TRATAMENTO HIPERCOLESTEROLEMIA

fala pessoal na aula de hoje eu vou trazer para vocês tudo que vocês precisam saber sobre o tratamento da hipercolesterolemia é aquele conhecimento que você leva pra prática que você efetivamente faz diferença na vida do seu paciente reduzindo e contribuindo pra redução de risco cardiovascular dele tá então vamos lá definir a gente vai considerar a hipercolesterolemia quando o paciente tem um LDL acima de 160 porém a depender do Risco cardiovascular do paciente esse nível tem que ser mais baixo a gente sabe que o risco cardiovascular do paciente tá muito associado com o nível de LDL

e a gente tem fortíssimas evidências que quando se baixa o LDL reduz esse risco então se eu tenho um paciente assintomático ele vai ser vai ter um nível de LDL considerado diferente e um paciente tabagista que já infartou então o valor exato do LDL para cada pessoa depende do Risco desse paciente tá Qual a preocupação então é que é sem dúvida alguma o LDL é elevado um dos principais fatores de risco para doença cardiovascular de modo independente ou seja ele isolado elevado já vai trazer risco e o seu tratamento traz benefício cardiovascular de modo isolado

beleza aqui pessoal para ilustrar que o LDL tá diretamente associado a seus níveis mais elevados com aumento de risco cardiovascular e que quando você baixa esses níveis você também vai trazendo benefício cardiovascular até o presente momento tá valendo uma máxima de que quanto menor melhor porque não se apareceu ainda nenhum efeito colateral por deixar o LDL em níveis mais baixos abaixo de 70 ou de 50 por exemplo existe uma lógica intuitiva que se o LDL ele é utilizado nas membranas plasmáticas para hormônios esteroides isso Viesse a trazer algum problema até o presente momento não existe

nenhum evidência de que esses níveis mais baixos Tragam algum malefício Mas é claro que você não vai prescrever isso para todo mundo isso é uma coisa que não apareceu ainda pode ser que apareça mas o fato de não ter aparecido ainda dá segurança de prescrever naqueles pacientes que realmente preciso de alto risco então eu não vou pegar um paciente assintomático que não tem doença nenhuma e jogar o LDL mais para baixo para descobrir se D algum problema mas naquele paciente que já infartou que é tabagista que tem que é hipertenso diabético vale a pena se

nada mostrou até agora que causa mal baixa o LDL que já provou que faz bem então é por isso que a gente baixa o LDL cada vez mais mas claro naqueles pacientes que tem um risco cardiovascular mais importante beleza então diversos estudos já mostraram essa associação do do LDL com doença cardiovascular e o benefício com a sua redução o limite inferior não se estabeleceu ainda qual limite seguro mas até o momento vale a máxima de que quanto menor melhor claro que por precaução ninguém vai estar baixando LDL se o paciente não precisa quanto maior seu

risco mais baixo a gente deixa tá então qual o nível ideal do LDL E aí aqui vem a confusão que isso vai depender Como eu disse do Risco cardiovascular do paciente se eu tenho um paciente de 40 anos sem como morbidade ele é totalmente diferente de um de 40 anos tabagista Hi pertense a diabético que é totalmente diferente de um de 40 anos com dois infartos prévio se eu vou baixar o LDL é claro que desse terceiro e o segundo terão que ter níveis de LDL mais baixo aqui eu coloquei a mesma idade e coloquei

variáveis duas variáveis fica mais simples agora junte-se a isso com a raça do paciente tabagista ou não diabético ou não com tempo de diabetes hipertensão ou não se trata ou não Tom ou seja as vari áveis para você estratificar o risco São enormes e é por isso que existem diferentes calculadoras diferentes metas eu vou antecipar para vocês não vai existir se você espera no tratamento de colesterol exista uma única fonte e que te dê uma única resposta esquece você não vai ver aqui se acostume com a ideia de que você pode consultar duas fontes diferentes

e as duas vão te dar orientações diferentes é óbvio pessoal que isso não vai acontecer nos casos extremos para qualquer diretriz ou geline que você bote se um paciente já teve um evento ele vai ser um paciente grave grave ou muito grave nenhuma diretriz vai dizer que o paciente que teve um infarto um AVC é um paciente de baixo risco é claro que os extremos o out oposto um paciente assintomático que nunca teve evento nenhum tem comorbidade nenhuma nenhuma diretriz vai dizer que esse paciente É de alto risco então esses extremos vão coincidir não vai

ter problema nenhum agora o problema é quando você tá no meio que entra as múltiplas variáveis e a culadora pode um dizer que é que é risco baixo outro intermediário pode ter divergência Beleza então aqui em relação às calculadoras elas vão ser responsáveis por estratificar esse paciente não tem como a gente fazer isso e de um modo grosseiro só para dar ilustração ela vai classificar o paciente em risco baixo intermediário alto ou muito alto risco e aí as metas e as recomendações também podem variar de acordo com a calculadora ela pode colocar por metas menor

do que 130 menor que 100 70 ou 50 ou em ual de redução uma redução menor do que 30% entre 30 50 menor que 50 e maior que 50 isso pessoal para quem vai fazer prova é o Deus nos acuda é terrível porque você tem que decorar tudo saber qual diz o qu é uma confusão pro mundo real é bom demais é muito fácil porque você basta escolher uma calculadora de segurança de referência e que você siga que eu já vou antecipar que eu recomendo vocês seguirem da Sociedade Brasileira de Cardiologia ponto eu vou mostrar

