Câncer de mama: preservação da fertilidade e gravidez após tratamento (José Roberto Filassi) - 24

S da fertilidade exação posta também de câncer é o filá filá é meu amigo de 30 anos mais ou menos que ele é ficou grande né livro docente chefe da Mastologia do Hospital das Clínica da Faculdade de Medicina da USP e do iesp chefe dos dois né e meu amigo tão amigo que conto sempre essa história a primeira pessoa que deitou na cama ginecológica dele foi eu ele tava tava reformando o consultório dele né PR eu tava lá jogando D uma descansada cama dele então é uma verdade verdade verdade a ficou super amigo depois acabou

ficando cliente da ros da minha esposa é dentia dele então a é uma amizade de família inclusive Obrigado pelo convite Pelo aceitar o convite tá bom tá bom obrigado Eu que agradeço mais uma vez a gente tá junto né E vamos ver que que a gente pode discutir aí o J pediu para falar sobre isso eu A aula anterior qual que foi eu não eu não vi era sobre só para não repetir nada o jor está fechado só para se seu microfone É eu sei mas é para deixar você à vontade pode falar à vontade

aí não aqui eu queria saber qual que foi a aula anterior para não ah aula anterior foi de homem foi o fra que falou Ah tá então tá então gente vamos falar so preservação de fertilidade gestação pós câncer de mama né Então aí bom Isso aí é um negóci gente põe isso aí é um um algo que tá sendo Evidente né hoje em dia que as mulheres estão tendo a tendência por mos motivos de engravidar cada vez mais tarde né Então veja aí aqui em São Paulo o número de gestantes com mais de 40 anos

cresceu 64% e com 35 anos 40% em 12 anos né então é uma tendência aparentemente Irreversível sobre isso isso aqui a incidência de câncer de mama no Brasil que ela tem asas particularidades né Por exemplo que eh a incidência eh 35 a 42% dos casos de câncer de mama ocorrem mulheres com menos de 50 anos no nosso meio e 17% com menos de 40 no IC nós temos 15% e dos casos dos tipos de câncer de mamas a gente tem tem praticamente basicamente quatro tipos os dois que são mais favoráveis o luminal a luminal b

e os mais agressivos são o R2 e o triplo negativo então vejam o que tem acontecido Isso é alguma coisa que tá sendo proposto para se fazer eh um rastreamento nos pacientes pelo menos a partir dos 40 anos aqui no nosso meio o número de de casos de câncer avançado vem sendo cada vez maior nas pacientes acometidas mais jovens né então assim eh em paciente jovem tem uma maior prevalência daqueles tumores agressivos e maior prevalência de tumor de tumores já em estádio avançado Exatamente porque elas não fazem a Não não são elegíveis para fazer rastreamento

né então assim na mulher jovem o comportamento biológico é mais agressivo o o diagnóstico é mais tardio os tipos e tumores em si são mais agressivos e isso torna a maioria das Jovens eu diria praticamente todas as jovens candidatas à quimioterapia possível sequela da quimioterapia a insuficiência ou a falência ovariana Esse é o o o hormônio antimilitarismo o hormônio estimulados levando a suficiência ovariana prematura que isso pode levar infertilidade e é deficiência estrogênica isso aqui é um estudo eh mostrando que a falência ovariana na quimioterapia em pacientes mais jovens praticamente ocorre imediatamente a quimioterapia em

98.3 por. tá vendo 113 de 115 pacientes deixam de menstruar durante a quimioterapia todas dessas 115 todas com mais menos de com mais de 40 anos pararam de menstruar e 23 daquelas com menos de 40 anos praticamente 92% mas depois a tendência de voltar dentro se espera normalmente 2 anos então vejam eh como que aparece pode se aparecer hormônios com níve com níveis de pré-menstruais e depois vem a menstruação ou eh somente hormônio com o nível hormonal pré-menstrual pré eh pré pré menopausal falei pré menopausal e não tem menstruação também pode ocorrer menstruação primeiro Confirmado

