decir una compañera, hay dos instancias acá que normalmente las da Jorge, pero bueno, después lo voy a repasar yo, eh, y las dividió en dos clases, una de ilaciones de miembro superior, hola, y otra de fractura. Ya que tenemos dos instancias, para no hacerlo largo y tedioso, la podemos dividir en dos tantitas y en la instancia del cinco de del otro mes eh damos fractura. Eh, así que dividimos esto.
Cuando lleguemos al final de luchas, los libero. ¿Y hoy tienen algo más o ya terminó? Ojalá terminaron.
No, tenemos más. Humanística. Humanista.
Humanística. Medicina legal. Ah, medicina legal.
No, no. Pon por ahí. Por ahí medicina legal también.
No, no vamos a ver en medicina legal. Por eso voy a dar la parte de eh medicina forense. Yo soy forense, trabajo en la policía hace 21 años, así que me pidieron que dé la parte esa técnica, digamos, de todo lo que es el levantamiento y todo lo que es CS C Rosario, muy lejos de ser Ciesa y Miami, pero bueno, pueden terminar.
Bueno, entonces eh atento a lo que les contaba. Si bien vinculado a lo que es el miembro inferior, vamos a hablar un poquitito de lo que es miembro superior, fracturas. Faltaría el esgin acá, ¿no es cierto?
una de las eh lesiones fundamentales de las que hablamos anteriormente, pero bueno, el esce generalmente en este caso toma la una modalidad un poquitito más solapada de la si bien no tiene nada que ver que lo dejar en claro una cosa con la otra, en el miembro superior lo lo claramente representativo es la luchación y no tanto el 15. El equince que se roba el capítulo de los eginces por lejos es el de toillo en el miembro inferior. En el miembro superior no hay esginces tan [Música] frecuentemente.
Eh, no puedo pasar desde acá. Bueno, arrancamos de arriba hacia abajo, eh, de proximal a distción acromio clavicular. Fíjense, le voy a hacer un pequeño resumen anatómico de qué es la articulación acromioclavícular.
Ustedes estos obviamente do por descartado que recontra reconocen, pero tenemos el acromion, h tenemos la clavícula y tenemos unos ligamentos, los córacos claviculares como están acá, los acromio claviculares que mantienen a estas dos superficies articulares congruentes y alineadas. Entonces, cuando ustedes ven un hombro, ven un hombro conformado por una glena acá, una cabeza humeral y un techito que le da un poquito de caída. Eso le da la forma al munión del hombro.
Esto se llama munión del hombro. Y necesitamos que estas dos articulaciones, como están acá, sean congruentes, sean así, como ven acá. Bien.
Esa es una articulación acromio clavicular congruente. ¿Qué pasa cuando nosotros nos caemos e impactamos sobre esto que yo les decía que es el muñón del hombro, haciendo una fuerza cisallante entre alguna de las dos superficies que confrontan? Si impulsamos el acromion hacia abajo, obviamente la clavícula va a quedar alta y va a sufrir un esgince articular.
En principio va a ser un esgince. Si esa fuerza siallante eh es mayor, va a terminar rompiendo esas eh esas líneas estabilizadoras que son los ligamentos coracoclaviculares y acromoclaviculares y generando en principio una subluxación, o sea, una pérdida de congruencia articular parcial y si es más importante, una pérdida de congruencia total constituyendo una luxación franca. Este es el mecanismo lesionar, eh, como les decía, una fuerza de cisaya que se da fundamentalmente en los traumatismos sobre el munión deles agadriculares son más frecuentes en accidentes deportivos, en accidentes de moto, en caídas donde uno no apoya la mano, apoya el unión directamente y siempre tiene que haber una fuerza que cizal entre acromion y clavitula.
Estoy tratando de cambiarlo con acá está lo que les mencionaba. Esta es una típica caída sobre el Seen quién, en los jugadores de rugby. Obviamente la entrada al rack, el tacle, son todos mecanismos de lesión donde ellos están intentando subir el brazo, entran al rack, golpean la clavícula hacia abajo y ahí la fuerza de cizaya es inversa.
la clavícula va hacia abajo y el hombro sale hacia arriba. Entonces también hay ruptura de ligamentos este córacoclaviniculares y anromioclaviculares. En este caso la caída es con el brazo adosado al cuerpo y lo que choca es el munión, pero también puede ser a la inversa como figura abajo.
Es muy fácil el mecanismo. Ustedes siempre tienen que indagar en obviamente en el en el interrogatorio cómo te caíste, pusiste la mano no pusiste la mano, ¿mctaste sobre el hombro directamente? Se impactó sobre el hombro y tiene mucho dolor en la zona alta del hombro, bueno, sospechen una un mínimo esgince a propio clacicular o una subluxación si ya ven algún poco de deformidad.
eh que esa deformidad tiene un nombre propio que ahora vamos a a ver. Entonces, la clínica se da fundamentalmente, puede si se cayó la bicicleta, obviamente como veíamos antes, lesiones de piel, se rascó, puede no haber en una en un en un traumatismo de hombro, por ejemplo, en un rack deportivo, en el rugby puede no haber una lesión en la piel, hematomas, todas la todas las lesiones que ya sabemos de la contusión, eh, porque es una lesión contusiva por un golpe. traslación posterior de la clavícula solamente cuando haya un movimiento importante.