aqui para vocês então você pegou ali um paciente Pô na calculadora alguém chega depois E questionei por que você prescreveu estatina para esse paciente você Di não porque eu Consultei a calculadora aqui no celular da Sociedade Brasileira de card indicou Acabou ele pode até dizer que ele viu outra da American Heart que dizia diferente mas você tá totalmente embasado por uma sociedade brasileira extremamente forte e que tá te dando todo o respaldo para você tomar aquela conduta e você fica tranquilo pro mundo real é tudo que você quer Beleza claro que como eu disse se

eu tenho um paciente jovem sem como comorbidade nenhuma todas as calculadoras Vão colocar ele como baixo risco claro que se eu tenho poucas comorbidades aí começa a ficar relativo O que é que são poucas quais são geralmente intermediário eu tenho muitas comorbidades ou grave e alto risco mas Fred quais são essas muitas O que é muita e cada calculadora vai ter a sua o que é que é uma comobidade grave cada calculadora vai ter a sua agora os extremos são fáceis já teve um evento com certeza ele vai ser classificado com muito alto risco ou

alto risco mas sim vai haver divergência entre as calculadoras tá geralmente existe alguns concent tipo paciente nunca teve evento nunca teve nada mas se é diabético ele não é baixo risco acabou-se ele vai ser classificado como intermediário alto risco muito alto risco pode ser mas de baixo ele não é mesmo modo o paciente tem um LDL acima de 190 ele já não dificilmente vai ser risco baixo ou intermediário ele já cai em alto risco ou muito alto risco porque chama atenção de uma des epidemia primária nada disso pessoal no mundo real e concreto fora mundo

de pró você precisa decorar basta você ter calculadora de referência confia nela E caso alguém conteste tua conduta você dizer que se baseou por ela e tá tudo certo beleza então os escoras de risco cardiovascular são vários frigan da American Heart procan scor tem vários vários Vários vários E aí que você pode olhar isso e achar uma confusão ou simplesmente focar na solução para resolver que é o seguinte se é para recomendar recomendo que você utiliza a da SBC ela é utilizada em conjunto pela soci Brasileira de diabetes cardiologia e de endocrinologia é é muito

prática é muito fácil de se utilizar intuitiva Você já consegue ver tanto prevenção primária quanto secundária não na roda no mundo real Beleza então ó por exemplo não vou nem falar agora das Ferramentas estatinas e tal quero só você ter uma ideia da estratificação paciente de 48 anos homens já teve um infarto diabético hipertenso Aqui tá o valor dos lípides se ele já teve um evento qualquer calculadora do mundo vai botar que ele é grave não pode botar que um paciente desse é baixo risco não tem lógica mas aí vamos lá eu chego aqui para

quem tá no computador isso no celular é só colocar a calculadora de risco SBC E baixa o aplicativo que até mais prático pro dia a dia de consulta mas fui lá botei calculador da SBC essa imagem que ele coloca para começar ele já começa bem didático ele bota a primeira pergunta bem facinho tem doença aterosclerótica significativa coronária cé vascular periférica com ou sem evento Clínico sim ele já teve um evento Clínico então marquei sim quando eu marcar sim ele já para as outras perguntas ele nem segue perguntando mais nada ele já bota que é um

paciente de muito alto risco Sem tratamento aqui quer dizer o seguinte se você não iniciar a estatina tem que ter uma redução de pelo menos 50% desse LDL é muito difícil pessoal o LDL ele como eu disse a vocês a maior parte não vem da alimentação é muito difícil com dieta você ter uma redução de mais de 50% sem que tenha tido no meio um hipotiroidismo uma doença secundária enfim mas se você conseguir sem estatina porque tinha uma causa secundária alguma outra coisa tratar baixar 50% beleza no mundo real isso é muito difícil difícil E

aí ele já sugere a estatina de alta potência rosuva 2040 tova 40 e80 Ponto ele já fica mão na roda para você aqui fiz a mesma coisa só em termos de ilustração e didático com da American Heart você bota American Heart calculator tá aqui ele vai levar para você a calculadora aqui eu não vou poder usar porque diferente da SBC que ele bota ali se já teve evento lá primeira pergunta essa aqui da American Heart é apenas para prevenção primária Então você não vai usar a calculadora da American Heart que eu não recomendo já dis

usado da SBC Mas se você quiser para testar aqui é prevenção primária na prevenção secundária aqui você não chega nem a preencher ele utiliza aqui esse quadrinho que eu já digo a você também que não vai mudar muita coisa olha só aqui tá o paciente que tem doença cardiovascular ele divide muito alto risco que ele chama de quem já teve mais de dois eventos ou um evento com duas condições de alto risco ou um evento sem múltiplas condições o que importa é que ele vai sempre cair a que em paciente de alta potência vai sempre

