muy bien antes de empezar nuestra clase les hago una pequeña aclaración si alguno eventualmente después de haber accedido a la a la consulta quiere cambiar desde el soporte virtual a la parte presencial no va haber ningún problema en ginecología todos los que quieran venir a la parte presencial sin ningún problema muy bien vamos a dar lo que es mío meter y no y lo que es sarcoma el mioma uterino es el tumor benigno más frecuente de la esfera genital y el término correcto con que tenemos que definir el mioma es un leyó mioma sí es
un leyó misma porque algunas literaturas ustedes van a ver que figura como un libro sarko m'a y en realidad es un leyó mío ni fibroma ni fibras arco cuando predomina y empieza a incrementar la musculatura estromal significa que vamos a decirle un término de fibro leyó mío pero de preferencia al provenir de la musculatura lisa del útero la definición correcta es leyó mismo frecuencia y mayoritariamente aparecía entre los 35 y 50 años algunos más que tenga el problema del audio a parte de iván a alguien más que no esté escuchando no autor se escucha perfectamente
por perfecto muy bien aparece usualmente en los 35 a 50 años en la actualidad estamos habiendo estamos viendo pacientes de menos de 30 años con mío motriz significa que se está disminuyendo el rango de aparición del mioma y que esto tiene mucho que ver con un tenor estrogénico alto y lo característico también es que desaparezca en la etapa de la perimenopausia porque en la perimenopausia que es lo que pasa declinación funcional del ovario y disminución del tenor estrógeno factores de riesgo vamos a ver algunos factores que incrementan otros factores que disminuyen y algunos factores que
están citados bibliográficamente pero que no tienen ninguna trascendencia en el mío model la edad de la menarquia es un factor preponderante menarquia precoz es un factor de riesgo porque esa paciente inicia en una vida temprana su exposición a los estrógenos por lo tanto en la menarquia precoz es un factor que aumenta la incidencia de miomas la etapa de la post menopausia y no solamente la etapa de la post menopausia sino también la perimenopausia hay una disminución del riesgo entre el 70 a 90 por ciento de padecer un yo más porque porque es la etapa donde
el ovario deja de producir los estrógenos entonces si es una etapa donde los varios deja de producir el estrógeno y estamos hablando de un tumor estrogénico porque no el 100% de los casos disminuyen por algo que está enmarcado dentro de lo que se denomina autonomía tumoral es decir que el mioma a partir de cierto tamaño adquiere autonomía tumoral y qué significa esto que es capaz de sintetizar sus propios factores de crecimiento y de producir neovascularización para nutrirse eso explicaría por qué tenemos casos de pacientes en la etapa de la perimenopausia que no retrocede el miomas
sino que se incrementa su tamaño por supuesto en la excepción y no la regla la paridad el número de hijos la incidencia del mioma si vamos a poner a una multi para un comparativo con una nula y para la multi para tiene menor riesgo porque porque con cada embarazo se va perdiendo musculatura lisa y la musculatura lisa es a partir de la estructura del cual se origina el mío al tener menos músculo menos posibilidad de misma al contrario la nula y para al tener un sistema muscular intacto es una paciente que siempre tiene mayor predisposición
que la multi para ala miomatosis de hecho que hay un viejo dicho en ginecología que dice que la paciente que no cría hijos cría millones la esterilidad porque la esterilidad está y vamos a ahondar el concepto acuérdense que estéril es la paciente que no puede o no logra embarazos la paciente infértil es la que logra el embarazo pero pierde lo que el riego es en cuanto a la esterilidad porque porque muchas pacientes o muchos cuadros de esterilidad cursan con cuadros de hiper estrógeno y el hiper estrógeno indudablemente es un factor importante en la producción del
mioma no el único porque no todas las pacientes que tienen y pérez troje mismo tienen miomatosis significa que necesitamos otro factor que vamos a ver después anticonceptivos orales no hay ningún estudio que realmente haya demostrado fehacientemente que el anticonceptivo oral predisponga o incremente la producción bio matos así que eso vamos a dejarlo absolutamente de lado ahora qué pasa con el sobrepeso hay varias teorías algunas asociando el sobrepeso y otras diciendo que no hay argumentos necesarios que me permitan afirmar con total seguridad que el sobrepeso podría influir en cuanto a la producción de miomas pero vamos
un poco a recabar algunos datos en cuanto a la parte hormonal muchas pacientes con sobrepeso cursan con andrógenos altos dentro de los andrógenos tenemos la androstenediona y cuando la paciente tiene un tejido celular graso importante a nivel periférico existe una enzima que es la reductasa que es lo que hace es directamente perdón no es la reductasa es la aromatasa a una pequeña aclaración es la aromatasa en la que convierte la androstenediona en estrógenos y qué tipo de estrógenos la strong y la strong a produce un incremento de sus niveles y puede tender a incidir en
cuanto a la producción del mioma esa es la forma en que podríamos explicar que ciertas pacientes con sobrepeso que cursan con cuadros de hiperandrogenismo puedan condicionar un incremento elevado de miomatosis dieta algunas dietas ricas en carnes roja en teoría pueden duplicar el riesgo de una miomatosis en cuanto a la ligadura tubaria olvídense de ese tema no hay ningún estudio realmente serio que haya demostrado si que la ligadura tubaria tiene algo que ver con la producción del mismo la etiología fíjense lo que dice y no se conoce con exactitud pero en realidad hay datos muy sugerentes
que nos llevan a explicar cómo se produce un ión indiscutiblemente hay dos factores el primer factor ya hablamos el primer factor es estrógeno alto pero también dijimos que no todas las pacientes con estrógenos altos producidas miomas en donde radica la diferencia en el otro elemento que provoca el mío y la explicación es que existen grupos celulares dentro del miometrio que tienen una mayor capacidad de crecimiento son grupos musculares aislados no todo el mío me trío que tienen un mayor poder de crecimiento sumando al estrógeno alto se produce la misma tocino uterina o el mioma uterino