Puede no haber, puede ser subclínica la traslación posterior de la clavícula. El examen neurológico del plexo braquial, ustedes tienen que examinarlo clínicamente. ¿Por qué?
Porque puede haber alguna zona de parestesia o de disestesia. ¿Sabe de qué estamos hablando con la parestesia o la disestesia? eh alteraciones en el territorio sensorial del nervio que corresponde en este caso circunflejo.
Entonces pinchen fundamentalmente en la zona del munión del hombro y en la zona anterior del antebrazo y del bícep a ver si tiene la misma sensibilidad que en el otro brazo. Compare siempre. Ya lo vamos a ver cuando yo les dé práctico.
En la traumatología, a veces nosotros también tenemos dudas con determinadas imágenes que encontramos. Lo ideal es pedirle una imagen. Como por suerte tenemos dos miembros que deberían ser exactamente iguales, podemos usar el otro como para comparar una anatomía normal con una anatomía alterada.
Entonces, en el examen neurológico del flexobraqueal, comparen comparen con el otro. Eh, ¿qué sentís acá? Listo.
Y acá, ah, siento diferente. Bueno, ya tenemos una sospecha de que algo pasó en alguno de los nervios que dan sensibilidad. El signo de la tecla, ¿cómo lo examinamos?
Fíjense acá qué pasa. Esto es un hombre para ustedes de características normales. Claramente no.
Eh, acá algo se levantó o algo se bajó, no sé qué es. Todavía no lo vi en la radiografía, pero esto no es normal. Parecería una pseudocharetera.
¿Qué es la charretera? Hablando de policíasera es eso que se pone claro del es eso que se ponen los militares o los policías acá en el hombro que marcan una jerarquía, ¿no? Un un cargo.
Bueno, ¿por qué es pseudo y no charretera? Porque la charretera se ve en otra luxación que es más frecuente, que es la luxación de oro. O sea, la pseudocharetera se da en la luxación acromio glavicular.
Y básicamente es esto. Parece como si fuese la charretera del coronel acá, ¿eh? O del militar.
El signo de la tecla solamente se da cuando está muy inestable la articulación y consta precisamente de presionar el extremo distal de la clavícula hacia abajo y ver cómo baja cuando ustedes le ejercen presión porque está completamente inestable. Está hablando porque perdió el continente ligamentario que lo sostenía firme de comparar un hombro con el otro. Obviamente surge la asimetría, este hombre no es igual que el otro.
O sea, es una un análisis bastante de sentido común, más que médico técnico, ¿no? Acá, si ustedes lo ven, esto está bastante bastante congruente. Podríamos decir que esta es [Música] una prácticamente articulación congruente, normal, pero si vemos esta claramente se nos fue para arriba la clavícula.
¿Estamos de acuerdo? Siempre ustedes tienen que pedir la radiografía, aunque ustedes ya sepan que están encontrándose de frente con una indulsación acrónioclaicular. ¿Por qué?
Porque tenemos que descartar la fractura asociada. Puede haber una fractura de extremo distal de clavícula, de extremo proximal de acromio, no tanto ya de cuerpo de clavícula, porque la deformidad es bastante bastante diferente. Estamos, pero entonces hacen la radiografía, constan el gap, a esto le decimos gap o espacio de separación, diagnostican y con certeza ya radiográfica una luxación acromio clavicular.
El resto de las estructuras que ven nos van a servir para las próximas info que vamos a pasar. Es cabeza humeral, eh, clena en omóplato sobre la superficie gleno de frente, frente, una de frente. Hay una incidencia que se pide.
Eh, yo honestamente tengo cero franco, siempre pido una radiografía de frente, no pido la incidencia para acromio clavicular e que es corriendo el muchas veces los radiólogos ni siquiera la saben hacer y a mí me sirve directamente con un frente como para diagnosticar hablando justo. Mira, acá estamos la RS, la RX zanca, olvidate, no la pedí nunca en mi vida, siempre pido una RX anter o posterior. Puede ser que le pongan una preguntita enlace del miembro superior, ¿qué incidencia especial hay para sanca?
Listo, lo tienen acá. Se ve, si ustedes ven ver un poquitito alterada la anatomía por esta incidencia de 10 gr que le dan, esta inclinación de 10 gr que le dan y se ve un poco mejor la congruencia porque no se superponen las dos este superficies articulares, perdón. Si nosotros vemos y tenemos dudas de la estabilidad, como veíamos antes en la radiografía anterior, yo le decía, "Acá no se ve tanto subluxado o luxado ni hablar.