depois por nível hormonal ou menstruação somente sem nível hormonal mensurável então assim marcadores de reserva amariana que vocês usam né estradiol FSH contágio dos folículos ou estradiol não são seguros em paciente pós quimioterapia aqui para vocês verem olha e nível de menopausa de hormônio e três pacientes dessas estavam menstruando normalmente e aqui também para mostrar que depois de 2 anos né as mulheres com menos de 40 anos praticamente 92% recuperam a aos seus períodos menstruais e das com mais de 40 uma um percentual bem menor que dá 14% então assim paciente com menos de 40

anos tem maior chance de não ficar com a suficiência ovariana eh definitiva O duro é saber qual vai ficar e qual não vai ficar a gente não tem como saber então assim ó não se conhece nenhum método para checar com segurança a função ovariana após quimioterapia de câncer de mama então assim todas as pacientes na pré-menopausa devem ser informadas sobre potencial dessa infertilidade que pode causar a quimioterapia e aquelas que desejam futuras gestações devem ser encaminhado a especialista como vocês para fazer as discutir as antes do início de qualquer modalidade de tratamento desde que isso

esse time seja possível Então veja aqui por exemplo uma eh entrevista de pacientes Não é não é nacional mas vejam de todas as jovens que iam fazer químio só 41% gostariam de de ter eh de engravidar depois e como fazer né a preservação ou as duas melhores formas vocês sabem né crio preservação de embriões que o preservação de oócitos problema de cria preservação de embriões é que necessita o parceiro ou doador e as vezes e não raro né após esses acontecimentos de câncer de mama em casais que a mulher é muito jovem acaba tendo alguma

separação e aí fica difícil então o melhor mesmo é vitrificação do óo para preservação da fertilidade futura e também para essa jovem né É bom que seja pesquisado os mutações não só por causa do do do do próxima gestação mas porque talvez ela tem que ser submetida a a outras cirurgias além do tratamento do câncer para prevenir outro câncer como por exemplo câncer de ovário em mutações de brc então não dá para ficar esperando muito tempo para resolver bom então assim gestação pós câncer de mama né é segura a gente não sabe quando é que

eu posso liberar né Então veja primeiro para falar para paciente eu acho que pode você pode engravidar eu tenho que ver o risco absoluto que ela tem de recidiva o intervalo de tempo que ela foi tratada aí o percentual de recidivas o impacto que isso teria no prognóstico e o risco pro feto recém-nascido e e a técnica de reconstrução se vai ou não atrapalhar isso Essas são eh metanálises mostrando inclusive que as mulheres que engravidaram após o tratamento de câncer de de mama tiveram redução do risco de de morte como se a a a gestação

pós câncer de mama agiste como um fator preventivo de morte estudos mais recentes como esses também exatamente chegaram exatamente à mesma conclusão veja bem Tem um acréscimo de sobrevida global e aqui inclusive os grupos que fizeram a lá vejam quimioterapia as que engravidaram as que não engravidaram então ter filho após o tratamento do câncer de mama não tem Impacto negativo na sobrevida e aqui metanálise de todos os estudos mostrando que ganho existe ganho de sobrevida de pacientes que que engravidam depois da do tratamento de câncer de mama é uma coisa meio que surpreendente né mas

se fosse ficar igual tudo bem mas ganhar né e os estudos todos mostram isso E aí tentam se explicar né então assim hipóteses né ah a mãe que que tem uma saúde perfeita fisicamente é mais fácil de engravidar mas isso já foi comparado com quem engravida e quem não engravida e realmente a engravida tem uma sobrevida maior o que que acontece então que el tem para ela ganhar sobrevida apoptose das células tumorais pelo levado nível estrogênico na no no passado o tratamento do câncer de mama era dar um bolo de estrogênio antes da quimioterapia então

na na gravidez diminui os receptores Alfa que são aqueles que respondem estrogênio que tem no tumor e aumenta o Beta que não responde a outra explicação não são células fetais influindo no sistema imunológico materno fazendo com que uma prevenção eh uma prevenção pelos sistema imunológico do da própria mulher contra a recidiva do câncer de mama aliás É nisso que tá sendo baseado a imunoterapia né agora eles não falam disso e eu gosto de falar que olha emoção e câncer de mama isso é provado psiconeuroimunologia é imunologia mostrando e mudança de imunologia e relacionado ao estado

