tanto debemos
nosotros en los servicios de urgencia estar preparados para enfrentar este tipo de pacientes haciendo la reflexión sobre qué Cómo podemos definir el chock indiferenciado lo podemos eh luego de de eh revisar la literatura plantear nuestra propia definición es un un paciente con evidencias clínicas de chock que al evaluarse ordenadamente no se identifica la causa requiriendo un manejo empírico hasta su corrección y el ordenadamente implica para nosotros como médicos de urgencia una evaluación primaria completa y una evaluación ultrasonográfica al lado del paciente les presento el siguiente caso clínico ingresa al servicio de urgencia una mujer de
55 años traída por su hijo en una silla de ruedas el hijo viene gritando pidiendo ayuda por favor que atiendan a su madre y le evaluamos y él nos comenta que viene con una diarrea de 24 horas de evolución solo tiene un antecedente de una depresión no hay antecedente de cirugías o alergias y al evaluar a esta paciente ingresa con compromiso de conciencia Franco muy mal perfundida sus extremidades frías con un lene capilar en lente tecido por lo que yo creo que al igual que lo que hicimos nosotros a ustedes también se les debe ocurrir
que es un paciente absolutamente candidato a nuestra sala de reanimación ingresamos a la paciente qué diagnóstico piensen ustedes inicialmente los diagnósticos diferenciales puede perfectamente tener una sepsis de foco abdominal una meningococcemia la venía con una piel bastante enrojecida con algunas petequias en las extremidades superiores podemos plantear una anafilaxia una intoxicación farmacológica monóxido de carbono que venga francamente Hip boléro diagnósticos la paciente la acostamos en la camilla la conectamos a monitor Y empezamos a realizar nuestra evaluación primaria nuestra vía aérea está permeable la traqueia en línea media la paciente está taquipneica pero con buena mecánica le
ponemos oxígeno inmediatamente Seguimos con nuestra evaluación la piel está fría distal con un yene capilar lento como les comentaba anteriormente le ponemos eh volumen de forma inmediata le hacemos un hemoglucotest que aparece con un valor de 45 le aportamos glucosa endovenosa le pusimos en ese momento cuatro ampollas de glucosa al 30 y hacemos nuestra evaluación ultrasonográfica que nos demuestra una contractilidad cardíaca conservada no hay derrame no hay dilatación de cavidades derechas no hay neumotórax y una vena cava que está prácticamente colapsada sin líquido libre abdominal la paciente en Sopor profundo y lo que les describí
recién en la reevaluando a la paciente luego de aportado al volumen de haber administrado glucosa etcétera la viara sigue permeable Baja un poquito la frecuencia respiratoria se mantiene la mecánica intacta la piel sigue mal perfundida no se puede instalar una segunda vía venosa periférica eh la piel no cambia mucho los signos vitales responde un poco a la a la primera carga en cuanto frecuencia cardíaca el electrocardiograma solo una taquicardi sinusal el hemoglucotest de control 117 por lo que ante el cuadro de diarrea que se nos planteó en el primer momento eh nosotros decidimos iniciar antibiótico
cefriaxona y metronidazol de forma empírica luego luego de haber administrado el volo de glucosa y no no recuperar la conciencia tenemos que pensar que la fuente de infección puede ser también el sistema nervioso central por lo que agregamos y dexametasona endovenoso a nuestro tratamiento instalamos un catéter venoso central la paciente no ha respondido con las presiones por lo tanto sabemos que vamos a tener que partir drogas vasoactivas y cambiamos nuestro oxígeno por un tubo endotraqueal y conectamos a ventilador a esta paciente la volvemos a reevaluar la tráquea sigue en línea media No hay problema en
su via aérea hasta el momento sigue permeable la frecuencia respiratoria 20 24 recuperada la el Drive respiratorio después del efecto de la subsin cololina la piel sigue mal perfundida el electrocardiograma la verdad que no es mucho lo que responde las presiones por lo que completamos en un total 3 l de biza y partimos nuestro lebet mantiene Sopor superficial y este el Ema de piel pensamos en anafilaxia por lo tanto administramos laen la linaa intramuscular la mandamos a escáner la paciente no tiene lesiones cerebrales el tórax muestra algunos signos iniciales de Ema pulmonar y a nivel