" Bueno, ¿qué podemos hacer? Podemos traccionar hacia abajo uno de los dos fragmentos que yo le decía, uno va hacia arriba y el otro va hacia abajo. ¿Listo?
¿Cuál podemos tirar hacia abajo? El miembro superior con una carga. Le ponemos un pón, lo hacemos sostener unón de 5 L, que son 5 kg más o menos.
Vamos a bajar el componente acromial y si no está estable acá arriba por la presencia o la ruptura de los filamentos internoclaviculares, obviamente se va a producir una diástasis acromioclavicular y eso nos va a certificar que precisamente hay una ruptura ligamentaria de las estructuras estabilizadoras. Hay una clasificación que pueden pegarle una leída muy somera. Hay una clasificación que es la clasificación de Radbook.
Eh, fundamentalmente con lo que nosotros nos encontramos más habitualmente es hasta el tipo cuatro. Hasta el tipo cuatro. El tipo cinco le diría que es más frecuente que el tipo cuatro.
La que nunca me he encontrado en mi vida es con la tipo seis. Espero que no les pase a ustedes cuando debutan en algún hospital de juego, eh, con la con esta retropulsión de la clavícula que se mete un poco hacia atrás y hacia adentro. Pero estas son las tres más frecuentes con la que ustedes pueden llegarse a encontrar.
Las Rockwgwood 1, 2 y 3, que son básicamente una pequeño gince a nivel articular a cluminoclaicular, un pequeño esguince ya con un desplazamiento superior, lo que constituye una subluxación. Acá también hay un componente subluxado, pero con mayor. Fíjense que acá los ligamentos están rotos.
Obviamente esto ustedes no lo pueden saber con una radiografía simple si los ligamentos están rotos o no. Ustedes solamente lo que van a ver es cuán cuánto se levantó o no el componente clavicular, cuánto se separaron las superficies articulares, pero en la tres la diferencia es que el ligamento córaco clavicular está roto y en este está indemno. El grado de desplazamiento es el más importante, lo constituye una luxación completa en el grado CCO.
Comparen un hombro con el otro y se van a dar cuenta de la presencia del signo de la pseudocharretera, tratamiento, porque esta lesión duele mucho, pero cuando la subluxación o la luxación es grado 1, dos, tres, el tratamiento muchas veces es este y nada más que este hielo antiinflam inflamatorios, un buen antiinflamatorio intervular con ticoide, sistemaorido, pero esto generalmente cura la lesión. Ustedes me dicen, "Cura la lesión. " ¿Y cómo se cómo se reparan los ligamentos esos que están tan rotos?
El organismo siempre repara, de alguna manera repara. La reparación muchas veces no es con un ligamento, con las mismas características del ligamento original, ni que contenga a la articulación de la forma tan efectiva que lo hacía el ligamento original, pero arma un pegote fibrótico, una fibrosis con una cicatriz que de alguna manera vuelve a retener el ascenso de la clavícula, el ascenso normal de la clavícula. O sea, que el tratamiento en una rock, grado uno, grado dos hasta grado 3 podría ser tratamiento ortopédico, cabestrillo, analgesia, quinesiología, pero no opera.
Si ya nosotros tenemos la RQ U5 donde está completamente ascendido el clavos dejar así, ya tenemos que inclinarnos por los tratamientos que estabilizan quirúrgicamente la articulación, como son las osteosíntesis, las osteodesis. Esto es una osteosíntesis fijada directamente a la coracoides con un tornil. Esto es un endoboto.
Esta es una placa que se llama placa filos ahí abajo. Muy linda plaquita, ¿eh? que hace como una especie de de cuña y se aplica arriba de la este arriba de la clavícula que queda muy bien.
Pero ya les digo, los planteos quirúrgicos se dan en la cinco o en la tres compleja, tres, cuatro complejo. Lo otro es predominantemente tratamiento ortopédico. Eso es luxación y ni hablar.
subluxación, que es menos acromio claviculo, pero la vedet del miembro superior, lamentablemente para los que la padecimos, yo por ejemplo fui uno de los que se le salía al otro lugar, a cada rato es tuo que termina operando. [Música] debe ser una de las patologías ortopédicas de las que más referencias históricas tiene la bibliografía médica mundial, ¿no? Y porque fíjense que los egipcios ya describían técnicas para reducir el hombro, técnicas medievales, ¿no?
No, llev llevar eso 15 años el año estaban 2,000 años antes de Cristo reduciendo hombros de las formas más pruentas y agresivas que ustedes se pueden imaginar. Ahora vamos a ver algunas que están ahí, este, pero ya cuando van a los papiros egipcios encuentran maniobras de reducción de lucha. La luusación más frecuente lejos, muy lejos del segundo puesto, es la luchación anterior de Oro.
¿Puede aparecer la pregunta? ¿Por qué no? ¿Cuál es la luchación más proponente del otro?