psíquico chama psicooncologia Então veja análise aná de pesquisa entre emoções e doença sugere Que fatores psicossociais estress ou depressão aumenta a incidência e mortalidade por câncer de m inclusive de mama aí tem nada provado nisso mas se isso é ruim se ela ficar feliz é melhor então talvez essa seja explicação até mais lógica a paciente sentir que ela tá feliz porque ela vai ter um filho depois de uma doença isso não põe ninguém põe trabalho não põe nada mas porque ninguém leva em consideração a parte emocional ou a qualidade de vida quando tá falando em

tratamento de câncer né esquecem disso bom e a e a gravidez usando a reprodução assistida também não tem nenhuma a a nenhum resultado negativo não é prejudicial de maneira nenhum ao resultado oncológico desde que não atrapalhe o início da do tratamento eh principalmente quimioterápico esses cânceres mais agressivos Esse é um já é um um estudo mais recente veja só as mulheres aqui que foram expostas a ao ao preservação de fertilidade e as o o gráfico B as mulheres que não foram expostas veja que o número de mortes e comparado com o número de nascimentos é

muito maior o número de nascimento quando comparado naquelas que não foram expostas então assim gravidez e reprodução assistido não estão Associados a pior prognóstico em mulher após o tratamento do Câncer de mão agora quanto tempo eu tenho que esperar né esse número mágico aí ele surgiu já até meio de embalo né 2 anos né Mas será que é bom 2 anos então assim duração dos tratamentos né luminal cirurgia mais quimioterapia 3 a 6 meses hormônio terapia 5 a 10 anos hormonoterapia com Tamoxifeno né que vocês sabem não pode ser usado na gestação Rir 2 o

tratamento com trastuzumab cirurgia tudo 15 a 17 meses triplo negativo 6 a 8 meses Então as pacientes aí o nccn que é a Bíblia né para as pacientes não devem engravidar durante o tratamento Óbvio que não né Mas será que ela pode engravidar logo depois né Então veja Isso aqui é uma é um le do do que se espera entre o tratamento e a liberação para engravidar então por exemplo pelo menos 12 meses depois da última quimioterapia 7 meses depois do último trastuzumab e 3 meses depois do último Tamoxifeno esses outros aqui que são a

imunoterapia São baseados anticorpos monocanais ninguém sabe de direito quanto tempo tem que esperar então como que eu vou liberar uma mulher para ela engravidar primeiro eu tenho que ter certeza que ela não tem nada não tem recidiva da doença tá liva aí eu sei aquele número mágico né 2 anos a maioria das recidivas ocorrem dentro de 2 anos quando tem que ocorrer tanto os tumores receptor negativo quanto positivo então por isso talvez que esse do anos seja interessante e primeiro a mulher ela tem que ser seguida uma a quatro vezes por ano e e depois

eles recomendam depois anualmente Depois de 5 anos exame mamografia a cada 12 meses e pesquisa de mestar Só se ela tiver sintoma então assim se eu fizer mamografia e a paciente não tem nenhum sintoma e Faz 2 anos eu posso liberar ela para engravidar a reconstrução principalmente o tran né queer usar esse musculatura abdominal mas também não tem problema nenhum com a gravidez isso já foi comprovado então assim a gravidez é segura melhor esperar do anos após o o término do tratamento e aqui ó veja outro detalhe né as pacientes que tin intenção de engravidar

quantas usavam contracepção eh contraceptivo né ou evitava 15% e que não evitava 32% e elas não deveriam engravidar antes de 2 anos isso aí se esquece de explicar que elas podem engravidar fora de hora então é importante a contracepção pré-tratamento durante e pós tratamento até você poder liberar a paciente então o indicado de todos daqu é o di de cobre ou vasectomia ou sei lá ou ou preservativo mas o o di de cobre é mais o que a gente mais indica então assim a gravidez pós câncer de mama é segura não aumenta o risco de

recorrência não compromete a sobrevida global e esses estudos todos mostram inclusive um efeito protetor mais seguro liberar após 2 anos do término do tratamento cirurgia radioterapia quimioterapia considerando obviamente a idade da paciente as condições da doença e aí as pacientes com hormonioterapia deve esperar até o fim do tratamento para isso tá sendo estudado esse positive Trial aqui que eles fazem a seguinte coisa Veja pelo menos 18 a 30 meses usando Tamoxifeno 3 meses para o tamac feno e ele é a paciente liberada durante 2 anos para engravidar fazer procedimento eh de reprodução assistida ter o