entonces cuando hablamos de la etiología del mioma hablamos de un cuadro de y pérez troje mismo y un potencial exacerbado de crecimiento de ciertos grupos musculares aislados a nivel de la musculatura lisa del miometrio esa es la forma como explicamos el porqué se produce el mioma es decir que todo mioma para su génesis para su aparición para su origen necesita del estrógeno alto pero una vez que tienes cierto crecimiento ya no necesita del estrógeno porque adquiere lo que se llama autonomía tumoral y ese mioma va a ser capaz de producir sus propios factores de crecimiento
para poder seguir creciendo la evolución del mioma la evolución del mioma va a ser muy particular de cada paciente hay pacientes donde el mioma va a retroceder hay pacientes donde el mioma va a quedar estancado o va a quedar estático sin crecimiento y hay pacientes que van a sufrir un crecimiento voluminoso de su miomatosis de que dependería esa evolución particular de mis pacientes del tenor estrogénico las pacientes que tienen más estrógenos tenderían a una a un crecimiento mayor del mioma y también las pacientes que tengan mayor poder o potencial de crecimiento en células aisladas dentro
del músculo liso ahora el porque hay un grupo muscular con mayor poder de crecimiento es algo que hasta la fecha no se puede determinar el motivo sabemos que hay grupos musculares que responden con mayor ímpetu con mayor fuerza al estrógeno pero no sabemos el porqué en cuanto a los síntomas el 30 por ciento el 30 por ciento de las pacientes van a ser asintomáticas y el 30 por ciento de los pacientes van a ser asintomáticos un 70 por ciento van a tener síntomas ese 70 por ciento que van a tener síntomas cuáles son los síntomas
que van a tener y lo primero que tenemos que pensar son en fenómenos hemorrágicos y cuando hablamos de fenómenos hemorrágicos vamos a tener fenómenos hemorrágicos relacionados con la menstruación y fenómenos hemorrágicos fuera de la menstruación cuando hablamos de fenómenos hemorrágicos dentro de la menstruación estamos hablando de cuadros de hiper - real recordando que la hiper menor rea es un sangrado aumentado en cantidad que no excede los 7 días de duración y otro tipo de sangrado mega metrorragia sangrado entre menstruaciones y por último vamos a poder tener sintomatología compresiva son miomas que crecen hacia afuera de
la cavidad uterina y que van a terminar por fenómenos compresivos provocando dolor y síntomas urinarios o síntomas digestivos dependiendo dependiendo de qué órgano esté comprimido en algunos casos el mioma se puede acompañar de leu correa vamos a recordar que es la leu correa secreción anormal proveniente del tracto genital inferior en qué caso puede acompañarse de leh o correa cuando hay un mioma que crece hacia el endometrio hacia la mucosa y adquiere un vehículo y se exterioriza a por el orificio cervical externa son lo que se llama mismo ha parido el mismo ha parido puede dar
lugar a la correa o flujo pero no es lo más característico lo más característico es el sangrado y lo segundo más característico es los síntomas compresivos y dentro del sangrado el cuadro más frecuente que da el mioma es la hiper - rea por sobre la metrorragia clasificación según sus números pueden ser únicos o múltiples pero hay una clasificación más importante dependiendo de su ubicación y dependiendo de su ubicación podemos hablar de cervicales en un 5 por ciento de los casos baja frecuencia y corporales en un 95 por ciento de los casos porque se explica studies
relación muy simple a nivel del cuerpo uterino hay mayor componente muscular que a nivel del cuello si ustedes se recuerdan por anatomía de las tres capas musculares uterinas solamente en la capa más externa y longitudinal es la que llega al cuello al haber mayor menor cantidad de músculo menor posibilidad de misma de miomatosis y la otra gran clasificación dependiendo de la ubicación es que se clasificaba en intramural cuando el mioma permanece en el interior del miometrio submucosa cuando crece hacia la mucosa y sub zero so cuando crece hacia el acero sa acuérdense de la estructura
uterina teníamos una mucosa teníamos un músculo que es el miometrio y teníamos lo que se llama perímetro cerosa fíjense en esta figura es muy importante en esta figura vemos que hay miomas que están directamente en el espesor del músculo esos son los que se llaman miomas intramurales y como yo defino cuando el mioma es submucosa no escuchamos doctor muy bien me escucha y me ven por un pequeño problema ahora sí muy bien vamos a volver a insistir entonces el mioma que está en el espesor de la musculatura es intramural cuando yo hablo de que es
sub mucoso o sub ceros o más del 50 por ciento de la circunferencia tumoral tiene que haber atravesado la ceros a si es sub zero so o tiene que haber atravesado la mucosa si es su mucosa la circunferencia tumoral en la que me determina que el mío me va a llamarse intramural sub zero so o submucosa el mioma submucosa crece hacia adentro tiene algo que se llama un crecimiento centrípeto el mioma sub ceros o crece hacia afuera por lo tanto el crecimiento de centrífuga esto es muy importante porque dependiendo de la ubicación le va a
dar la sintomatología en algunas ocasiones ustedes van a ver en la figura que el mioma puede adquirir un vehículo tanto el sub ser oso como el psuv mucoso el sub zero so película do al adquirir gran tamaño puede ocurrir una complicación clínica que es la torsión del vehículo si el vehículo se torsión a da vueltas sobre su eje el mioma queda sin irrigación y se origina un proceso de isquemia y de necrosis y ustedes saben que donde hay y queme hay liberación de prostaglandinas estas pacientes pueden presentar un dolor agudo intenso a nivel abdominal que
pueda condicionar incluso un acto operatorio de urgencia cuando el vehículo se establece sobre un mioma que ha crecido sobre la mucosa lo que el cuerpo uterino reacciona es como si el mioma fuera un cuerpo extraño tiende a producir pequeñas contracciones que van tratando de expulsar al mioma de la cavidad uterina esas contracciones hacen que el vehículo sea cada vez más largo y que se produzca la exteriorización del mioma por el orificio cervical externo eso es lo que se conoce con el nombre de mio ma parido o mio ma nations perfecto entonces tenemos tres tipos de