La luchación anterior. En la cadera no lo quiero confundir, pero en la cadera es al revés, lación frecuente es la posterior. Quédense con esa diferencia.
El hombro luxa hacia delante la cabeza y el paciente queda con la mano acá. No puede volver a hacer la pronación del miembro superior. ¿Por qué?
Porque la bochita que está acá enfrentada queda mirando para adelante y queda trabada por delante de la glena, por eso es anterior. Vamosamos. Hay una que es muy poco frecuente, que es la inferior.
O sea, si yo pongo la mano así para parar el U y le digo que la luxación es inferior, ¿qué es lo que me marca entonces la dirección de la luxación? La orientación de la cabeza femoral. Porque si yo tengo la mano para arriba, la cabeza femoral, ¿para dónde está mirando?
Para abajo. ¿Cómo es la luxación inferior? La cabeza de del número.
La cabeza del número. La cabeza del número. Eh, entonces, la cabeza del número la que nos marca la línea del desplazamiento.
Esto, la más frecuente es la anterior. La cabeza del húmero sale hacia delante. Hay diferentes golpes que hacen.
Claro. Dependiendo de cómo te enganchas el hombro. Claro, es para dónde tiende a ser la fuerza de desplazamiento lación.
Entonces, lo más frecuente es que vos salís a marcar, qué sé yo, en el bastís a marcar con el hombro medio flojo, un hombro inestable, la pelota te pega acá, esa pelota pesada de bajo, te pega, giras, haces un movimiento de rotación externa del miembro superior. ¿Para dónde va la cabeza? para adelante.
Si tenés un laum complicado, una inestabilidad anterior de hombro, pulsación anterior de hombro típica es el movimiento más frecuente. Te quedas enganchado y sale el hombro hacia adelante. En las peleas también, callejeras, ese tipo de cuestiones.
Bueno, algunas radiografías eh de luxaciones glenumerales. Ustedes saben que el defecto acá en la estabilidad eh del hombro está prácticamente desde el día que nacemos. ¿Por qué?
Porque si ustedes ven una radiografía, van a ver que la cabeza acá algo algo falló. Algo falló en la anatomía. O la cabeza es muy grande para esta o esta es muy chica para esta cabeza.
Acá no está pasando lo mismo que pasa en la cadera donde el cotilo abraza prácticamente las dos terceras partes de la cabeza del fenómeno. Acá no, acá todo lo contrario. Acá pareciera que esta glena es prácticamente plana para dar toda esta amplitud del hombro que yo tengo.
O sea, que esto prácticamente navega en forma inestable. ¿Quién lo sostiene? no está sostenido como estaba sostenida la cabeza, como está sostenida la cabeza fémulo Entonces, el organismo, ¿qué hizo ahí reconociendo su defecto?
probablemente tenga que ver con que en algunos muchos años atrás nosotros caminábamos con las manos hacia abajo, digamos, en cuatro patas y después nos fuimos de alguna manera a hiendo y y a lo mejor tendrá que ver con ese retraso filogenético y a lo mejor dentro de mil millones de años, qué s yo, esto está subsanado, no lo vamos a ver ninguno de nosotros, pero acá esto nos trae problemas. Entonces, el organismo resolvió como pudo y le armó un rodete a esa grena ósea que ustedes están viendo acá. Le armó un rodete para ampliar un poquitito la cobertura.
Pero, ¿de qué lo hizo? De cartílago. No lo hizo de hueso, porque si no la veríamos acá.
Entonces, si ustedes ven una glena y la van a ver, van a ver como si fuese un anillo cartilaginoso alrededor. O sea, ven un centro como un huevo frito, ven un centro óseo y un rodeteenoido, porque precisamente rodea el aire, pero es de cartílago articular. ¿Qué pasa cuando hay algún desgarro pequeño, un traumatismo?
El cartílago se rompe y se produce un pequeño gap. Hay una pequeña ruptura. estructura del lago precisamente porque a ese rotanoido se le llama la ¿Qué empieza a pasar cuando se rompe el lago?
Por ahí se empieza a salir el hombro que es un hombro inestable, no se sale y rompe la glena. Podría romperlo porque a veces hay lluxo fracturas de hombros, pero no es lo más habitual. Lo más habitual es la luchación pura en el homo, anterior y pura.
Hm. y se da después de una de una acusación se da precisamente un cuadro. ¿Cuál es la complicación más frecuente?
Estoy un poquito adelantando a los a los pavos, pero la la complicación más frecuente de la luchación de hombro es que se vuelva a salir. Eso constituye otro cuadro que se llama luchación recibidante de hombro. ¿Por qué?
Porque cuando el hombro se sale uno una vez rompe el labrum y una vez que el labrum queda roto, se vuelve un hombro inestable. Ese paciente que se le salió el hombro una vez tiene el 50% de probabilidades que ese hombro se vuelva a salir, o sea, que se le complique con una lusación recurrente de hombro. Y una vez que se te salió dos veces, tenés el 95% de probidad que se te salga a cada rato, digamos.