cair em redução de mais de 50% não deixar o LDL passar de 70 e que a núa diferença aqui desse lado aqui que ele bota muito alto risco ele considera ind bidor de PCs K9 e aqui é Z miba aqui a diferença é que com 75 anos ele diz que você pode ser a depender mais moderado mas perceba que ele vai pegar quem teve evento vai classificar de maneira que vai ser com paciente de alto risco e vai cair sempre num estatina de alta potência então perceba que não vai mudar isso pegou um paciente paciente

de alto risco tá com preguiça de calcular considere ele paciente de alto risco bote um paciente T evento preguiça tá com preguiça de calcular considere ele o paciente de altíssimo risco e deixa uma estatina de alta potência tá tudo certo o que é uma estatina de alta potência eu te reviso já já beleza aqui um paciente sexo masculino 48 anos sem doença cardiovascular prévia aqui eu botei uns parâmetros prão sistólica 130 colesterol Total 28 LDL 178 HDL 40 não é tabagista não é hipertenso não é diabético para dar uma bagunçadinha aqui fui lá na calculadora

tem Dev vento botei que não aí ele já prossegue é diabético botei que não aqui tem hipercolesterolemia familiar ele já bota el dele acima de 190 não tem aterosclerose clínica an aneurisma de aorta doença renal ele dá aqui as opções você já vai ditando não quando ele você passou por todas essas etapas ele te libera aqui você colocar os dados sexo idade pressão colesterol HDL você preenche preenche aqui risco intermediário então se você não utilizar estatina redução na na do LDL de 30 50% se tiver utilizando estatina meta com LDL abaixo de 100 beleza e

ele já sugere aqui abaixo as estatinas para você utilizar aqui ele você veja que ele caiu em estatina de potência moderada fiz a mesma coisa com o da American Hart aqui é primário mas ele não teve evento vou utilizar preenchi aqui os mesmos valores mesma coisa e aqui ele sugere discutir necessidade de estatina de potência moderada Então veja que coincidiu mas não espere isso você fizer uma brincadeira aí ficar testando você vai encontrar diversas divergências porém são divergências dentro do aceitável todo paciente que não os extremos vai ser muito fácil paciente que não tem nada

de nada é baixíssimo risco paciente já teve evento é alto risco vai tratar com alta potência o meio do campo ali é que pode divergir um pouquinho o que importa para você é se basear em uma fonte segura e que caso você seja contestado você possa argumentar então como eu disse prescreveu a estatina pro teu paciente cara porque tu fez isso aqui ah eu calculei na D SBC pronto acabou pode dizer que prefere outra isso aquilo mas ninguém pode dizer que você tirou esse número da sua cabeça beleza pergunta necessário dosar em jejum Não não

precisa dosar em jejum a gente só dosa por conta do triglicerídeo Mas mesmo triglicerídeo se fizer sem ser jejum já tem aquele valor abaixo de 1 75 que você pode avaliar beleza Quais as ferramentas então para baixar o LDL E aí a gente vem com modificação do estilo de vida dieta etc mas a dica prática para a maioria das pessoas a dieta é responsável por 20 a 30 do colesterol Total enquanto 70 a 80 vem da produção endógena a maior parte do LDL vem de onde o fígado produz V LDL que é bolotinha triglicerídeo sofre

Aim da lipase O que resta LDL então veio do fígado então a maior parte do LDL em condições normais não vem da alimentação vem da produção endógena e é por isso que você vai encontrar uma certa dificuldade de só com dieta sim estatina bater meta exceto quando tiver causa secundária então tem paciente tá tomando medicação que tá causando isso tem um hipotiroidismo uma outra doença associada e uma outra conversa que você trata isso aí melhora junto com a dieta não é só ela mas só a dieta isolada é mais difícil Beleza então as estatinas são

a principal ferramenta e arma que a gente tem para tratar o a a hipercolesterolemia como é que ela age o o fígado pessoal ele tem receptor o fígado precisa de LDL primeiro ponto é esse de colesterol e aí esse fígado tem esses receptores que ele pega um colesterol do da do LDL que tá na circulação Então o que acontece é quanto mais necessidade o fígado tem de colesterol exógeno Ou seja quando a sua produção não dá conta do colesterol que ele precisa ele aumenta o número de receptores para tirar o LDL e tira o LDL

da circulação e tirando benefício cardiovascular Então veja se o fígado não tá dando conta se a produção dele de de colesterol não é o suficiente ele aumenta receptor e tira o LDL da circulação paraou pegar esse colesterol diminuindo o LDL da circulação isso tem benefício cardiovascular Então qual é o racional da estatina aqui que a a síntese de de colesterol acontece dentro do fígado através dessa enzima hmgcoa então a lógica é se essa HG hmgcoa não funcionar bem eu vou reduzir a produção de colesterol do fígado mas ele não produzindo vai precisar pegar de fora

então ele aumenta a necessidade do fígado do colesterol exógeno com isso ele aumenta o número de receptores tira o LDL da circulação porque ele tá precisando de colesterol diminui o LDL sérico e isso traz benefício cardiovascular é exatamente aqui que haem as estatinas inibindo essa enzima hmgcoa Beleza então tá aqui a produção endógena do fígado de colesterol as estatinas chegam e inibem diretamente essa hmgcoa com isso o fígado passa a produzir menos colesterol o que é que ele faz produz mais receptor de LDL e tira esse LDL da circulação trazendo então benefício cardiovascular coisa interessante