miami intramural sus mocoso y sub feroz que sintomatología va a dar cada uno él intramural va a producir hiper - real el psuv mocoso como tiene un crecimiento muy rápido va a presentar áreas de isquemia necrosis y es fácil o descamación y eso va a originar sangrados fuera del periodo menstrual lo cual origina metrorragia y la cim y los síntomas que me puede dar un mioma sub zero so son dolor por compresión y aparte sintomatología digestiva o sintomatología urinaria dependiendo cuál sea el aparato que esté comprimiendo si comprime el aparato intestinal muchas veces cursa con
constipación y tenemos cuando comprime el aparato urinario muchas veces cursa con disuria por la curia internet move si cabe toda esa sintomatología puede provenir y uno puede pensar a partir de la ubicación del mío lo que dijimos y esto quiero que sea algo que grabe miomas umu coso que es sintomatología me va a dar metrorragia miomas sub zero so síntomas compresivos dolor compresión del aparato digestivo o compresión del aparato urinario otra cosa que también me puede dar el psuv ser oso es un incremento de la circunferencia abdominal la paciente a veces vienen a consultar porque
dice doctor me crece la panza y el uno cuando revisa de un aumento en cuanto a la circunferencia abdominal pero lo característico del mioma sub ceros o de los síntomas compresivos él intramural que va a provocar el fenómeno hemorrágico más frecuente que es la hiper - real sangrado menstrual aumentado en cantidad pero que no excede los 7 días de duración como explicamos la híper menor rea de dos motivos primero porque al estar incrustado en el miometrio me altera la capacidad contráctil del músculo y la contractilidad uterina es un elemento preponderante para cohibir el sangrado menstrual
y el segundo motivo es porque el mioma al producir neovascularización me atrae mayor caudal sanguíneo mayor torrente circulatorio al útero por lo tanto la paciente sangra más dentro de su crecimiento hacia afuera a decir hace de su crecimiento volviéndose sub ceros o muchas veces se mete entre las hojas del ligamento ancho acuérdense que el ligamento ancho tiene una hoja anterior y una hoja posterior y se forman los que se llaman los ligamentos intra ligamentario éstos inc liam en estos miomas que crecen en el ligamento ancho me pueden producir una complicación que es la compresión del
uréter y esa compresión del uréter me lleva a infecciones urinarias a repetición y a dilatación del sistema piel localizada los miomas cervicales 5% de los casos son miomas que por el sitio anatómico donde están desarrollándose me van a producir síntomas compresivos por lo tanto son de sustrato quirúrgico el miomas cervical es de sustrato netamente quirúrgico complicaciones cuando hablamos de complicaciones del mioma vamos a dividir en dos grandes complicaciones complicaciones clínicas y complicaciones estructurales cuando hablamos de complicaciones clínicas cuáles son las complicaciones clínicas que pueden provenir de un mioma primero fenómenos hemorrágicos el primero de ellos
por frecuencia es la hiper menú rea y segundo es la metrorragia y otros que otras complicaciones y síntomas de compresión puede producir una compresión del aparato urinario o del aparato digestivo y cuando son película 2 también pueden producir una torsión del pedículo originando cuadros dolorosos abdominales importantes esas son complicaciones clínicas ahora están las otras complicaciones u otro tipo de complicaciones que son las complicaciones estructurales es decir cambios en la propia estructura del mío dentro de las complicaciones estructurales lo más frecuente que puede acontecer es que haya depósitos salinos y estos depósitos ya lindos se llama
degeneración y al inah la complicación estructural más frecuente es la degeneración y aline la complicación clínica más frecuente es el fenómeno hemorrágico y dentro del fenómeno hemorrágico la hiper menor red que otros tipos de cambios podemos tener a nivel de la estructura de generación mix oye donde hay reblandecimiento y cavidades con contenido muy hoy dentro del mioma es un proceso degenerativo puede haber depósitos de áreas cálcicas calcificación puede haber isquemia y necrosis lo que generalmente conlleva a otra complicación estructural que es el proceso infeccioso y también acuérdense que pueden sufrir cambios astrofísicos relacionados generalmente con
la edad y con la declinación funcional del ovario y hablamos de un punto muy importante degeneración maligna por suerte el parámetro de degeneración maligna es altamente infrecuente menos del 1 por ciento de los casos algunas escuelas hablan de que cuando hay una degeneración maligna va hacia un tumor de células claras hacia un adenocarcinoma de células claras similar a lo que ocurriría en un proceso endometriósico otras escuelas dicen sin embargo que al ser la musculatura lisa la que predomina y al hablar de un leyó mioma tendríamos que hablar de un leiomiosarcoma como un proceso degenerativos tendiente
a la malignidad y una vertiente que vamos a ver más adelante donde habla de un grupo de células que se denominan stun son tumores provenientes de la musculatura lisa pero que tienen un potencial de malignización indefinido es decir que pueden ir hacia una línea benigna o hacia una línea maligna y muchas escuelas hoy se preguntan 7 menos de un 9% que hay una degeneración maligna en realidad no correspondería ya directamente a un stud y no a unión como se obtiene el diagnóstico de miomatosis acuérdense que el diagnóstico se construye a partir del interrogatorio esta es
una paciente que va a venir a consultar por iu pero menor rea metrorragia o síntomas comprensivos entre los que se incluye el dolor y también me puede venir a consultar por un aumento de la circunferencia abdominal a partir de ahí pasamos al examen físico al examen físico y yo puedo constatar un útero ha aumentado de tamaño y también puedo determinar al examen físico cuando el mioma es sub zero so una deformidad a nivel del útero pierde su simetría pierde la forma el útero y esto como conlleva al examen físico lo que yo voy a describir