abdominal hay inflamación difusa de intestinos y riñones de chock que no captan contraste el desenlace la paciente cursó con un síndrome diarreico agudo bacteriano y la paciente además se encontraba en tratamiento desde hace algunos días con nuez de la India y Orlistat sabemos que la nuez de la India se ocupa para bajar de peso genera diarrea y si a esto le sumamos el efecto del ol listat o el cical para no absorber grasas a nivel intestinal estamos agregando tres factores que probablemente deshidratar severamente a esta paciente Qué es lo importante en el chock indiferenciado a
esto le lo denomino las tres I identificar la presencia de chock iniciar el tratamiento precoz y finalmente intervenir la causa del chock esto con qué objetivo para evitar que al final de nuestra estadía en el reanimador terminemos con el agua hasta el cuello cuando nosotros hablamos de evaluación primaria en el contexto del chock tenemos que saber que lo primero a realizar es nuestro ABC ud vía aérea ventilación circulación ultrasonido evaluamos déficit neurológico y realizamos finalmente la exploración conectamos a nuestro paciente a monitor ponemos vías venosas administramos oxígeno tomamos eh la glucosa la medición de glucosa
capilar electrocardiograma tenemos que tomar una historia clínica orientada al motivo de consulta y entender que esta evaluación la tenemos que ir repitiendo para evaluar si es que nuestras intervenciones tuvieron una respuesta adecuada y tenemos que entender que esta es nuestra evaluación el médico de urgencias es especialista es el que tiene que manejar este tipo de patologías ahora ya las variables un poco mencionando lo mismo que acabamos de ver nosotros tenemos tres variables que manejar en este tipo de paciente primero una historia clínica orientada al motivo de consulta las variables del examen físico ya sea nuestra
evaluación el examen inicial de nuestra evaluación primaria o examen físico segmentario e interpretar las variables que nos entrega y finalmente apoyarnos en los dispositivos que tenemos a nuestro alcance en el reanimador hemoglucotest El Monitor electrocardiográfico o el electrocardiograma y nuestra máquina de ultrasonido fin finalmente debo decirles que el ultrasonido Es una herramienta de tremenda importancia en la evaluación del paciente en chock indiferenciado no importa qué lo usen lo que importa es que ustedes entiendan lo que están viendo si un ventrículo se encuentra un ventrículo derecho está dilatado el paciente está en chock hay que interpretar
eso como un trombolismo pulmonar si el paciente tiene eh ausencia de deslizamiento pleural en un emit tox y el paciente está en chock hay que interpretar eso como un neumotorax tensión si el paciente está hipovolémico miremos la cava hay que interpretar los hallazgos no no no eh Eh mi consejo es que no solo sepan realizar un una evaluación con ultrasonido del paciente en chock sino que tienen que saber interpretar qué es lo que le está pasando a ese paciente Cuáles son los pitfalls o los puntos donde nos podemos caer en el chock indiferenciado primero No
esperen los exámenes de la laboratorio o de imagen para hacer un diagnóstico o para empezar el tratamiento Recuerden que que el chock es una entidad que debe ser reconocida de forma precoz y debe ser tratada en forma precoz independiente de la causa otro pitful es que ustedes piensen que un paciente puede tener solo un tipo de chock confiarse en los patrones de libro acuérdense que no todos los pacientes son iguales hay pacientes con comorbilidades con uso de medicamentos que No necesariamente van a presentarse con un patrón hemodinámico característico y evaluar un dato aislado y no
el conjunto no esperen que un paciente esté hipotenso para decir que esté en shock no esperen que un paciente esté comprometido de conciencia taquicárdico para decir que está en chock por favor ante la sospecha traten y para concluir en estos pacientes por favor tiren toda la carne a la parrilla los pacientes no siempre son los que describen libro es importante un reconocimiento precoz del chock ya que su reconocimiento y manejo precoz aumentan la sobrevida de este tipo de pacientes inicien el tratamiento inmediato hagan una evaluación primaria completa y revalúo si las medidas que están realizando
tienen efecto o no ante la duda trátelo y lo conversamos en el caso clínico la paciente pasó por un tratamiento de meningitis por un tratamiento de sepsis de foco abdominal pasó por un tratamiento de anafilaxia y sin tener una causa Clara lo empezamos a tratar hagan un tratamiento individualizado evalúen a su paciente reevalúa a su paciente y vuelvan a reevaluar a su paciente y si les queda la duda trátelo Eso es todos Un abrazo los saludo desde Miami en mi rotación de simulación cl Espero que si tienen dudas nos puedan escribir a nuestra página de
Facebook o al Twitter o visitar la página de nuestro programa un abrazo me despido Que estén bien chao chao