Lo cual es un garrón importante porque te vas de vacaciones y te querés prender del del velerito de Puntacana y te colgaste así. Me ha pasado el año pasado encontrarme un grupo de rosarinos también con el nene así dice sostien que decir. Pero el buchón de uno de mis amigos dice, "Ah, yo estuató mató me mandó en cara".
que estaba el nenito así con un hombro salido primer día que llegaban al hotel. Es un garrón importante para tu vida habitual que se te salga al hombro porque se te sale en cualquier momento cuando tiene alta inestabilidad y es muy limitante porque es un momento feo para todo el mundo, no solamente para el paciente, sino también para los que están con él. Múltiples maniobras.
Bueno, esa es la luxación que le dije antes, la la luxación inferior que no la van a ver nunca por suerte, excepto en accidentes de automovilísticos donde uno va revoleado adentro del habitáculo, que s yo, y puede terminar en cualquier lugar. Es muy difícil la mecánica de esto. Entonces, eh prácticamente reproducir ustedes sepan que existe eh la posterior, la anterior y la inferior.
La más frecuente la anterior les quiero dejar en claro. Entonces la maniobra que yo les voy a mostrar, fíjense acá alguno de los dibujos eh con maniobra, fíjense este cargándolo arriba del hombro al otro, cualquier cosa. Lo ven ahí sobre el hombro del del médico supuestamente eh debe haber dolido algo.
Esto no, no solamente debe haber dolido, sino lo que deben haber roto para reducirle el hombro debe haber sido mucho peor de lo que de la luchación de hombro en sí mismo, ¿no? Y el principio de la medicina es no hacer peor de lo que ya de lo que ya está hecho. Esta maniobra es la más frecuentemente vista en la calle y la que todo héroe callejero quiere eh poner en marcha cuando cuando tiene la posibilidad.
Es una maniobra bastante bastante agresiva. Ni hablar que ustedes son médicos, o sea, esto no lo tienen que hacer, ¿no? Pero h en un momento se ha promocionado mucho de la de ponerle la pata.
Lo que sí tendríamos que hacer no queremos hacer algo así, yo les voy a enseñar otra para que ustedes puedan hacer que está buenísima. Si nosotros quisiéramos hacer algo así, la maniobra en teoría no está mal. Ustedes tendrían que ser dos, uno traccionar de acá y el otro pasar una sábana por acá y traccionar en el mismo eje que tracciona el compañero.
Entonces este chico tracciona del brazo y ustedes traccionan de la toalla o de la sábana, no le ponen la pata en el ail. Entonces tracciona y el compañero se va abriendo y ustedes se van cerrando, lo van siguiendo en la línea. Cuando ustedes se van abriendo, el compañero se va cerrando y y hacen pequeñas maniobras de rotación interna.
¿Con qué está chocando la cabeza del húmero? Con la guelena. Hasta que en algún momento encuentran el surquito por el que se salió.
Por eso van probando. Y se mete adentro. A todo esto, este muchacho no va a estar muy feliz de que ustedes estén haciendo eso.
¿Por qué? O él. Y hay un elemento fundamental que es el principal obstáculo para la reducción en agudo.
¿Cuál es? La contractura muscular. Punto y vuelvo atrás.
¿Qué les dije yo? ¿Qué les da estabilidad o qué hace que yo pueda tener tanto rango de movimiento en el hombro sin que se me salga del lugar? La musculatura periarticular en el hombro es muy importante la musculatura del hombro para darle estabilidad.
Esa estabilidad no es una estabilidad primaria, es una estabilidad que se llama extrínseca, que se la da la musculatura periarticular, o sea, factores de estabilidad del los factores anatómicos. Y los factores anatómicos tenemos glena, cabeza humeral, rodete glenoideo, ligamentos, factores ligamentarios y elementos extrínsecos, estabilidad secundaria, musculatura pericular y ahí entra magnitorador del hombro y toda la musculatura deltoides, pectoral menor, pectoral mayor, grupos posteriores. [Música] Entonces, si el factor de estabilidad prácticamente en el hombro tan importante como el primario, es la musculatura, ¿qué pasa cuando a mí se me sale el hombro?
Me duele muchísimo, me duele muchísimo. Pasa el tiempo, pasa el tiempo, nadie se anima a ponerme el hombro en el lugar, me viene a buscar la ambulancia al campo de juego, estoy jugando en All Resident allá en la punta de de coso, me tienen que traer al sanatorio Parque, pasa una hora y el hombro está fuera de lugar. ¿Qué pasa con la cont?
¿Qué pasa con la musculatura regional? Se empieza a contracturar y una vez que se fija en contractura, fija la posición de la de la cabeza del número donde está. Entonces, lo que yo tengo que tratar de hacer con esa distracción es relajar relajar la musculatura para que me dejen entrar la cabeza.