es una tumoración que hace cuerpo con el gluten y como yo puedo determinar físicamente una tumoración que hace cuerpo con el útero pues muy fácil ustedes tienen la mano hábil en la vagina siendo el tacto y la mano y nabil a nivel de la región abdominal lo que hace la mano y nabil abdominal es movilizar la tumoración y con la mano que está en vagina se determina si existe una movilidad simultánea del cuello uterino si yo muevo la tumoración arriba y también se mueve el cuello uterino al mismo tiempo estamos hablando de un tumor que
hace cuerpo con el útero cuando no se produce esto estamos hablando de un tumor para uterino y el tumor para uterino puede deberse a un tumor ovárico oa un tumor ovárico muchas veces también se puede determinar un incremento o un aumento en la consistencia del útero en cuanto al uso de la estero metría en la inter o métrica que es lo que se hace se utiliza un termómetro que es un material instrumental y se introduce en la cavidad uterina para medir la longitud de la cavidad uterina ya no hacemos esto ya que el examen físico
puede determinar tranquilamente que estamos en presencia de un útero incrementado de tamaño por lo tanto no necesitamos hacer una estero metría para poder determinar un incremento del tamaño del útero ahora yo tengo una paciente que viene por hiper - rea tengo un útero aumentado de tamaño deforme pero no puedo con esto certificar que sea un mioma significa que tengo que pasar a métodos auxiliares de diagnóstico cuando pasa un método auxiliar de diagnóstico tengo que evaluar cuál es el método más eficaz más eficiente más más inocuo y menos costoso para mi paciente de primera intención estamos
hablando acá de una ecografía ginecológica transvaginal que es lo que me va a informar la ecografía un tumor arremolinado encapsulado y por qué darle imagen de remolino por el entrecruzamiento de ases fibrosos que tiene ese tumor la ecografía me puede dar el diagnóstico de certeza absolutamente no el diagnóstico de certeza lo voy a obtener a través de un estudio de anatomía patológica sobre la pieza la ecografía me puede dar un diagnóstico presuntivo hay un problema la ecografía no puede determinar a ciencia cierta si asienta ciencia si estás viendo un mioma o si estaba viendo un
sarcoma entonces es muy importante el estudio de anatomía patológica que va a determinar real el diagnóstico diferencial cuando el mioma es su mucosa cuando crece hacia adentro está indicado a hacer una histeroscopía con la histeroscopia se visualiza la cavidad uterina se visualiza el mioma y eventualmente se puede pasar de la histeroscopia diagnóstica a la histeroscopia terapéutica provocando la resección tumoral del mío se quita todo por vía endoscópica si la ecografía ofrece algún tipo de duda en cuanto al tumor que se está viendo tengo que pasar a una resonancia magnética nuclear la resonancia magnética nuclear me
da el diagnóstico definitivo tampoco sigue siendo un diagnóstico presuntivo repito el diagnóstico definitivo lo voy a obtener a partir de un estudio anatomopatológico la historiografía o histerosalpingografía no se usa para el diagnóstico de mí o modric con qué tengo que hacer diagnóstico diferencial primero con el embarazo porque tengo un útero aumentado de tamaño pero en el embarazo la paciente generalmente refiere amenorrea y no hiper menores y aparte si tengo dudas voy a pasar a hacer un estudio de beta hsg donde voy a confirmar o descartar el embarazo nosotros las otras patologías grandes que tengo que
hacer el diagnóstico diferencial son patologías tumorales annex ya les un tumor a nivel de la trompa o a nivel del ovario y ahí es muy importante el examen físico porque el examen físico cuando es el cuando es un mioma me va a hablar de un tumor que hace cuerpo con el útero y cuando hablamos de un tumor anexionó un tumor ovárico me va a hablar de un tumor para uterino un tumor que al movilizar en la región abdominal no se acompaña del movimiento del cuello cuál es el pronóstico del mioma el pronóstico del mioma es
muy pero muy bueno recuérdense que la degeneración maligna es realmente muy pero muy rara menos del 1% en muchas literaturas les recuerdo que habla de una degeneración sarcoma tosa sí en realidad tendríamos que hablar más de un leiomiosarcoma antes que un sarcoma puro el tema de sarcoma ptosis está realmente siempre y siempre fue muy pero muy discutido ya tendría que ir hacia un leiomiosarcoma pero es menos del 1% ahora una vez que yo tengo el diagnóstico presuntivo yo sé que es una patología eminentemente benigna si el tratamiento del mioma es fundamentalmente quirúrgico hasta el momento
no existe ningún tratamiento médico que pueda revertir el cuadro de miomatosis entonces el tratamiento de preferencia o fundamental del mioma es el acto operatorio por supuesto acá tiene mucho que ver los deseos de paridad del paciente porque el tratamiento definitivo o el tratamiento radical de toda mi ama ptosis es la histerectomía total si la paciente todavía tiene deseos de tener hijos por supuesto no pues no se le puede practicar una histerectomía entonces tenemos que pensar en cirugías más conservadoras y cuáles son las cirugías más conservadoras y la miomectomía donde solamente se extrae al mío motor
y no aparte de eso te hablan habrán escuchado hablar de lo que se llama la embolización selectiva de las arterias uterinas que no hace el médico sino que hace un radio terapeuta cuando la paciente tiene mioma y quiere conservar el útero se caracteriza la fe moral a través de ahí el catéter llega hasta ambas arterias uterinas y se libera un material que va a ocurrir la arteria uterina por un promedio del lapso de 48 horas posteriormente se re canaliza y vuelve el flujo normal el útero sufre algún tipo de cambio y kenia por esta oclusión