é que essa essa enzima GMG com redutase a ação dela principal é noturna e é por isso que as estatinas classicamente se prescrevem à noite Eu particularmente só prescrevo estatina à noite não prescrevo em horários aleatórios Porém você tem que dizer na teoria as estatinas de maior meia vida como rosu vastatina e atorvastatina em tese você poderia tomar qualquer horário do dia porque ela pegaria o período noturno que temho a meha vida maior a minha prática pessoal iso é uma coisa só minha não tenho nenhuma referência para te dar eu prefiro utilizar a maior parte

da medicação no horário que tá ali tomando mas é só uma impressão minha não tenho nada científico para te passar então se vai usar assim estatina por exemplo tem que ser à noite rosul atova em tese qualquer horário Beleza a gente tem na prática pessoal sete estatinas tá e a depender da dose a gente vai conseguir gerar uma alta potência O que seria uma redução de mais de 50% do LDL basal uma potência moderada entre 30 a 50% E baixa potência menor do que 30 pessoal não precisa ficar decorando essas estatinas não porque você tem

que saber que vai utilizar na prática no mundo real aqui você vai usar no mundo mesmo real é s vastatina rosuvastatina e a torva essas que você mais vai usar e na dose de cimva 20 a 40 para potência moderada a torva 10 a 20 rosuva 5 a 10 e paraa alta potência você tem duas rosuva 20 a 40 torva 40 e 80 isso é a prescrição do mundo real que você vai utilizar Beleza então aqui a simvastatina 20 a 40 é uma potência intermediária ela não faz alta potência então perceba que em tese você

pegar 40 MG e botar 80 não compensa você não vai atingir alta potência a torva 10 a 20 potência intermediária 40 a 80 alta potência rosuva 5 a 10 potência intermediária 20 a 40 alta potência e aqui você tem a redução de 30 a 50% e redução de mais de 50% com alta potência você fica perguntando Fred faltou a pita vastatina Quando é que eu vou utilizar a pita vastatina particularmente gente eu utilizo muito pouco a pita vach chatina é o seguinte ela não atinge alta potência ela se assemelha com potência digamos superior ao que

seria uma Sinvastatina a grande vantagem da da pitavastatina é que em tese ela é uma droga que dá menos efeito colateral mas as estatinas como um todo já são drogas que dão muito pouco efeito colateral então a pitavastatina você vai considerar naquele paciente que já teve intolerância à estatina não consegue tomar em tese ela é a mais bem tolerada que se tem mas a maioria dos pacientes com estatina toleram muitíssimo bem a dose ela é só você tirar uma vírgula da sinv chatina então CVA de 10 é 1 MG de pita ninguém utiliza CVA de

10 também não utiliza pita de um CVA de 20 equivale a pita de dois CVA de 40 equivale a pint de quatro fica essa regrinha aí tá ela não atinge alta potência mas em tese é que tem menor efeito colateral pegou o paciente que tá Ah com se refere muito incômodo com as estatinas e pode comprar a pita vastatina tudo certo vale a pena o teste essa esse quadrinho que você vai utilizar no mundo real beleza aqui pessoal a uma visão de cima das estatinas apenas para mostrar meia vida perceba que rosuvastatina e atorvastatina são

a que tem a maior meia vida e em tese você poderia utilizar fora do horário noturno minha prática compartilho com vocês eu prescrevo sempre à noite igual eu prescrevo na cinva Mas saiba disso na teoria e a que tem menor excreção urinária é a atorvastatina quando aquele paciente que tem perda de função renal a estatina é a melhor estatina para você utilizar já me antecipando nos pacientes que que estavam tomando estatina e entraram em diálise você não para estatina mas no paciente dialítico que nunca tomou você dificilmente começa porque não tem benefício até agora comprovado

em paciente que está em diálise iniciar a estatina mas se ele já vinha tomando antes ele tem um benefício de todo o tempo anterior e esse vale a pena você manter beleza aqui mostrando a capacidade de redução das estatinas perceba que a gente tem uma potência maior com rosuva e com atorvastatina nas maiores doses Beleza então as estatinas são administradas em dose única diária Lembrando que a síntase do colesterol é maior entre meia-noite e 6 horas então S vastatina fazer noturno rosul a torva Eu também faço mas em tese você poderia fazer qualquer horário o

efeito das estatina tem pressão máxima depois de quro semanas de uso preferia a TVA na insuficiência renal e fazer ajustes com no mínimo um mês um mês e meio para você pegar o efeito pleno e poder saber se trocar ou alterar as estatinas Beleza então estatina de maior potência e meia vida como rosul vi a torva são mais indicados na des epidemia mista porque tem aquela beliscada de até 20% no colesterol e aqui só reforçando o triglicerídeo quando passa de 500 a droga é o fibrato E se for associar o fenofibrato é o melhor porque

em tese tá associado com menos efeito colateral com triglicerido baixo de 500 que você não vai utilizar fibrato e que o paciente tem dislipidemia mxa ou seja ele tem triglicerido baixo de 500 não tem indicação de fibrato Mas ele tem um LL elevado bota um ar rzu e tova que vai dar aquela beliscada de 25% do triglicerídeo e ajuda lá junto com dieta e exercício beleza uma dica muito importante é que a duplicação da dose da estatina não duplica sua eficácia alguns Alguns estudos eh falam em torno de 6% eu acho muito pouco na verdade