Si yo tengo la cabeza, tengo el grupo muscular periarticular contraacturado, va a ser imposible. Entonces antes lo hago con menos contractura y menos resistencia muscular no encuentro. ¿Estamos de acuerdo?
Entonces es importante que esto se haga en los primeros momentos. Si pasó una hora y el paciente está muy dolorido cuando vos lo tocás, va a tener que entrar aquí y le vamos a tener que hacer una muy buena relajación muscular y vos con una relajación muscular haces tic y lo acomodas. Una cosa, cuanto más fuerza hagas para reducir, más riesgo tenés de romper, devolver al al viejo a la vieja Grecia histórica.
Eh, entonces tenemos que ser suaves porque lo que no está roto debemos tratar de no romperlo nosotros por nuestra mañón. Si usted quiere saber una técnica, ya que le falta tan pooco para estar al frente de una guardia, al paciente lo pueden acostar boca abajo en una camilla alta, más o menos de esta altura. Este hombrito que es el que se salió, lo van a dejar colgando suavemente del borde de la camilla y le van a poner un elemento, un contrapeso como puede ser, volvemos al bidón que siempre está el bidón presente en la vida hospitalaria.
Cuelgan un bidón y lo dejan traccionando solo. Al paciente no le va a doler porque la tracción en realidad le saca dolor porque le quita la contractura regional. Entonces lo dejan ahí y se van a hacer consultorio.
Me ha pasado porque me mandan, a veces tengo 20 pacientes en el consultorio y el hospital me manda, sabe que estoy en el pueblo haciendo consultorio, me manda un paciente luxado, lo cual es un garrón porque porque terminar consultorio para ir obviamente como todos. Entonces yo lo paso a la cabecita, lo dejo ahí traccionando y el hombro creo se reduce solo. Entonces la ponen boca abajo, dejan penderado.
Al principio va a costar, pero él lo va a ir relajando, lo va a ir relajando y el mismo peso en el eje gravitatorio reduce el hombro. Ustedes lo único que pueden hacer, a lo mejor agregar un poquitito de rotación interna. Cuando lo van a ver, le van a preguntar, "¿Y cómo anda?
" "No, ahora mejor, me duele menos. ¿Qué s yo? " Prueben rotación.
Cuando recuperen rotación es porque elo se reduce. Es una maniobra incruenta que está buena porque al paciente no le duele. Bueno, entonces quedó claro, pueden hacer esta, pero no así como está acá.
Eh, esta es la maniobra, ¿saben cómo se llama esta maniobra? maniobra de Hipócrates. Imagínense de qué época estamos hablando de esta maniobra.
Hm. Ah, mira, adelante. Estaba ahí está el dibujito, ¿ves?
Y ustedes ayudan con este masajito y rotan un poquitito, rotación interna para ver si ya recuperó la congruencia articular. ¿Cuáles pueden ser las complicaciones además de la luxación recurrente de la residiva, que cuando se sale el hombro del lugar le pegue al nervio sinflejo y traiga algún trastorno de sensibilidad asociada a lación. Entonces ustedes tendrán que, como nos muestra el doctor Bichara, revisar cómo está la sensibilidad.
Fíjense que es el mismo la misma sensibilidad del que chequeábamos en la en la luchación a cromicular, nervio circunflejo. Eh, el nervio generalmente traá un trastorno de sensibilidad en cara externa del brazo y en el antebrazo lo comparan siempre con el miembro contralateral. Puede haber alguna pequeña lesión arterial, también no son las complicaciones más frecuentes en una únicación de hombro, obviamente, pero pueden estar, o sea, complicaciones neurovasculares.
¿Cuál es la complicación más frecuente de la anunciación de hombros? La residiva. ¿Cuáles qué otras puede haber?
La fractura asociada. Eh, y lesiones neurovasculares. Hay lesiones, hay eh complicaciones secundarias tardías como pueden ser las calcificaciones, los hematomas calcificados, digamos, que se generan por la ruptura de tejidos cuando el otro sale del lugar y entra y que con el tiempo se van calcificando y generando dolor periarticular.
Bueno, seguimos bajando. Nos vamos al codo. El codo es una articulación compuesta, tiene tres componentes.
Las luxaciones de codo, por suerte, no son las más frecuentes y la luxación de codo, en la mayoría de los casos está como en la cadera, asociada a una fratura. Es rara la luchación pura en el COD. Generalmente se asocia a eh alguna alguna fracturita, por ejemplo, de apofiscoronoides, de olecran.
Esta luxación es rarísima. Esto obviamente yo se lo voy a subir. Le llegó lo que le mandé el otro día.
lo quería colgar eh para que lo puedan no lo podía no lo podía colgar en un lugar para que ustedes lo vayan a descargar y mandarle solamente el mail que lo puedan descargar. Así que vamos a ver si si con este sí puedo, por eso se lo mandé por correo, pero no es la idea. Acá tenemos algunas radiografías.