transitoria absolutamente no acuérdense que todo el aparato genital está irrigado por plexos provenientes de la unión de la arteria uterina con la arteria ovárica por lo tanto el útero no sufre ninguna consecuencia ni ahora ni posterior son pacientes que no tienen ninguna alteración en su vida reproductiva posterior pero qué pasa con el mioma como se embolsa y se ocluye de golpe las arterias uterinas el mioma no tiene tiempo de redistribuir la sangre y de llegar a los vasos colaterales de la ovárica para poder nutrirse y poder irrigar se queda sin irrigación y eso produce una
atrofia muy acentuada del mío los miomas donde más se vieron efectos positivos cuando hablamos de una embolización de las arterias uterinas son los miomas sub 0 sos los que crecen hacia afuera del motivo aún está en discusión pero son los miomas que más se benefician con esta terapéutica cuál es el problema de la embolización selectiva de las arterias uterinas el alto costo por lo tanto se esgrimió una alternativa quirúrgica a la embolización de las arterias uterinas y esa alternativa quirúrgica consiste en una ligadura selectiva de las arterias uterinas por vía vaginal es un procedimiento relativamente
corto y sencillo se hace una incisión en la mucosa vaginal se la eleva se secciona los pilares de la vejiga y queda a la vista ambas arterias uterinas y se procede a su ligadura con un hilo reabsorbe y esto tiene el mismo efecto que la embolización selectiva de las arterias uterinas ahora no todos los miomas deben ser el sustrato de cirugía vamos a ver cuáles son las indicaciones reales de cirugía y cuando hacer un tratamiento expectante o un tratamiento medio para empezar con un expectante mío más pequeños y asintomáticos y la paciente no tiene ninguna
sintomatología y exportadora del mioma lo único que tiene que hacerse es una ecografía transvaginal anual la conducta es absolutamente expectante también se adquiere una conducta expectante cuando estamos cercanos a la etapa de la perimenopausia donde se espera la declinación funcional del ovario y baje el tenor estrogénico y que esto tenga un impacto en cuanto a la reducción del tamaño tumoral y también tenemos una conducta expectante cuando tenemos mioma y embarazo el mioma si el mioma tiene que ver más con un cuadro de hiper estrógeno que con un cuadro de iu pedro gen ismo pero a
la pregunta de tecnara acuérdense que en el síndrome de ovario poliquístico que se produce un incremento de la strong a a partir de la androstenediona por una conversión periférica de una aromatasa a nivel del tejido celular graso entonces tu paciente que tiene un síndrome de ovario poliquístico no solamente tiene andrógenos alto sino que una parte de esos andrógenos se convierten en estrógenos que es la strong ah y por eso estaría asociado a una mayor posibilidad de que la paciente que tiene un síndrome de ovario poliquístico también sea portadora de una miel o de unión eso
sería la explicación entonces cuando yo tengo mi oma y embarazo acuérdense de este proverbio el mio ma no se toca durante el embarazo el mio ma no se toca cual sería la única indicación de entrar a una miomectomía en caso de un mioma y embarazo cuando tengo miomas sub zero so película do que ha ocurrido la torsión del vehículo y me produce un cuadro abdominal agudo esa es una indicación lastimosamente quirúrgica con un alto grado de pérdida del producto posteriormente ahora fíjense habla de tratamiento médico y no era que el mío menos se podía tratar
con drogas y no se puede lo que existen es medicamentos alternativos que vamos a utilizar en dos casos y no es tratamiento del mioma el primer caso se utilizan medicamentos que puedan reducir el tamaño tumoral en forma preoperatoria para poder operar el mioma en forma mucho más sencilla y menos compleja posterior es decir que se utiliza como una medicación pre operatoria para reducir el tamaño tumoral la otra gran indicación de los medicamentos es cuando la paciente tiene sintomatología hemorrágica pero la paciente no quiere ser sometida a un alto operatorio en ese caso utilizamos la medicación
para reducir el sangrado en esa paciente explicándole que en realidad estamos actuando o tratando el síntoma pero que no estamos tratando la patología esto es algo muy importante y que la paciente tiene que tener en cuenta en cuanto a los medicamentos que contamos desde hace ya mucho tiempo contamos con los agonistas del factor liberador de uno a otro finas que es el acetato del otro líder que vienen dosificaciones de 3.75 que se aplican por vía intramuscular y el tiempo máximo de tratamiento es durante 6 meses cuál es la complicación del acetato de la euroliga que
produce un hipo estrógeno muy marcado y que conlleva la producción de un hipo estrógeno marcado deflexión o sea esa paciente puede terminar con osteopenia y osteoporosis y en ese caso el remedio termina siendo peor que la enfermedad entonces solamente utilizamos los agonistas del factor liberador de con otro final como lo hace está todo lo prohíbe para reducir el tamaño tumoral si en caso de que la paciente quiera ser sometida a una posterior miomectomía el otro medicamento un poco más nuevo es el ulipristal el acetato de ulipristal que también tiene la misma característica que el neutro
líder disminuye el tamaño tumoral con la única ventaja de que el ipoes troje mismo es menor por lo tanto puedo dar durante mayor tiempo el gol y cristal en relación a el agonista no puedo sobrepasar los seis meses el ulipristal se puede dar a tratar tratamientos de un año sabiendo que sirven realmente para reducir el tamaño tumoral para poder tener una cirugía más sencilla posterior pero no van a terminar con el problema de la misma dosis ahora qué pacientes son de indicación quirúrgica en un mioma primero que nada las pacientes que presenten síntomas o síntomas
hemorrágicos que han emiten o que tengan síntomas comprensivos o de dolor segundo otra gran indicación mío más intra ligamentario que me van a comprimir el uréter o miomas cervicales que me van a comprimir estructuras vecinas por la ubicación topográfica otra gran indicación es el volumen uterino cuando el volumen uterino es mayor de 12 semanas es una indicación quirúrgica exactamente la anemia es una complicación consecuente de la pérdida hemática y cuando el mioma es limitante se convierta absolutamente en una indicación quirúrgica porque si no la paciente cada vez va a ser más anémica y eso va