filho e amamentar dois anos estão liberadas né E aí esses são os resultados mais recentes das 368 que foram que entraram nesse protocolo aí 70 engravidaram nesse intervalo de 2 anos Então veja e a conclusão né é que que isso não afetou pelo menos até dessa época do estudo o prognóstico ou o índice de recidiva das doenças né Eh então assim a interrupção temporária do tabox feno para engravidar com pela hormonoterapia por câncer não confere grande risco para entos adversos incluindo incluindo recorrência à distância então assim vocês têm que considerar que o desejo da paciente

é essencial né para tomar de decisão e cabe ao profissional informar o que se conhece e o que pode ocorrer nos desfecho da gravidez pós tratamento do câncer de mama né e não eh criar assim eh dar falsas informações como a gente vê frequentemente o Jorge mesmo tava comigo lá na sogesp e uma das coisas que me perguntaram disso Nossa mas todo mundo contraindica né Eh então contraindica não baseado em nada né Então veja você tem que explicar o que que é o que que não é e mas baseado em dados como esse que nós

mostramos então assim eh eu acho que isso é o mais lógico né ter em mente que para algumas jovens mulheres o desejo de ser mãe supera o medo de morrer mesmo que tenha sobrevivido ao câncer de mão é isso que eu queria comentar com vocês e se quiserem discutir alguma coisa dou as ordens aqui beleza filá e aí Eh boa tarde boa tarde esse último estudo que o senhor mostrou das pacientes que pararam Tamoxifeno por 18 a 30 meses pararam depois de 18 meses e ficaram do anos essas pacientes elas tinham congelado ovos ou não

não algumas sim outras não não a maioria tá E esse valor de 70% foi no geral foi no geral não tem paciente que teve e que que foi feito a a reprodução assistida e tem pacientes aí que não que esse estudo foi foi foi selecionando os pacientes que aceitavam essa esse desafio aí entendeu então tem com e mas não mas a reprodução assistida já mostrou aí os outros estudos já mostraram que não tem não interferem em nada desde que você capta os óvulos dentro do tempo eh necessário né ou possível antes de começar o tratamento

Prof Doutor além dos além dos do tempo que você espera para iniciar o tratamento e qualis são os fatores mais importantes que você deci para iniciar o o o tratamento a estimulação se for o caso ou transferência além dos do anos eh não veja bem depois de Quando termina os 2 anos aí você libera ela para engravidar né Essas pacientes o tratamento que vai ser feito tá dentro desses do anos se vai você vai estimular se você vai fazer transferência ou se ela já tá menstruando normalmente depende entendeu cada cada caso é um caso esse

não é esse não é minha especialidade a do joje joje responde Como que você pode fazer isso né Depois tá ali liberada E aí a gente libera aí manda para vocês resolverem Professor Eu também ten tem muitas tem muita gravidez espontânea também viu isso aí que nesses casos T espontânea tem Professor o professor apresentou uma metanálise em que dizia que a gravidez acabava sendo um fator protetor para as mulheres com c de m eu Goia de saber se para além de ser um fator protetor existem outras explicações Qual é a fisiopatologia eu fiquei assim sem

perceber fii bocadinho perida Professor quando S eu mostrei eu mostrei as hipóteses você talvez não tenha visto mas as hipóteses só instantinho você ainda tá vocês estão vendo ainda a minha a minha apresentação aqui aí tá aí ó eh são as mães Mães com com mais saúde física são mais mais fósil de engravidar a popt das células tumorais também a diminuição dos receptores Alfa células fetais melhorando o sistema imunológico materno e alguma coisa que eu acho que é muito importante que é a psiconeuroimunologia que assim que mostra que emoções eh eh estress e depressão aumenta

a incidência e mortalidade por câncer inclusive de mama e se a mulher tá grávida exatamente o contrário disso daí entendeu perce Tá bom obrigada professora [Música] obgada uma dúvida mais muito bem novamente então Obrigado fila tá sem problem novamente Hum tá bom P ele se encontra aí hein Tá tchau gente obrigado viu tchau tchau obrigado abação todo mundo aí tá tchau s