Los traumatismos de codo tienen que ser siempre de caídas de altura o de alta energía para generar una luchación de este tipo. Acá siempre que el codo se sale, a diferencia del hombro, siempre hay un gran componente secundario, un gran hematoma. Pasan tres nervios mixtos importantes por el codo, nervio mediano, nervio radial, eh nebital son importantes porque eh generalmente con la presencia del hematoma compresivo en ese segmento producen muchos complejos secundarios, ¿no?
de compresión, de pérdida de la sensibilidad, a veces pueden tener trastornos vasculares, fíjense, porque hay una gran deformidad articular acá y siempre están muy cerquita las terminaciones vasculonerviosas y generalmente están bastante comprometidas. H genera mucha calcificación, mucho hematoma con mucha rigidez postraumática. Generalmente son codos que quedan en semiflexión.
Estos pacientes con el tiempo no pueden terminar de de extender totalmente el codo precisamente por la presencia de los hematomas calcificados y de la fibrosis que genera la luchación. Siempre las reducciones de codo, a diferencia de lo que puede pasar con la luchación de de hombro, generalmente son son quirúrgicas, eh generalmente terminan siendo reducidas en quirófano. En el hombro se la pueden jugar.
Acá es más difícil porque aparte es más riesgosa la reducción en cuanto a la lesión que ustedes pueden originar en estos nervios que le digo que pasan y en este paquete vascular que es tan sensible a este tipo de de lesiones. Eh, entonces generalmente más allá de la deformidad evidente, ustedes piden una radiografía para descartar las fracturas asociadas y lo dejan en ayuno porque este paciente termina en quirófano. Ahí están haciendo maniobras de reducción.
Obviamente, fíjense que están en un más allá de que los pacientes desde que los médicos no estén cambiados con las batas que ustedes acostumbran a ver a los cirujanos, obviamente acá no hay que abrir nada. O sea, que esto no es una cirugía de apertura, pero se hace en quirófano porque hay un anestesista ahí atrás y este paciente está claramente anestesiado, están haciendo esa maniobra sin anestesia. Acá seguimos a distal.
La articulación cúbito radiocarpiana también puede ser pascible de luxaciones y es constituyendo una luxación de muñecas. Acá lo que se luxó es un huesito puntual del carpo, que es una luxación de semilunar, pero se puede luxar completamente toda la fila del carpo en este perfil y quedar por encima o por debajo. Siempre todas las maniobras de reducción de todas las luxaciones incorporan la tracción.
Todo lo que ustedes traccionen va a tender a volver a su lugar. Sépanlo como información general. Generalmente cuando hay un acortamiento, digamos, por un desplazamiento anormal, ustedes traccionan, vencen la resistencia muscular y eso generalmente se acomoda.
Esta es una luchación radiocarpiana, eh, con un desplazamiento hacia abajo y hacia fuera del carpo. Ahí también lo que se luxó y se separó claramente, como ustedes ven, con una fractura de cafoides incorporada es el carpo. Se desorganizó completamente.
Fíjense. Bueno, esta es bastante sencilla y esta sí la van a tener que hacer en el lugar, en el campo de juego del stock. Una luchación interfalángica, les puede haber pasado jugando al vley, jugando a lo que sea.
Y esto también. ¿Qué hicieron ustedes instintivamente? Tac, tracciona y entra.
Acá también pasa lo mismo. Si esto no está asociado a una fractura, generalmente el tratamiento va a ser inmovilizar el dedo en semiflexión, pero siempre para que esto se venga acá arriba, algo tiene que haber roto, alguna estructura capsular, alguna estructura ligamentaria, si no esto no vive acá arriba mucho tiempo. ¿Okay?
Entonces, después esta estructura que se rompió, que generó sangrado, ese hematomá se va a tener que reabsorber y esa cápsula articular se va a tener que cicatrizar. Y esa cicatriz generalmente con el tiempo constituye esas articulaciones que ustedes ven como fusiformes, como si fuesen un uso que dice, "Mira cómo me quedó. " Yo me lo usé el dedo cuando era chip y mirá cómo me quedó.
y ven que tiene como un borbotón acá, una una articulación más grande, precisamente por la fibrosis capsular que se genera, la fibrosis reparadora que genera eh en el postición. H entonces tablillas rectas, ¿no? Esa es buena, por eso lo mencioné siempre.
La posición funcional es la de semiflexión, una posición relajada. Por eso tampoco inmovilizo el brazo así, lo inmovilizo así. Eh, ustedes no inmovilizan los dedos en extensión, excepto cuando se produce una rupturita puntual que es el malet finger, que se rompe acá la puntita del dedo y el dedo, la punta del dedo se cae por ruptura tendinosa del extremo distal del extensor o por fracturita de donde se inserta el extensor, que funcionan exactamente igual.
Se rompe uno, se rompe el otro. pasa exactamente lo mismo, se cae la puntita del dedo. El paciente le decía, "Extende el dedo, lo estira sin problema, pero la puntita no hace esto, queda caída.