a predisponer a mayor sangrado y se va a conformar un círculo vicioso perfecto entonces yo ya sé cuáles son las indicaciones para una cirugía el equipo de cirugía va a ser determinada por los deseos de paridad de la paciente si la paciente ya no quiere tener hijos les vamos a ofrecer el tratamiento definitivo y radical que consiste en la histerectomía total si la paciente tiene deseos de paridad les vamos a hacer tratamiento o cirugías conservadoras miomectomía la embolización selectiva de las arterias uterinas o eventualmente una ligadura selectiva de las arterias uterinas por vía vaginal para
tratar de preservar el útero se habla de cirugía conservadora porque conserva el útero eso es referencia al miomas fíjense como no existe un tratamiento médico declarado para el miembro el tratamiento sigue siendo eminentemente quirúrgico eminentemente quirós solamente que los deseos de paridad de la paciente me van a definirse voy a practicar una histerectomía tratamiento definitivo del mioma o si voy a practicar cirugías más conservadoras para conservar el útero como una miomectomía una embolización selectiva de las arterias uterinas o una ligadura selectiva de las arterias uterinas por vía vaginal como un procedimiento menor alguna pregunta con
respecto a mioma uterino para pasar después a lo que es el sarcoma doctor wilson de la nuliparidad era un factor de riesgo ahora sí y también cuando la mujer solamente tiene un hijo puede ser también un factor de riesgo ya que no está tan adelgazado exactamente solamente ya es un riesgo intermedio siempre tomamos los dos extremos como una muestra la nuliparidad por un lado alto riesgo la multiparidad por otro lado bajo riesgo porque es donde realmente se ve que hay una gran diferencia en cuanto a la musculatura hablar de una primípara prácticamente estamos hablando de
una nulíparas y cuál sería la asociación con la multi para a partir de una tercera en adelante empieza a adelgazar se notoriamente el plano muscular una prima para no tendría mayor riesgo al igual que un animal entiendo duración alguna otra pregunta duda que quede y los anticonceptivos orales repito no hay ningún estudio serio que me demuestre que el uso crónico de anticonceptivos orales predispone a la miomatosis porque hay una pregunta muy frecuente en la consulta por los pacientes la ligadura nada la ligadura la obstrucción tubárica bilateral no tiene ningún fundamento y porque está en la
diapositiva porque hay bibliografía que asocian la ligadura de la trompa con la producción de miomas muy bien si no tenemos preguntas al respecto de mí o ma vamos a pasar lo que es sarcoma el término de sarcoma se fué complejizando a medida que pasaba el tiempo anteriormente hablábamos al coma y le damos esa denominación a todos los tumores que provenían del estroma del tejido conjuntivo y que abarcaba el útero y prácticamente le damos la misma connotan cya es cierto el sarcoma sigue siendo dentro de parámetros generales un tumor agresivo un tumor de crecimiento rápido un
tumor que aparece en gente joven y que me da metástasis rápida por vía de matica y por vía linfático por lo tanto cuando hablamos de sarcoma estamos hablando de un pronóstico siempre desfavorable para la paciente pero hay diferentes líneas celulares cuando hablamos del sarcoma el principal producto está mudo muy bien volvemos sarcoma si está diferenciado principalmente hacia músculo liso si vamos a hablar de un leiomiosarcoma ahora si predomina el componente estromal vamos a hablar de otro tipo de tumor que es un tumor del estroma endometrial fíjense que son dos líneas diferentes si alguna pregunta antenor
alguna pregunta [Música] continuamos en 2 entonces si hay predominancia en cuanto al sarcoma de musculatura lisa leiomiosarcoma si hay un predominio del estroma hablamos de un tumor del estroma endometrial y acá marcamos una diferencia el leiomiosarcoma tiene un crecimiento rápido en cambio el tumor del estroma endometrial tiene un crecimiento más insidioso un crecimiento más lento por lo cuanto el pronóstico sería mejor para la paciente pero por lo general los sarcomas son de crecimiento rápido de diseminación precoz por vía en matica y por vía linfático por lo tanto el pronóstico va a ser siempre desfavorable para
la paciente epidemiológicamente hablando en cuanto a la frecuencia constituyen entre el 3 al 8 por ciento de los cánceres del cuerpo uterino los factores de riesgo hablamos de uso crónico de estrógenos ustedes saben que nunca se debe dar estrógenos solos cuando se da estrógenos siempre se debe contrarrestar el efecto del estrógeno con progestágeno acuérdense que los anticonceptivos no solamente tienen estrógenos sino también tiene progestágenos contra reguladores porque si ustedes solamente dan estrógenos sin la hormona contra reguladora que es la progesterona acuérdense que el estrógeno produce al nivel de la esfera genital hiperemia hiperplasia y por
último hipertrofia el uso del tamoxifeno también se ha demostrado que incrementa el riesgo de sarcomas al igual que la radioterapia pélvica previa ha habido antecedentes de pacientes que han sufrido de radioterapia por otros motivos y posteriormente debutaron con un sarcoma la raza afroestadounidense también es un factor de riesgo importante un momentito amor qué pasó con nuestra diapositiva [Música] pero en la vida está teniendo problemas para pasar el dispositivo que trata de solucionar y volvemos [Música] muy bien están viendo ahí me escuchan [Música] título muy bien perfecto entonces vimos los factores de riesgo ahora vamos a
la clínica la clínica como ustedes van a ver del sarcoma es muy pero muy específica habla de por ejemplo sangrados vaginales anormales habla de un dolor pelviano o un dolor abdominal habla de un crecimiento uterino rápido y habla de síntomas digestivos y síntomas genitourinarios todos son síntomas muy pero muy inespecíficos que pueden deberse a múltiples otras causas el más importante de todos y que tiene que quedar registrado y grabado en la memoria de ustedes es un crecimiento uterino rápido eso es lo más sugerente que ustedes van a tener en cuanto a la posibilidad que se