o que eu vejo na prática é um resultado um pouco melhor mas realmente não é o dobro então fica aí a mensagem de que tá dobrando a dose não vai te trazer nem de perto nem de longe o o dobro da eficácia tá você tem por exemplo uma Sinvastatina de 20 e você tá muito longe da meta é melhor trocar por uma rosuva TVA de alta potência do que tá Ah botando doses maiores agora lógica tá no SUS não tem outra opção é é CVA 40 e porque é o que tem não vai ter como

fazer outra coisa beleza as estatinas como eu disse a maioria pessoal você não vai ver efeito colateral são drogas extremamente bem toleradas Apenas 2 A 3% interrompem por efeito colateral alguns fatores podem aumentar esse risco aí vem quem tem disfunção hepática ou renal hipotiroidismo diabetes Def de vitamina D idade dose Associação com outros medicamentos mas esses são os grupos que mais TM problema mas de um modo geral mesmo assim são drogas bem toleradas e efeito colateral a maioria pode trazer sintoma vago fraqueza cra e e e câimbra muscular Mas maioria bem tolerado e não precis

interromper por conta disso pode haver uma miopatia miopatia é definido com a c cpk aumentando mais do que três vezes limite superior da normalidade Nessa situação você não precisa parar a estatina Mas você pode trocar e colocar uma uma dose menor associar com as ET miba por exemplo você tá com cinva de 40 ele tá com a c acima de três vezes superior você pode tentar cinva de 20 isolado ou cinva de 20 com ezetimiba por exemplo ou trocar por uma arroz uva às vezes mesmo você trocando por algo em tese tem uma capacidade maior

potência maior tipo a cinva de 20 no mundo real você tem um resultado inferior do que com rosuva de 10 mas muitas vezes a rosuva de 10 você consegue trocar e a Sec cai então ou seja vale a pena essa troca baixando dose associando com ex miba agora você pode ter também miosite eu cons Tomas musculares com a secar acima de 10 o limite super normalidade esse aí não tem jeito tem que tem que suspender e mais raramente ainda muito pouco comum a rabdomiólise que é quando você tem lesão renal isso pode acontecer porque essa

quebra muscular aumenta a hemoglobina plasmática que tem eliminação renal dá dá essa m eh globin Nuria que é danosa tanto para glomérulo quanto para tbo elevaria disfunção renal a c pessoal ela não tá diretamente associada com sintoma ela tá associada mais por esse risco de miosite e rabdomiólise tá Além disso pode também trazer PP toxicidade e que você também tem que suspender temporariamente reduzir dose tomar aqueles cuidados quando a transaminase passar de três vezes o limite superior de normalidade beleza em relação a monitorização você pode não é obrigatório dosar secar antes do tratamento por quê

que como eu expliquei a Sec não tá linc diretamente com o sintoma você vai ter por exemplo muito pacientes com sintomas que a c é completamente normal e se ele tiver dizendo que tá doendo demais você não vai deixar de trocar por conta disso então a cpk ela não tá diretamente associada com sintoma e sim com aquele risco de rabdomiólise e a maioria melhora com essa troca então quando é que você vai priorizar o tratamento com c é aquele paciente que começou com estatina começou a ter digamos sim V estatina de 40 e disse que

tava com muita dor incomodando muito etc você pedi para parar dar um tempo na estatina depois de dar um tempo na estatina melhorou melhorei dos Secada do paciente quando tiver sem sintoma inicia o tratamento se ele voltar a ter você vai pegar a cpk e vai comparar por que isso porque se ele tiver sintoma que diga que é leve aceitável E aí qual a ideia da cpk uma cpk segura bem abaixo de três vezes limite superando a normalidade e ele diz que é aceitável dá para tolerar mas se ele volta com a cpk acima de

10 você vai suspender que existe existe existe uma chance de um problema maior e evoluir de repente até para romol então a cpk não tá ligada diretamente com sintomas s com esse risco de evolução mais grave a maioria não vai precisar dosar naquele que você teve algum problema para o tratamento dosa secar e vai e acompanha depois se voltar a ter sintoma agora as transaminases essa já é legal que você dose para todos até para você saber se não tá iniciando no paciente que tem já transaminase elevada e se tiver sintoma sugestivo você você pode

se tiver sintoma sugestivo você doa ente a secar Então antes de iniciar o tratamento vê a secar já tá muito elevado não vai poder nem começar tem retim viba por exemplo tá direitinho transaminase tem ali a basal tem sintoma de hepatox dade compara e vê se tá aumentando ve se precisa parar suspender seguir o mesmo trâmite beleza então as estatinas são a primeira opção pro tratamento em termos de potência você tem rosuva maior que aova maior que Pita que é maior que cimva acho que a gente vai utilizar no mundo real pesquise na cidade de

vocês mas pelo menos na a minha a rosu vastatina que tem uma potência maior que a torva tem um custo melhor que a torva Então se isso se repetir na cidade de vocês não tem sentido pagar mais na tor vastatina que tem potência menor que a que a rosuva a não ser em casos de insuficiência renal beleza claro que ser uma realidade daqui pode não necessariamente ser realidade de vocês dose única noite eu passo a noite para todo mundo mas naquelas de rosu vi atva em tese qualquer horário são bem toleradas tem aqueles efeitos que