Entonces ahí sí yo tengo que usar una ferulita en hiperextensión para aproximar los cabitos y esperar un tiempo, un mes, mes y medio, dos meses, que eso se pegue otra vez. Entonces ahí uso la hipertensión. Pero en las lesiones que vos tenés de subluxación, la posición sería una ferulita que hasta inclusive la pueden hacer, obviamente por arriba, eh, a dorsal, una ferulita en semiflexión, por ejemplo, para esa luxación yo dejaría el dedito así relajado y la pondría por arriba para que el paciente tenga una mejor actividad diaria, digamos, para que pueda usar el pulpejo del dedo.
No tiene mucho sentido hacérsela por acá. pasar exactamente igual. Este, da lo mismo, digamos, ponerla por arriba o por abajo, terminás inmovilizando de la misma manera.
Lo correcto es colocarla por abajo porque tiene más soporte por debajo. Lo pongo por arriba para que el paciente esté más cómodo. Fíjense como se luxó hacia el costado.
Acá obviamente para luxarse hacia el costado tiene que haber ruptura de los ligamentos laterales capsulares y laterales que le dan estabilidad lateral al dio no se luce hacia el costado, pero en definitiva se comporta exactamente igual. Esta es distal, pasa exactamente lo mismo, no tiene un tratamiento diferente. Y algo que les puso acá el doctor Bichara, acá tenemos los tres nervios que yo le hablaba anteriormente.
Nervio, el territorio de sensibilidad que ustedes tienen que conocer en la mano son los tres nervios mixtos que llegan a la punta de los: nervio mediano, nervio radial y nervio cubital. El nervio radial, para que ustedes den una idea, nos va a dar toda cara dorsal fundamentalmente y en su rama motora la parte extensora de la [Música] muñeca nervio cubital, esta parte y estos dos deditos estamos acá con este territorio, la eminencia hipotenar, dedo menique, dedo anular. y los los músculos interócios de la mano.
Vamosamos para poder hacer este trabajito. Está bastante frito el mío, mira poco. Y el famoso, el más importante, el nervio mediano.
Ya vamos a más adelante a saber por qué da este territorio. posición del pulgar fundamentalmente lo que nos diferencia del mono. Nosotros tenemos oposición del pulgar, el mono no.
Eh, oposición del pulgar, tonicidad muscular a la eminencia tenar para poder oponer y tener firmeza en el agarre. La eh sensibilidad de este sector y de la mitad de este de la otra mitad, la que no toma el cubital, la toma el nervio mediano, eh, y el pulgar. y el área sensitiva del pulgar por fuera.
Ahí se los marca bien. Y si ustedes tienen que hacer una anestesia que les va a tocar cuando tenga que hacer la famosa sutura en la guardia, ustedes pueden hacer bloqueos tronculares de alguno de los tronquitos que van para los dedos salido de cualquiera de esos nervios. No importa de cuál.
Ustedes buscan, hacen una bón digital tratando de agarrar esa ramita colectora, lo pasan por arriba, todo por debajo de la piel, llenan de anestesia, la anestesia toca el nervio. O sea, usted le ponen mucha candid, pero ¿cómo hago si yo el nervio no lo veo? ¿Cómo va para pegarle justo con la agujita al nervio?
Yo tampoco lo veo el nervio. Pongo una cantidad de líquido que me asegure que en algún momento ese líquido va a tomar contacto con la ramita. Una vez que el líquido, lidocaína, que es la que más usamos, toma contacto con la ramita, el nervio se empieza a dormir.
Eh, entonces esto se llama anestesia troncular. Esta sí les va a tocar hacerla a ustedes cuando tengan que hacer una sutura. Eh, fíjense a dónde se hace la anestesia troncular.
Esto es bastante desagradable porque ahí te están pinchando, sin anestesia. Te están pinchando para ponerte la anestesia, pero ese pinchacito lo sentís 100 al 100. Eh, y la anestesia, a menos que le eches un poquito de bicarbonato, es una sustancia ácida que genera mucho ardor cuando ingresa.
No sé si alguna vez se han anestesiado, pero genera mucha rispidez ahí local. Es bastante desarable. Automáticamente eso dura segundos y después se va y pasas a tener una piedra en ese lugar porque tomó la anestesia rápidamente y ya podés hacer el resto de los sabones.
sin que el paciente sienta dolor porque se empezó a dormir todo. Pero esa es la forma de hacer la anestesia troncular. Primero tocas acá, llenas de líquido esto y después, si querés, sin sacar la la agujita, retirando un poquito, pasás de este lado y empezas a llenar todo líquido acá hasta llegar acá.
Una vez que llegas acá, acá ya podés pinchar porque ya está anestesiado y tratas de tomar el otro tronco que va por el otro lado. Eh, estamos Bueno, 45 minutos le pusimos. No.