esté desarrollando un sarcoma dentro del útero crecimiento uterino rápido es más cómo y ya está como ecográficamente nadie me puede definir si es un mioma o un sarcoma una de las cosas que me van a obligar a pensar en la posibilidad de un sarcoma es justamente que sea un mioma en apariencia por ecografía que tenga un crecimiento exponencialmente rápido ahí estoy obligado a descartar un sarcoma y acuérdense que la diferencia o el diagnóstico diferencial me lo va a dar lastimosamente solamente la pieza y esto lost entonces la clínica lo más sugerente es un crecimiento uterino
rápido o exagerado diagnóstico fíjense los puntos que van loan como que vamos a ver para posibilitar el diagnóstico biopsia endometrial no tiene ningún valor la biopsia endometrial tiene valor cuando hablo de un adenocarcinoma de endometrio que es otra patología acá el problema no está en el endometrio el problema generalmente está a nivel del miometrio laboratorio son muy inespecíficos no me sirven absolutamente para nada un marcador tumoral como él se ha 125 también es muy pero muy inespecíficos o sea 125 puede estar elevado en un sarcoma sí pero también puede estar elevado en procesos inflamatorios procesos
crónicos utilización de nicotina paciente fumadoras o pacientes con endometriosis o pacientes con cánceres de ovario por lo tanto no tiene ningún valor como diagnóstico la tomografía abdomino pélvica me puede informar de la tumoración y de la presencia de adenopatía igual que la resonancia magnética nuclear me puede informar de la presencia de una tumoración uterina y de presencia de adenopatías pero no me pueden decir con certeza esto es un sarcoma la misma cosa pasa con la ecografía la ecografía va a dar lugar a un tumor sólido a nivel del útero pero no puede determinar nivel dignidad
ni malignidad significa que el diagnóstico presuntivo de un sarcoma es cuando hay un crecimiento rápido del útero el crecimiento rápido y exagerado del útero y el diagnóstico definitivo me lo va a dar la anatomía patológica el sarcoma sí en cuanto al sarcoma la obesidad si de hecho cuando hay antecedentes antecedentes a quitar la obesidad cuando hay antecedentes de cáncer en la familia significa que existen oncogenes y por lo tanto esa oncogenes y that me predispone a todo tipo de tumoración incluyendo el sarcoma cuando en la familia hay un antecedente de cáncer generalmente porque hay un
origen oncogénico entonces esa familia está predispuesta a tener cualquier tipo de cárcel cuando hablamos de cáncer de mama se incluyen mucho el aspecto del historial familiar ese historial familiar disminuye mucho cuando hablamos de un cáncer de ovario pero siempre que existan antecedentes oncológicos en la familia es un factor de riesgo dentro de este sustrato de entidades que conforman el sarcoma existe algo que se llama stunt y que significa esto esto es algo relativamente nuevo tumor del músculo liso de potencial maligno desconocido quizás una referencia a un caso muy particular que pasó hace hace algunos años
una paciente que fue portadora aparentemente de un mioma por ecografía fue sometida a una histerectomía se le quitó el útero y vino el informe de leyó misma todo el mundo se quedó tranquilo era un mioma se le explicó a la paciente que terminó el problema porque se solucionó el problema porque se le quitó el útero años más tarde la paciente consulta con una imagen en suelta de globos se hacen los estudios pertinentes y resultó ser un proceso metastásico nadie sabía lo que había pasado si la paciente había tenido aparentemente un mioma que era un tumor
benigno porque iba a presentar metástasis posterior se empezó a hacer los estudios pertinentes y se descubrió de que había tumores lisos que tenían un potencial maligno desconocido es decir son tumores que pueden ir tranquilamente hacia una línea benigna o hacia una línea malí y esto es lo que se denomina hoy en día esto es un diagnóstico utilizado muy poco y que se reserva para un escaso número de neoplasias del músculo liso que tienen un aspecto ambiguo en cuanto a su desarrollo posterior que significa en vivo que nadie sabe hacia qué línea va a ir si
va a ir hacia una línea maligna o va a ir a una línea benigna por eso cambio absolutamente el concepto hoy en día hoy una paciente que fue sometida a una histerectomía por milímetros y uterina siempre tiene que hacerse sus chequeos y controles periódicos anuales y que incluya una radiografía de tórax evaluando la posibilidad de que pueda aparecer algún día alguna metástasis y en realidad no se trate de un mioma puro sino que se trate del grupo stop tumores del músculo liso de potencial maligno desconocido por supuesto si aparece en metástasis esta paciente deba generalmente
para radio o kimi otro grupo celular que está enmarcado dentro del cuadro grande de sarcomas es lo que se llama karthy nos arco para el carcinoma se presentan más como un carcinoma que como un sarcoma sin embargo por convencionalismo sigue agrupado dentro del grupo de los arcos la característica del carcinoma sarcoma es que se da en pacientes a muy avanzada edad generalmente la edad promedio de aparición es 65 años lleno en la que había una turbación que abarca toda la cavidad uterina endometrial y generalmente invade profundamente al miometrio desde el punto de vista macroscópico es
un tumor sé si lo película do voluminoso necrótico y a menudo presenta áreas hemorrágicas se cree que se originan a partir de una zona meta plástica donde hay cambio de epitelio ahora cuando hablamos de sarcomas en general fíjense en cuanto a las vías de diseminación los leiomiosarcoma y calcinó sarcomas presentan un crecimiento rápido agresivo y una diseminación temática o linfática precoz por el contrario los sarcomas del estroma endometrial y los atn o sarcomas donde hay más mayor componente granular que stroman tienen un factor de crecimiento insidioso mucho más lento y tardan mucho más tiempo en
dar metástasis significa que el pronóstico es peor cuando hablamos de leiomiosarcoma o karthy nos arco más esta edificación les adelanto que cada grupo de tumores tiene una esta edificación propia el tumor del estroma tiene una clasificación leiomiosarcoma otra el carcinoma sarcoma otra vamos a tomar la estadificación del más frecuente para nosotros que es el leiomiosarcoma y vamos a saber cuál es la estadificación según la fio federación internacional de ginecología y obstetricia cuando hablen en ginecología de clasificaciones tumorales siempre van a tener en cuenta dos parámetros lo que dice la fio que clasifican estadios según las