a gente conversou e são contraindicadas de pacientes grávidas que estão amamentando Ou que tenha hepatopatia aguda daí a necessidade de usar secar a a transaminas antes do tratamento uma curiosidade pessoal que deixa todo mundo com cabelo em pé é o efeito diabetogenico foi visto isso é um fato em alguns estudos que com o uso da da estatina aumenta em 99% os dizem um pouco mais a chance do paciente evoluir com alteração glicêmica uma pré-diabetes ou quem é pré-diabético com diabético etc Por que que isso não invalidou e na prática você não vê ninguém deixando de

prescrever estatina por conta disso porque nesses mesmos pacientes desse mesmo estudo eles tiveram benefício cardiovascular então foi assim o paciente ele tinha lá uma pré-diabetes usou statina um percentual pequeno evoluiu para diabetes porém ainda assim teve benefício cardiovascular morreu menos por exemplo Então se finalmente teve desfecho benéfico a gente entende que os benefícios da estatina superam os riscos e esse pequeno risco Claro mais uma vez que ninguém vai estar colocando estatina e paciente de baixo risco muito menos em alta dose agora havendo necessidade da estratificação se entende foi visto que mesmo nesse pequeno percentual eles

se beneficiaram do uso da estatina Beleza parece ser maior com rosuva de alta potência e Menor com a pita beleza outras armas que a gente vai utilizar além das estatinas ezetimiba inibidor de PCs can9 vamos lá na alimentação pessoal a maior parte a gente vai criar uma bola chamada de kilom micro que vai vir basicamente da absorção de triglicerídeo e um pouquinho aqui desses ésteres de colesterol o kilom micro tem muito mais triglicerídeo vendo da dieta do que De colesterol mas é exatamente aqui ó Nessa absorção de colesterol através dessa proteína npc1 L1 é aqui

que vai atuar iset miba ela vai inibir essa absorção da dieta do colesterol e isso pessoal vai trazer um casamento perfeito com as estatinas coisa que eu vou te explicar Já já vamos lá então ezetimiba é a segunda opção a na em relação à ex estatinas geralmente pode muito bo coterapia di vante Não é a primeira escolha pelos estudos que a gente tem pelos resultados que tem as estatinas são a primeira escolha e não interfere na absorção de vitaminas lipossolúveis que que parece ser a dupla perfeita a gente viu que a estatina ela diminui a

produção endógena do colesterol através do fígado com isso o fígado precisa de colesterol ele aumenta receptores de LDL e com isso ele aumenta tira o LDL da circulação mas não é só isso que ele faz já que o fígado tá precisando ele aumenta o receptor de LDL que é bom mas ele também aumenta a absorção intestinal do de colesterol o que pode minimizar o efeito da estatina E aí quando você entra aqui com ezetimiba você tá tirando essa parte do efeito apenas potencializando o uso da estatina por isso essa Associação é que já comprovadamente reduziu

o risco cardiovascular de estatina eh junto com exiba formando Essa dupla perfeita Então essa combinação ah de estatinas Essa dupla inibição foi superior aos isolados de estatinas tanto no perfil lipídico quanto de feixo cardiovascular o estudo improv demonstrou superioridade da associação deser imba com cinva em reduzir LDL colesterol marcador inflamatório e redução do desfecho cardiovascular mais pacientes alcançaram as metas e a evidência que o benefício da tub inibição seria ainda maior nos pacientes diabéticos como você vai utilizar então ass a deser miba 10 mg ao dia não interfere na absorção Como dito de gorduras e

vitaminas lipossolúveis pode ser administrada a qualquer hora do dia com sem alimentação não causa efeito colateral significativo beleza a outra arma que a gente tem teórica é o inibidor de pcsk9 por quê é uma arma extremamente potente tem um poder absurdo de queda do LDL mas o valor é muito caro dá pesquisado aí quant que cura inibidor de PSS K9 então é uma situação que ainda tá muito restrita H casos extremamente graves que que que tem condição de pagar ou adquirir via judicial não é ainda uma droga do dia a dia mas no futuro com

certeza será o que que acontece a gente tá acostumado a ver o receptor de LDL como do do fígado como uma coisa estática mas não é quando esse receptor se liga aqui com a partícula de LDL esse receptor Vai levando essa partícula para dentro ele Mig ele leva esse LDL para ser absorvido E aí o receptor volta paraa sua posição para pegar mais LDL tem essa parte dinâmica o inibidor de PCs K9 quando o receptor entra ali junto com LDL ele vai ali destrói os dois destruindo os dois não volta LDL mais para captar e

não não volta mais receptor para captar LDL E se ele não volta para captar LDL essa queda vai acabar aumentando o LDL sérico Sem dúvida nenhuma e é por isso que inibi o PCs K9 reduz o LDL de 60 a 70% sendo disparado arma mais potente que a gente tem agora Como disse o custo é gigante Dá uma pesquisada aí por curiosidade Então você tem dois trav línguas aqui pra gente o alir alirocumab e evolocumab a gente vai utilizar naquele paciente que a gente tentou estatina junto com ezetimiba dose alta não teve jeito naqueles que