partes o estructuras infiltradas y esta es la clasificación grande que es la clasificación de nm que más utilizamos en mama que el endometrio que en ovario o que en cuello uterino que dice la estadificación fijo de un leiomiosarcoma habla de un estadio 1 el comensal como muchas veces se comporta como un cáncer de cuello uterino estadio 1 abarca solamente el cuello el estadio 1a el tumor es menor de 5 centímetros en el estadio uno ve el tumor es mayor de 5 centímetros en el estadio 2 se extiende la pelvis en el estadio 2 abarca los
anexos es decir abarca trompas y ovarios y en el estadio 2 se extiende hasta el tejido pélvico extrauterino o sea abarca más lo que sería el tejido pelvis sub peritoneal en cuanto al estadio 3 invade la cavidad abdominal y el estadio 4 el estadio 4a es cuando invade la mucosa vesical un cosa rectal o cuando ya hay estadios de 4 ve cuando invade órganos a distancias a través de la vía de matica y generalmente el primer órgano invadido en este caso constituye el pulmón esta es la estadificación del leiomiosarcoma 40 estadio 1 cuello estadios 2
pelvis estadio 3 abdomen y estadio 4 invasión de mucosa vesical o rectal o invasión de órganos ya distancia principalmente el pulmón porque es importante esta clasificación porque de acuerdo a eso se da el tratamiento estadio 1 y estadio 2 fíjense lo que dice intelecto mía total histerectomía radical radio y quimioterapia complementaria eventualmente perfecto acá nunca vamos a poder hacer una histerectomía clásica convencional lo que tenemos que hacer es una histerectomía radical y en qué consiste en la histerectomía radical no solamente quitar el útero sino también ir a una colectomía parcial se va a quitar dos
centímetros de manguito vaginal con el útero aparte de eso se va a proceder a la linfadenectomía pélvica buscando a ver si esos ganglios están comprometidos si los ganglios eventualmente están comprometidos hay que pasar a una radioterapia o quimioterapia eventual entonces el estadio 1 y 2 son tratamientos netamente quirúrgicos que incluyen la histerectomía radical la colectomía parcial y la linfadenectomía pélvica cuáles son los ganglios que tocamos en la linfadenectomía pélvica el obturador ilíacos internos y dhiacos externos e illia comprimidos qué pasa con un estadio 3 invasión abdominal estadio 4 invasión a distancia es solamente reducción tumoral
la cirugía solamente es una cirugía si tú reductora ya no es curativa se reduce el tamaño tumoral si es que amerita y se pasa posteriormente a radio más quimio paliativo es absolutamente paliativo en cuanto al pronóstico los leiomiosarcoma son los que tienen peor pronóstico justamente por eso abarcamos esta clasificación son los que más rápidos crecen y los que más rápido se diseminan por vía matute y también por supuesto por vía linfático en cambio los casinos sarcomas y el tumor del es tomando material tienen un crecimiento un poco más lento el karting o sarcoma también crece
rápido pero no tan rápido como el leiomiosarcoma y el que menos crece rápido o tiene un crecimiento más insidioso y por lo tanto me va a tardar más tiempo en dar metástasis es el tumor del estroma endometrio osea fíjense cómo va variando el pronóstico de acuerdo al tipo celular que predomine dentro del contexto de un sarcoma pero son variaciones de espectro dentro del sarcoma porque en términos generales el sarcoma es de crecimiento rápido y con una metástasis precoz cuando ustedes están tratando con un sarcoma ustedes nunca van a tener la seguridad de plena o la
seguridad plena de la erradicación del proceso oncológico es una paciente que por más que se considere que se ha logrado erradicar el tumor es una paciente que siempre debe hacer un seguimiento para ir evaluando la posibilidad de la presencia de metástasis porque una paciente a lo mejor que en los 23 primeros o 4 años no presenta metástasis y después debuta con una metástasis o hemos tenido pacientes con sarcoma que en sus primeros cinco seis siete años los controles son normales y al octavo o noveno año debuta con presencia de metástasis las pacientes que son portadoras
de sarcomas siempre deben ir a un control o un chequeo anual evaluando la posibilidad metástasis muy bien alguna pregunta o alguna duda que haya quedado con respecto a sarcomas nuevo todo bien el sarcoma para que ustedes tengan una idea no hay tanta asociación heredofamiliar si el sarcoma está muy asociado con dos cosas abuso uso y abuso de estrógenos sin progestágenos 1 y radioterapia pélvica anterior son los dos elementos que más vemos asociados con el sarcoma y entonces por eso todas aquellas patologías que concomitantemente puedan cursar con algún grado de estrógenos alto constituye una patología concomitante
muchas veces con de sarcoma muy bien entonces con esto terminamos la clase esperemos ya que el próximo viernes podamos empezar con ustedes las 10 en punto y me disculpo pero hubo una serie de inconvenientes donde tuvimos que improvisar pero ya no va a suceder la próxima vez la próxima vez entramos a la en punto con ustedes terminó la clase con el grupo presencial y ya entramos con ustedes de hecho ya me prepararon una pieza al lado de un dedo y la la charla presencial muy bien perfecto le vuelvo a reiterar la invitación si alguno que
no se inscribió para la parte presencial quiere venir sin ningún problema solamente avisa tiene una pregunta de marcos de eso porque el tema la próxima sinceramente no tengo ahora en mente pero tiene que estar dentro de la plataforma voy a mirar dentro de algunos minutos le voy a pasar al grupo de delegado cuál es la próxima clase está dale gracias muy bien su sí para pasear la clase de hoy va a estar en cruz de terminar cómo para pasear hasta donde debemos estudiar para el parcial voy a ver mi cronograma y le voy a pasar
lo delegado para que sepan excelente muchísimas gracias sale muy bien muy buenas creo que ya es tarde ahora buenas tardes para todos un buen fin de semana gracias a vos también