TM altíssimo risco Card lá enfim é é é aquele tiro de Misericórdia quando você não consegue com as doses que você tem poucos efeitos colaterais redução de evento cardiovascular comprovado Sem dúvida nenhuma eficaz limitante custo tá então como é que fica a visão Geral do tratamento Primeira opção são as estatinas vai ter ali a redução de 30 até 55% for intolerante a estatina ou ainda você precisa de um reforço associa com eet miba no mundo real você vai fazer esse jogo aí para alguns paciente examente de alto risco cardiovascular e no futuro próximo insucesso dessas

Associação você coloca como terceira eh terceira droga na maioria das vezes os inibidores de pcsk9 pode ser feito isolado também pode ser feito só com statina pode ser feito com três mas o melhor resultado se o paciente for tão grave é associação dos Três beleza aqui para encerrar pessoal alguns comentários sobre populações especiais primeiro idosos tem naturalmente maior chance de ser efeito colateral por isso sempre procurar começar com doses mais baixas de statina cuidado com a associação com fibrato e quando for começar a recomendação geral que já é para todo mundo fenofibrato de preferência e

sempre avaliar risco benefício as calculadoras elas nos pacientes idosos começam a falhar não depende do Idoso vai ter paciente por exemplo de 80 anos totalmente inteiro e paciente de 80 anos com múltiplas comorbidades que a calculadora não vai alcançar isso de quem é benéfico ou não iniciar você vai observar que a dependendo da idade a calculadora ela vai dizer que não atinge aquele ela não tá preparada para aquela idade e vai depender do teu julgamento Clínico beleza na doença renal crônica dá preferência a atorvastatina pitas etmi observar sempre as doses máximas para função renal não

iniciar na doença renal dialítica mas se já estiver tomando e entrar em diálise você mantém tá no paciente HIV dá preferência PR vastatina Pita e rosuva evitar cinva e a tova isso tem a ver com aquele famosíssimo cromossomo p 450 que dá interação com simvastatin e a torva então S A torva não utiliza no paciente HIV beleza Fala Pessoal esse vídeo vai para você que assistiu essa aula até o fim e que se gostou da nossa abordagem você deve ter perceb ter percebido que a gente tenta passar um conteúdo não só passar para vocês de

qualquer jeito mas do modo mais didático objetivo possível que é o que eu chamo de conteúdo de mundo real ou seja chega daquelas aulas que você assiste e no outro dia quando tá com na sua frente e você não mudou nada em termos de atendimento Eu quero construir uma aula que você Assista e já mude de imediato alguma coisa e aí você volta para assistir e relembra mais e e já tá preparado mas que a aula ainda que você tem que assistir mais de uma vez que são muitas informações mas que a aula te prepara

para aquele atendimento e é por isso pessoal que muitos alunos desejam não só ficar nessas aulas de demonstração de 24 horas mas sim ter acesso ilimitado durante 2 anos a todas as nossas aulas então se você assistiu uma aula específica e gostou por ventura dessa abordagem Imagine você ter acesso a todas as nossas aulas durante dois anos inteiros para você assistir do jeito que quiser como quiser e principalmente quantas vezes quiser então você assiste uma aula já melhora seu atendimento depois assiste de novo relembra e vai caprichando Então pessoal se você gostou da nossa abordagem

dia 5 de Fevereiro é uma quarta-feira a gente vai abrir vagas o nosso curso endocrin tecnologia ambulatorial tá conteúdo prático didático de mundo real como eu tô chamando para vocês acesso imediato a todos os temas quais temas eu vou te responder agora vai parando o vídeo caso você queira ver com calma para não ficar aqui perdendo tempo mas teremos dois módulos de diabetes e claro que insulinização tá aqui presente que é um dos top 10 que todo mundo aqui quer saber então a aula de insulina tá disponível todas as aulas que você vê nessa demonstração

aqui vai est disponível no curso tá certo então dois módulos de dia um módulo de tireoide um módulo de dislipidemia um módulo de obesidade e o módulo de distúrbio do sistema reprodutivo doenças osteometabólicas e finalizando com doenças da adrenal e neuroendócrino pessoal eu sempre vou acrescentando novos temas conforme eu vou sentindo necessidade e vou acrescentando mas eu não gosto de me comprometer com isso que isso vai depender da minha disponibilidade de fazer e também do meu ritmo do meu interesse porém esses conteúdos que você está assistindo já estão lá tendo a inscrição você vai abrir

já para ver e rever quantas vezes você quiser E aí pessoal vem a pergunta qual é o valor do investimento E aí eu faço um desafio para vocês eu gostaria de chegar aqui printar a vários cursos equivalentes e mostrar que você não encontra pelo período de um ano um ano tô falando um por menos uma média aí de r$ 2000 quando encontra uma promoção é R 1.500 mas fica nessa faixa a média entre dois a 2500 e quando tem alguma promoção bota ali pouquinho menos para 1500 não posso printar não vou fazer isso Óbvio pesquise

e veja você mesmo você mesmo beleza de antemão não é isso que a gente vai fazer aqui E além disso eu tive uma experiência muito positiva que muitos alunos diziam Fredy meu tempo é muito corrido um ano Por incrível que pareça para mim não dá e eu passei a fazer então a oferta de 2 anos e tem sido a procura muito maior do que um ano então aqui pessoal você vai ter dois anos de acesso não é um enquanto a maioria então dos cursos cobram R 2.000$ 2500 vai lá vamos botar r00 nas ofertas que

você encontrar aqui nós vamos ter 2is anos de acesso dois por 12 parcelas de R 99 ou melhor ainda mais barato ainda R 999 à vista 2 anos de acesso ilimitado a todas as nossas aulas fechado quando você pessoal se você tiver interesse no grupo de WhatsApp quando for no dia 5 a gente vai liberar um link nesse link você cai na página da hotmart empresa extremamente a mais comum a mais famosa em termos de cursos online lá nessa página você vai preencher os seus dados de inscrição e você vai ter aqui as opções de

de compra então perceba que você pode botar 12 parcelas de 99 mas quanto menos parcelas você colocar perceba que o valor total que você vai pagar cai chegando aqui a r 999 a vista melhor opção Porém você tem to todas essas que você pode escolher apenas perceba quanto menos parcela você colocar o valor final ele é menor Observe isso Beleza mas você tem aqui todas essas opções de acordo com o seu interesse beleza e não só isso nessa mesma página quando você for fechar você vai ter a opção caso você deseje de levar nossos cursos

opcionais nós temos um curso a parte que é um curso de doenças da tireoide que jussana faz inteiro só ela onde ela as aulas são iguais da que tá no curso desse em tocologia ambulatorial Claro que não Não tem lógica comprar um curso a mais porque comprar a mesma coisa esses aulas são diferentes ela tenta dar um miuçada ainda mais abre o curso com casos clínicos e comentam questões da prova de título o objetivo pessoal não é prova de título é apenas para praticar é um curso um pouquinho mais profundo e aqui também comigo casos

clínicos de diabetes então eu vou chegar para vocês e vou trazer casos clínicos de mundo real vou revisar toda a teoria que você já tem no endócrino ambulatorial você tem já aula de de tireoide tá não tá separado Porém Aqui eu vou abrir com casos clínicos então enquanto por exemplo l de Diagnóstico eu chego explicando como você tá vendo aqui na aula no de caso Clínico eu vou abrir com vários casos clínicos revisando diagnóstico Então são conteúdos complementares caso você queira levar a dois anos de cada conteúdo desse complementar você vai pagar apenas r$ 50

Fred eu posso comprar esses cursos à parte não hoje esses dois cursos eles são exclusivos para quem fechar essa oferta por isso é que eu vou fazer esse preço de dois anos por esse preço tão barato porque é exclusivo para quem já está levando o endocrinologia ambulatorial Beleza então levando endocrin ambulatorial você tem a opção de levar esses dois cursos perceba que se você levar o curso à vista por 99 e mais cada um desse aqui por 150 você vai levar um curso ah os três juntos por 2 anos por apenas 1299 à vista ou

seja é extremamente mais barato do que você levaria a um ano de um curso só de qualquer outro conteúdo e aí pessoal aqui vem um detalhe gosto não se discute existem a gente é difícil debater melhor pior é questão de gosto então aqui Ah se você observou é um conteúdo muito direto é prático é objetivo não é não são todos que querem esse tipo de conteúdo Eu sei disso porém muita gente quer muita gente não tá preocupado por exemplo com estudos que vão trazer drogas que daqui a do anos serão a realidade aqui muita gente

gosta importante esse conteúdo mas não é a nossa realidade você viu que não o que a gente aborda é conteúdo para hoje para você atender o paciente amanhã aquilo que vai chegar quando chegar eu abordo de maneira prática direta e objetiva entendeu como é que funciona então se você se identifica com esse tipo de abordagem e nossas aulas que é a demonstração Clara todos os nossos conteúdos que eu tô mostrando aqui são conteúdos do curso são essas aulas uma demonstração que eu tô liberando durante o tempo limitado para quem não é aluno se você gostou

e quer ter Todas aquelas aulas que eu mostrei durante 2 anos o preço então é imbatível indiscutível e tempo você vai se você em dois anos não conseguir assistir então aceite que você não vai se atualizar nunca porque se em do anos não é possível fechado pessoal então aqui endocrinologia ambulatorial acesso imediato pela hotmart duração de 2 anos inteiros aulas já gravadas e disponíveis flexibilidade para você assistir as aulas didática diferenciada conteúdo prático e objetivo custo Imbatível podem pesquisar novas vagas quarta-feira dia 5 de Fevereiro fechado para todos vocês que T interesse basta aguardar curtam

aí essa semana das aulas finalizando na quarta-feira eu faço aqui o link de inscrição e você se inscreve por dois anos no curso endócrino ambulatorial feito a inscrição você recebe um e-mail com a hotmart que você tem acesso à área de alunos e desejando também pode levar os cursos complementar com esse desconto exclusivo para quem já tá se inscrevendo no curso do ambulatório beleza pessoal no mais espero que esteja curtindo gostando das aulas um abraço a todos e dia 5 de fevereiro então eu te vejo no curso endócrino ambulatorial dois anos de conteúdo didático prático

para você aprender endócrino pro mundo real beleza Um abraço a todos e até mais